Privat olycksfallsförsäkring
Försäkringsvillkor
Gäller fr.o.m. 1.1.2012
Privat olycksfallsförsäkring
Företag och organisationer
Innehåll
1 Försäkrade och ersättnings- mottagare 2
2.1 Giltighetsområde och -tid 2
2.2 Giltighet vid idrottsutövning 2
3 Atomskada, krig och kriminell verksamhet 3
5 Ersättningsbara försäkringsfall och begränsningar 3
5.2 Övriga ersättningsbara försäkringsfall 4
5.3 Begränsningar i ersättningsbarhet
6.1 Ersättningsbegränsningar 4
6.2 Ersättning för vårdkostnader 4
Försäkringsavtalets innehåll bestäms i enlighet med försäkringsbrevet, villkoren för Privat olycksfallsförsäkring och Allmänna avtalsvillkor. I försäkringsbrevet anges försäkringarna som valts till försäkringsavtalet samt individuella uppgifter om försäkringarna såsom de försäkrade och försäkringsskyddets omfattning.
1 Försäkrade och ersättnings- mottagare
1.1 Försäkrade
Försäkrade är de personer som antecknats i för- säkringsbrevet eller de personer som ingår i den persongrupp som fastställts i försäkringsbrevet.
Den försäkrade ska vara stadigvarande bosatt i Finland och inneha ett giltigt FPA-kort som ett
xxxxx på att den försäkrade omfattas av det fin- ska bosättningsbaserade socialskyddet. Om den försäkrade tillbringar den största delen av kalen- deråret utomlands är han inte stadigvarande bosatt i Finland.
1.2 Ersättningsmottagare Ersättningsmottagaren är den försäkrade eller annan part som är berättigad till ersättning. Vid dödsfall går ersättningen till förmånstagaren.
Anhöriga är förmånstagare om försäkringstaga- ren inte förordnat annat (mera information om förmånstagarförordnandet finns i punkt 10 i All- männa avtalsvillkor). Med anhöriga avses den för- säkrades maka/make och arvingar. Med arvingar avses i första hand den försäkrades avkomlingar, dvs. den försäkrades barn och adoptivbarn. Med maka/make avses person som vid tidpunkten för den försäkrades död var i äktenskap eller regist- rerat partnerskap med den försäkrade. En sambo är inte maka/make i enlighet med försäkringsvill- koren, utan sambo ska separat förordnas till för- månstagare. Anhöriga definieras exaktare i lagen om försäkringsavtal.
Försäkringstagaren kan förordna förmånstaga- ren för dödsfallsersättningen och mottagaren av dagpenningen med en skriftlig anmälan till LokalTapiola före försäkringsfallet.
2 Försäkringens giltighet
2.1 Giltighetsområde och -tid
Den privata olycksfallsförsäkringen gäller på det område som antecknats i försäkringsbrevet. För- säkring som gäller utomlands eller överallt i värl- den är kontinuerligt i kraft utomlands högst i sex
(6) månader fr.o.m. det att resan börjat.
Privat olycksfallsförsäkring kan tecknas både som heltids- och fritidsförsäkring. Olycksfalls- försäkringen för heltid gäller både i arbetet och under fritiden. Olycksfallsförsäkringen för fri- tid gäller endast under fritiden. Olycksfall anses inte ha inträffat under fritiden om det orsakats
• när den försäkrade utfört sådant arbete att olycksfall i arbetet ersätts med stöd av någon lag om olycksfallsförsäkring
• när den försäkrade utfört arbete i förvärvs- syfte i annans tjänst, som yrkesutövare eller som självständig företagare
• i annan motsvarande verksamhet.
Idrottsförsäkringen gäller endast separat avta- lad idrottsutövning. Giltigheten fastställs i för- säkringsbrevet.
Gruppolycksfallsförsäkringens giltighetsområde och -tid fastställs i försäkringsbrevet.
2.2 Giltighet vid idrottsutövning
2.2.1 Gruppolycksfalls- och privatolycksfallsförsäkringens giltighet vid idrottsutövning
För personer under 16 år gäller försäkringen vid idrottsutövning men en separat gruppidrottsför- säkring krävs för personer som deltar i idrotts- verksamhet arrangerad av idrottsförening eller
-organisation.
