A ABONNEMANGSVILLKOR
WellCare
Abonnemang och försäkringsvillkor
W e l l C a r e S i l v e r W e l l C a r e G u l d
W e l l C a r e P l a t i n u m
A ABONNEMANGSVILLKOR
(1) Allmänt
(a) Den som tecknar abonnemang ansluter sig till WellCare och välja ett av 3 olika WellCare abonne- mang.
(i) WellCare Silver
(ii) WellCare Guld
(iii) WellCare Platinum
(b) Det valda abonnemanget är personligt och gäller för den person som är angiven i abonnemangsbevi- set.
(c) Abonnemang kan nytecknas från 16 till 60 års ålder. Sökanden som fyllt 60 år men ej 80 år kan dock i undantagsfall erhålla abonnemang på spe- ciella villkor.
(d) För att kunna nyteckna ett abonnemang krävs en skriftlig ansökan med hälsodeklaration. Utifrån en medicinsk prövning, grundad på det i ansökan uppgivna hälsotillståndet kan sedan ett abonne- mang beviljas eller avslås.
(e) Abonnemanget träder i kraft tidigast den dag som ansökan ankommer till WellCare, under förutsätt- ning att alla villkor för anslutning är uppfyllda och att det sökta kan beviljas, vilket bekräftas med ett abonnemangsbevis sedan abonnemangsavgiften erlagts. Abonnemanget löper kalenderårsvis och avser den period som anges i beviset.
(f) Förnyelse av abonnemang sker inför årsskiftet, då abonnenten erhåller faktura.
(g) Vid utebliven betalning upphör abonnemanget en månad efter förnyelsen.
(h) Om oriktiga eller ofullständiga uppgifter om förhål- landen som är av betydelse för bedömningen av den sökandes hälsotillstånd har lämnats, kan detta medföra att abonnemanget upphör.
(2) Omfattningsvillkor Silver
Abonnemanget erbjuder ett personligt omhändertagande för största möjliga trygghet, där abonnenten är känd av WellCare och själv lär känna personalen vid WellCare. Abonnemanget innebär att man får en personlig läkare för hälso- och sjukvårdsrådgivning samt som sjukvårds- ombudsman.
Abonnemanget omfattar följande tjänster:
(a) Tillgång till sjukvård och medicinsk rådgivning vid WellCare mottagningen.
(b) En årlig allmän hälsoundersökning enligt WellCa- res program.
(c) Remiss till andra privata specialistläkare vid behov. Härvid gäller sedvanliga patientavgifter.
(d) Remiss till offentlig vård vid behov. Härvid gäller sedvanliga patientavgifter.
(e) Xxxxxxxxxxx till WellCare läkare dygnet runt, året om.
(f) Vaccination mot influensa på WellCare. Vid vacci- nation annorstädes svarar abonnenten själv för kostnaden. Övriga vaccinationer som kan ges vid WellCare debiteras enligt prislista.
Ovanstående omfattning enligt A (2) förutsätter att inga ytterligare begränsningar för privatläkares verksamhet införs av det landsting som abonnenten tillhör.
(3) Omfattningsvillkor Guld
Abonnemanget erbjuder ett personligt omhändertagande för största möjliga trygghet där abonnenten är känd av WellCare och själv lär känna personalen vid WellCare. Abonnemanget innebär att man får en personlig läkare för hälso- och sjukvårdsrådgivning, samt som sjukvårds- ombudsman.
Abonnemanget omfattar följande tjänster:
(a) Sjukvård och medicinsk rådgivning vid WellCare mottagningen,
(b) En årlig allmän hälsoundersökning enligt WellCa- res program,
(c) Remiss till andra privata specialistläkare vid behov,
(d) Remiss till offentlig vård vid behov,
(e) Remiss till vård vid behov som täcks av abonne- mangets gällande privata sjukvårdsförsäkring en- ligt försäkringsvillkor, WellCare Guld.
(f) Xxxxxxxxxxx till WellCare läkare dygnet runt, året om,
(g) Hänvisning till aktiv sjukvårdshjälp vid vistelse utomlands,
(h) Vaccination mot influensa på WellCare. Vid vacci- nation annorstädes svarar abonnenten själv för kostnaden. Övriga vaccinationer som kan ges vid WellCare debiteras enligt prislista,
(i) Rådgivning inför utlandsresa med ett reseapotek som erbjuds till självkostnadspris,
(j) Sjukvårdsrådgivning per telefon för anhöriga efter det att abonnenten kontaktat WellCare.
Ovanstående omfattning enligt A (3) förutsätter att inga ytterligare begränsningar för privatläkares verksamhet införs av det landsting som abonnenten tillhör.
(4) Omfattningsvillkor Platinum
Abonnemanget erbjuder ett personligt omhändertagande för största möjliga trygghet där abonnenten är känd av WellCare och själv lär känna personalen vid WellCare. Abonnemanget innebär att man får en personlig läkare för hälso- och sjukvårdsrådgivning, samt som sjukvårds- ombudsman.
Abonnemanget omfattar följande tjänster:
(a) Sjukvård och medicinsk rådgivning vid WellCare mottagningen,
(b) En årlig allmän hälsoundersökning enligt WellCa- res program,
(c) Remiss till andra privata specialistläkare vid behov,
(d) Remiss till offentlig vård vid behov,
(e) Remiss till vård vid behov som täcks av abonne- mangets gällande privata sjukvårdsförsäkring en- ligt försäkringsvillkor, WellCare Platinum.
