Contract
Blankett-Id: 7
Ansökan
om
tillstånd
eller
ändring av tillstånd
att bedriva bostad
med
särskild
service för barn eller ungdomar
enligt 9 § 8 lagen (1993:387) om stöd och service till vissa
funktionshindrade
Bolag, stiftelser, föreningar och andra privata aktörer, nedan kallat ”bolaget”, som vill driva enskild verksamhet enligt lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) ska ha tillstånd innan verksamheten startar. För ytterligare information se xxx.xxx.xx.
Hantering av uppgifter i ansökan |
Allmän handling |
XXX behöver personuppgifter för att handlägga er ansökan om tillstånd. Uppgifterna som du skickar in kommer ingå i IVO:s ärendehanteringssystem. Personuppgifterna är nödvändiga för att utföra en uppgift som följer av lag eller som har samband med IVO:s myndighetsutövning.
Inom ramen för tillståndsprövningen prövar XXX lämpligheten av det företag som söker tillstånd, samt av de personer som på ett eller annat sätt har ett direkt inflytande över verksamheten. Det innebär att vi bland annat hämtar in utdrag från polisens belastningsregister, Kronofogden, Skatteverket och Bolagsverket gällande personerna och företagen som ingår in lämplighetsprövningen. |
I princip kan alla handlingar som kommer in till XXX betraktas som allmän handling. Det innebär bland annat att allmänheten och massmedia har rätt att få del av innehållet. Läs mer om vad som är en allmän handling på vår webbplats.
Du har rätt att få veta vilka personuppgifter IVO behandlar som rör dig. Du kan läsa mer om dina rättigheter och hur vi hanterar dina personuppgifter på vår webbplats.
|
|
|
Ansökan avser
|
Ange
vilken förändring som planeras: ☐ Byte av föreståndare ☐ Ändring av antal personer/platser ☐ Ändring av lokal
☐ Ändring
av målgrupp
Xxxx senaste beslutets diarienummer |
Entreprenad (endast om ansökan avser nytt tidsbegränsat tillstånd)
Avtalet gäller fr.o.m. Avtalet kan sedan längst gälla t.o.m. (inkl eventuell förlängning) Ange vilken kommun avtalet är tecknat med
|
Uppgifter om bolaget
|
|
||
|
|
|
|
|
|
||
|
|
||
|
|
Inflytande och insikt
☐ Erfarenhet ☐ Utbildning
|
☐ Erfarenhet ☐ Utbildning
|
☐ Erfarenhet ☐ Utbildning
|
Verksamhetens namn och adress
|
|
||
☐ Hyreskontrakt. Ange tidsperiod för hyresavtalet, gäller fr.o.m. t.o.m. ☐ Ägande ☐ Tillgång till lokal regleras i avtal med kommun
|
|||
☐ Bygglov/beslut efter anmälan finns för den aktuella verksamheten eller kommer att finnas innan verksamheten startar ☐ Brandskyddsdokumentation finns för den aktuella verksamheten
|
|||
|
|
|
|
|
|
||
|
|
IVO kan komma att inhämta yttrande från byggnadsnämnden eller räddningstjänsten/brandförsvaret i den kommun där verksamheten är belägen om vilka brandskyddsåtgärder som har vidtagits. Om det framkommer att tillståndshavaren vid ansökningstillfället har inkommit med oriktiga och vilseledande uppgifter kan XXX komma att ändra ett beslut om att bevilja tillstånd för den aktuella verksamheten.
Verksamhetens innehåll
☐ Personer
med utvecklingsstörning, autism eller autismliknande tillstånd
|
|
Fr.o.m. t.o.m. |
|
☐ Ja |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Föreståndare
|
|
|
|
|
Underskrift
Ort och datum
|
Namnunderskrift av behörig firmatecknare |
Namnförtydligande
|
Har du frågor och synpunkter kring hantering av dina personuppgifter kan du kontakta vårt dataskyddsombud: xxxxxxxxxxxxxxx@xxx.xx.
Handlingar
som ska bifogas ansökan
(Numrera
i rutorna och i handlingarna)
Nr. |
Handlingar (samtliga handlingar måste inkomma för att ansökan ska anses komplett) |
|
Handlingar som styrker den insikt som ni har hänvisat till i er ansökan, till exempel kursintyg, examensbevis, tjänstgöringsintyg eller liknande |
|
Aktuellt registreringsbevis från Bolagsverket som visar att du har behörighet att skriva under ansökan, samt visar vem som är styrelseledamot eller styrelsesuppleant. OBS, även för moderbolag (bolag som äger mer än 10 %) om aktuellt |
|
Bolagsordning, stadgar eller stiftelseförordnande OBS, även för moderbolag (bolag som äger mer än 10 %) om aktuellt |
|
Bolagsstämmoprotokoll eller annan handling som visar vem eller vilka som direkt eller indirekt äger bolaget OBS, även för moderbolag (bolag som äger mer än 10 %) om aktuellt |
|
Årsredovisning/årsbokslut eller motsvarande för de närmaste föregående tre åren (ifall det har bedrivits verksamhet i företaget tidigare) OBS, även för moderbolag (bolag som äger mer än 10 %) om aktuellt. Om bolaget inte har bedrivit verksamhet tidigare, se ”nystartade aktörer” nedan |
|
Betyg och intyg som styrker föreståndarens relevanta högskoleutbildning och erfarenhet av liknande verksamhet |
|
Skalenliga, tydliga och aktuella ritningar över de lokaler som verksamheten ska vara inrymd i, samt uppgift om rummens storlek i kvadratmeter och hur de ska användas |
Nystartade
aktörer
(Gäller endast nystartade företag som inte har
upprättat årsredovisning/årsbokslut eller
motsvarande för första räkenskapsåret)
Nr. |
Handlingar (samtliga handlingar måste inkomma för att IVO ska kunna bedöma om bolaget har ekonomiska förutsättningar) |
|
Resultatbudget för ett år |
|
Likviditetsbudget per månad för ett år |
|
Underlag som visar hur ni har beräknat intäkter och kostnader |
Ansökan och bilagor skickas till:
Inspektionen för vård och omsorg
Avdelningen för tillståndsprövning
Box 45183
104 30 Stockholm