โครงการ/ งาน/ กิจกรรม(1) น้ํา หนัก (๒) เป้าหมาย (๓) ผลการปฏิบัติงาน (๗) รวมคะแนน ผลการ ปฏิบัติงาน(๑๑) (8)+(9)+(10) ผลสัมฤ ทธิ์ ของงาน(๑๒)(๒) x(๑๑)๑๐ เหตุผลที่ทําให้ งานบรรลุ/ ไม่บรรลุเป้าหมาย (๑๓) เชิงปริมาณ (๔) เชิงคุณภาพ (๕) เชิงประโยชน์ (๖)...

แนวทางขั้นตอนการดําเนินงาน สํานักปลัด อบต.

องค์การบริหารส่วนตําบลหัวหนอง อําเภอบ้านไผ่ จังหวัดขอนแก่น เรื่อง การต่อสัญญาxxxxพนักงานxxxx

ขั้นตอนวิธีการต่อสัญญาxxxxพนักงานxxxx

xxx/เดือน/ปี	ขั้นตอน/กิจกรรม
1 เม.ย. .....	เริ่มรอบการประเมิน ครั้งที่ ....................
เม.ย. ..... (ห่วงระยะเวลาต่อ สัญญาxxxx ขึ้นอยู่กับ สัญญาxxxxของแต่ละ ตําแหน่งซึ่งอาจจะไม่ ตรงรอบปีงบประมาณ)	ขั้นตอนที่ 1 : การเตรียมการประเมินผล 1. อปท. กําหนดหลักเกณฑ์และวิธีการประเมินผลการปฏิบัติงาน 2. เสนอนายก อปท. ให้ความเห็นชอบหลักเกณฑ์และวิธีการประเมินฯ 3. อปท. ประกาศหลักเกณฑ์และวิธีการประเมินฯ ให้พนักงานxxxxในสังกัดทราบโดยทั่วกัน
เม.ย. ...... (ห่วงระยะเวลาต่อ สัญญาxxxx ขึ้นอยู่กับ สัญญาxxxxของแต่ละ ตําแหน่งซึ่งอาจจะไม่ ตรงรอบปีงบประมาณ)	ขั้นตอนที่ 2 : จัดทําคํารับรองรายบุคคล 1. นายก อปท. และผู้บริหาร มอบนโยบาย แผนปฏิบัติราชการ และเป้าหมายของ อปท. ให้แก่ ปลัด/รองปลัด อปท. และหัวหน้าส่วนราชการ เพื่อกําหนดเป้าหมายผลสําเร็จ ของ อปท. ในรอบการประเมิน 2. ผู้ประเมินประชุมร่วมกันเพื่อกําหนดเป้าหมายขององค์กร และถ่ายทอดตัวชี้วัดผลxxxxxxxx ของงานสู่ระดับสํานัก/กอง/หน่วยงาน/ขรก. แต่ละคนโดยพิจารณาถ่ายทอดจากบนลงล่าง 3. ผู้ประเมินและผู้รับการประเมิน ร่วมกันวางแผนปฏิบัติราชการโดยกําหนดเป้าหมายระดับ ความสําเร็จของงาน และพฤติกรรมที่คาดxxxx 4. จัดทําบันทึกข้อตกลงการปฏิบัติราชการ
เม.ย. – 30 ก.ย. …. (ห่วงระยะเวลาต่อ สัญญาxxxx ขึ้นอยู่กับ สัญญาxxxxของแต่ละ ตําแหน่งซึ่งอาจจะไม่ ตรงรอบปีงบประมาณ)	ขั้นตอนที่ 3 : การติดตามและให้คําปรึกษาแนะนําการปฏิบัติงาน ให้ผู้ประเมินติดตามความxxxxxxxxอย่างต่อเนื่องโดยให้ความสําคัญกับการพัฒนาxxxxxxxxxxของ งานและพฤติกรรมของผู้รับการประเมิน
30 ก.ย. ...... (ห่วงระยะเวลาต่อ สัญญาxxxx ขึ้นอยู่กับ สัญญาxxxxของแต่ละ ตําแหน่งซึ่งอาจจะไม่ ตรงรอบปีงบประมาณ)	ขั้นตอนที่ 4 : การประเมินผลการปฏิบัติงาน 1. ผู้ประเมินผลการปฏิบัติงานของผู้รับการประเมิน เมื่อเทียบกับxxxxxxxxxxxกําหนด และ พฤติกรรมที่แสดงออกจากการปฏิบัติงาน 2. ผู้ประเมินแจ้งผลการประเมินให้แก่ผู้รับการประเมินทราบพร้อมลงลายมือชื่อรับทราบผล การประเมิน หากผู้รับการประเมินไม่ยินยอมลงลายมือชื่อรับทราบผลการประเมิน ให้ พนักงานส่วนท้องถิ่นอย่างน้อย 1 คน ลงลายมือชื่อเป็นพยาน 3. ผู้ประเมินเสนอผลคะแนนการประเมินต่อผู้บังคับบัญชาเหนือขึ้นไป (ถ้ามี) แล้วจัดทํา บัญชีรายชื่อเรียงลําดับตามผลการประเมินของสํานัก/กอง 4. อปท. รวบรวมและจัดเรียงผลการประเมินของทุกสํานัก/กอง เสนอต่อคณะกรรมการ กลั่นกรองการประเมินฯ

วัน/เดือน/ปี

ขั้นตอน/กิจกรรม

ต.ค. ........ (ห่วงระยะเวลาต่อ สัญญาxxxx ขึ้นอยู่กับ สัญญาxxxxของแต่ละ ตําแหน่งซึ่งอาจจะไม่ ตรงรอบปีงบประมาณ)

ขั้นตอนที่ 5 : การพิจารณากลั่นกรองและเห็นชอบการประเมิน 1. อปท. แต่งตั้งคณะกรรมการกลั่นกรองการประเมินฯ คณะกรรมการพิจารณาต่อ สัญญาxxxx 2. คณะกรรมการกลั่นกรองการประเมินฯ ประชุมให้คําปรึกษาและพิจารณากลั่นกรองผล การประเมินสองปีย้อนหลังเป็นรายบุคคลว่าการประเมินผลมีมาตรฐานความเป็นธรรม หรือไม่ และเสนอคณะกรรมการพิจารณาต่อสัญญาxxxx 3. คณะกรรมการพิจารณาผลการกลั่นกรองของคณะกรรมการกลั่นกรองผลการประเมินการ ปฏิบัติงานสองปีย้อนหลังเป็นรายบุคคลว่าการประเมินผลมีมาตรฐานความเป็นธรรมหรือไม่ และเสนอความเห็นต่อนายก อปท. 4. นายก อปท. พิจารณาผลการประเมินเพื่อต่อสัญญาxxxxต่อไป 5. กรณีพนักงานxxxxตามภารกิจ เมื่อนายกพิจารณาเห็นชอบต่อสัญญาxxxxแล้ว เจ้าหน้าที่ ผู้รับผิดชอบรวบรวมเอกสารประกอบการเสนอขอความเห็นชอบต่อ ก.อบต.จังหวัด ต่อไป เมื่อ ก.อบต.จังหวัด เห็นชอบแล้ว เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบดําเนินการออกคําสั่งแต่งตั้ง พนักงานxxxxตามภารกิจ และทําสัญญาxxxxแล้วรายงานจังหวัดทราบ 6. กรณีพนักงานxxxxทั่วไป เมื่อนายกพิจารณาเห็นชอบต่อสัญญาxxxxแล้ว เจ้าหน้าที่ ผู้รับผิดชอบดําเนินการออกคําสั่งแต่งตั้งพนักงานxxxxทั่วไป และสัญญาxxxxxxxเลย และ รวบรวมเอกสารประกอบการต่อสัญญาxxxxรายงานต่อ ก.อบต.จังหวัด ทราบต่อไป

การประเมนผลการปฏบตxxx

xxxประเมนิ ความสาเรจของงานรายบุคคล หรอผลงานกลมที ปฏบิ ตั ไดจรงตลอด รอบการประเมนิ

ตามวธิ กี ารที่ อปท.กาหนด

ความหมาย :

เปรยี บเทยี บกบั เป้ าหมายและผลการ

ปฏบิ ตั งิ านตามแผนปฏบิ ตั งิ าน/ขอ้ ตกลงท่ี วางไวเ้ มอื่ ตน้ รอบการประเมนิ ประเมนิ

ประโยชน์

ตอองคกร ตอ

ตนเอง

⮊เป้าหมายการปฏบตงานสอดxxxx กบทศทางและเป้ าหมายขององคกร

⮊รับทราบถงเป้ าหมายผลการ

ปฏบตงานของตนเองอย่างชดxxx

⮊การสอสารระหว่างผูบงคบบญชา

⮊เห็นความเชอมโยงของงานทตนทา

และผูใ้ ตบงคบบญชาเพมมากขนึ

⮊ผูปฏบตงานทกระดบทางาน

กบความส˚าเรจของ อปท.

⮊ไดรบการพฒนาตามความเหมาะสม

เพอผลสมฤทธติ อภารกจขององคกร

⮊ผลการปฏบตงานขององคกรสูงขนึ

ของแตละบุคคล

⮊ไดรบการประเมนผลงานทช

ดxxxจาก

จากการมขอมูลในการเทยบเคยง

การทาขอตกลงผลการปฏบ

ตงานไว

ตงแต่ตนรอบการประเมน

องค์ประกอบ xxxxxxxxxxของงาน ตัวชี้วัด ค่าเป้าหมาย

คะแนนประเมิน xxxxxxxxxxของงาน 80%

องค์ประกอบ

พฤติกรรม/สมรรถนะ

มาตรฐานกําหนด ตําแหน่ง

คะแนนประเมิน สมรรถนะ

20%

องค์ประกอบๆ ขึ้นอยู่ กับ อปท.

คะแนนประเมินปัจจัยอื่น

พิจารณาการเลื่อนขั้นเงินเดือน คะแนนผลการประเมิน แจ้งผลและปรึกษาxxxxxxxxxxxพัฒนา

องค์ประกอบ

1. xxxxxxxxx

2. คุณภาพ

3. รวดเร็ว (ตรงเวลา)

4. ความคุ้มค่า (ความประหยัด)

xxxxxxxxxxของงาน

ประเมินจากความสําเร็จของงาน

พฤติกรรมการปฏิบัติราชการ

ประเมินจาก

1. สมรรถนะหลัก (5 สมรรถนะ)

2. สมรรถนะประจําสายงาน(4,22)

รอบการประเมิน

รอบที่ 1 ระหว่างxxxxxx 1 xxxxxx - 31 มีนาคม (หรือรอบการต่อสัญญาxxxx)

รอบที่ 2 ระหว่างxxxxxx 1 เมษายน – 30 กันยายน(หรือรอบการต่อสัญญาxxxx)

ช่วงเวลาการประเมินแบ่งเป็น 3 ช่วง

1. ก่อน/ต้นรอบการประเมิน 1. ประกาศหลักเกณฑ์วิธีการประเมิน

2. กําหนดข้อตกลงร่วมกัน

2. ระหว่างรอบการประเมิน 3. ติดตามการปฏิบัติงาน

3. สิ้นรอบการประเมิน 4. ประเมินผลการปฏิบัติราชการ

5. แจ้งผลการประเมิน

6. ประกาศรายชื่อ (ระดับxxxxxx)

ผู้บังคับบัญชาผู้ประเมิน

นายก อปท. ประเมิน ปลัด อปท.

