Contract

Blankett-Id: 5

Ansökan om tillstånd eller ändring av tillstånd
att bedriva korttidsvistelse utanför det egna hemmet enligt 9 § 6 lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade

Bolag, stiftelser, föreningar och andra privata aktörer, nedan kallat ”bolaget”, som vill driva enskild verksamhet enligt lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) ska ha tillstånd innan verksamheten startar. För ytterligare information se xxx.xxx.xx.

Hantering av uppgifter i ansökan

Allmän handling

XXX behöver personuppgifter för att handlägga er ansökan om tillstånd. Uppgifterna som du skickar in kommer ingå i IVO:s ärendehanteringssystem. Personuppgifterna är nödvändiga för att utföra en uppgift som följer av lag eller som har samband med IVO:s myndighetsutövning. Inom ramen för tillståndsprövningen prövar XXX lämpligheten av det företag som söker tillstånd, samt av de personer som på ett eller annat sätt har ett direkt inflytande över verksamheten. Det innebär att vi bland annat hämtar in utdrag från polisens belastningsregister, Kronofogden, Skatteverket och Bolagsverket gällande personerna och företagen som ingår in lämplighetsprövningen.

I princip kan alla handlingar som kommer in till XXX betraktas som allmän handling. Det innebär bland annat att allmänheten och massmedia har rätt att få del av innehållet. Läs mer om vad som är en allmän handling på vår webbplats. Du har rätt att få veta vilka personuppgifter IVO behandlar som rör dig. Du kan läsa mer om dina rättigheter och hur vi hanterar dina personuppgifter på vår webbplats.

1. Ansökan avser

1. ☐ Ansökan om nytt tillstånd – fyll i hela blanketten och bifoga samtliga handlingar. (Gäller ansökan entreprenad ange detta i punkt 2 istället.)

2. ☐ Ansökan gäller ändring i befintligt tillstånd - fyll i de delar som påverkas av ändringen och bifoga handlingar

Ange vilken förändring som planeras:

☐ Byte av föreståndare

☐ Ändring av antal personer/platser

☐ Ändring av lokal

☐ Ändring av målgrupp
☐ Xxxxx ändring, vänligen ange vad:      

Xxxx senaste beslutets diarienummer      

2. Entreprenad (endast om ansökan avser nytt tidsbegränsat tillstånd)

1. ☐ Ansökan om nytt tidsbegränsat tillstånd (för verksamhet som enligt avtal har överlämnats av en kommun åt bolaget att bedriva på entreprenad) – fyll i hela blanketten och bifoga alla handlingar

Avtalet gäller fr.o.m.      

Avtalet kan sedan längst gälla t.o.m.       (inkl eventuell förlängning)

Ange vilken kommun avtalet är tecknat med      

3. Uppgifter om bolaget

Namn på bolaget (den juridiska person som söker tillstånd)  			Organisations-/personnummer  
Postadress  	Postnummer  		Postort  
E-post  		Telefon  
Kontaktperson för ansökan  		Telefon kontaktperson  
E-post kontaktperson  		Kontaktpersonens funktion i verksamheten  

4. Inflytande och insikt

1. Ange hur bolagets företrädare (exempelvis VD, styrelse eller ägare) har förvärvat insikt om gällande lagar och övriga föreskrifter som gäller för verksamheten. Detta ska styrkas med till exempel kursintyg, examensbevis, tjänstgöringsintyg eller liknande. Det är möjligt att ange flera alternativ.

☐ Erfarenhet

☐ Utbildning

2. Ange hur bolagets företrädare (exempelvis VD, styrelse eller ägare) har förvärvat insikt och kunskap om ekonomi, redovisning och bokföring. Detta ska styrkas med till exempel kursintyg, examensbevis, tjänstgöringsintyg eller liknande. Det är möjligt att ange flera alternativ.

☐ Erfarenhet

☐ Utbildning

3. Ange hur bolagets företrädare (exempelvis VD, styrelse eller ägare) har förvärvat insikt och kunskap om arbetsmiljö och arbetsrätt. Detta ska styrkas med till exempel kursintyg, examensbevis, tjänstgöringsintyg eller liknande. Det är möjligt att ange flera alternativ.

☐ Erfarenhet

☐ Utbildning

1. Verksamhetens namn och adress

Verksamhetens namn      			Fastighetsbeteckning på verksamhetens lokaler      
Ange hur ni förfogar över lokalen ☐ Hyreskontrakt. Ange tidsperiod för hyresavtalet, gäller fr.o.m.       t.o.m.       ☐ Ägande ☐ Tillgång till lokal regleras i avtal med kommun
Kryssa i vilken/vilka brandskyddsåtgärder som har vidtagits ☐ Bygglov/beslut efter anmälan finns för den aktuella verksamheten eller kommer att finnas innan verksamheten startar ☐ Brandskyddsdokumentation finns för den aktuella verksamheten
Postadress      	Postnummer      		Postort      
Kommun där verksamheten är belägen/ska bedrivas      		Län där verksamheten är belägen/ska bedrivas      
Telefon      		E-post      

IVO kan komma att inhämta yttrande från byggnadsnämnden eller räddningstjänsten/brandförsvaret i den kommun där verksamheten är belägen om vilka brandskyddsåtgärder som har vidtagits. Om det framkommer att tillståndshavaren vid ansökningstillfället har inkommit med oriktiga och vilseledande uppgifter kan XXX komma att ändra ett beslut om att bevilja tillstånd för den aktuella verksamheten.

