Ansökan om ekonomiskt bistånd
Laxå kommun
Postgatan 2-4, 695 80 Laxå
xxxxxx@xxxx.xx, 0584 47 31 00
Ansökan om ekonomiskt bistånd
Ansökan om ekonomiskt bistånd enligt socialtjänstlagen 4 kap 1 och 3 §§
Beskriv hjälpbehovet
Inera AB 700018 v5 1505
Har sökanden sökt ekonomiskt bistånd tidigare
Ja Nej
Var
När (ange år)
Sökande
Förnamn |
Efternamn |
Personnummer |
Telefon (även riktnummer) |
E-postadress |
Medborgarskap |
Behov av tolk
Finns behov av tolk?
Ange språk
Ja
Nej
Medsökande
Förnamn |
Efternamn |
Personnummer |
Telefon (även riktnummer) |
E-postadress |
Medborgarskap |
Har sökanden god man eller förvaltare?
Vid förvaltarskap ska kopia av förordnandet som förvaltare bifogas ansökan.
God man Förvaltare Nej
God man/förvaltare
Förnamn |
Efternamn |
Postnummer |
E-Postort |
Personnummer |
Utdelningsadress |
Telefon (även riktnummer) |
E-postadress |
Laxå kommun
Hemmavarande barn under 21 år
Barn till
Sökande Medsökande
Gemensamt barn
Förnamn Efternamn Personnummer
Bostad
Postort
Postnummer
Utdelningsadress
Fastighetsbeteckning/lägenhetsnummer
Inera AB 700018 v5 1505
Hyreslägenhet Bostadsrättslägenhet Egen fastighet
Kontraktsinnehavare
Arbete
Sökande
Andra hand Inneboende
Annat boende, ange typ av boende ……………………………………………………………………………………..
Hyresvärd/bostadsrättsförening |
Antal rum och kök |
Antal boende i bostaden |
Medsökande
Arbetsgivare |
Befattning/anställd som |
Anställningsdatum |
Arbetsgivare |
Befattning/anställd som |
Anställningsdatum |
Arbetets omfattning
Arbetstid i %
Heltid Deltid
Arbetets omfattning
Arbetstid i %
Heltid Deltid
Laxå kommun
Arbetslös
Arbetslös fr.o.m. datum
Sökande Medsökande
Senaste arbetsgivare |
Senaste arbetsgivare |
Arbetslös fr.o.m. datum
Anmäld på arbetsförmedlingen
Ja Nej
Anmäld på arbetsförmedlingen
Ja Nej
Handläggare på Arbetsförmedlingen |
Handläggare på Arbetsförmedlingen |
Datum för senaste besök
Datum för nästa besök
Datum för senaste besök
Datum för nästa besök
Sjukskriven
Omfattning av deltid i %
Sökande Medsökande
Omfattning
Inera AB 700018 v5 1505
Heltid Deltid
Omfattning
Omfattning av deltid i %
Heltid Deltid
Föräldraledig
Sökande
Datum för föräldraledighet, fr.o.m. - t.o.m. |
Antal dagar per vecka då ersättning tas ut |
Pension/barnpension
Sökande
Ålderspension
Sjuk- eller aktivitetsersättning Barnpension
Livränta
Vid sjuk- eller aktivitetsersättning
Heltidsersättning Deltidsersättning
Medsökande
Datum för föräldraledighet, fr.o.m. - t.o.m. |
Antal dagar per vecka då ersättning tas ut |
Medsökande
Ålderspension
Sjuk- eller aktivitetsersättning Barnpension
Livränta
Vid sjuk- eller aktivitetsersättning
Heltidsersättning Deltidsersättning
Studerande
Sökande Medsökande
Studerar vid | ||
Har börjat år | Beräknas vara klar år | |
Studerar vid | ||
Har börjat år | Beräknas vara klar år | |
Inkomst under studietiden
Ja Nej
Inkomst under studietiden
Ja Nej
Beviljat studielån/studiebidrag eller annan ersättning, ange vad |
Beviljat studielån/studiebidrag eller annan ersättning, ange vad |
Laxå kommun
Ekonomisk sammanfattning/inkomster
Inera AB 700018 v5 1505
Sökande Medsökande
Typ av inkomst. Ange belopp i kr efter skatt. | Innevarande månad | Normalt per månad | Innevarande månad | Normalt per månad |
Lön och andra ersättningar av anställning i Sverige (OB-ersättning, jourtillägg, bonus m.m.) | ||||
Lön och andra ersättningar av anställning i utomlands (OB-ersättning, jourtillägg, bonus m.m.) Ange valuta | ||||
Arbetslöshetsersättning (a-kassa/alfa-kassa)/ Aktivitetsstöd | ||||
Avtalsförsäkring (AFA) | ||||
Barnbidrag | ||||
Barnpension/efterlevandestöd till barn | ||||
Bostadsbidrag | ||||
Föräldrapenning | ||||
Handikappersättning | ||||
Hemmavarande barns inkomst (belopp som överstiger ett prisbasbelopp) | ||||
Hyresintäkt från inneboende | ||||
Inkomst av näringsverksamhet (eget företag) | ||||
Livränta (vissa undantag finns) | ||||
Pension (inte barnpension) | ||||
Sjukpenning/sjuk- eller aktivitetsersättning | ||||
Skatteåterbäring | ||||
Studiemedel (studielån/studiebidrag) | ||||
Underhållsbidrag/underhållsstöd | ||||
Vårdbidrag | ||||
Annan inkomst (t.ex. aktieutdelning, ränteinkomster) | ||||
Summa |
Laxå kommun
Tillgångar
Har sökanden några tillgångar?