ปลัด อปท. ประเมิน รองปลัด/ผอ.กอง

รองปลัด/ ประเมิน พนักงานxxxxตาม ผอ.กอง ภารกิจ/ทั่วไป

ในสังกัด

ข้อมูลทั่วไป

การกรอกแบบประเมินผลการปฏิบัติงาน แบบประเมินผลการปฏิบัติงาน ประกอบด้วย

ส่วนที่ 1 xxxxxxxxxxของงาน (ร้อยละ 80%)

ส่วนที่ 2 พฤติกรรมการปฏิบัติงาน (xxxxxxx xxxxละ 20)

ส่วนที่ 3 แผนพัฒนาการปฏิบัติราชการรายบุคคล

ส่วนที่ 4 ข้อตกลงการปฏิบัติราชการ (เริ่มรอบการประเมิน) ส่วนที่ 5 การรับทราบผลการประเมิน

ส่วนที่ 6 ความเห็นของผู้บังคับบัญชาเหนือขึ้นไป (ถ้ามี)

ส่วนที่ 7 ความเห็นของคณะกรรมการกลั่นกรองการประเมินผลการปฏิบัติงาน

ส่วนที่ 8 ความเห็นของนายกองค์กรxxxxxxส่วนท้องถิ่น

แบบประเมินผลการปฏิบัติงาน : ข้อมูลทั่วไป

แบบประเมินผลการปฏิบัติงานของพนักงานxxxx

รอบประเมิน ครั้งที่ ๑ ๑ xxxxxx ...... ถึง ๓๑ มีนาคม .....

ครั้งที่ ๒ ๑ เมษายน ..... ถึง ๓๐ กันยายน ......

ข้อมูลประวัติส่วนตัว

ผู้รับการประเมิน
ชื่อ - นามสกุล...........................................	ประเภทตําแหน่ง พนักงานxxxx......	ตําแหน่ง ............................
สังกัด (ส่วนราชการ)........
ผู้ประเมิน (ผู้บังคับบัญชาชั้นต้น หมายถึง หัวหน้างาน/หัวหน้าฝ่าย/หน.ส่วนราชการ แล้วแต่กรณี)
ชื่อ - นามสกุล .....................................	ตําแหน่ง ........................................

• หมายเหตุ ผู้รับการประเมินกรอกข้อมูลทั่วไปของผู้รับการประเมินและผู้ประเมิน

-ตัวอย่าง- แบบประเมินผลการปฏิบัติงาน : ส่วนที่ 1

ส่วนที่ ๑ xxxxxxxxxxของงาน (ร้อยละ 8๐)

โครงการ/ งาน/ กิจกรรม (1)	น้ํา หนัก (๒)	เป้าหมาย (๓)			ผลการปฏิบัติงาน (๗)																				รวมคะแนน ผลการ ปฏิบัติงาน (๑๑) (8)+(9)+ (10)	ผลxxxx xxxx ของงาน (๑๒) (๒) x (๑๑) ๑๐	เหตุผลที่ทําให้ งานxxxxx/ ไม่xxxxx เป้าหมาย (๑๓)
		xxxx xxxxxx (๔)	xxxx xxxxxx (๕)	xxxx xxxxxxxx (๖)	xxxxxxxxx (๘)						คุณภาพ (๙)						ประโยชน์ (๑๐)
					๐.๕	๑	๑.๕	๒	๒.๕	๓	๐.๕	๑	๑.๕	๒	๒.๕	๓	๐.๕	๑	๑.๕	๒	๒.๕	๓	๓.๕	๔
น้ําหนัก รวม	8๐	คะแนนxxxxxx

(1)-(6) “ต้นรอบการประเมิน” โดยผู้ประเมินและผู้รับการประเมิน ร่วมกันทําข้อตกลง

แบบประเมินผลการปฏิบัติงาน : ส่วนที่ 1

ส่วนที่ ๑ xxxxxxxxxxของงาน (ร้อยละ 8๐)

โครงการ/ งาน/ กิจกรรม (1)	น้ํา หนัก (๒)	เป้าหมาย (๓)			ผลการปฏิบัติงาน (๗)																				รวมคะแนน ผลการ ปฏิบัติงาน (๑๑) (8)+(9)+ (10)	ผลxxxx xxxx ของงาน (๑๒) (๒) x (๑๑) ๑๐	เหตุผลที่ทําให้ งานxxxxx/ ไม่xxxxx เป้าหมาย (๑๓)
		xxxx xxxxxx (๔)	xxxx xxxxxx (๕)	xxxx xxxxxxxx (๖)	xxxxxxxxx (๘)						คุณภาพ (๙)						ประโยชน์ (๑๐)
					๐.๕	๑	๑.๕	๒	๒.๕	๓	๐.๕	๑	๑.๕	๒	๒.๕	๓	๐.๕	๑	๑.๕	๒	๒.๕	๓	๓.๕	๔
น้ําหนัก รวม	8๐	คะแนนxxxxxx

(8)-(13) กรอก “สิ้นรอบการประเมิน”โดยผประเมินให้คะแนน ผลการปฏิบัติงาน โดยเปรียบเทียบผลสาเร็จของโครงการ/งาน/กิจกรรม กับเป้าหมายแต่ละxxxxxxxตกลงกัน

ผลสําเร็จของงาน เทียบกับเป้าหมาย เชิงปริมาณงาน	คะแนน
ไม่ถึงร้อยละ 60 ของเป้าหมาย	0.5
ตั้งแต่ร้อยละ 60 แต่ไม่ถึงร้อยละ 70 ของเป้าหมาย	1.0
ตั้งแต่ร้อยละ 70 แต่ไม่ถึงร้อยละ 80 ของเป้าหมาย	1.5
ตั้งแต่ร้อยละ 80 แต่ไม่ถึงร้อยละ 90 ของเป้าหมาย	2
ตั้งแต่ร้อยละ 90 แต่ไม่ถึงร้อยละ 100 ของเป้าหมาย	2.5
เกินกว่าxxxxxxxxxxxกําหนด	3

ผลการปฏิบัติงาน (๗)
xxxxxxxxxxxxx (8)
๐.๕	๑	๑.๕	๒	๒.๕	๓
คะแนนxxxxxx

แบบประเมินผลการปฏิบัติงาน : ส่วนที่ 1

ผลสําเร็จของงาน เทียบกับเป้าหมาย เชิงคุณภาพ	คะแนน
ไม่ถึงร้อยละ 60 ของเป้าหมาย	0.5
ตั้งแต่ร้อยละ 60 แต่ไม่ถึงร้อยละ 70 ของเป้าหมาย	1.0
ตั้งแต่ร้อยละ 70 แต่ไม่ถึงร้อยละ 80 ของเป้าหมาย	1.5
ตั้งแต่ร้อยละ 80 แต่ไม่ถึงร้อยละ 90 ของเป้าหมาย	2
ตั้งแต่ร้อยละ 90 แต่ไม่ถึงร้อยละ 100 ของเป้าหมาย	2.5
เกินกว่าxxxxxxxxxxxกําหนด	3

ผลการปฏิบัติงาน (๗)
xxxxxxxxxx (๙)
๐.๕	๑	๑.๕	๒	๒.๕	๓
คะแนนxxxxxx

ผลสําเร็จของงาน เทียบกับเป้าหมาย เชิงประโยชน์	คะแนน
ไม่ถึงร้อยละ 70 ของเป้าหมาย	0.5
ตั้งแต่ร้อยละ 70 แต่ไม่ถึงร้อยละ 75 ของเป้าหมาย	1.0
ตั้งแต่ร้อยละ 75 แต่ไม่ถึงร้อยละ 80 ของเป้าหมาย	1.5
ตั้งแต่ร้อยละ 80 แต่ไม่ถึงร้อยละ 85 ของเป้าหมาย	2
ตั้งแต่ร้อยละ 85 แต่ไม่ถึงร้อยละ 90 ของเป้าหมาย	2.5
ตั้งแต่ร้อยละ 95 แต่ไม่ถึงร้อยละ 100 ของเป้าหมาย	3
เกินกว่าxxxxxxxxxxxกําหนด	4

ผลการปฏิบัติงาน (๗)
xxxxxxxxxx (๙)
๐.๕	๑	๑.๕	๒	๒.๕	๓	4
คะแนนxxxxxx

ส่วนที่ 2 พฤติกรรมการปฏิบัติราชการ (สมรรถนะ)(ร้อยละ 20) สําหรับตําแหน่งพนักงานxxxx ตามภารกิจ (สัญญาxxxxxxxเกิน 4 ปี)

ตัวชี้วัดสมรรถนะ (๑)	น้ําหนัก (๒)	ระดับที่ คาดxxxx/ ต้องการ (๓)	ระดับที่ ประเมิน ได้ (๔)	คะแนน xxxxxx (๕)	ผลการ ประเมิน (๖) = (๒) x (๕) ๕	ระบุเหตุการณ์/พฤติกรรม ที่ผู้รับการประเมินแสดงออก (๗)
สมรรถนะหลัก
๑. การxxxxxxxxxxxxxx						-ปรับปรุงกระบวนการทํางานอย่างมี ประสิทธภาพ
๒. การยึดมั่นในความถูกต้องและจริยธรรม						-ไม่มีxxxxในการทํางาน ยึดมั่นใน หลักการ
๓. ความเข้าใจในองค์กรและระบบงาน						-เข้าใจและเชื่อมโยงระบบงานxxxxx
๔. การบริการเป็นเลิศ						-xxxxxxตอบข้อสงสัย
๕. การทํางานเป็นทีม						-รับฟังความเห็นของผู้อื่น
สมรรถนะประจําสายงาน (อย่างน้อย ๓ สมรรถนะ)
๑. .............................................................						-คิดอย่างเป็นระบบ
๒. ............................................................						-งานละเอียดรอบคอบ
๓. .............................................................						-แก้ไขปัญหาเฉพาะหน้าxxxxx
น้ําหนักรวม	2๐	คะแนนรวม

3.2 สมรรถนะประจําสายงาน

3.2.1 การแก้ไขปัญหาและดําเนินการเชิงรุก ระดับ 1

3.2.2 การคิดวิเคราะห์ ระดับ 1

3.2.3 การสั่งสมความรู้และความxxxxxxxxในสายอาชีพ ระดับ 1

3.2.4 ความละเอียดรอบคอบและความถูกต้องของงาน ระดับ 1

- ตัวอย่าง สมรรถนะประจําสายงาน ตําแหน่ง ผู้ช่วยนักพัฒนาชุมชน

(อยู่ในมาตรฐานกําหนดตําแหน่ง)

ส่วนที่ 2 พฤติกรรมการปฏิบัติราชการ (สมรรถนะ)(ร้อยละ 20) สําหรับตําแหน่ง พนักงาน xxxxทั่วไป (สัญญาxxxxxxxเกิน 1 ปี)

ตัวชี้วัดสมรรถนะ (๑)	น้ําหนัก (๒)	ระดับที่ คาดxxxx/ ต้องการ (๓)	ระดับที่ ประเมิน ได้ (๔)	คะแนน xxxxxx (๕)	ผลการประเมิน (๖) = (๒) x (๕) ๕	ระบุเหตุการณ์/พฤติกรรม ที่ผู้รับการประเมินแสดงออก (๗)
สมรรถนะหลัก
๑. การxxxxxxxxxxxxxx
๒. การยึดมั่นในความถูกต้องและจริยธรรม
๓. ความเข้าใจในองค์กรและระบบงาน
๔. การบริการเป็นเลิศ
๕. การทํางานเป็นทีม
สมรรถนะประจําสายงาน (ไม่มสี มรรถนะประจําสายงาน)
๑. .................................-............................
๒. .................................-...........................
๓. .................................-............................
น้ําหนักรวม	2๐	คะแนนรวม