(f) Xxxxxxxxxxx till WellCare läkare dygnet runt, året om,
(g) Hänvisning till aktiv sjukvårdshjälp vid vistelse utomlands,
(h) Vaccination mot influensa på WellCare. Vid vacci- nation annorstädes svarar abonnenten själv för kostnaden. Övriga vaccinationer som kan ges vid WellCare debiteras enligt prislista,
(i) Rådgivning inför utlandsresa med ett reseapotek som erbjuds till självkostnadspris,
(j) Sjukvårdsrådgivning per telefon för anhöriga efter det att abonnenten kontaktat WellCare.
(k) Sjukvårdsrådgivning per telefon för enstaka per- sonliga affärsgäster efter det att abonnenten kon- taktat WellCare
Ovanstående omfattning enligt pkt A (4) förutsätter att inga ytterligare begränsningar för privatläkares verksam- het införs av det landsting som abonnenten tillhör.
(5) När abonnemanget upphör
(a) Abonnemanget för enskild person och dennes medförsäkrade upphör när denna person lämnar WellCare och abonnemang upphör.
(b) Abonnemanget löper under hela försäkringsåret och kan tidigast avslutas på årsförfallodagen
(6) Försäkringsvillkor
(a) WellCare Guld, gäller omfattning enligt försäk- ringsvillkoren B (12).
(b) WellCare Platinum, gäller omfattning enligt försäk- ringsvillkoren B (13).
(7) Skatt
Vid företagsbetalt WellCare abonnemang med försäkring är, eventuell ersättning för patientavgifter inom offentlig vård, läkemedel, hemhjälp samt resor till och från be- handling förmånsskattepliktig.
Försäkringsgivaren gör bedömningen att denna uppgår till en procent av kostnaden för en WellCare Guld eller en WellCare Platinum.
B FÖRSÄKRINGSAVTALET
(1) Parter
(a) Försäkringsgivare är Protector Försäkring Sverige 516408-7339, filial av protector Forsikring ASA Xxxxx.xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx. Förmedlare och företrädare avseende denna försäkring är WL Care AB, xxx.xx. 000000-0000, Xxxxxxxxxx 00, 000 00 Xxxxxxxxx. Försäkringsgivaren och förmedlaren benämns gemensamt ”Bolaget”.
(b) WellCare Sweden AB med organisationsnummer 556586-4948 och huvudkontor på Xxxxxxxxxxxx 0, 000 00 Xxxxxxxxx, Xxxxxxx (”WellCare”) har in- gått ett samarbetsavtal med Bolaget och levererar abonnemangstjänster till Bolagets försäkringspro- dukter som en del av WellCares erbjudande. Well- Care är inget försäkringsbolag.
(c) WellCare ansvarar för all patienthantering samt planering av behandlingar och andra nödvändiga åtgärder för genomförandet av en behandlingspro- cess. Detta beskrivs mer detaljerat i abonne- mangsvillkoret under kapitel A.
(d) Försäkringstagare är den som har ingått avtal om försäkring med Bolaget och är ansluten och regi- strerad med ett giltigt WellCare abonnemang.
(e) Försäkrad är den på vars hälsa försäkringen gäller.
(f) Medförsäkrad är en försäkrad person som är för- säkrads make, sambo eller barn, som i denna egenskap har anslutits till försäkringen enligt be- stämmelse i B (3) och är registrerad med ett giltigt WellCare abonnemang.
(2) Allmänt
(a) Försäkringens omfattning framgår av försäkrings- avtalet som består av:
(i) Försäkringsbevis
(ii) Detta villkor (WellCare:2014:1)
(iii) Försäkringsavtalslagen (2005:104, FAL)
(iv) Övrig svensk rätt
(b) Försäkringsbeskedet eller försäkringsbeviset med specifikationer och åsatta försäkringsvillkor gäller före dispositiva lagregler. Innehåller de olika delar- na av försäkringsavtalet motstridiga bestämmelser gäller tolkningsföreträde i den ordning som anges ovan, dock alltid så att särskilda regler har före- träde framför generella.
(c) Dessa försäkringsvillkor gäller tillsvidare för försäk- ringsavtal som tecknas eller förnyas från och med den 1 januari 2015. Skadefall regleras enligt de villkor som gäller när skadefallet inträffar.
(d) För försäkringsavtalet gäller det som anges i för- säkringsbeskedet, dessa villkor, Försäkrings- avtalslagen och allmän svensk lag i övrigt. Försäk- ringsavtalet grundar sig på de uppgifter som läm- nas då försäkringen tecknas eller förnyas. Be- stämmelse i försäkringsbeskedet har företräde framför bestämmelse i dessa villkor.
(e) Bolaget äger rätt att avgöra om försäkringen kan godkännas eller inte. För att försäkringen ska god- kännas, och Bolaget ta ersättningsansvar, måste fullständiga ansökningshandlingar godkännas en- ligt de hälsobedömningsregler som tillämpas av Bolaget.
(3) Villkor för anslutning
(a) Försäkringen gäller för den person som anges i försäkringsbeskedet. Av försäkringsbeskedet fram- går vilken av försäkringarna den försäkrade omfat- tas av; WellCare Guld eller WellCare Platinum.
(b) Försäkringen och, i förekommande fall, separata försäkringsmoment, kan tecknas av privat- personer. Försäkringen tecknas med hälsokrav och en hälsodeklaration ska lämnas av den som ansö- ker om försäkring.
(c) Grundvillkor för att teckna försäkring är att den som ska försäkras:
(i) är fullt arbetsför enligt nedanstående defini- tion,
(ii) inte har fyllt 60 år när den försäkrade ansö- ker om WellCare Guld, eller 79 år när den försäkrade ansöker om WellCare Platinum, om inte annat har överenskommits.