Ja (fyll i nedanstående uppgifter) Nej
Inera AB 700018 v5 1505
Sökande Medsökande
Typ av tillgångar | Värde, belopp i kronor | Värde, belopp i kronor |
Kontanter, bankkort m. fl. | ||
Fastighet, bostadsrätt eller äganderätt, taxeringsvärde | ||
Fastighet utöver ordinarie bostad, (t.ex. fritidshus) taxeringsvärde | ||
Aktier/fonder/obligationer | ||
Bankmedel | ||
Barns tillgångar | ||
Bil | ||
Båt | ||
Husvagn/husbil/skoter/släp | ||
Motorcykel/EU-moped | ||
Pensionsförsäkring | ||
Tillgångar utomlands. Ange valuta | ||
Gåva | ||
Annat, ange vad ……………………………..………………..…………………. | ||
Summa |
Laxå kommun
Utgifter per månad
Sökande Medsökande
Belopp i kronor | Belopp i kronor | |
Hyra/avgift till BRF | ||
El | ||
Hemförsäkring | ||
Fackföreningsavgift | ||
A-kassa | ||
Läkarvård | ||
Barnomsorg | ||
Medicin | ||
Arbetsresor/sjukresor | ||
Annat, ange vad …………………...…………………………………….…... | ||
Summa |
Inera AB 700018 v5 1505
Skulder
Betalningsperiod (månad, kvartal etc) | Belopp, kronor | Förfallodag | Skuldbelopp, kronor | |
Bolån | ||||
Banklån | ||||
Avbetalningsköp | ||||
Kontokortsskulder | ||||
Summa |
Eventuella kompletterande uppgifter
Laxå kommun
Bilagor
Anställningsbevis
Lönebesked och eventuell fackföreningsavgift
Intyg/beslut från Arbetsförmedlingen och personlig handlingsplan
Sjukintyg samt beslut om utbetalning från Försäkringskassan
Beslut om bostadsbidrag
Utbetalning från Försäkringskassan, Pensionsmyndigheten, a-kassa
Kontoutdrag från bank
Hyresavtal/kontrakt eller överlåtelseavtal för bostadsrätt
Närvarorapport SFI
Inera AB 700018 v5 1505
Xxxxxxxxxx och lånehandlingar
Kvitton eller inbetalningar på utgifter
Räkningar på obetalda utgifter
Kopia på förordnandet som förvaltare
Deklaration
Medgivande
Uppgifter ska i första hand hämtas från den sökande, men vid ansökan om ekonomiskt bistånd har socialnämnden rätt att inhämta uppgifter från Arbetsförmedlingen, Centrala studiestödsnämnden, Försäkringskassan, Pensionsmyndigheten och arbetslöshetskassorna utan samtycke från den sökande.
För andra uppgifter ska den sökande lämna sitt medgivande och det ska tydligt framgå vilka som får kontaktas och i vilket syfte. Medgivandet lämnas i samråd mellan den sökande och handläggaren.
Underskrifter
Sökandens underskrift |
Medsökandens underskrift |
Namnförtydligande |
Namnförtydligande |
Om sökanden har förvaltare är det förvaltaren som ska skriva under ansökan.
Datum och gode mannens/förvaltarens underskrift
Namnförtydligande
Laxå kommun
Hantering av personuppgifter:
Kommunen blir personuppgiftsansvarig för personuppgifterna först när den ifyllda blanketten tagits emot av kommunen. Uppgifterna kommer att behandlas enligt dataskyddsförordningen.
För mer information om hur personuppgifterna behandlas i ditt ärende hänvisas till kommunens hemsida.