För personer som fyllt 16 år gäller försäkringen inte vid följande idrottsgrenar eller aktiviteter:
Professionell idrott
Försäkringen gäller inte professionell idrott. Med professionell idrott avses att idrottsutöva- ren får lön eller annan ersättning för idrottan- det eller att han ska teckna en försäkring enligt lagen om olycksfalls- och pensionsskydd för idrottsutövare.
Tävlingsidrott
Försäkringen gäller inte under av idrottsförbund eller -förening anordnad tävling, match eller trä- ning inför dessa eller vid övrig träning som ingår i träningsprogram och inte heller under träning som är kännetecknande för idrottsgrenen. För- säkringen gäller inte heller under tävling, match eller annat evenemang vars arrangör förutsätter att deltagarna har en licens eller motsvarande eller undertecknat en ansvarsfrihetsklausul.
För tävlingsidrott kan man teckna en separat idrottsförsäkring.
Riskfyllda idrottsgrenar och aktiviteter Försäkringen gäller inte under följande idrotts- grenar eller aktiviteter eller engångstest av akti- viteterna:
• kraftsporter såsom tyngdlyftning, styrkelyft- ning eller body building
• kamp-, kontakt- och självförsvarssporter såsom boxning, brottning, judo, karate eller fäktning
• motorsporter såsom rally, go-cart eller moto- cross
• bungyhopp
• klättringsgrenar såsom berg-, klipp- och vägg- bestigning eller isklättring
• dykning med dykarutrustning eller fridykning
• speedski, störtlopp, freestyle eller offpiståk- ning
• idrott som sker i luften såsom fallskärmshopp, hängglidflygning, parasailing, segelflygning, flygning med ultralätt flygplan eller med hob-
byflygplan
För riskfyllda idrottsgrenar, med undantag av luftgrenar, kan man teckna en separat idrotts- försäkring.
Ytterligare begränsningar
Försäkringen gäller inte under följande aktivite- ter:
• båtsport på världshaven
• vandring eller utfärder utomlands i obebodda områden såsom i öken, ödemark, djungel, på glaciärer eller i berg.
2.2.2 Idrottsförsäkringens giltighet Försäkringen gäller endast separat avtalad idrottsutövning inklusive tävlingsidrott och trä-
ning i anslutning till den.
Professionell idrott
Försäkringen gäller inte professionell idrott. Med professionell idrott avses att idrottsutöva- ren får lön eller annan ersättning för idrottan- det eller att han ska teckna en försäkring enligt lagen om olycksfalls- och pensionsskydd för idrottsutövare.
Ytterligare begränsningar
Försäkringen gälle inte under följande aktivite- ter:
• båtsport på världshaven
• vandring eller utfärder utomlands i obebodda områden såsom i öken, ödemark, djungel, på glaciärer eller i berg.
2.3 Försäkringen upphör
Försäkringen för en enskild försäkrad upphör när denne inte längre är anställd hos försäk- ringstagaren eller inte längre ingår i den försäk- rade grupp som definieras i försäkringsbrevet.
Slutåldrarna för försäkringen finns antecknade i försäkringsbrevet.
Exaktare uppgifter om upphörande av försäk- ringsavtalet anges i punkt 16 i Allmänna avtals- villkor.
3 Atomskada, krig och kriminell verksamhet
Den privata olycksfallsförsäkringen ersätter inte skada som orsakats av
• påverkan från vapen eller anläggning som skadat massvis av människor och som base- rar sig på kärnreaktion
• krig eller väpnad konflikt under fredsbeva- rande uppgifter i Förenta Nationernas regi. Om den försäkrade påbörjat sin utlandsresa
innan den väpnade konflikten börjat och han själv inte deltagit i den, tillämpas denna punkt först när 14 dagar förflutit från att den väp- nade konflikten började. Om det är fråga om ett storkrig, tillämpas denna punkt omedel- bart.
• den försäkrades kriminella verksamhet.