(iii) är folkbokförd inom EU/EES när försäkrade omfattas av WellCare Guld och omfattas av allmän sjukvård inom EU/EES och lagstift- ning. I övrigt gäller B (2) (a) och (b).
(iv) är folkbokförd i Sverige när försäkrade omfat- tas av WellCare Platinum, och omfattas av allmän svensk socialförsäkring.
(d) Med fullt arbetsför avses att den som ska försäkras inte till någon del uppbär sjuklön, sjukpenning, re- habiliteringspenning, sjukbidrag, förtidspension, aktivitetsersättning, sjukersättning, skadelivränta, vårdbidrag, handikappersättning eller liknande er- sättning samt kan fullgöra sitt vanliga arbete utan några inskränkningar eller särskilda anpassningar av hälsoskäl.
(e) Försäkring erbjuds även för make, sambo eller barn. Villkoren för sådan ansökan framgår av för- säkringsinformationen, försäkringsbeskedet och ansökningshandlingarna.
(f) Grundvillkor för att teckna försäkring för barn är att föräldern tecknar motsvarande försäkring för egen del och att barnet som ska försäkras:
(i) är fullt friskt enligt nedanstående definition,
(ii) inte har fyllt 16 år,
(iii) är folkbokförd inom EU/EES när försäkrade omfattas av WellCare Guld och omfattas av allmän sjukvård inom EU/EES och lagstift- ning. I övrigt gäller B (2) (a) och (b).
(iv) är folkbokförd i Sverige när försäkrade omfat- tas av WellCare Platinum, och omfattas av allmän svensk socialförsäkring.
(g) Med fullt friskt menas att barn inte har någon på- gående eller planerad undersökning, behandling eller kontroll för konstaterat eller misstänkt hälso- besvär.
(4) Upplysningsplikt
(a) Försäkringstagaren och den försäkrade är skyldiga att på Xxxxxxxx begäran lämna upplysningar som kan ha betydelse för om försäkringen ska medde- las, vidmakthållas, utvidgas eller förnyas.
(b) Försäkringstagaren och den försäkrade är under försäkringstiden skyldig att upplysa Bolaget om sådana förändringar hos försäkrade som kan ha betydelse för försäkringen, exempelvis ändrade hälsouppgifter, arbetsuppgifter, utträde ur gruppen eller bosättning utanför Norden. En försäkrings- tagare som inser att tidigare lämnad information är oriktig eller ofullständig är skyldig att omedelbart rätta uppgifterna.
(5) När försäkringen börjar gälla
(a) Anslutning till försäkringen sker när anmälan an- kommer till WellCare, under förutsättning att de då uppfyller samtliga anslutningsvillkor.
(b) Bolagets ansvar börjar gälla dagen efter den dag då försäkringstagaren ansökte om försäkringen. Dock förutsätter detta:
(i) att ansökningshandlingarna är fullständiga,
(ii) att alla villkor för anslutning är uppfyllda
(iii) att försäkringen kan ges på normala villkor enligt de hälsobedömningsregler som tilläm- pas,
(iv) att abonnemanget och försäkringen i övrigt kan beviljas
(c) Om det framgår av ansökningshandlingarna eller på annat sätt att försäkringen ska börja gälla vid en senare tidpunkt än enligt ovan, träder bolagets an- svar i kraft vid denna senare tidpunkt.
(d) Försäkringen gäller för 1 år i sänder om inget annat anges i försäkringsbrevet och förnyas automatiskt med 1 år i taget till försäkringens årsförnyelsedag som alltid är 1:a januari.
(e) Uppsägning av försäkringen skall ske skriftligt senast 1 månad före årsförnyelsedagen.
(6) Premiebetalning
(a) Premien bestäms för ett försäkringsår i sänder fram till årsförnyelsedagen.
(b) Den första premien skall betalas senast på faktu- rans förfallodag.
(c) Fortsatta premiebetalningar betalas i förskott på årsförfallodagen, eller senast på fakturans förfallo- dag.
(7) Dröjsmål med premiebetalningen
(a) Om premien inte betalas i rätt tid får försäkringen sägas upp med en skriftlig uppsägning. Försäk-
ringen upphör att gälla 14 dagar efter att uppsäg- ningen har skickats om premien inte betalas dess- förinnan.
(b) Om en försäkring har upphört genom uppsägning på grund av dröjsmål med fortsatt premiebetalning kan försäkringen återupplivas genom att samtliga obetalda premier betalas inom 3 månader efter att försäkringen upphörde.
(c) Vid återupplivning börjar försäkringen att gälla dagen efter betalningen men gäller inte för någon åkomma som visade sig under tiden som försäk- ringen var satt ur kraft eller för senare följder därav.
(d) Försäkringen kan inte återupplivas om dröjsmålet avser den första premiebetalningen.
(e) Vid dröjsmål med premiebetalning har Bolaget rätt att kräva dröjsmålsränta enligt räntelagen.
(8) Ändringar
(a) Premien och försäkringsvillkoren får ändras av Bolaget till varje nytt försäkringsår med ett skriftligt besked som skickas tidigast 6 månader före och senast 1 månad före årsförnyelsen.
(b) Om de grundläggande förutsättningarna för försäk- ringen ändras, exempelvis genom lag, förordning, myndighetsföreskrift eller annat tvingande påbud, får försäkringen ändras i motsvarande mån med verkan från och med den premieperiod som infaller närmast efter att 1 månad har förflutit från det att skriftligt besked om ändringen har avsänts.