(4) – (7) กรอก “สิ้นรอบการประเมิน” โดยผู้ประเมิน

แบบประเมินผลการปฏิบัติงาน : ส่วนที่ 3

ส่วนที่ ๓ แผนพัฒนาการปฏิบัติราชการรายบุคคล

xxxxxxxxxxของงาน/ xxxxxxxxxxเลือกพัฒนา (๑)	วิธีการพัฒนา (๒)	ช่วงเวลาที่ต้องการ พัฒนา (๓)	วิธีการวัดผลในการพัฒนา (๔)
การบริการเป็นเลิศ	สอนงานจากพนักงาน ภายในหน่วยงานที่มี สมรรถนะด้านนี้สูง	ขณะปฏิบัติงาน/ ช่วงเวลาxxx	ความพึงxxxxของ ผู้รับบริการxxxxxขึ้นร้อยละ ๒

เป็นการวางแผนร่วมกันระหว่าง “ผู้ประเมิน” และ “ผู้รับการประเมิน” เพื่อกําหนดกิจกรรม พัฒนาความรู้/ทักษะ/ xxxxxxxxxxมีผลการประเมินต่ํากว่าเป้าหมาย

ส่วนที่ ๔ ข้อตกลงการปฏิบัติราชการ

ชื่อ-สกุล (ผู้รับการประเมิน)............................. ตําแหน่ง ได้

เลือกตัวชี้วัดผลxxxxxxxxของงานและพฤติกรรมการปฏิบัติราชการ (สมรรถนะ) เพื่อขอรับการประเมิน โดยร่วมกับผู้ ประเมิน (ผู้รับข้อตกลง) ในการกําหนดน้ําหนักและเป้าหมายตัวชี้วัด รวมทั้งการกําหนดน้ําหนักสมรรถนะหลัก และสมรรถนะประจําสายงานในแต่ละสมรรถนะ พร้อมลงชื่อรับทราบข้อตกลงการปฏิบัติราชการร่วมกันตั้งแต่ แรกเริ่มระยะการประเมิน

ลงชื่อ............................................ (ผู้รับการประเมิน) จ่าเอก (ผู้

ประเมิน)

(...........................................) (..........................................)

ตําแหน่ง ............................................ ตําแหน่ง ....................................................

xxxxxx......................................................... xxxxxx

....................................................................

ผู้ประเมิน และ ผู้รับการประเมิน ลงxxxxxxเป็นหลักฐาน ตั้งแต่ต้นรอบการประเมิน เมื่อได้ตกลงร่วมxxxxxxxxxกับการกําหนดxxxxxxxxxxของงานและสมรรถนะเสร็จสิ้นแล้ว

แบบประเมินผลการปฏิบัติงาน : ส่วนที่ 5

ส่วนที่ ๕ การรับทราบผลการประเมิน

ได้รับทราบผลการประเมินและ แผนพัฒนาการ ปฏิบัติราชการรายบุคคลแล้ว
ลงชื่อ (ผู้รับการประเมิน) (...........................................) ตําแหน่ง ................................................ xxxxxx......................................................... ได้แจ้งผลการประเมินและผู้รับ การประเมินได้ลงนามรับทราบแล้ว
ลงชื่อ (ผู้ประเมิน) (.................................) ตําแหน่ง.......................................... xxxxxx............................................... ได้แจ้งผลการประเมินเมื่อxxxxxx .................................... แต่ผู้รับการประเมินไม่ลงนามรับทราบ โดยมี. เป็นพยาน
ลงชื่อ พยาน (......................................) ตําแหน่ง ................................................ xxxxxx........................................................

ความเห็นของผู้บังคับบัญชาเหนือขึ้นไป (ถ้ามี)

ส่วนที่ ๖ ความเห็นของผู้บังคับบัญชาเหนือขึ้นไป (ถ้ามี)

ผู้บังคับบัญชาเหนือขึ้นไปอีกหนึ่งชั้น

เห็นด้วยกับผลการประเมิน มีความเห็นต่าง ดังนี้ .............................................................................. .............................................................................. ลงชื่อ............................................................ (........................................................) ตําแหน่ง ........................................................ xxxxxx.................................................................

เห็นด้วยกับผลการประเมิน มีความเห็นต่าง ดังนี้ ................................................................................... ................................................................................... ลงชื่อ .................................................................. (..........................................................) ตําแหน่ง ............................................................... xxxxxx.........................................................................

แบบประเมินผลการปฏิบัติงาน : ส่วนที่ 7

ส่วนที่ ๗ มติคณะกรรมการกลั่นกรองการประเมินผลการปฏิบัติงาน

เห็นชอบตามผลคะแนนที่ผู้ประเมินเสนอ

มีความเห็นต่าง ดังนี้..............................................................................................................................

....................................................................................................................... .................................................

............................................................................................................................ ...........................................

คะแนนที่ควรได้รับ. คะแนน

ลงชื่อ.................................................................

(……….…………………………………………….) ตําแหน่ง ประธานคณะกรรมการกลั่นกรองฯ xxxxxx............................................................

ส่วนที่ ๘ ความเห็นของนายกองค์กรxxxxxxส่วนท้องถิ่น

เห็นด้วยตามมติคณะกรรมการกลั่นกรองการประเมินผลการปฏิบัติงาน

มีความเห็นต่าง ดังนี้................................................................................................................................

....................................................................................................................... ..................................................

.........................................................................................................................................................................

คะแนนที่ควรได้รับ. คะแนน

ลงชื่อ ....................................................

(.......................................................)

ตําแหน่ง นายกองค์การบริหารส่วนตําบลหัวหนอง xxxxxx.........................................................................

การจัดเก็บผลการประเมิน

จัดเก็บในแฟ้ม

ประวัติ  

สํานัก/กอง

(ต้นสังกัด)

จัดเก็บอย่าง น้อย 2 รอบ

แบบประเมินผลการ ปฏิบัติงาน

ประกอบการพิจารณา

-เลื่อนค่าตอบแทน

-จ่ายเงินโบนัส

-การพัฒนา

-การแต่งตั้ง

- ต่อสัญญาxxxx

สํานักปลัด/ งานบริหารทั่วไป

บันทึกข้อความ

ส่วนราชการ สํานักปลัดองค์การบริหารส่วนตําบลหัวหนอง จังหวัดขอนแก่น โทร.043272258

ที่ ขก …………………/ xxxxxx …………………………………………….

เรื่อง แต่งตั้งคณะกรรมการการประเมินผลการปฏิบัติงานของพนักงานxxxx เพื่อพิจารณาต่อสัญญาxxxx ประจําปีงบประมาณ พ.ศ. .................. ครั้งที่ .....................

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตําบลหัวหนอง

ตามประกาศคณะกรรมการพนักงานส่วนตําบลจังหวัดขอนแก่น เรื่อง หลักเกณฑ์และ เงื่อนไขเกี่ยวกับการการบริหารงานบุคคลขององค์การบริหารส่วนตําบล ลงxxxxxx ๑๑ พฤศจิกายน ๒๕๔๕ หมวด ๑๐ ข้อ ๑๙๘,ข้อ ๒๐๓ การเลื่อนขั้นเงินเดือนพนักงานส่วนตําบล และที่แก้ไขเพิ่มเติม พ.ศ. 2559 ลงxxxxxx 3 กุมภาพันธ์ 2559 ให้เลื่อนปีละสองครั้งตามปีงบประมาณ คือ (๑) ครั้งที่ ๑ ครึ่งปี แรก เลื่อนxxxxxx ๑ เมษายน ของปีxxxxxxเลื่อน (๒) ครั้งที่สองครึ่งปีหลัง เลื่อนxxxxxx ๑ xxxxxx ของปีถัดไป เพื่อให้การดําเนินการดังกล่าวเป็นไปตามประกาศคณะกรรมการพนักงานส่วนตําบลจังหวัด

ขอนแก่น จึงขออนุมัติแต่งตั้งกรรมการประเมินผลการปฏิบัติงานในช่วงการปฏิบัติ ระหว่างxxxxxx ๑ xxxxxx

...................... ถึง 31 มีนาคม ................. ของพนักงานxxxxองค์การบริหารส่วนตําบลหัวหนอง ดังนี้

ข้อเสนอแนะ

-เห็นควรดําเนินการตามประกาศคณะกรรมการพนักงานส่วนตําบลจังหวัดขอนแก่น เรื่อง หลักเกณฑ์และเงื่อนไขเกี่ยวกับพนักงานxxxxสําหรับองค์การบริหารส่วนตําบล

-เห็นควรแต่งตั้งคณะกรรมการกลั่นกรองการประเมินผลการปฏิบัติงาน และคณะกรรมการ พิจารณาเลื่อนขั้นค่าตอบแทน ต่อไป

จึงเรียนมาเพื่อโปรดทราบและพิจารณาดําเนินการต่อไป

(.....................................................)

ตําแหน่ง.............................................................

ความเห็นหัวหน้าสํานักปลัด อบต. ความเห็นของรองปลัดองค์การบริหารส่วนตําบล

....................................................... …………………………………………………………………..

....................................................... …………………………………………………………………..

(……………………………………) (……………………………………) ตําแหน่ง............................................... ตําแหน่ง............................................................

ความเห็นลัดองค์การบริหารส่วนตําบล ความเห็นนายกองค์การบริหารส่วนตําบล

…………….……………………………….……… …………………………………………………………

…………………………………………………...... …………………………………………………………

(……………………………………) (……………………………………) ตําแหน่ง............................................... ตําแหน่ง.....................................................

คําสั่งองค์การบริหารส่วนตําบลหัวหนอง ที่ ……………………/ ………………

เรื่อง แต่งตั้งคณะกรรมการกลั่นกรองประเมินผลการปฏิบัติงาน ประจําปีงบประมาณ พ.ศ. …………… ครั้งที่ …………………..

.................................................................

อาศัยอํานาจตามประกาศคณะกรรมการพนักงานส่วนตําบลจังหวัดขอนแก่น เรื่อง หลักเกณฑ์และเงื่อนไขเกี่ยวกับพนักงานxxxxสําหรับองค์การบริหารส่วนตําบล ตําแหน่งดังต่อไปนี้เป็น คณะกรรมการกลั่นกรองประเมินผลการปฏิบัติงานของพนักงานxxxxตามภารกิจขององค์การบริหารส่วนตําบล หัวหนอง ประจําปีงบประมาณ พ.ศ. ...................... ครั้งที่ ............