4 Indexbindning
Försäkringsbeloppen, premierna och eventu- ella självrisker justeras årligen i början av försäk- ringsperioden med koefficient eller index. För- säkringarna är bundna till lönekoefficient enligt lagen om pension för arbetstagare (ArPL-löne- koefficient). Som lönekoefficient används värdet för det kalenderår som föregår ingången av för- säkringsperioden.
En tidsbegränsad gruppolycksfallsförsäkring är inte indexbunden.
5 Ersättningsbara försäkringsfall och begränsningar
Försäkringens syfte är att enligt det avtalade försäkringsskyddet, dessa villkor och Allmänna avtalsvillkor ersätta kostnader som försäkrings- fall orsakar.
Den privata olycksfallsförsäkringen ersätter olycksfall och övriga i villkoren separat angivna försäkringsfall som inträffat under försäkring- ens giltighet.
5.1 Olycksfall
Med olycksfall avses en plötslig händelse som har en utomstående orsak och orsakar den för- säkrade kroppsskada mot dennes vilja.
5.2 Övriga ersättningsbara försäkringsfall Den privata olycksfallsförsäkringen ersätter även drunkning, gasförgiftning, värmeslag, sol-
xxxxx, förfrysning som drabbat den försäkrade mot dennes vilja samt förgiftning som orsakats av ämne som den försäkrade intagit i misstag.
Dessutom ersätter den privata olycksfallsförsäk- ringen
• skada orsakad av ansenliga tryckvariationer
• försträckningsskada på muskel eller sena orsakad av plötslig rörelse eller ansträngning och som i huvudsak inte beror på den försäk-
rades sjukdom eller skada. Ersättning kräver att läkarvården påbörjats inom 14 dagar efter att skadan uppkommit. Ersättning betalas för högst sex veckor fr.o.m. att försträckningsska- dan inträffat. Magnetröntgen eller operativa åtgärder ersätts inte som kostnader för vård av försträckningsskada orsakad av plötslig rörelse eller ansträngning.
5.3 Begränsningar i ersättningsbarhet vid försäkringsfall
Försäkringen ersätter inte skada eller död som orsakats
• av den försäkrades självmord eller själv- mordsförsök
• av den försäkrades sjukdom, lyte eller ett för- säkringsfall som uppstått till följd av dessa
• i samband med operativt ingrepp, vård eller annan medicinsk åtgärd för att vårda sjukdom eller lyte om åtgärden inte vidtagits för vård
av skada som är ersättningsbar enligt denna försäkring
• av förgiftning till följd av ämne som intagits som föda eller att den försäkrade använt läke- medel, alkohol eller andra droger.
Försäkringen ersätter inte
• skada som orsakats av bitning på tand eller tandprotes även om utomstående faktor påverkat skadan
• av försäkringsfallet oberoende sjukdom, skada, lyte eller degeneration av stöd- och rörelseorganen eller försvagning av paro-
dontium vid tanduppsättning eller tänder på grund av mun- och tandsjukdom även om den inte visat symtom före försäkringsfallet
• ruptur i akillessena, bråck i mellankotskiva, buk och ljumsken, om inte skadan orsakats genom ett olycksfall som skulle skada även
frisk vävnad
• psykiska följder av försäkringsfall
• epidemisk sjukdom eller sjukdom orsakad av insektsbett eller motsvarande bett
• indirekta kostnader såsom kläder, utrustning, hemvårdskostnader, matkostnader, telefon- kostnader, inkomstbortfall eller följeslagarens
rese- och inkvarteringskostnader.
6 Ersättningar
Försäkringen utbetalar ersättning för vårdkost- nader, dagersättning, menersättning och döds- fallsersättning i enlighet med försäkringsavtalet.
Ersättningarna betalas enligt försäkringsbelop- pen som gäller vid tidpunkten för försäkrings- fallet.
6.1 Ersättningsbegränsningar
Om faktorer som inte beror på ersättnings- bart försäkringsfall väsentligt bidragit till upp- komsten av skadan eller att dess läkning för- längts, betalas ersättning för vårdkostnader, dagpenning och menersättning endast till den del vården, arbetsoförmågan eller menet enligt medicinsk expertis anses ha orsakats av det ersättningsbara försäkringsfallet.