(9) När försäkringen upphör
(a) Försäkring för enskild försäkrad och dennes med- försäkrade upphör när denna person lämnar Well- Care och abonnemang upphör.
(b) Försäkringstiden är ett år. Har annat särskilt avta- lats anges försäkringstiden i försäkrings-beskedet.
(c) Enskild försäkring, WellCare Guld och WellCare Platinum gäller längst till och med dagen som är det enskilda försäkringsvillkorets angivna slutål- der.
(d) Bolaget kan upphöra med eller dra in en försäkring med 3 (tre) månaders varsel före försäkringens års- förnyelsedag.
(10) Efterskydd
(a) Om enskild försäkring upphör på grund av att den försäkrade lämnar gruppen enligt 9 (a) eller (d) så gäller efterskydd under 3 månader från utträdet.
C FÖRSÄKRINGARNAS OMFATTNING
(1) Allmänt
(a) Försäkringarnas omfattning framgår av försäkrings- beskedet.
(b) Var försäkringen gäller?
(i) Försäkringen Guld gäller för kostnader i Nor- den enligt respektive moments omfattning.
(ii) Om den försäkrade är folkbokförd i Sverige och vård inte kan erbjudas inom Norden, kan efter godkännande i förväg, vård ersättas i annat EU land.
(iii) För försäkrade folkbokförda utanför Norden, ersätter försäkringen vård inom Norden.
(iv) Försäkringen Platinum gäller för planerad vård vid alla sjukhus, hos alla specialister i hela världen.
(c) Gemensamt för varje försäkring är att denna ersät- ter utgifter för operationer och andra avgifter för lä- kare i samband med sjukhusvård. Konsultationer hos specialister och generella förberedande under- sökningar ersätts bara om de är godkända i förväg av Bolaget och bedöms som rimliga och relevanta för att få klarhet i om den försäkrade lider av en sjukdom eller för att kontrollera en utförd behand- ling.
(d) Ersättning lämnas i rimlig och nödvändig omfatt- ning i enlighet med bestämmelserna för varje gäl- lande försäkringsmoment i förening med de ge- mensamma bestämmelserna, begränsningarna och dessa villkor i övrigt.
(e) Försäkringsbelopp framgår av varje försäkrings- moment.
(2) Försäkringsmoment Guld
(a) Försäkringen Guld är en heltäckande privatvårds- försäkring med försäkringsbelopp på maximalt SEK kr 1 600 000:- per försäkrad och försäkringsår, om inget annat framgår av försäkringsbeskedet.
(b) Försäkringen Guld kan nytecknas fram till försäkra- des 60-årsdag, om inte annat är avtalat med Bola- get och kan förnyas årsvis att gälla livet ut, men försäkringens omfattning kan inte utökas efter fyllda 70 år. Vid utökning av försäkringen krävs ny ansökan.
(c) Specialistvård
Försäkringen omfattar medicinsk utredning och behandling av specialistläkare, dock inte specialist i allmän medicin. Specialistläkarvården ska i första hand utföras av en vårdgivare på den försäkrades vistelseort i Sverige eller av en vårdgivare som är anvisad av WellCare.
(d) Operation och sjukhusvård
Ersättning lämnas för nödvändiga och skäliga kostnader för operationsförberedande undersök- ning, operation och sjukhusvård hos den vårdgivare där det från behandlingssynpunkt är lämpligast. Kostnaderna måste vara godkända i förväg av Bo- laget för att ersättas.
(e) Receptbelagda läkemedel
Ersättning för receptbelagda offentligt subvention- erade läkemedel lämnas endast i samband med sjukhusvistelse och operation som godkänts i för- väg av WellCare och upp till vid var tid gällande högkostnadsskydd,
(f) Eftervård och rehabilitering
Ersättning lämnas i längst 6 månader i följd för nödvändiga och skäliga kostnader för läkarordine- rad eftervård och rehabilitering i samband med att den försäkrade är inlagd på privatsjukhus eller har genomgått operation. Kostnaderna måste vara godkända i förväg av WellCare för att ersättas.
(g) Hemhjälp efter operation
Försäkringen ersätter nödvändiga och skäliga kostnader för hemhjälp under sammanlagt 10 timmar efter operation som ersätts av försäkringen. Tjänsten ska utföras av en servicegivare som är godkänd i förväg av WellCare.
(h) Hjälpmedel
Ersättning lämnas för kostnader för tekniska hjälpmedel för tillfälligt bruk som legitimerad lä- kare föreskrivit och som kan anses skäliga och nödvändiga för sjukdomens eller olycksfalls- skadans läkning eller lindring av bestående funkt- ionsnedsättning. Ersättning lämnas med upp till 40 000 kronor. Kostnaderna måste vara godkända i förväg av WellCare för att ersättas.
(i) Resor och logi
Försäkringen täcker den försäkrades nödvändiga och skäliga rese- och logikostnader som den för- säkrade har i samband med operation eller i sam- band med att den försäkrade skrivs in för sjukhus- vård.
(j) Kostnader inom offentlig vård
Ersättning för patientavgifter inom offentlig vård ersätts endast vid de tillfällen där vidare vårdpla- nering och tidsbokning sköts av WellCare. Undan- taget är dock läkemedelskostnader i öppen vård samt patientavgifter för röntgen, fyslab etc. Pati- entavgifter ersätts maximalt upp till hög- kostnadsskyddet. Kostnaderna måste vara god- kända i förväg av WellCare för att ersättas.
Patientavgifter för besök på sjukhusens akut- mottagning kan dock ersättas.