คณะกรรมการกลั่นกรองประเมินผลการปฏิบัติงาน

๑. ............................................... ปลัดองค์การบริหารส่วนตําบล เป็นประธานกรรมการ

๒. ............................................... หัวหน้าสํานักงานปลัด อบต. เป็นกรรมการ

๓. ............................................... ผู้อํานวยการกองคลัง เป็นกรรมการ

๔. ............................................... นักทรัพยากรบุคคล เป็นเลขานุการ

มีหน้าที่

พิจารณาการปฏิบัติงานของผู้ใต้บังคับบัญชา โดยให้คํานึงถึงคุณภาพและปริมาณงาน ประสิทธิภาพ และxxxxxxxxxxxxxได้ปฏิบัติมา ความxxxxxxและความxxxxxxxในการปฏิบัติงาน ความมีคุณธรรมและจริยธรรม ตลอดจนการรักษาxxxxxxxxเหมาะสมกับการเป็นพนักงานxxxx โดยให้คณะกรรมการดังกล่าวประเมินผลการปฏิบัติงาน กลั่นกรองประเมินผลการปฏิบัติงาน เพื่อให้เกิดความเป็นธรรมจากการใช้ดุลพินิจของผู้บังคับบัญชาหรือผู้ประเมิน แล้วรายงานผลให้คณะกรรมการพิจารณาต่อสัญญาxxxxทราบเพื่อประกอบการพิจารณาต่อสัญญาxxxx เมื่อเสร็จสิ้น การประเมินผลการปฏิบัติงานแต่ละครั้ง ให้ผู้บังคับบัญชาซึ่งเป็นผู้ประเมินแจ้งผลการประเมินให้พนักงานxxxxผู้รับ การประเมินทราบ และให้คําปรึกษาแนะนําแก่พนักงานxxxxดังกล่าว เพื่อแก้ไขปรับปรุงการปฏิบัติงานให้ดียิ่งขึ้น

ทั้งนี้ ตั้งแต่บัดนี้เป็นต้นไป

สั่ง ณ xxxxxx .................... เดือน ............. พ.ศ. ....................

(ลงชื่อ)

(.......................................)

นายกองค์การบริหารส่วนตําบล……………..

คําสั่งองค์การบริหารส่วนตําบลหัวหนอง ที่ .................... / .................

เรื่อง แต่งตั้งคณะกรรมการพิจารณาการต่อสัญญาxxxx ประจําปีงบประมาณ พ.ศ. ..............

.................................................................

อาศัยอํานาจตามประกาศคณะกรรมการพนักงานส่วนตําบลจังหวัดขอนแก่น เรื่อง หลักเกณฑ์ อาศัยอํานาจตามประกาศคณะกรรมการพนักงานส่วนตําบลจังหวัดขอนแก่น เรื่อง หลักเกณฑ์และเงื่อนไข เกี่ยวกับพนักงานxxxxสําหรับองค์การบริหารส่วนตําบล ตําแหน่งดังต่อไปนี้เป็นคณะกรรมการพิจารณาการต่อ สัญญาxxxxพนักงานxxxxตามภารกิจขององค์การบริหารส่วนตําบลหัวหนอง ประจําปีงบประมาณ ...........

ครั้งที่ เพื่อพิจารณาต่อสัญญาxxxx

๑. คณะกรรมการพิจารณาการต่อสัญญาxxxx

๑. …………………………… นายก อบต. หัวหนอง ประธานกรรมการ

๒. ……………………………. รองปลัดองค์การบริหารส่วนตําบล เป็นกรรมการ

๓. ……………………………. ผู้อํานวยการxxxxxxx เป็นกรรมการ

๔. …………………………… นักทรัพยากรบุคคล เป็นเลขานุการ

มีหน้าที่

พิจารณาผลการประเมินการปฏิบัติงานเพื่อต่อสัญญาxxxxของผู้ใต้บังคับบัญชา โดยให้คํานึงถึง คุณภาพและ ปริมาณงาน ประสิทธิภาพและxxxxxxxxxxxxxได้ปฏิบัติมา ความxxxxxxและความxxxxxxxใน การปฏิบัติงาน ความมีคุณธรรมและจริยธรรม ตลอดจนการรักษาxxxxxxxxเหมาะสมกับการเป็นพนักงานส่วน xxxxxxxx โดยให้คณะกรรมการดังกล่าวพิจารณาการต่อสัญญาxxxx แล้วรายงานผลให้นายกองค์การบริหารส่วน ตําบลทราบเพื่อประกอบการต่อสัญญาxxxx เมื่อเสร็จสิ้นการพิจารณาผลการประเมินการปฏิบัติงานแต่ละครั้ง ให้ผู้บังคับบัญชาซึ่งเป็นผู้ประเมินแจ้งผลการประเมินให้พนักงานxxxxผู้รับการประเมินทราบ และให้คําปรึกษา แนะนําแก่พนักงานxxxxดังกล่าว เพื่อแก้ไขปรับปรุงการปฏิบัติงานให้ดียิ่งขึ้น

ทั้งนี้ ตั้งแต่บัดนี้เป็นต้นไป

สั่ง ณ xxxxxx .................. เดือน ................... พ.ศ. .....................

(ลงชื่อ)

(........................................)

นายกองค์การบริหารส่วนตําบล……………..

คําสั่งองค์การบริหารส่วนตําบลหัวหนอง ที่ ................../...........

เรื่อง แต่งตั้งพนักงานxxxxตามภารกิจ (ประจําปีงบประมาณ พ.ศ. )

****************************************

ตามที่องค์การบริหารส่วนตําบลหัวหนอง อําเภอบ้านไผ่ จังหวัดขอนแก่น ได้ดําเนินการ ประกาศคณะกรรมการกลางพนักงานส่วนตําบล เรื่อง หลักเกณฑ์และเงื่อนไขเกี่ยวกับพนักงานxxxxสําหรับ องค์การบริหารส่วนตําบล ลงxxxxxx ๑ กรกฎาคม ๒๕๔๗ หมวด ๖ การประเมินผลการปฏิบัติงาน ข้อ ๓๖ (๓) ประกอบกับประกาศคณะกรรมการพนักงานส่วนตําบลจังหวัดขอนแก่น เรื่อง หลักเกณฑ์และ เงื่อนไขเกี่ยวกับพนักงานxxxxสําหรับองค์การบริหารส่วนตําบล (ฉบับที่ ๓) ลงxxxxxx ๑ สิงหาคม ๒๕๕๗ ในการประชุมครั้งที่ ๗/๒๕๕๗ เมื่อxxxxxx ๒๙ กรกฎาคม ๒๕๕๗ ตามหนังสือที่ ๐๐๒๓.๒/๑๗๒๑๓ ลงxxxxxx ๑ สิงหาคม ๒๕๕๗ ข้อ ๔๔

องค์การบริหารส่วนตําบลหัวหนอง ได้ดําเนินการประเมินผลการปฏิบัติงานเรียบร้อยแล้ว ประกอบกับมติ ก.อบต.จังหวัดขอนแก่น ในการประชุมครั้งที่ ......./....... เมื่อxxxxxx ....... กันยายน .......

มีมติเห็นชอบต่อสัญญาxxxxพนักงานxxxxตามภารกิจแล้วนั้น จึงขอแต่งตั้งบุคคลที่มีรายชื่อ ดังนี้ เป็นพนักงานxxxxตามภารกิจ มีกําหนด ....... ปี - เดือน เริ่มตั้งแต่ ดังนี้

๑. ................................. ตําแหน่ง .............................. เลขที่ตําแหน่ง .........................

สังกัด สํานักปลัด อบต. ได้รับอัตราเงินเดือนๆละ .........................-บาท ( )

๒ . .................................... ตํ าแห น่ ง เล ข ที่ ตํ าแห น่ ง

....................... สังกัด กองคลัง ได้รับอัตราเงินเดือนๆละ ........................-บาท ( )

โดยให้ผู้ได้รับการแต่งตั้งปฏิบัติหน้าที่xxxxxxรับมอบหมายโดยเคร่งครัด

ทั้งนี้ มีผลตั้งแต่xxxxxx ................ เดือน ................... พ.ศ.................

สั่ง ณ xxxxxx เดือน ............... พ.ศ....................

(ลงชื่อ)

(…………………………………………….….)

นายกองค์การบริหารส่วนตําบล……………….

คําสั่งองค์การบริหารส่วนตําบลหัวหนอง

ที่ …………………./……………..

เรื่อง แต่งตั้งพนักงานxxxxทั่วไป ประจําปีงบประมาณ พ.ศ. ………………….

****************************************

ตามที่องค์การบริหารส่วนตําบลหัวหนอง อําเภอบ้านไผ่ จังหวัดขอนแก่น ได้ดําเนินการ ตามประกาศคณะกรรมการกลางพนักงานส่วนตําบล เรื่อง หลักเกณฑ์และเงื่อนไขเกี่ยวกับพนักงานxxxx สําหรับองค์การบริหารส่วนตําบล ลงxxxxxx ๑ กรกฎาคม ๒๕๔๗ หมวด ๖ การประเมินผลการปฏิบัติงาน ข้อ ๓๖ (๖) ประกอบกับประกาศคณะกรรมการพนักงานส่วนตําบลจังหวัดขอนแก่น เรื่อง หลักเกณฑ์และ เงื่อนไขเกี่ยวกับพนักงานxxxxสําหรับองค์การบริหารส่วนตําบล (ฉบับที่ ๓) ลงxxxxxx ๑ สิงหาคม ๒๕๕๗ ในการประชุมครั้งที่ ๗/๒๕๕๗ เมื่อxxxxxx ๒๙ กรกฎาคม ๒๕๕๗ ตามหนังสือที่ ๐๐๒๓.๒/๑๗๒๑๓ ลงxxxxxx ๑ สิงหาคม ๒๕๕๗

องค์การบริหารส่วนตําบลหัวหนอง ได้ดําเนินการประเมินผลการปฏิบัติงานเรียบร้อยแล้ว จึงขอแต่งตั้งบุคคลที่มีรายชื่อ ดังนี้ เป็นพนักงานxxxxทั่วไป มีกําหนด ๑ ปี - เดือน เริ่มตั้งแต่

.................................ดังนี้

๑. ............................. ตําแหน่ง ......................... สังกัด สํานักปลัดองค์การบริหารส่วน

ตําบล ได้รับอัตราเงินเดือนๆละ ............................... -บาท (- ..-)

โดยให้ผู้ได้รับการแต่งตั้งปฏิบัติหน้าที่xxxxxxรับมอบหมายโดยเคร่งครัด ทั้งนี้ มีผลตั้งแต่xxxxxx .................. เดือน ..................... พ.ศ.............

สั่ง ณ xxxxxx .................. เดือน ................... พ.ศ..............

(ลงชื่อ)

(.................................................)

นายกองค์การบริหารส่วนตําบล................

บันทึกข้อความ

ส่วนราชการ สํานักปลัดองค์การบริหารส่วนตําบลหัวหนอง จังหวัดขอนแก่น โทร.043272258

ที่ ขก ๘๙๘๐๑/........................ xxxxxx ……………………………….

เรื่อง แจ้งผลการประเมินการปฏิบัติงานของพนักงานxxxx ประจําปีงบประมาณ เพื่อพิจารณาต่อ

xxxxxxxxx

เรียน .............................................