Ersättningen kan nedsättas enligt Allmänna avtalsvillkor om den försäkrade eller annan berättigad till ersättning genom grov vårdslös- het orsakat skadan eller försäkringsfallet. Ersätt- ningen kan vägras om den försäkrade eller annan berättigad till ersättning orsakat försäk- ringsfallet med uppsåt.
6.2 Ersättning för vårdkostnader
6.2.1 Ansökan om ersättning
Vårdkostnader ersätts till den del de inte ersätts med stöd av någon lag. Vårdkostnader ersätts med stöd av lagen om olycksfall i arbetet och om yrkessjukdomar, lagen om lantbruksföretagares olycksfall i arbetet och yrkessjukdomar, trafikför- säkringslagen, lagen om grundläggande utbild- ning, sjukförsäkringslagen och patientskadela- gen. Även i annan lagstiftning finns normer för primär ersättningsskyldighet. Om ersättning för vårdkostnader har stipulerats i lagen ska ersätt- ning först sökas med stöd av respektive lag.
Före ersättning söks från LokalTapiola ska sjuk- försäkringslagenliga ersättningar sökas från Folkpensionsanstalten. Ersättningarna enligt sjukförsäkringslagen ska sökas från FPA inom 6 månader fr.o.m. tidpunkten när kostnaderna
uppstått. Om rätten till ersättning enligt sjukför- säkringslagen förlorats, avdrar LokalTapiola från
ersättningen den del som skulle ha ersatts med stöd av sjukförsäkringslagen. Den som söker ersättningen ska tillställa LokalTapiola FPAs ersättningsbeslut i original samt kopior av de verifikat som getts till FPA. De verifikat för vilka FPA inte betalat ersättning ska tillställas Lokal- Tapiola i original.
6.2.2 Ersättningsbara vårdkostnader Vårdkostnaderna som ersättningsbart försäk- ringsfall orsakat den försäkrade ersätts mot fak-
tura eller verifikat i original.
Ett villkor för att vårdkostnaderna ska ersät-
tas är att undersökningen, vården, medicinerna och de medicinska hjälpmedlen ordinerats av läkare och att de enligt allmänt accepterat med- icinsk erfarenhet är nödvändiga för undersök- ning eller vård av skadan. Vårdkostnaderna ska vara skäliga. Om kostnaderna tydligt överstiger den allmänna prisnivån i ett land ersätts endast den del som motsvarar den allmänna prisni- vån i respektive land. Vård som getts utomlands ersätts endast om den enligt medicinsk expertis är absolut nödvändig.
Som vårdkostnader ersätts
• kostnader för undersökning och ingrepp utförda av läkare, tandläkare eller yrkesutbil- dad hälsovårdspersonal
• medicin som säljs på apotek med myndighets- tillstånd
• sjukhusets vårddagsavgifter
• fysikalisk behandling högst för 10 behand- lingar om inte annat anges i försäkringsbrevet
• kostnader för kosmetisk vård som LokalTapiola godkänt på förhand
• resekostnader till ovan nämnd ersättningsbar vård eller undersökning, om inte annat anges i försäkringsbrevet
• det första ortopediska stöd som ordinerats på grund av skada
• de första glasögon som ordinerats på grund av skada som försämrat synförmågan
• reparationskostnader eller återanskaffnings- kostnader för motsvarande glasögon, hörap- parat, löstagbar tandprotes och säkerhets-
hjälm som den försäkrade använt och som gått sönder i samband med olycksfall som krävt läkarvård. Reparationen eller återan- skaffningen ska utföras inom två månader fr.o.m. olycksfallet. Ersättning utbetalas högst upp till 500 euro per olycksfall och föremål som gått sönder.
Som ersättningsbara vårdkostnader anses inte
• anskaffningskostnader för i samband med olycksfall försvunna tandproteser, hörappara- ter, glasögon och kontaktlinser
• kostnader för rehabilitering och terapi
• kostnader för vistelse på rehabiliterings-, bad- eller kuranstalt
• kostnader för homeopatiska eller antroposo- fiska preparat eller natur-, vitamin-, spåräm- nes-, mineralämnes- eller näringspreparat.