(k) Sjukgymnastik, naprapat och kiropraktor
Försäkringen ersätter nödvändiga och skäliga kostnader i samband med diagnostisering och be- handling av led- muskel, och skelettbesvär. Ersätt- ning lämnas för upp till 20 besök eller behandling- ar per skadefall hos legitimerad sjukgymnast eller naprapat eller kiropraktor efter godkännande från bolaget eller remitterad av WellCare för att ersät- tas.
(l) Psykolog och psykoterapeut
Ersättning lämnas för upp till 10 besök eller be- handlingar per skada hos legitimerad psykolog el- ler psykoterapeut efter remiss från behandlande läkare. Kostnaderna måste vara godkända i förväg av WellCare för att ersättas.
(m) Osteopat
Ersättning lämnas för upp till 15 besök eller be- handlingar per skadefall hos osteopat efter remiss från behandlande läkare. Kostnaderna måste vara godkända i förväg av WellCare för att ersättas.
(n) Dietist
Ersättning lämnas för upp till 5 besök eller be- handlingar per försäkrad hos dietist efter remiss från behandlande läkare. Avser behandlingen viktminskning är det en förutsättning att den för- säkrades BMI överstiger 30. Kostnaderna måste vara godkända i förväg av WellCare för att ersättas.
(o) Cancer
Ersättning lämnas för kostnader för medicinskt nödvändig undersökning och behandling av can- cersjukdomar inom Norden. Ersättning lämnas för behandling av maligna cancersjukdomar, där be- handling med cytostatika och strålbehandling in- går. Behandlingen måste ske på remiss av läkare och vara godkänd av WellCare i förväg för att ersät- tas.
(3) Försäkringsmoment Platinum
(a) Försäkringen Platinum gäller för ett försäkrings- belopp på maximalt SEK 6 000 000 per försäkrad och försäkringsår om inget annat framgår av för- säkringsbeskedet.
(b) Försäkringen Platinum gäller livsvarigt.
(c) I försäkringen Platinum ingår alla moment som i försäkringen Guld (C2). Utöver omfattningen i Guld ingår dessutom följande moment:
(d) Best Hospital
Försäkringen gäller på alla sjukhus, hos alla speci- alister i världen. All vård skall godkännas av Well- Care i förväg.
(e) Organtransplantation
Ersättning för organtransplantationer lämnas för upp till SEK 1 350 000:- per diagnos och i ett sam- lat behandlingsförlopp. Endast humana organ. An- skaffandet av organet måste ha godkänts av Well- Care i förväg.
(f) Tandvårdskostnader
Försäkringen ersätter upp till kr 30 000 per ska- defall om somatisk sjukdom eller användning av mediciner har skadat tänderna väsentligt. Annan odontologisk behandling ingår inte. Kostnaderna måste vara godkända i förväg av WellCare för att ersättas.
(g) Psykolog och psykoterapeut
Försäkringen ersätter kostnader för upp till 10 be- handlingstillfällen per remiss hos legitimerad psy-
kolog eller psykoterapeut. Behandling kräver re- miss från behandlande läkare. Kostnaderna måste vara godkända i förväg av WellCare för att ersättas.
(h) Missbruksavvänjning
Ersättning lämnas för behandling av missbruk av alkohol, narkotika eller läkemedel vid högst 2 be- handlingstillfällen och upp till en kostnad av högst SEK 140 000 under hela försäkringstiden. Kostna- derna måste vara godkända i förväg av WellCare för att ersättas.
(i) Dietist
Ersättning lämnas för upp till 10 besök eller be- handlingar per försäkrad hos dietist efter remiss från behandlande läkare. Avser behandlingen viktminskning är det en förutsättning att den för- säkrades BMI överstiger 34. Kostnaderna måste vara godkända i förväg av WellCare för att ersättas.
(j) Kostnader inom offentlig vård
Ersättning för patientavgifter inom offentlig vård ersätts maximalt upp till högkostnadsskyddet. Kostnaderna måste vara godkända i förväg av WellCare för att ersättas.
(k) Vårdkostnader under resa utanför Norden
För vårdkostnader som uppstått inom loppet av de första 45 dagarna under resa utanför Norden läm- nar försäkringen ersättning för akuta vårdkostnader upp till självriskkostnaden i annan försäkring, dock högst med SEK 5 000 per skadefall (avser rese- momentet i hemförsäkring, reseförsäkring eller tjänstereseförsäkring).
(l) Resor och logi för vård utanför Skandinavien.
Försäkringen täcker den försäkrades nödvändiga och skäliga rese- och logikostnader som den för- säkrade har i samband med planerad operation el- ler i samband med att den försäkrade skrivs in för planerad sjukhusvård samt rimliga transportkost- nader utanför Skandinavien. Ersättning lämnas upp till en kostnad av högst SEK 120 000 per ska- defall.
(m) Ersättning lämnas även för en nära anhörigs rese- och logikostnader när den försäkrade ska genomgå en större operation eller operation om den försäk- rade av medicinska skäl behöver anhörigstöd (gäl- ler för en person). Ersättning lämnas endast för rese- och logikostnader som godkänts av WellCare i förväg. Om barn under 18 år ska genomgå en op- eration eller skrivs in på sjukhus för annan medi- cinsk vård lämnas ersättning för nära anhörigs rese- och logikostnader.
(n) Innan resan påbörjas ska WellCare kontaktas för godkännande och alla ersättningsberättigade transportkostnader ska alltid godkännas i förväg av WellCare.
D GEMENSAMMA ERSÄTTNINGSBESTÄMMELSER
(1) Ansvarstid
Försäkringen har ingen ansvarstidsbegränsning. Ansvarstiden för varje skadefall löper fram till för- säkringens upphörande. Om försäkringen upphör att gälla, upphör ansvarstiden och därmed också ersättningen, jmf dock B (10) (a).
