Autogiroanmälan, medgivande
Autogiroanmälan, medgivande
Kund
Namn * |
Fullständig adress |
Personnummer (10 siffror)* |
Betalare
Kontoinnehavarens bank* |
Konto (clearingnummer + kontonummer)* |
Personnummer (om betalaren inte är den samma som kunden) |
*Alla fält med stjärna är obligatoriska
Betalningsmottagare
Organisationsnummer
232100-0230
Region Norrbotten Administrativ Service Box 511
961 28 Boden
Autogiroanmälan avser:
☐ Frisktandvårdsavtal ☐ Vårdfakturor och övriga fakturor
Jag har tagit del av och godkänner villkoren för autogiro Anmälan måste skrivas under av kontoinnehavaren
Underskrift*
Ort och datum*
Medgivande till betalning via autogiro
Undertecknad (”betalaren”), medger att betalningar får göras genom uttag från angivet konto, på begäran av angiven betalningsmot tagare för betalning till denne på viss dag (”förfallodagen”) via autogiro.
Villkor för autogiro
Betalaren samtycker till att behandling av personuppgifter som lämnats i detta medgivande behandlas av betalarens betaltjänstleveran tör, betalningsmottagaren, betalningsmottagarens betaltjänstleverantör och Bankgirocentralen BGC AB för administration av tjänsten.
Personuppgiftsansvarig för denna personuppgiftsbehandling är betalarens betaltjänstleverantör, betalningsmottagaren samt betalnings mottagarens betaltjänstleverantör. Betalaren kan när som helst begära att få tillgång till eller rättelse av personuppgifterna genom att kontakta betalarens betaltjänstleverantör.
Ytterligare information om behandling av personuppgifter i samband med betalningar kan finnas i villkoren för kontot och i avtalet med betalningsmottagaren. Betalaren kan när som helst återkalla sitt samtycke, vilket medför att tjänsten i sin helhet avslutas.