6.3 Dagersättning
Vid fullständig arbetsoförmåga orsakad av ersättningsbart försäkringsfall betalas en avta- lad dagersättning och vid partiell arbetsoför- måga en andel som motsvarar förlusten av arbetsförmåga.
Arbetsoförmågan är fullständig, om den försäk- rade är helt oförmögen att utföra sina normala arbetsuppgifter, och partiell om den försäkrade delvis är oförmögen att utföra sina arbetsupp- gifter.
Dagersättningen betalas tidigast från den dag läkarvården påbörjats och betalningen upphör senast när ett år förflutit från olycksfallet.
6.4 Menersättning
Med men avses det medicinskt prövade all- männa men olycksfallet orsakat den försäk- rade. Vid fastställandet av menet beaktas endast olycksfallsskadans art och inte den ska- dades individuella förhållanden såsom yrke eller hobby. Den försäkrades skador och sjuk- domar som inte hänför sig till det ersättnings- bara olycksfallet beaktas inte vid fastställandet av menet.
Menets storlek fastställs enligt menklassifice- ringsbeslutet som social- och hälsovårdsministe- riet gett med stöd av lagen om olycksfallsförsäk- ring. Skadorna har indelats enligt svårighetsgrad i invaliditetsklasserna 1-20. Invaliditetsklass 1 motsvarar ett medicinskt men på fem procent och de följande klasserna fem procentenheter högre men. Invaliditetsklass 20 motsvarar fullt men på 100 %.
Ersättning betalas inte vid men som yppar sig först när tre år förflutit från olycksfallet.
6.4.1 Ersättning för bestående men Ersättningen betalas när menet blivit bestående men tidigast när det bestående menet fortgått i
tre månader. Som ersättning betalas den del av den avtalade menersättningen som svarar mot invaliditetsklassen.
Om invaliditetsklassen inom tre år efter utbetal- ningen av engångsersättningen konstateras vara högre, betalas som tilläggsersättning ett belopp som svarar mot skillnaden mellan invaliditets- klasserna. Senare justeras ersättningsbeloppet inte på grund av att skadans invaliditetsklass ändrat.
6.5 Dödsfallsersättning
För död genom ersättningsbart försäkrings- fall betalas en avtalad dödsfallsersättning. Från denna ersättning avdras engångsersättning för
bestående men som betalats för samma olycks- fall. Dödsfallsersättningen betalas inte om den försäkrade avlider efter att tre år förflutit fr.o.m. det ersättningsbara försäkringsfallet.
Försäkringarna beviljas av dessa ömsesidiga försäkringsbolag (FO-nummer) som hör till LokalTapiolagruppen:
LähiTapiola Etelä (0139557-7) | LähiTapiola Etelä-Pohjanmaa (0178281-7) | LokalTapiola Huvudstadsregionen - LähiTapiola Pääkaupunkiseutu (2647339-1) | LähiTapiola Itä (2246442-0) | LähiTapiola Kaakkois-Suomi (0225907-5) | LähiTapiola Kainuu-Koillismaa (0210339-6) | LähiTapiola Keski-Suomi (0208463-1) | LähiTapiola Lappi (0277001-7) | LähiTapiola Loimi-Häme (0134859-4) | LähiTapiola Lännen (0134099-8) | LokalTapiola Nyland - LähiTapiola Uusimaa (0224469-0) | LähiTapiola Pirkanmaa (0205843-3) | LähiTapiola Pohjoinen (2235550-7) | LähiTapiola Satakunta (0137458-1) | LähiTapiola Savo (1759597-9) | LähiTapiola Savo-Karjala (0218612-8) | LokalTapiola Sydkusten - LähiTapiola Etelärannikko (0135987-5) | LähiTapiola Varsinais-Suomi (0204067-1) | LähiTapiola Vellamo (0282283-3) | LokalTapiola Österbotten - LähiTapiola
V-EH-00730-sv, 0618 Edita
Pohjanmaa (0180953-0) | LokalTapiola Ömsesidigt Försäkringsbolag (0211034-2)
Bolagens kontaktuppgifter finns på adress xxx.xxxxxxxxxxxx.xx.