Contract
หนงั สือยน
ยอมของบุคคลทไี่ ด้รับการเสนอชื่อให้เข้ารับการพx
xxxxเลอ
กต้งั เป็ นกรรมการ
วนที่...............................................
ขา้ พเจา ตกลงให้ความยินยอมเขา้ รับการเสนอชื่อเพื่อเขา
รับการพิจารณาเลือกต้งั เป็ นกรรมการบริษท
อินเตอร์ไฮด์ จา˚ กด
( มหาชน) (“บริษท
ฯ”) และขา้ พเจา้ ขอรับรองวา
ขา้ พเจา มี
xxxxxบติเหมาะสมครบถว้ นแกการ่ ดา˚ รงตา˚ แหน่งกรรมการบริษท
ในการน้ี ขา้ พเจา้ ยน
ยอมใหบ
ริษท
ฯ ตรวจสอบxxxxxบต
ิของขา้ พเจา
เก่ียวกบ
การมีหรือไม่มีลก
ษณะตอ
งห้าม ตามที่
กา˚ หนดไวใ้ นประกาศคณะกรรมการกา˚ กบ
ตลาดทุน ที่ทจ. 24/2552 เรื่อง ขอ
กา˚ หนดเก่ียวกบ
กรรมการและผูบ
ริหาร ของ
บริษท
ที่ออกหลก
xxxxxx xxxx
ที่20 กรกฎาคม พ.ศ. 2552 โดยขา้ พเจา้ ไดแ
นบสา˚ เนาบต
รประชาชน / สา˚ เนาหนงั สือ เดินทาง
มาพร้อมน้ี
เพื่อประโยชน์ในการพิจารณาของคณะกรรมการ ขาพเจาขอแจงรายละเอียดขอมูล ดงั น้ี
(1) ชื่อ-นามxxx ............................................................................................................................................
(2) สญชาติ.....................................................................................................................................................
(3) วนเดือนปี เกดิ .............................................................................................. อาย ปี
(4) ที่อย.ู .........................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
(5) ตา˚ แหน่ง / สถานที่ทางานปัจจุบน ............................................................................................................
(6) วฒ
ิการศึกษา
ปี สถาบนการศึกษา
.................................................. ............................................................................................
.................................................. ............................................................................................
(7) ประวตั ิการทางาน (ยอนหลง
ปี
5 ปี)
ตา˚ แหน่ง / บริษท
/ หน่วยงาน
..................................................
..................................................
..................................................
..................................................
..................................................
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
หนา
1 / 3
(8) การดา˚ รงตา˚ แหน่งกรรมการ/หุน
ส่วน ในบริษท
หา้ งหุน
ส่วนจา˚ กด
หา้ งหุน
ส่วนสามญ
นิติบุคคล อื่นในปัจจุบน
บริษท
/ หา้ งหุน
ส่วนจา˚ กด
/ หา้ งหุน
ส่วนสามญ
นิติบุคคล ...........................................................................
