Contract

วนท่ี...............................................

ขาพเจา ตกลงใหความยินยอมเขารับการเสนอชื่อ

เพ่ือเขารบการพิจารณาเลือกตั้งเปนกรรมการบริษัท แสนสิริ จํากัด (มหาชน) (“บริษัทฯ”) และขาพเจาขอรับรองวา ขาพเจา มีคุณสมบัติเหมาะสมครบถวนแกการดํารงตําแหนงกรรมการบริษัท

ในการน ขาพเจายนยอมxxx บริษัทฯ ตรวจสอบคุณสมบัติของขาพเจา เกี่ยวกบการxx xxxxไมื มีลกษณะตองหั าม

ตามท่ีกําหนดไวในประกาศคณะกรรมการกํากบตลาดทุน ที่ ทจ. 24/2552 เร่ือง ขอกําหนดเก่ียวกับกรรมการและผูบริหาร ของบริษัทท่ีออกหลักทรัพย ลงxxxxxx 20 กรกฎาคม พ.ศ. 2552 โดยขาพเจาไดแนบสาเนาบัตรประชาชน / สําเนาหนังสือ เดินทางมาพรอมน้ี

เพื่อประโยชนในการพิจารณาของคณะกรรมการ ขาพเจาขอแจงรายละเอียดขอมูล ดังนี้

(1) ชื่อ-นามสกุล ..........................................................................................................................................

(2) สัญชาติ .................................................................................................................................................

(3) วันเดือนปเกิด .............................................................................................. xxxx x

(4) ที่xxx ......................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................

(5) ตําแหนง / สถานที่ทํางานปจจุบัน ............................................................................................................

(6) xxxxxxxศึกษา

ป สถาบันการศึกษา

.................................................. ............................................................................................

.................................................. ............................................................................................

(7) ประวัติการทํางาน (ยอนหลัง 5 ป)

ป ตําแหนง / บริษัท / หนวยงาน

.................................................. ............................................................................................

.................................................. ............................................................................................

.................................................. ............................................................................................

.................................................. ............................................................................................

.................................................. ............................................................................................

(8) การดํารงตําแหนงกรรมการ/หุนสวน ในบริษัท หางหุนสวนจํากัด หางหุนสวนสามัญนิติบุคคล อื่นในปจจุบัน

บริษ / หางหุนสวนจากดัํ / หางหนสวนสามญนิัุ ติบุคคล ...........................................................................

โปรดระบุประเภทของกรรมการ / หุนสวน

[ ] กรรมการบริษัท [ ] กรรมการบริหาร

[ ] กรรมการตรวจสอบ [ ] หุนสวนผูจัดการ/ หุนสวนประเภทไมจํากดความรับผิด

[ ] หุนสวนประเภทจํากดความรบผิด [ ] อื่น ๆ (ระบุ) .................................................................

บริษัท / หางหุนสวนจํากัด/ หางหุนสวนสามัญนิติบุคคล ...........................................................................

โปรดระบุประเภทของกรรมการ / หุนสวน

[ ] กรรมการบริษัท [ ] กรรมการบริหาร

[ ] กรรมการตรวจสอบ [ ] หุนสวนผูจ ัดการ/ หุนสวนประเภทไมจํากัดความรับผิด

[ ] หุนสวนประเภทจํากัดความรับผิด [ ] อื่น ๆ (ระบุ) .................................................................

บริษัท / หางหุนสวนจํากัด/ หางหุนสวนสามญนิติบุคคล ...........................................................................

โปรดระบุประเภทของกรรมการ / หุนสวน

[ ] กรรมการบริษัท [ ] กรรมการบริหาร

[ ] กรรมการตรวจสอบ [ ] หุนสวนผูจัดการ/ หุนสวนประเภทไมจํากัดความรับผิด

[ ] หุนสวนประเภทจํากัดความรับผิด [ ] อื่น ๆ (ระบุ) .................................................................

บริษ / หางหนสวนจากดัํ / หางหนสวนสามญนิัุ ติบุคคล ...........................................................................

โปรดระบุประเภทของกรรมการ / หุนสวน

[ ] กรรมการบริษัท [ ] กรรมการบริหาร

[ ] กรรมการตรวจสอบ [ ] หุนสวนผูจัดการ/ หุนสวนประเภทไมจํากัดความรับผิด

[ ] หุนสวนประเภทจํากัดความรับผิด [ ] อ่ืน ๆ (ระบุ) .................................................................

บริษัท / หางหุนสวนจํากัด/ หางหุนสวนสามัญนิติบุคคล ...........................................................................

โปรดระบุประเภทของกรรมการ / หุนสวน

[ ] กรรมการบริษัท [ ] กรรมการบริหาร

[ ] กรรมการตรวจสอบ [ ] หุนสวนผูจัดการ/ หุนสวนประเภทไมจํากัดความรับผิด

[ ] หุนสวนประเภทจํากัดความรับผิด [ ] อื่น ๆ (ระบุ) .................................................................

(9) ประว

ิการฝกอบรมจากสมาคมสงเสริมสถาบันกรรมการบริษทไทย

[ ] ไมเคย

[ ] เคย หลักสูตร ........................................................................................................................

....................................................................................................................................................

(10) การถือหุนในบริษัท แสนสิริ จํากัด (มหาชน) (นบรวมการถือหุนโดยคูสมรส และบุตรx xxxxบรรลนุ ิติภาวะ)

[ ] ไมมี [ ] มี จํานวน หุน

ชื่อคูสมรส .......................................................................... ถือหุนจํานวน หุน

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

1. .......................................................................................................................... xxxx x

ถือหุนจํานวน หุน

2. .......................................................................................................................... xxxx x

ถือหุนจํานวน หุน

3. .......................................................................................................................... xxxx x

ถือหุนจํานวน หุน

(11) ขอมูลเพิ่มเติม (ถามี) ............................................................................................................................

.............................................................................................................................................................

ขาพเจาขอรับรองวา รายละเอียดขอมูลของขาพเจาดงกลาวขางตน พรอมเอกสารหลักฐานประกอบตาง ๆ ที่แนบ มาพรอมหนังสือฉบับนี้ ถูกตองครบถวนและเปนจริงทุกประการ เพ่ือเปนหลักฐาน ขาพเจาจึงไดลงลายมือชื่อไวเปนสําคัญ

ลงชื่อ บุคคลxxxxxรับการเสนอชื่อ

( )