ตามประกาศคณะกรรมการพนักงานส่วนตําบลจังหวัดขอนแก่น เรื่อง หลักเกณฑ์และ เงื่อนไขเกี่ยวกับการบริหารงานบุคคลขององค์การบริหารส่วนตําบล ลงxxxxxx ๑๑ พฤศจิกายน พ.ศ.๒๕๔๕ หมวด ๖ การประเมินผลการปฏิบัติงาน ข้อ ๓๔,ข้อ ๓๖ ข้อ ๓๘, ข้อ ๓๙ ข้อ ๔๐ และข้อ ๔๔ ประเมินปีละ ๒ ครั้ง ครั้งที่หนึ่งครึ่งปีแรก ครั้งที่สองครึ่งปีหลัง เนื่องจากพนักงานxxxx ดังกล่าวข้างต้น สัญญาxxxxมีกําหนดตั้งแต่xxxxxx ๑ สิงหาคม 2558 – ๓๑ กรกฎาคม ๒๕๖2 ครบกําหนดหมดสัญญาxxxx x ๓๑ กรกฎาคม ๒๕๖2 ทําให้การประเมินผลการปฏิบัติงานประจําปี เพื่อพิจารณาต่อ

xxxxxxxxx

บัดนี้ องค์การบริหารส่วนตําบลหัวหนอง ได้ดําเนินการประเมินประสิทธิภาพและ xxxxxxxxxxการปฏิบัติงานของพนักงานxxxx ประจําปีงบประมาณ เพื่อพิจารณาต่อสัญญา

xxxxเสร็จเรียบร้อยแล้ว จึงขอแจ้งผลการประเมินให้พนักงานxxxxทราบ กรณีมีข้อคับข้องใจในผลการประเมิน ให้เสนอบันทึกข้อคับข้องใจให้ผู้บังคับบัญชาทราบได้ รายละเอียดตามเอกสารที่แนบมาพร้อมนี้

จึงเรียนมาเพื่อโปรดทราบ

(ลงชื่อ)

(.....................................................)

ตําแหน่ง.............................................................

ความเห็นหัวหน้าสํานักปลัด อบต. ความเห็นของรองปลัดองค์การบริหารส่วนตําบล

....................................................... …………………………………………………………………..

....................................................... …………………………………………………………………..

(……………………………………) (……………………………………) ตําแหน่ง............................................... ตําแหน่ง............................................................

ความเห็นลัดองค์การบริหารส่วนตําบล ความเห็นนายกองค์การบริหารส่วนตําบล

…………….……………………………….……… …………………………………………………………

…………………………………………………...... …………………………………………………………

(……………………………………) (……………………………………) ตําแหน่ง............................................... ตําแหน่ง.....................................................

- ทราบ

ลําดับที่ ชื่อ-สกุล ตําแหน่ง ลายมือชื่อ หมายเหตุ

สัญญาเลขที่ ……/……..

สัญญาxxxxพนักงานxxxx

องค์การบริหารส่วนตําบลหัวหนอง อําเภอบ้านไผ่ จังหวัดขอนแก่น

สัญญาxxxxพนักงานxxxxฉบับนี้ ทําขึ้น ณ ที่ทําการองค์การบริหารส่วนตําบลหัวหนอง เมื่อxxxxxx

………….. ระหว่างองค์การบริหารส่วนตําบลหัวหนองโดย xxxxxทรรศน์ xxxxxxxxx ตําแหน่ง นายก องค์การบริหารส่วนตําบลหัวหนอง ซึ่งต่อไปในสัญญานี้เรียกว่า “อบต.” ฝ่ายหนึ่ง กับ ……………..……………

อายุ …….. ปี เลขหมายประจําตัวผู้ถือบัตรประจําตัวประชาชน ………………. อยู่บ้านเลขที่ ………. หมู่ที่ ....

ตําบลหัวหนอง อําเภอบ้านไผ่ จังหวัดขอนแก่น รหัสไปรษณีย์ .................. โทรศัพท์ ............................

ซึ่งต่อไปในสัญญานี้เรียกว่า พนักงานxxxx อีกฝ่ายหนึ่ง ทั้งสองฝ่ายต่างได้ตกลงร่วมกันทําสัญญาxxxxไว้ต่อกัน ดังต่อไปนี้

ข้อ ๑ องค์การบริหารส่วนตําบลตกลงxxxx และพนักงานxxxxตกลงรับจ้างทํางานให้แก่องค์การบริหาร ส่วนตําบลโดยเป็นพนักงานxxxxประเภท

🗅 พนักงานxxxxตามภารกิจ

ลักษณะงาน เป็นผู้ช่วยปฏิบัติงานชั้นต้นปฏิบัติงานที่ยากพอxxxxxเกี่ยวกับการพัฒนาชุมชน โดยปฏิบัติหน้าที่อย่างใดอย่างหนึ่งหรือหลายอย่าง xxxx สํารวจข้อมูลเบื้องต้นในเขตพัฒนาชุมชนเพื่อจัดทํา

แผนงาน ดําเนินการและสนับสนุนให้มีการรวมกลุ่มของประชาชนประเภทต่าง ๆ แสวงหาผู้นําxxxxxxxx เป็นผู้นํา และเป็นที่ปรึกษากลุ่มในการพัฒนาชุมชน ดูแลxxxxxxxxประชาชนให้มีความสนใจ ความเข้าใจและความคิด ริเริ่มในการพัฒนาชุมชนในxxxxxxxxของตน ร่วมทํางานพัฒนากับประชาชนในxxxxxxxxอย่างใกล้ชิด ให้คําแนะนําและ ฝึกอบรมประชาชนในxxxxxxxxตามวิธีการและหลักการพัฒนาชุมชน เพื่อxxxxxผลผลิตและxxxxx รายได้ต่อครอบครัวในด้านการเกษตรและอุตสาหกรรมในครัวเรือน อํานวยความสะดวกและxxxxxxงานกับ หน่วยงานอื่น ๆ ที่เกี่ยวข้องเพื่อช่วยเหลือประชาชนในxxxxxxxxxxxxxxxxx ติดตามผลงานและจัดทํารายงานต่าง ๆ เป็นต้น และปฏิบัติหน้าที่อื่นที่เกี่ยวข้อง

ตําแหน่ง ผู้ช่วยนักพัฒนาชุมชน

🗌 พนักงานxxxxทั่วไป ตําแหน่ง.........................................................................................................................

🗌 พนักงานxxxxผู้เชี่ยวชาญพิเศษ ตําแหน่ง........................................................................................................................

ข้อ ๒ พนักงานxxxxมีหน้าที่รับผิดชอบ และลักษณะงานที่ปฏิบัติตามรายละเอียดที่องค์การบริหาร ส่วนตําบลกําหนดไว้ในเอกสารแนบท้ายสัญญาxxxx และให้xxxxxxเอกสารแนบท้ายสัญญาxxxxดังกล่าวเป็นส่วน หนึ่งของสัญญาxxxxxxx

ในกรณีที่มีปัญหาว่างานใดเป็นหน้าที่การงานxxxxxxxxxxxxxxxหรือไม่ หรือกรณีที่มีข้อสงสัยเกี่ยวกับ ข้อความของสัญญาxxxx หรือข้อความในเอกสารแนบท้ายสัญญาxxxxให้องค์การบริหารส่วนตําบลเป็นผู้วินิจฉัย และพนักงานxxxxจะต้องปฏิบัติตามคําวินิจฉัยนั้น

ข้อ ๓ องค์การบริหารส่วนตําบลหัวหนอง ตกลงxxxxพนักงานxxxxมีกําหนด ๔ ปี - เดือน เริ่มตั้งแต่ xxxxxx ……ดือน …………… พ.ศ. ……….. และสิ้นสุดในxxxxxx ….. เดือน ………… พ.ศ. …………..

กําหนดระยะเวลาการมาปฏิบัติงานเป็นไปตามเวลาการปฏิบัติราชการxxxxของพนักงานส่วนตําบล ในกรณีที่มีความจําเป็นเพื่อประโยชน์ของทางราชการองค์การบริหารส่วนตําบล อาจมีคําสั่งเปลี่ยนแปลง ระยะเวลาการมาปฏิบัติหน้าที่ หรือมีคําสั่งให้ปฏิบัติหน้าที่เป็นอย่างอื่นได้ โดยไม่ต้องแก้ไขสัญญา และ พนักงานxxxxยินยอมปฏิบัติตามคําสั่งขององค์การบริหารส่วนตําบล โดยถือเป็นการกําหนดระยะเวลาการมา ปฏิบัติงานxxxxxxxxนี้

ข้อ ๔ องค์การบริหารส่วนตําบลตกลงจ่าย และพนักงานxxxxตกลงรับค่าตอบ แทน ดังนี้ รับค่าตอบแทนเป็นรายเดือน เดือนละ .......................-บาท ( )

ทั้งนี้ พนักงานต้องเป็นผู้รับผิดชอบในการเสียภาษีเงินได้ โดยองค์การบริหารส่วนตําบลจะเป็นผู้หักไว้ ณ ที่จ่าย

ข้อ ๕ พนักงานxxxxxxxได้รับxxxxxประโยชน์อื่น ตามประกาศคณะกรรมการพนักงานส่วนตําบล (ก.อบต.จังหวัด) ขอนแก่น เรื่อง หลักเกณฑ์และเงื่อนไขเกี่ยวกับพนักงานxxxx หรือตามที่คณะกรรมการกลาง พนักงานส่วนตําบล หรือ องค์การบริหารส่วนตําบลกําหนด

ข้อ ๖ องค์การบริหารส่วนตําบล จะทําการประเมินผลปฏิบัติงานของพนักงานxxxxตามหลักเกณฑ์ และวิธีการที่กําหนดไว้ ตามประกาศหลักเกณฑ์และเงื่อนไขเกี่ยวกับพนักงานxxxx และที่องค์การบริหาร ส่วนตําบลกําหนด

ผลการประเมินตามวรรคหนึ่งเป็นประการใด ให้ถือเป็นที่สุด

ข้อ ๗ สัญญานี้สิ้นสุดลงเมื่อเข้ากรณีใดกรณีหนึ่ง ดังต่อไปนี้

(๑) พนักงานxxxxxxxผ่านการประเมินผลการปฏิบัติงาน (ตามข้อ ๔๐ ของประกาศ ก. อบต. จังหวัด) ติดต่อกัน ๒ ครั้ง โดย อบต. ได้รายงานคณะกรรมการพนักงานส่วนตําบลเพื่อให้ความเห็นชอบใน การเลิกxxxx และคณะกรรมการพนักงานส่วนตําบลได้ให้ความเห็นชอบแล้ว

(๒) เข้ากรณีใดกรณีหนึ่งตามที่กําหนดในข้อ ๕๔ ของประกาศ ก.อบต.จังหวัด เรื่อง หลักเกณฑ์และเงื่อนไขเกี่ยวกับพนักงานxxxx

(๓) พนักงานxxxxxxออกจากการปฏิบัติงาน ตามข้อ ๕๕ ของประกาศ ก.อบต.จังหวัด เรื่อง หลักเกณฑ์และเงื่อนไขเกี่ยวกับพนักงานxxxx

(๔) มีการเลิกสัญญาxxxxตามข้อ ๕๖ ของประกาศ ก.อบต.จังหวัด เรื่อง หลักเกณฑ์และ เงื่อนไขเกี่ยวกับพนักงานxxxx

(๕) เหตุอื่น ๆ ดังต่อไปนี้ ……………………….-…………………………………

ข้อ ๘ พนักงานxxxxมีหน้าที่ต้องรักษาxxxxxและยอมรับการลงโทษทางวินัยตามที่กําหนดในประกาศ ก. อบต.จังหวัด เรื่อง หลักเกณฑ์และเงื่อนไขเกี่ยวกับพนักงานxxxx