(2) Auktoriserade vårdgivare och behandlingar
Läkare, specialister m.fl. som ger behandling måste ha behörighet i det land där de praktiserar sitt yrke. Dessutom ska metoden vara godkänd av de offentliga hälsovårdsmyndigheterna i landet där behandlingen äger rum. Behandlingsmetoder som ännu inte är godkända av de offentliga häl- somyndigheterna men är under vetenskaplig ut- redning, kan ersättas om de godkänns i förväg av WellCare.
(3) Godkännande i förväg
Alla kostnader ska godkännas i förväg av WellCare och all vård måste vara planerad och förmedlad av WellCare. Ersättningen begränsas till normala, sedvanliga, skäliga och nödvändiga kostnader i regionen eller landet där behandlingen ges.
(4) Självrisk
Försäkringen gäller utan självrisk.
E BEGRÄNSNINGAR I OMFATTNINGEN
(1) Undantagna åkommor
Försäkringen gäller inte för kostnader som avser, beror på eller har uppstått till följd av:
(a) kosmetisk kirurgi eller behandling, såvida inte denna är medicinskt nödvändig och god- känd av Xxxxxxx,
(b) fettoperationer,
(c) veneriska sjukdomar, AIDS, AIDS-relaterade sjukdomar och sjukdomar relaterade till HIV- antikroppar (HIV-positiv). Dock omfattas sjukdomar relaterade till AIDS och HIV-anti- kroppar (HIV-positiv) om det kan bevisas att orsaken är en blodtransfusion som erhållits efter det att försäkringen trädde i kraft. HIV- viruset omfattas också om det kan bevisas att förekomsten av detta är en följd av ett olyckstillbud i samband med normal yrkes- utövning. Den försäkrade ska meddela Bo- laget inom 14 dagar efter ett sådant olycks- tillbud och samtidigt uppvisa ett nytaget ne- gativt HIV-antikroppstest,
(d) missbruk av alkohol, droger och/eller läke- medel; dock ersätts missbruksvård vid 2 be- handlingstillfällen,
(e) födelsekontroll, inklusive sterilisering
(f) framkallad abort, såvida inte denna är medi- cinskt ordinerad,
(g) graviditet, födsel och efterbehandling,
(h) varje slags fertilitetstest och/eller fertilitets- behandling, inklusive hormonbehandling, in- semination eller undersökningar och alla pro- cedurer relaterade till denna, inklusive kost- nader för graviditet, födsel, för- och efterbe- handling och behandling av det nyfödda bar- net/de nyfödda barnen; barn födda som re- sultat av fertilitetsbehandling och/eller födda av en surrogatmamma, kan därför bara anslutas via en hälsoförklaring,
(i) alla former av experimentell vård,
(j) vård som inte ingår i medicinsk eller kirurgisk behandling, bland annat uppehälle på vård- hem, åldringsvård och demensboende,
(k) behandling av sexuell dysfunktion,
(l) tandkirurgiska operationer,
(m) behandling av naturläkare eller homeopat samt medicinering med naturmedicin eller homeopatiska preparat samt andra alterna- tiva behandlingsmetoder,
(n) läkarintyg eller hälsointyg,
(o) behandling av sjukdomar under militärtjänst,
(p) behandling utförd av den försäkrade, dennes partner, föräldrar eller barn eller ett företag som ägs eller leds av någon av sagda perso- ner,
(q) ett avtalat besök, behandling eller operation på en mottagning, sjukhus eller klinik där den försäkrade uteblivit; kostnaden debiteras då den försäkrade,
(r) professionell sport eller idrott där den försäk- rade får en inkomst eller sponsring med mer än 1 prisbasbelopp per år,
(s) organtransplantation, undantaget gäller dock ej Platinum.
(t) konvalescens.
(2) Befintlig åkomma
(a) Om inget annat framgår av försäkringsbeske- det så gäller försäkringen inte för befintlig åkomma, varmed avses åkomma som har va- rit journalförd, behandlad eller känd av den försäkrade innan försäkringen började gälla.
(b) Befintlig åkomma omfattas dock av försäk- ringen om Xxxxxxx har godkänt åkomman. Ett sådant godkännande framgår av försäkrings- brevet.
(3) Barnförsäkring
Försäkring för barn gäller inte för sjukdom, kropps- skada, kroppsfel, psykisk utvecklingsskada eller olycksfallsskada som visat sig innan försäkringen trädde ikraft eller för senare följder av dessa.
(4) Brottslig handling
Försäkringen gäller inte för åkomma som har upp- kommit i samband med att den försäkrade har ut- fört eller medverkat till en brottslig handling som enligt svensk lag kan medföra fängelsestraff.
(5) Framkallande av skadefall
(a) Försäkringen gäller inte för åkomma som har fram- kallats av den försäkrade själv med uppsåt.
(b) Om den försäkrade själv genom grov vårdslöshet har framkallat en åkomma eller förvärrat följderna därav så får ersättningen från försäkringen redu- ceras i den omfattning som är skälig med hänsyn till den försäkrades förhållanden och omständig- heterna i övrigt. Detsamma gäller om det måste an- tagas att den försäkrade har agerat eller underlåtit att agera med insikt om att detta innebar en bety- dande risk för åkomma.
(c) Begränsningarna för medvållande ovan gäller inte om den försäkrade var omyndig eller led av en all- varlig psykisk störning vid tidpunkten för med- vållandet eller underlåtenheten.