โปรดระบุประเภทของกรรมการ / หุน้ ส่วน | |||||
[ | ] | กรรมการบริษทั | [ | ] | กรรมการบริหาร |
[ | ] | กรรมการตรวจสอบ | [ | ] | หุน้ ส่วนผxxx ดั การ/ หุน้ ส่วนประเภทไม่จา˚ กดั ความรับผิด |
[ | ] | หุน้ ส่วนประเภทจา˚ กดั ความรับผดิ [ | ] | อื่น ๆ (ระบุ)................................................................. | |
บริษทั / หา้ งหุน้ สวนจา˚ กดั ่/ หา้ งหุ้นส่วนสามญั นิติบุคคล ........................................................................... | |||||
โปรดระบุประเภทของกรรมการ / หุน้ ส่วน | |||||
[ | ] | กรรมการบริษทั | [ | ] | กรรมการบริหาร |
[ | ] | กรรมการตรวจสอบ | [ | ] | หุน้ ส่วนผxxx ดั การ/ หุน้ ส่วนประเภทไม่จา˚ กดั ความรับผิด |
[ | ] | หุน้ ส่วนประเภทจา˚ กดั ความรับผดิ [ | ] | อื่น ๆ (ระบุ)................................................................. | |
บริษทั / หา้ งหุ้นส่วนจา˚ กดั / หา้ งหุ้นส่วนสามญั นิติบุคคล ........................................................................... | |||||
โปรดระบุประเภทของกรรมการ / หุน้ ส่วน | |||||
[ | ] | กรรมการบริษทั | [ | ] | กรรมการบริหาร |
[ | ] | กรรมการตรวจสอบ | [ | ] | หุน้ ส่วนผxxx ดั การ/ หุน้ ส่วนประเภทไม่จา˚ กดั ความรับผิด |
[ | ] | หุน้ ส่วนประเภทจา˚ กดั ความรับผดิ [ | ] | อื่น ๆ (ระบุ)................................................................. | |
บริษทั / หา้ งหุน้ ส่วนจา˚ กดั / หา้ งหุน้ ส่วนสามญั นิติบุคคล ........................................................................... | |||||
โปรดระบุประเภทของกรรมการ / หุน้ ส่วน | |||||
[ | ] | กรรมการบริษทั | [ | ] | กรรมการบริหาร |
[ | ] | กรรมการตรวจสอบ | [ | ] | หุน้ ส่วนผxxx ดั การ/ หุน้ ส่วนประเภทไม่จา˚ กดั ความรับผิด |
[ | ] | หุน้ ส่วนประเภทจา˚ กดั ความรับผดิ [ | ] | อื่น ๆ (ระบุ)................................................................. | |
บริษทั / หา้ งหุน้ ส่วนจา˚ กดั / หา้ งหุ้นส่วนสามญั นิติบุคคล ........................................................................... | |||||
โปรดระบุประเภทของกรรมการ / หุน้ ส่วน | |||||
[ | ] | กรรมการบริษทั | [ | ] | กรรมการบริหาร |
[ | ] | กรรมการตรวจสอบ | [ | ] | หุน้ ส่วนผxxx ดั การ/ หุน้ ส่วนประเภทไม่จา˚ กดั ความรับผิด |
[ | ] | หุน้ ส่วนประเภทจา˚ กดั ความรับผดิ [ | ] | อื่น ๆ (ระบุ)................................................................. | |
หนา 2 / 3
(9) ประวตั ิการฝึ กอบรมจากสมาคมxxxxxxxxสถาบน ไทย [ ] ไม่เคย
กรรมการบริษท
[ ] เคย หลกสูตร ........................................................................................................................
....................................................................................................................................................
(10) การถือหุนในบริษท
xxxxxอรไฮด์ จา˚ กด
(มหาชน)
(นบ
รวมการถือหุน
โดยค่xxxสู และxxxxxxxยงั ไม่บรรลน
ิติภาวะ)
[ ] ไม่มี | [ ] มีจานวน ...................................... | หุน้ | |
ชื่อคู่สมรส .......................................................................... | ถือหุนจานวน ....................................... | หุน้ | |
ช่ืxxxxxxxxยงั ไมxx xxxxนิติภาวะ | |||
1. | .......................................................................................................................... อายุ.................. | ปี | |
ถือหุนจานวน .............................................. | หุน้ | ||
2. | .......................................................................................................................... อายุ.................. | ปี | |
ถือหุนจานวน .............................................. | หุน้ | ||
3. | .......................................................................................................................... อายุ.................. | ปี | |
ถือหนจานวนุ .............................................. | หุน้ | ||
(11) ขอมลเู พมเ่ิ ติม (ถามี) ............................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
ขา้ พเจา้ ขอรับรองวา
รายละเอียดขอ
มูลของขา้ พเจา้ ดงั กล่าวขา้ งตน
พร้อมเอกสารหลก
ฐานประกอบต่าง ๆ ที่แนบ มา
พร้อมหนงั สืxxxx
xxxถูกตอ
งครบถว้ นและเป็ นจริงทุกประการ เพื่อเป็ นหลก
ฐาน ขา้ พเจา้ จึงไดล
งลายมือชื่อไวเ้ ป็ นสา˚ คญ
ลงชื่อ .......................................................... บุคคลxxxxxร้ ับการเสนอชื่อ ( )
หน้า 3 / 3