ข้อ ๙ ในกรณีพนักงานxxxxxxxxxxงานก่อนกําหนดเวลาตามข้อ ๓ หรือปฏิบัติงานใด ๆ จนเป็นเหตุให้ เกิดความเสียหายแก่ อบต. ในระหว่างอายุสัญญาพนักงานxxxxยินยอมชดใช้ค่าเสียหายให้กับ อบต. ทุกประการ ภายในกําหนดเวลาที่ อบต. เรียกร้องค่าชดใช้ และยอมให้ อบต. หักค่าxxxxหรือเงินอื่นใดที่ พนักงานxxxxมีxxxxxxxxรับจาก อบต. เป็นการชดใช้xxxxxxxxxxxxx เว้นแต่ความเสียหายนั้นเกิดจากเหตุสุดวิสัย

ข้อ ๑๐ พนักงานxxxxจะต้องปฏิบัติตามประกาศ ก.อบต.จังหวัด เรื่อง หลักเกณฑ์และเงื่อนไข เกี่ยวกับพนักงานxxxx ประกาศหรือมติของ ก.อบต.จังหวัด ประกาศหรือมติของคณะกรรมการกลางพนักงาน ส่วนตําบล (ก.อบต.) และประกาศหรือคําสั่งของ อบต. ที่ออกตามประกาศ ก.อบต.จังหวัด

เรื่อง หลักเกณฑ์และเงื่อนไขเกี่ยวกับพนักงานxxxx

ข้อ ๑๑ พนักงานxxxxจะต้องประพฤติ และปฏิบัติตามกฎหมาย xxxxxxx ข้อบังคับ มาตรฐานทั่วไป ประกาศหลักเกณฑ์และเงื่อนไข มติ ก.อบต. มติ ก.อบต.จังหวัด และคําสั่งของทางราชการ ทั้งxxxxxxออกใช้ บังคับแก่พนักงานxxxxอยู่แล้วก่อนxxxxxxลงนามในสัญญานี้ และที่จะออกใช้บังคับ ต่อไปในภายหลัง โดย พนักงานxxxxยินยอมให้xxxxxx กฎหมาย xxxxxxx ข้อบังคับ มาตรฐานทั่วไป ประกาศหลักเกณฑ์และเงื่อนไข มติ ก.อบต. มติ ก.อบต.จังหวัด หรือคําสั่งต่าง ๆดังกล่าวเป็นส่วนหนึ่งของสัญญานี้

ข้อ ๑๒ พนักงานxxxxต้องปฏิบัติงานให้กับ อบต. ตามxxxxxxรับมอบหมาย ด้วยความซื่อสัตย์ xxxxxx และตั้งใจปฏิบัติงานอย่างเต็มกําลังความxxxxxxของตน โดยแสวงหาความรู้และทักษะเพิ่มเติมหรือกระทําการ

ใดๆ เพื่อให้ผลงานในหน้าที่มีคุณภาพxxxxxขึ้น ทั้งนี้ ต้องรักษาxxxxxxxxxx และชื่อเสียงของทางราชการ และ ไม่เปิดเผยความลับหรือข้อมูลของทางราชการให้ผู้หนึ่งผู้ใดทราบ โดยมิได้รับอนุญาตจากผู้รับผิดชอบงานนั้น ๆ

ข้อ ๑๓ ในระหว่างอายุสัญญาxxxx หากพนักงานxxxxปฏิบัติxxxxxxxxxxxxแล้ว ก่อให้xxxx xxงาน สร้างสรรค์ขึ้นใหม่ ให้ลิขสิทธิ์ของผลงานดังกล่าวเป็นกรรมสิทธิ์ของ อบต.

ข้อ ๑๔ พนักงานxxxxจะต้องรับผิดต่อการละเมิดบทบัญญัติแห่งกฎหมาย หรือxxxxxใดๆ ในสิทธิบัตร หรือลิขสิทธิ์ของบุคคลที่สาม ซึ่งพนักงานxxxxนํามาใช้ในการปฏิบัติxxxxxxxxนี้

ข้อ ๑๕ xxxxx หน้าที่ และความรับผิดชอบของพนักงานxxxxนอกเหนือจากที่กําหนดไว้ ในสัญญาxxxx xxx ให้เป็นไปตามกฎหมาย xxxxxxx ข้อบังคับที่ทางราชการกําหนดไว้

สัญญานี้ทําขึ้นสองฉบับมีข้อความถูกต้องตรงกัน คู่สัญญาอ่าน ตรวจสอบ และเข้าใจ ข้อความใน สัญญาโดยละเอียดแล้ว จึงลงลายมือชื่อไว้เป็นหลักฐานต่อหน้าพยาน ณ วัน เดือน ปี ดังกล่าวข้างต้น และ ต่างฝ่ายต่างเก็บรักษาไว้ฝ่ายละฉบับ

(ลงชื่อ) นายก อบต.

(xxxxxทรรศน์ xxxxxxxxx)

(ลงชื่อ) พนักงานxxxx

(xxxxxxxxxxxxx xxxxx)

(ลงชื่อ) พยาน

(xxxxxxxxxxx xxxxxxxx)

(จ่าเอก) พยาน

(xxxxxx xxxxxxxx)

เอกสารแนบท้ายสัญญาxxxx

.............................................

หน้าที่ความรับผิดชอบ และลักษณะงานที่ปฏิบัติของพนักงานxxxx

๑. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

หน้าที่ความรับผิดชอบ ปฏิบัติงานในฐานะผู้ช่วยปฏิบัติงานระดับต้น ที่ต้องใช้ความรู้ ความxxxxxxทางวิชาการในการทํางานปฏิบัติงานด้านวิชาการพัฒนาชุมชน ภายใต้การกํากับ แนะนํา ตรวจสอบ และปฏิบัติงานอื่นตามxxxxxxรับมอบหมาย

ลักษณะงานที่ปฏิบัติ

1. ด้านการปฏิบัติการ

1.1 ช่วยศึกษา วิเคราะห์ วิจัยด้านพัฒนาชุมชน เพื่อจัดทําแผนงาน สนับสนุนการ รวมกลุ่ม ของประชาชนในชุมชนประเภทต่าง ๆ รวมถึงแสวงหาและพัฒนาศักยภาพของผู้นําชุมชน กลุ่ม องค์กร และ เครือข่ายองค์กรประชาชน

1.2 ช่วยศึกษา วิเคราะห์ วิจัยด้านพัฒนาชุมชน เพื่อกําหนดมาตรการและกลไกในการ พัฒนาและxxxxxxxxการสร้างความxxxxxxxxของชุมชน การxxxxxxxxกระบวนการเรียนรู้และการมีส่วนร่วมของ ชุมชนในการบริหารจัดการชุมชน ตลอดจนการพัฒนาและxxxxxxxxความxxxxxxxx xxxxxและมั่นคงของ เศรษฐกิจ ชุมชนระดับฐานราก รวมทั้งในการพัฒนารูปแบบ วิธีการพัฒนาชุมชนให้มีความเหมาะสมกับพื้นที่

1.3 ช่วยศึกษา วิเคราะห์ ปัญหาสถานการณ์ต่าง ๆ ที่เกี่ยวข้องในงานพัฒนาชุมชน เพื่อ หา แนวทางป้องกันและแก้ไขปัญหาที่เหมาะสมสอดคล้องกับสภาพแวดล้อมและสถานการณ์ที่เปลี่ยนแปลงไป

1.4 ช่วยศึกษา วิเคราะห์ จัดทํา และพัฒนาระบบข้อมูลสารสนเทศในการพัฒนาชุมชน และระบบสารสนเทศชุมชน เพื่อกําหนดนโยบาย แผนงาน ตลอดจนกําหนดแนวทางหรือวางแผนการพัฒนา ใน ทุกระดับ

1.5 ช่วยเสนอแนะแนวทางการพัฒนาและxxxxxxxxศักยภาพชุมชนและเศรษฐกิจชุมชน เพื่อสร้างความxxxxxในการพัฒนาชุมชน และความมั่นคงของเศรษฐกิจชุมชนระดับฐานรากนําไปสู่ความ xxxxxxxxของชุมชนอย่างยั่งยืน

1.6 ช่วยกําหนดมาตรฐานและเกณฑ์ชี้วัดด้านพัฒนาชุมชน เพื่อให้มีเกณฑ์ชี้วัดด้านพัฒนา ชุมชนที่ถูกต้องเหมาะสม ได้มาตรฐาน

1.7 ช่วยxxxxxxxxและดําเนินการด้านการจัดการความรู้และxxxxxxxxxxxxxxxxxของชุมชน เพื่อสร้างและพัฒนาระบบการจัดการความรู้ของชุมชน

1.8 ช่วยxxxxxxxx สนับสนุนกระบวนการเรียนรู้และการมีส่วนร่วมของประชาชนในรูปแบบ ต่าง ๆเพื่อให้ประชาชนในชุมชนxxxxxxจัดทําแผนชุมชน รวมทั้งวิเคราะห์ ตัดสินใจ และดําเนินการร่วมกัน เพื่อแก้ไขปัญหาความต้องการของตนเองและชุมชนได้ตลอดจนเป็นที่ปรึกษาในการดําเนินงานพัฒนาชุมชน

1.9 ช่วยxxxxxxxx สนับสนุนในการรวมกลุ่มและจัดตั้งกลุ่มองค์กรชุมชน กลุ่มแม่บ้านและ เครือข่ายประชาชน เพื่อxxxxxxxxประชาชนให้มีความสนใจ ความเข้าใจ และความคิดริเริ่มในการพัฒนาชุมชน ในxxxxxxxxของตน

1.10 ช่วยดูแล ร่วมทํางานพัฒนากับประชาชนในxxxxxxxxอย่างใกล้ชิด ให้คําแนะนําและ ฝึกอบรมประชาชนในxxxxxxxxตามวิธีการและหลักการพัฒนาชุมชน เพื่อxxxxxผลผลิตและxxxxxรายได้ต่อ ครอบครัวใน ด้านการเกษตรและอุตสาหกรรมในครัวเรือน

1.11.../

-2-

1.11 ช่วยรวบรวมและลงทะเบียนผู้สูงอายุ ผู้พิการและผู้ติดเชื้อเอดส์ เพื่อดูแลและจัด สวัสดิการที่พึงxxxxxxx เบี้ยยังชีพ เบี้ยสงเคราะห์ ในการช่วยเหลือและสงเคราะห์ให้มีคุณภาพชีวิตxxxxxขึ้น 1.12 ฝึกอบรม xxxxxxxxและสนับสนุนอาชีพที่เหมาะสมแก่ประชาชนในชุมชน เพื่อให้กลุ่ม อาชีพxxxxxxxxxxxผลผลิต และสร้างรายได้ให้กับชุมชน

1.13 ช่วยจัดทําโครงการและงบประมาณ รวมถึงดําเนินการ โฆษณาและประชาสัมพันธ์ และ ประเมินผลการจัดกิจกรรมต่างๆ ที่เป็นประโยชน์แก่ชุมชน xxxx กิจกรรมxxxxxxxxครอบครัว กิจกรรม แข่งกีฬา กิจกรรมที่เกี่ยวกับเด็กและเยาวชน กิจกรรมเพื่อให้ห่างไกลยาเสพติด เป็นต้น เพื่อให้

1.14 ช่วยสํารวจ และจัดเก็บข้อมูลในการพัฒนาชุมชนเพื่อให้ได้ข้อมูลที่ถูกต้อง ทันสมัย xxxxxxนํามาวางแผนในการพัฒนาพื้นที่ซึ่งรับผิดชอบได้อย่างเหมาะสม