(6) Kollektiv skadehändelse
(a) Vid kollektiva skadehändelser begränsas ersätt- ningen till högst SEK 10 000 000 för alla drabbade försäkrade sammantagna. Med kollektiv skade- händelse avses kollektiv sjukdomssmitta eller olycksfall som drabbar fler än 10 personer samti- digt.
(b) Försäkringen gäller inte för epidemier eller kollektiv sjukdomssmitta där myndigheterna leder in- satserna för de drabbade.
(7) Krig eller politiska oroligheter
(a) Försäkringen gäller inte för åkomma som uppkom- mer i samband med att den försäkrade deltar i, el- ler närvarar vid, väpnad konflikt eller krigsliknande politiska oroligheter i Sverige eller utomlands.
(b) Om väpnad konflikt eller krigsliknande politiska oroligheter bryter ut där den försäkrade vistas utan- för Sverige så gäller begränsningen ovan inte under de 3 första månaderna efter utbrottet, förutsatt att den försäkrade inte är verksam som rapportör eller liknande.
(8) Atomkärnreaktion
Försäkringen gäller inte för åkomma som har upp- stått i samband med atomkärnreaktion eller radi- oaktivt nedfall.
(9) Terrorhandling
(a) Försäkringen gäller inte för rehabiliterings- och behandlingsansvar som orsakats av eller står i samband med eller annars är en följd av spridning eller användning av biologiska eller kemiska äm- nen eller kärnämnen, kärnavfall eller andra ämnen med skadlig strålning i samband med eller som följd av terrorhandling.
(b) Med terrorhandling avses en skadebringande handling som är straffbelagd där den begås eller där skadan uppstår, och som framstår att vara ut- förd i syfte att:
(i) allvarligt skrämma en befolkning, otillbörli- gen tvinga offentliga organ eller en interna- tionell organisation att föra eller avstå från att genomföra en viss åtgärd, eller
(ii) allvarligt destabilisera eller förstöra de grundläggande politiska, konstitutionella, ekonomiska eller sociala strukturerna i ett land eller i en internationell organisation.
(10) Force Majeure
Bolaget är inte ansvarigt för förlust som kan uppstå om skadeutredning, utbetalning av ersättning eller behandling av skadad person fördröjs på grund av krig, krigsliknande händelse, inbördeskrig, revolut- ion eller uppror eller på grund av ar- betsmarknadskonflikt, strejk, lockout, blockad el- ler liknande händelser, konfiskation eller nationa- lisering, myndighets åtgärder, naturkatastrof eller skada på person och egendom genom order från regering eller myndighet.
F ÅTGÄRDER VID SKADA
(1) Anmälan av skadefall
(a) Vid skadefall ska den försäkrade och/eller försäk- ringstagaren göra anmälan till WellCare enligt reg- ler som gäller för det försäkringsmoment som ingår i försäkringsavtalet.
(b) Anmälan om sjukdom eller olycksfallsskada som kan ge rätt till ersättning ska göras till WellCare snarast möjligt. Den som gör anspråk på ersättning ska om WellCare eller Bolaget begär det sända in läkarintyg och övriga handlingar, som är av bety- delse för bestämning av rätten till ersättning. Kost- naderna för läkarintyg och övriga handlingar er- sätts av Bolaget. Anspråk på ersättning för kostna- der ska styrkas med originalkvitton. En för- utsättning för rätt till ersättning är att den försäk- rade utan dröjsmål anlitar WellCare eller en läkare anvisat av WellCare.
(c) Medgivande för Bolaget att för bedömning av för- säkrads rätt till ersättning och försäkringens gil- tighet inhämta upplysningar från läkare, sjukhus, annan vårdinrättning, arbetsgivare, gruppföreträ- dare, allmän försäkringskassa eller annan försäk- ringsinrättning ska lämnas om Xxxxxxx begär det.
(d) Av ersättningsmomenten framgår att WellCare eller Bolagets sjukvårdsservice alltid ska förmedla privat vård.
(2) Tiden för utbetalning
Bolaget ska betala försäkringsersättning senast en månad efter det att rätten till ersättning inträtt och den som gör anspråk på ersättning fullgjort vad som krävs i avsnittet ”Åtgärder vid skada”(E). Bola-
get ska betala ränta enligt 6 § i räntelagen (1975:635) om betalning inte sker i tid.
G ORIKTIG ELLER OFULLSTÄNDIG UPPGIFT
(a) Om försäkringstagaren eller den försäkrade har lämnat någon oriktig eller ofullständig uppgift gäl- ler vad som för sådant fall stadgas i försäk- ringsavtalslagen.
(b) Bestämmelserna i försäkringsavtalslagen innebär att försäkringen kan vara ogiltig eller att försäk- ringen kan sägas upp eller ändras samt att försäk- ringsersättningen kan reduceras eller helt utebli.
H OM DU INTE BLIR NÖJD
(1) White Label Cares försäkringsnämnd
(a) White Label Care har en försäkringsnämnd som ska bedöma fakta och väga synpunkter från Bolaget, den försäkrade och försäkringstagaren. I nämnden ingår representanter för bolaget.
(2) Allmänna nämnder
(a) Ersättningsfrågor och eventuella försäkringstvister kan prövas av följande allmänna nämnder:
Allmänna Reklamationsnämnden Box 174
101 23 STOCKHOLM
Tfn: 08-555 017 00
Personförsäkringsnämnden Box 24067
104 50 STOCKHOLM
Tfn: 08-522 787 20
(b) Om frågan avser en medicinsk bedömningsfråga ska ärendet i första hand prövas av Personförsäk- ringsnämnden. Nämnderna kan avvisa vissa typer av ärenden. Anmälan till Allmänna reklamations- nämnden måste ske inom 6 månader efter att Bo- laget har meddelat sitt slutliga beslut i ärendet.