6. Verksamhetens innehåll

Uppgifter om målgruppen ☐ Personer med utvecklingsstörning, autism eller autismliknande tillstånd ☐ Personer med betydande och bestående begåvningsmässigt funktionshinder efter hjärnskada i vuxen ålder föranledd av yttre våld eller kroppslig sjukdom ☐ Personer med andra varaktiga fysiska eller psykiska funktionshinder som uppenbart inte beror på normalt åldrande, om de är stora och förorsakar betydande svårigheter i den dagliga livsföringen och därmed ett omfattande behov av stöd eller service ☐ Annan avgränsning, ange vad  
Åldersspann (år) Fr.o.m.   t.o.m.  	Antal personer som ska vistas i verksamheten samtidigt   personer
Beskriv innehållet i korttidsvistelsen samt i vilken omfattning den ska bedrivas (exempelvis lägerverksamhet, helgläger eller åretruntverksamhet).  
Beskriv hur verksamheten ska arbeta för att den enskilde ska ges inflytande över sin insats  
Om verksamheten vänder sig till barn: Beskriv hur verksamheten ska arbeta för att barn ska få relevant information och få möjlighet att framföra sina åsikter.  
Beskriv hur ni ska anpassa bemanningen efter de enskildas behov.  
Beskriv vilken utbildning som efterfrågas hos den personal som ska anställas.  
Ge exempel på hur ni kommer att säkerställa att verksamheten bedrivs enligt gällande rätt, det vill säga att verksamheten följer de lagar och föreskrifter som gäller.  
Beskriv hur verksamheten ska finansieras.  
Om verksamheten ska vända sig barn/ungdomar: ☐ Vi kommer att uppfylla de krav som regleras i lagen (2010:479) om registerkontroll av personal som utför vissa insatser åt barn med funktionshinder. Skyldigheterna innebär bl.a. att vi inte får anställa någon för att ge stöd- och serviceinsatser åt barn med funktionshinder utan att först kontrollera registerutdrag enligt lagen (1998:620) om belastningsregister avseende den som ska anställas.

7. Föreståndare

Ange namn på föreståndaren  	Föreståndarens personnummer  
Beskriv föreståndarens utbildning och relevanta arbetslivserfarenheter  
Om föreståndaren ska ansvara för ytterligare tillståndspliktiga verksamheter, ange dessa  

8. Underskrift

Ort och datum

 

Namnunderskrift av behörig firmatecknare

Namnförtydligande

 

Har du frågor och synpunkter kring hantering av dina personuppgifter kan du kontakta vårt dataskyddsombud: xxxxxxxxxxxxxxx@xxx.xx

Handlingar som ska bifogas ansökan
(Numrera i rutorna och i handlingarna)

Nr.	Handlingar (samtliga handlingar måste inkomma för att ansökan ska anses komplett)
 	Handlingar som styrker den insikt som ni har hänvisat till i er ansökan, till exempel kursintyg, examensbevis, tjänstgöringsintyg eller liknande
 	Aktuellt registreringsbevis från Bolagsverket som visar att du har behörighet att skriva under ansökan, samt visar vem som är styrelseledamot eller styrelsesuppleant. OBS, även för moderbolag (bolag som äger mer än 10 %) om aktuellt
 	Bolagsordning, stadgar eller stiftelseförordnande OBS, även för moderbolag (bolag som äger mer än 10 %) om aktuellt
 	Bolagsstämmoprotokoll eller annan handling som visar vem eller vilka som direkt eller indirekt äger bolaget OBS, även för moderbolag (bolag som äger mer än 10 %) om aktuellt
 	Årsredovisning/årsbokslut eller motsvarande för de närmaste föregående tre åren (ifall det har bedrivits verksamhet i företaget tidigare) OBS, även för moderbolag (bolag som äger mer än 10 %) om aktuellt. Om bolaget inte har bedrivit verksamhet tidigare, se ”nystartade aktörer” nedan
 	Betyg och intyg som styrker föreståndarens utbildning och relevanta arbetslivserfarenhet
 	Skalenliga, tydliga och aktuella ritningar över de lokaler som verksamheten ska vara inrymd i, samt uppgift om rummens storlek i kvadratmeter och hur de ska användas

Nystartade aktörer
(Gäller endast nystartade företag som inte har upprättat årsredovisning/årsbokslut eller

motsvarande för första räkenskapsåret)

Nr.	Handlingar (samtliga handlingar måste inkomma för att IVO ska kunna bedöma om bolaget har ekonomiska förutsättningar)
     	Resultatbudget för ett år
     	Likviditetsbudget per månad för ett år
     	Underlag som visar hur ni har beräknat intäkter och kostnader

Ansökan och bilagor skickas till:

Inspektionen för vård och omsorg

Avdelningen för tillståndsprövning

Box 45183

104 30 Stockholm

XXX version 2021-02-18

4