1.15 ช่วยแสวงหา พัฒนา xxxxxxxx xxxxxxและสนับสนุนผู้นําชุมชนหรือกรรมการชุมชน เพื่อให้รู้ถึงบทบาทหน้าที่และxxxxxxxพัฒนาศักยภาพให้xxxxxxพัฒนาชุมชนของตนได้อย่างมีประสิทธิภาพ สูงสุด

1.16 ช่วยดูแลและบริหารตลาดกลางขององค์กรxxxxxxส่วนท้องถิ่น เพื่อให้ประชาชนมี ตลาด จําหน่ายสินค้าที่เป็นธรรม

1.17 ช่วยxxxxxxxxและสนับสนุนให้เกิดกองทุน หรือสมาคมในรูปแบบต่างๆ xxxx สมาคม ฌาปนกิจสงเคราะห์ เพื่อเกิดสวัสดิการซึ่งเป็นประโยชน์ต่อประชาชนในชุมชน

1.18 ช่วยศึกษา และติดตามเทคโนโลยีองค์ความรู้ใหม่ๆ กฎหมาย และxxxxxxxต่างๆ ที่ เกี่ยวข้องกับงานพัฒนาชุมชนเพื่อนํามาประยุกต์ใช้ในการปฏิบัติงานได้อย่างมีประสิทธิภาพสูงสุด

ในกรณีจําเป็นเพื่อประโยชน์ของทางราชการ อบต. อาจมีคําสั่งมอบหมายงานให้ พนักงานxxxxปฏิบัติเป็นพิเศษนอกเหนือจากขอบเขตหน้าที่ความรับผิดชอบที่กําหนดไว้ได้ โดยไม่ต้องแก้ไข สัญญา และพนักงานxxxxยินยอมปฏิบัติตามคําสั่งของ อบต. โดยถือเป็นการกําหนดหน้าที่ ความรับผิดชอบ และลักษณะงานที่ปฏิบัติxxxxxxxxนี้

(ลงชื่อ) นายก อบต.

(………………………………………..)

(ลงชื่อ) พนักงานxxxx

(………………………………………..)

(ลงชื่อ) พยาน

(………………………………………..)

(จ่าเอก) พยาน

(………………………………………..)

-ตัวอย่าง-

ที่ ขก ๘๙๘๐๑/ ที่ทําการองค์การบริหารส่วนตําบลหัวหนอง อําเภอบ้านไผ่ จังหวัดขอนแก่น ๔๐๑๑๐

....................................

เรื่อง รายงานการต่อสัญญาxxxxพนักงานxxxx...................

เรียน นายอําเภอบ้านไผ่

สิ่งที่ส่งมาด้วย เอกสารประกอบการพิจารณาต่อสัญญาxxxx จํานวน ๑ ชุด

ด้วยองค์การบริหารส่วนตําบลหัวหนอง ได้ดําเนินการขอความเห็นชอบต่อสัญญาxxxx พนักงานxxxx................... จํานวน ............... ราย คือ 1) ........................... ตําแหน่ง เลขที่

ตําแหน่ง ......................... สังกัด ตามประกาศคณะกรรมการพนักงานส่วนตําบลจังหวัดขอนแก่น

เรื่อง หลักเกณฑ์และเงื่อนไขเกี่ยวกับพนักงานxxxxสําหรับองค์การบริหารส่วนตําบล ลงxxxxxx ๑ กรกฎาคม

๒๕๔๗ หมวด ๖ ข้อ ๓๔ , ๓๖ , ๓๘ , ๓๙ , และข้อ ๔๐ ประกอบกับมติ ก.อบต.จังหวัดขอนแก่น ในการประชุมครั้งที่.............../.............. เมื่อxxxxxx ....................... มีมติเห็นชอบให้ต่อสัญญาxxxx แล้วนั้น

บั ด นี้ องค์ การบ ริห ารส่ วน ตํ าบลหั วหนอง อํ า เภxxx xxxxx xx xหวัดขอนแก่น จึงขอส่งคําสั่งแต่งตั้งพนักงานxxxxตามภารกิจพร้อมสําเนาต่อสัญญาxxxxฯ ประจําปีงบประมาณ .................

เพื่อรายงานให้อําเภอบ้านไผ่ทราบ รายละเอียดปรากฏตามสิ่งที่ส่งมาด้วย จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณา

ขอแสดงความนับถือ

(.........................................................)

นายกองค์การบริหารส่วนตําบล......................

สํานักปลัด อบต. งานบริหารทั่วไป

โทรศัพท์. ๐-๔๓๒๗-๒๒๕๘

โทรสาร. ๐-๔๓๒๗-2258 ผู้xxxxxxงาน ...................................................

“ซอ่ สต

xx xx

ริต xxxxxxสม

ฤทธขิ

องงาน ยด

มน่

มาตรฐาน บริการดว้ ยใจเป็ นธรรม”

แนวทางขั้นตอนการดําเนินงาน สํานักปลัด

องค์การบริหารส่วนตําบลหัวหนอง อําเภอบ้านไผ่ จังหวัดขอนแก่น

เรื่อง ขอรบใบอนญาต/ตออายใบอนญาต

ประกอบกจการทเปนอนตรายตอสขภาพ

และใบอนุญาตจดตงสถานทสะสมอาหาร”

ขนตอนการใหบรการยนแบบคารองขอ/ตอใบอนญาต

๑. ยื่นแบบค˚าร้องขอ/ต่อใบอนุญาตพร้อมเอกสารประกอบตาม

แบบฟอร์มของ อบต.และเจ้าหน้าที่ตรวจสอบเอกสาร (ไม่เกิน ๑๐ นาที)

๒. ตรวจสถานประกอบการ (ไม่เกิน ๑๐ วัน)

๓. ช˚าระเงินค่าใบอนุญาต(ไม่เกิน ๕ นาที)

๔. เจ้าพนักงานxxxxxxxxออกใบอนุญาต(ไม่เกิน ๕ นาที)

ขนตอนการใหบรการยน

แบบคารองขอแจงเลกประกอบ กจการ

๑. ยื่นแบบค˚าร้องขอแจ้งเลิกประกอบกิจการพร้อมเอกสารประกอบ ตามแบบฟอร์มของ อบต.และเจ้าหน้าที่ตรวจสอบเอกสาร(ไม่เกิน

๑๐ นาที)

๒. ตรวจสถานประกอบการ (ไม่เกิน ๕ วัน)

๓. ช˚าระเงินค่าใบอนุญาต(ไม่เกิน ๕ นาที)

๔. เจ้าพนักงานxxxxxxxxออกใบอนุญาต(ไม่เกิน ๕ นาที)

ขั้นตอนกระบวนงานบริการ

ที่	กระบวนงานบริการ	ขนั้ ตอนและระยะเวลาปฏบิ ัติ
		ขนั้ ตอน ปฏบิ ัติ	ระยะเวลา
	การยื่นค˚าร้องขอ/ต่อ ใบอนุญาต
๑	ก า ร ยื่ น ค˚ า ข อ / ต่ อ ใบอนุญาต	๔ ขั้นตอน	๑๐ วันท˚าการ/๒๐ นาที/ ราย
๒	ก า ร ยื่ น ค˚ า ข อ แ จ้ ง ยกเลิกประกอบกิจการ	๔ ขั้นตอน	๕วันท˚าการ/๒๐ นาที/ ราย

แผนผงั คาขอแจง้ เลกประกอบกจการ

ระยะเวลา

ยื่นแบบค˚าร้องขอแจ้งเลิก ประกอบกิจการพร้อมเอกสาร ประกอบตามแบบฟอร์มของ

ตรวจสถานประกอบการ

(ไม่เกิน ๕ วัน)

ช˚าระเงินค่า ใบอนุญาต(xxx

x

เจ้าพนักงาน xxxxxxxxออก

่

แผนผงั การขอ/ตอใบอนญาต

ระยะเวลา

ยื่นแบบค˚าร้องขอ/ต่อ ใบอนุญาตพร้อมเอกสาร

ประกอบตามแบบฟอร์มของ

ตรวจสถานประกอบการ

(ไม่เกิน ๑๐ วัน)

เจ้าพนักงานxxxxxxxx ออกใบอนุญาต(ไม่เกิน

-ตัวอย่าง-

ช˚าระเงินค่า ใบอนุญาต(xxx

x

ประกาศองคการบรหารสวนตาบล………………..

เรื่อง การกาหนดระยะเวลาแลวเสรจของงาน ปงบประมาณ พ.ศ.

……………….

*********

เจ้าพนักงาน xxxxxxxxออก

เจ้าพนักงาน

อาศัยอ˚านาจตามความในมาตรา ๓๗ และมาตรา ๓๘ แห่ง พระราxxxxxว่าด้วยหลักเกณฑ์และวิธีการบริหารกิจการบ้านเมืองxxxxx พ.ศ. ๒๕๔๖ ที่ก˚าหนดให้ส่วนราชการก˚าหนดระยะเวลาแล้วเสร็จของ งานแต่ละงานและประกาศให้ประชาชนและผู้ประกอบการทราบเป็นการ ทั่วไป องค์การบริหารส่วนต˚าบล หัวหนอง จึงออกประกาศก˚าหนด ระยะเวลาแล้วเสร็จของงานไว้ ดังต่อไปนี้

ข้อ ๑ ประกาศนี้เรียกว่า”ประกาศองค์การบริหารส่วนต˚าบล หัวหนอง เรื่อง การก˚าหนดระยะเวลาแล้วเสร็จของงาน ปีงบประมาณ พ.ศ. ”

ข้อ ๒ ประกาศนี้ให้ใช้บังคับตั้งแต่xxxxxxประกาศเป็นต้นไป ข้อ ๓ ระยะเวลาด˚าเนินการแล้วเสร็จของงานให้เป็นไปตาม

รายละเอียดที่ปรากฏแนบท้ายประกาศนี้

ประกาศ ณ xxxxxx ............... เดือน พ.ศ.

..................

(ลงชื่อ)

(......................................................)

นายกองค์การบริหารส่วนต˚าบล...................

เอกสารแนบทายประกาศองค์การบรหารสวนตาบล…………………

เรื่อง การกาหนดระยะเวลาแลว

เสรจ

ของงาน ปงบประมาณ พ.ศ.