(3) Allmän domstol
Försäkringstvister kan alltid prövas i allmän dom- stol med tingsrätt som första instans. Enligt för- säkringsavtalslagen preskriberas rätten att väcka talan efter viss tid, tidigast 3 år efter skadefallets inträffande.
(4) Oberoende rådgivning
Oberoende rådgivning om allmänna försäkringsfrå- gor kan förmedlas av Konsumenternas försäkrings- byrå:
Konsumenternas Försäkringsbyrå Box 24215
104 51 STOCKHOLM
Tfn: 00-00 00 00
I PERSONUPPGIFTER
(1) Sekretess
All personal hos Bolaget och eventuella samar- betspartners arbetar under sekretess som innebär att dina uppgifter inte obehörigen kommer att röjas för någon utomstående. Vårdgivarna omfattas av sjukvårdens patientsekretess.
(2) Personuppgiftslagen
(a) Dina personuppgifter kommer att behandlas för att administrera försäkringen, bedriva produktut- veckling och skadeförebyggande forskning, upp- rätta försäkringsstatistik samt genomföra mark- nadsföring. Uppgifter kan i vissa fall lämnas till Bo- lagets medicinska rådgivare, samarbetspartners som utför försäkringshantering för Bolagets räk- ning och de återförsäkringsbolag som Bolaget an- litar.
(b) Personuppgifter kan komma att behandlas under viss tid efter att försäkringen har avslutats eller om försäkringen inte beviljas.
(c) Du har rätt att få information om de personuppgif- ter om dig som Bolaget behandlar. Informationen kan fås gratis en gång per år. Du kan begära att felaktiga eller missvisande uppgifter rättas. Skrift- lig begäran om information eller rättelse skickas till White Label Care, Personuppgiftsansvarig, Freds- xxxxx 00, 000 00 Xxxxxxxxx.
J BEGREPPSFÖRKLARINGAR
(a) Ansvarstid avser den tid under vilken försäkringen lämnar ersättning för godkänt skadefall.
(b) Behandlings- och symptomfri avser att den försäk- rade inte behöver vård, medicinering, behandling eller genomgå kontroller på grund av åkomma. För- säkrad som har tid utsatt hos vårdgivare för återbe- sök eller kontroll till följd av åkomma anses inte i något fall vara behandlings- och symptomfri.
(c) BMI är förkortningen för “Body Mass Index”. BMI räknas ut genom att dividera en persons vikt i ki- logram med personens längd i meter upphöjt till två. Exempelvis är BMI för en man som väger 80 kg och är 1,80 m lång: 80/ (1.80 x 1.80 = 3.24) = 24.7.
(d) Fullt arbetsför avser att den som ska försäkras inte till någon del uppbär sjuklön, sjukpenning, reha- biliteringspenning, sjukbidrag, förtidspension, ak- tivitetsersättning, sjukersättning, skadelivränta, vårdbidrag, handikappersättning eller liknande er- sättning samt kan fullgöra sitt vanliga arbete utan några inskränkningar eller särskilda anpassningar av hälsoskäl.
(e) Fysisk sjukdom avser sjukdom av somatisk (icke- psykisk) karaktär.
(f) Försäkringstid avser den tid som försäkringen är ikraft och gällande.
(g) Norden avser Sverige, Norge (utom Spetsbergen), Finland, Island och Danmark (utom Grönland och Färöarna).
K | KONTAKTUPPGIFTER | |
(1) | White Label Care Postadress | White Label Care |
Xxxxxxxxxx 00 000 00 XXXXXXXXX | ||
Organisationsnummer | 556751–0424 | |
Telefonväxel | 08 – 518 075 00 | |
Faxnummer | 08- 518 075 99 | |
e-postadress | ||
Hemsida | ||
(2) | WellCare Sweden AB Postadress | WellCare Sweden AB |
Organisationsnummer | Xxxxxxxxxxxx 0 000 00 Xxxxxxxxx 556586-4948 | |
Telefonväxel | 08 - 612 06 10 | |
Faxnummer | 08 - 612 41 95 | |
e-postadress | ||
Hemsida |
(3) Protector Försäkring Sverige
Postadress Protector Försäkring Sverige Orgnr: 516408-7339
Filial av Protector Forsikring ASA Norge Västra Xxxxxxxxxxxxxx 00
(h) Offentlig vård avser sådan vård där behandlings- kostnaden subventioneras med offentliga medel.
(i) Olycksfallsskada avser kroppsskada som ofrivilligt
Organisationsnum mer Telefonväxel E-postadress
111 53 Stockholm
08-410 637 00
xxxxxxx@xxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx
drabbat den försäkrade genom plötslig yttre hän-
delse.
(j) Privatvård avser sådan vård som inte finansieras med offentliga medel.
(k) Sjukdom avser en sådan försämring av hälsotill- ståndet som inte är att betrakta som olycksfalls- skada enligt definitionen av olycksfallsskada. Med sjukdom avses inte frivilligt orsakad kroppsskada.
(l) Sjukperiod avser den tid som den försäkrade är arbetsoförmögen utan avbrott.
(m) Skadefall avser att den försäkrade drabbas av åkomma som ger rätt till ersättning, vård eller råd- givning.
(n) Åkomma avser bland annat sjukdom, kroppsskada, kroppsfel, smitta, arbetsoförmåga, fysisk eller psy- kisk funktionsnedsättning, samt andra hälsobe- svär.