…………………

ที่	กระบวนการงานบรกิ าร	ระยะเวลาทไดป้ รบปรงใหม่ ในปงบประมาณ ...............
๑	ส˚านักปลัด การขอข้อมูลข่าวสาร ของราชการ	xxเดิม
๒	รับเรืองราวร้องเรียน/ร้องทุกข์	xxเดิม
๓	สนับสนุนน้˚าอุปโภคบริโภค	xxเดิม
๔	ช่วยเหลือxxxxxxสาธารณภัย	xxเดิม
๕	การขึ้นทะเบียนผู้สูงอายุ ผู้พิการ และผู้ติดxxxxx	xxเดิม
๖	การจ่ายเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุ ผู้พิการ และผู้ติดxxxxx	xxเดิม
๗	การจดทะเบียนพาณิชย์ -การขอทะเบียนพาณิชย์ -การจดทะเบียนเปลี่ยนแปลง รายการ -การเลิกประกอบทะเบียนพาณิชย์	xxเดิม xxเดิม xxเดิม
๘	กองคลัง -การจัดเก็บภาษีบ˚ารุงxxxxxxx -การจัดเก็บภาษีโรงเรือนและที่ดิน -การจัดเก็บภาษีป้าย	xxเดิม xxเดิม xxเดิม
๙	การอนุญาตประกอบกิจการที่เป็น อันตรายต่อสุขภาพ -การขอ/ต่อใบอนุญาต	๑๐วัน/๒๐นาที/ราย

	-การยื่นค˚าขอยกเลิกประกอบกิจการ	๕วัน/๒๐นาที/ราย
๑๐	ขออนุญาตจัดตั้งตลาด -ขออนุญาตใหม่/ต่อใบอนุญาต	xxเดิม
๑๑	ขออนุญาตจัดตั้งสถานที่จ˚าหน่าย อาหารหรือสถานที่สะสมอาหาร (พื้นที่เกิน ๒๐๐ ต.ร.ม.) -ขออนุญาต	xxเดิม
๑๓	การขออนุญาตจ˚าหน่ายสินค้าในที่ หรือทางสาธารณะ -ขออนุญาตใหม่/ต่อใบอนุญาต	xxเดิม
๑๔	ส่วนโยธา -ขออนุญาตก่อสร้างอาคาร -ขออนุญาตรื้อถอน/	xxเดิม xxเดิม

ค˚าขอเลขที่

........./ ...........

แบบค˚าขอรับใบอนุญาต/ต่ออายุใบอนุญาต ประกอบกิจการที่เป็นอันตรายต่อสุขภาพ

เขียนที่

…………………………

……………………

xxxxxx …….

เดือน………………..

พ.ศ………..…

๑. ข้าพเจ้า ………………………………………………....

อายุ………….……….. ปี สัญชาติ ………………….….....

โดย ผู้มี

อ˚ า น า จ ล ง น า ม แ ท น นิ ติ บุ ค ค ล ป ร า ก ฏ ต า ม

......................................................................................................

........................................................................

ทอยู่เลขที่ ……………....…. หมู่ที่ ตรอก/ซอย

………………..……..………. ถนน

……………………….….………

แขวง/ต˚าบล เขต/อ˚าเภอ

…………………….…………… จังหวัด

………………….……………… หมายเลขโทรศัพท์

……………………................................................. ผู้ขออนุญาต

๒. ขอยื่นค˚าขอรับใบอนุญาตประกอบกิจการเกี่ยวกับ

.........................................................................

ล˚าดับที่................ ประเภท......................... มีคนงาน คน

ใช้xxxxxxxxxxxขนาด แรงม้า

๓. พร้อมค˚าขอนี้ข้าพเจ้าได้แนบเอกสารหลักฐานต่าง ๆ มาด้วย แล้วดังนี้

🞏 ส˚าเนาบัตรประจ˚าตัว (ประชาชน ข้าราชการ พนักงาน รัฐวิสาหกิจ อื่น ๆ ระบุ. )

🞏 ส˚าเนาใบอนุญาตตามกฎหมายที่เกี่ยวข้อง ได้แก่

.....................................................................

......................................................................................................

........................................................................

🞏 หนังสือให้ความเห็นชอบการประเมินผลกระทบสิ่งแวดล้อม

🞏 ใบมอบอ˚านาจ (ในกรณีที่มีการมอบอ˚านาจ)

🞏 ส˚าเนาหนังสือรับรองการจดทะเบียนเป็นนิติบุคคล

🞏 หลักฐานที่แสดงการเป็นผู้มีอ˚านาจลงนามแทนนิติบุคคล

🞏 เอกสารและหลักฐานอื่น ๆ ตามที่ราชการส่วนท้องถิ่น ประกาศก˚าหนด คือ

๑).........................................................................

๒).........................................................................

๔. ........................................................................................

..................................................................

๕. ........................................................................................

..................................................................

(ลง

ชื่อ) ผู้ขออนุญาต

(.......................................................)

(มีต่อด้านหลัง)

แผนผงแสดงที่ตงั้ สถานประกอบกจการโดยสงเขป

(ด้านหลังค˚าขอรับใบอนุญาต)

ข้าพเจ้าขอรับรองว่า ข้อความในแบบค˚าขอใบอนุญาตนี้เป็น ความจริงทุกประการ

(ลงชื่อ)

……………….……..…..…………………. ผู้ ขอรับใบอนุญาต

(…………………..………………

…………)

ความเหนของเจา้ จากการตรวจสอบสถานประกอบการ

พนกงานสาธารณสข

( ) เห็นxxxxxอนุญาต และควรก˚าหนดเงื่อนไข ดังนี้

……………………………………………………………

…………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………

……

( ) เห็นควรไม่อนุญาต เพราะ

…………………………………………..…………….……………..

………..…………….

…………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………

….

(ลงชื่อ)

…………………………………….………. เจ้า พนักงานสาธารณสุข

(…………………….………..……..…….

.)

ต˚าแหน่ง

………………………………………..

xxxxxx…../………/……..

คา˚ สงของเจ้าพนักงานทองถนิ่

( ) อนุญาตให้ประกอบกิจการได้ ( ) ไม่อนุญาตให้ประกอบกิจการ

(ลงชื่อ)

……………..……………………………. เจ้า พนักงานxxxxxxxx

ส่วนของเจ้าหน้าที่

ใบรับค˚าขอรับใบอนุญาต/ต่ออายุใบอนุญาต

เลขที่.............................ได้รับเรื่องเมื่อxxxxxx. เดือน

..............................พ.ศ. ....................

ตรวจสอบแล้ว เอกสารหลักฐาน 🞏 ครบ

🞏 ไม่ครบ คือ

๑)................................................................

๒)................................................................

๓)...............................................................

(ลงชื่อ)

……………….……..…..…………

….…….

........................................................

(…………………..……

……………………) ต˚าแหน่ง

ส่วนของผู้ขอรับใบอนุญาต

ใบรับค˚าขอรับใบอนุญาต/ต่ออายุใบอนุญาต

เลขที่.............................ได้รับเรื่องเมื่อxxxxxx. เดือน

..............................พ.ศ. ....................

ตรวจสอบแล้ว เอกสารหลักฐาน 🞏 ครบ

🞏 ไม่ครบ คือ

๑)................................................................

๒)................................................................

๓)...............................................................

ดังนั้นxxxxxน˚าเอกสารหลักฐานที่ยังไม่ครบทั้งหมดมายื่นต่อเจ้า พนักงานxxxxxxxxภายใน วันนับตั้งแต่xxxxxxเป็นต้นไป

(ลงชื่อ)

……………….……..…..…………

….…….

........................................................

(…………………..……

……………………) ต˚าแหน่ง

ที่ .................................... ส˚านักงาน

...................................................

..................................................................

..

xxxxxx. เดือน

.........................พ.ศ. ..................

เรื่อง ค˚าแนะน˚าให้แก้ไขปับปรุงสภาพของสถานที่ประกอบกิจการ เรียน

.............................................................................................

....

อ้างถึง ใบรับค˚าขออนุญาต/ต่ออายุใบอนุญาต เลขที่..................

ลงxxxxxx.........เดือน.................... พ.ศ. ...........

ตามที่ท่านได้ยื่นค˚าขอรับใบอนุญาต/ต่อใบอนุญาตประกอบกิจการ

.......................................................

และราชการส่วนท้องถิ่นได้ออกใบรับค˚าขออนุญาต/ต่ออายุใบอนุญาต ไว้ตามเอกสารที่อ้างถึง นั้น

เนื่องจากเจ้าพนักงานได้ตรวจสภาพด้านสุขลุกษณะของสถานที่ เครื่องมือหรือุปกรณ์ ระบบก˚าจัดหรือบ˚าบัดของเสียและอื่น ๆ ของ สถานที่ประกอบกิจการของท่านแล้วพบว่ายังไม่ถูกต้อง ครบถ้วน ตามที่ก˚าหนดไว้ในข้อก˚าหนดของxxxxxxxx ดังนี้

๑) ........................................................................................

...............................................................

๒) ........................................................................................

...............................................................

๓) ........................................................................................

...............................................................

๔) ........................................................................................

...............................................................

ฉะนั้น จึงขอให้ท่านแก้ไขให้ถูกต้องและxxxxxxxเพื่อเจ้าพนักงาน xxxxxxxxจะได้ด˚าเนินการพิจารณาการอนุญาตต่อไป

ขอแสดงความนับถือ

(ลงชื่อ)

(............................................

......) ต˚าแหน่ง.........................................

............

เจ้าพนักงานxxxxxxxx

………………………………………

………………………………………

บนทึกขอความ

ส่วนราชการ ...........................................................................

โทร. ..................................................

ที่ ............................... xxxxxx เดือน

........................... พ.ศ. ................

เรื่อง รายงานผลการตรวจสภาพของสถานที่ประกอบกิจการเพื่อ ประกอบการพิจารณาการอนุญาต

เรียน เจ้าพนักงานxxxxxxxx

ตามที่ราชการส่วนท้องถิ่นได้รับค˚าขอรับใบอนุญาตประกอบ กิจการ.......................................................

และได้ออกใบรับค˚าขออนุญาต เลขที่.......................ลงxxxxxx.............

เดือน........................ พ.ศ. นั้น

จากการตรวจสภาพด้านสุขลักษณะของสถานที่ เครื่องมือหรือ อุปกรณ์ ระบบก˚าจัดหรือบ˚าบัดของเสียและอื่น ๆ ของสถานที่ประกอบ กิจการดังกล่าวแล้วพบว่า

⭘ ครบถ้วนถูกต้องตามที่ก˚าหนดไว้ในข้อก˚าหนดของxxxxxxxx

⭘ ไม่ครบ ดังนี้

๑. ..............................................................................

๒. ..............................................................................

๓. ..............................................................................

๔. ..............................................................................

ฉะนั้น จึงมีความเห็นว่า ⭘ xxxxxอนุญาต

⭘ xxxxxอนุญาตโดยมีเงื่อนไขดังนี้

๑. ........................................................

........................................

๒. ........................................................

........................................

๓. ........................................................

........................................

๔. ........................................................

........................................

⭘ ไม่xxxxxอนุญาต จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณา

(ลงชื่อ)

(............................................

จากเจ้าพนักงานxxxxxxxx

......) ต˚าแหน่ง.........................................

............

เจ้าพนักงานสาธารณสุข/ผู้xxxxxxรับแต่งตั้ง

ที่ .................................... ส˚านักงาน

........................................................

....................................................................

xxxxxx. เดือน

.............................พ.ศ. ..................

เรื่อง แจ้งขยายเวลาการพิจารณาอนุญาตประกอบกิจการ

............................................................................

เรียน

.............................................................................................

....

อ้างถึง ใบรับค˚าขออนุญาต เลขที่....................ลงxxxxxx. เดือน

......................... พ.ศ. ................

สิ่งที่ส่งมาด้วย

๑. .........................................................................................

............

๒. .........................................................................................

............

ตามที่ท่านได้ยื่นค˚าขอรับใบอนุญาตประกอบกิจการ

...............................................................................

และราชการส่วนท้องถิ่นได้ออกใบรับค˚าขออนุญาตไว้ตามที่อ้างถึง นั้น

เนื่องจากมีเห ตุจ˚าเป็นxxx xxxxพ นักงานxxxxxxxx xxxxxxxxxออก ใบอนุญาตหรือยังไม่xxxxxxมีค˚าสั่งไม่อนุญาต ได้ภายในเวลา ๓๐ วันนับแต่xxxxxxได้รับค˚าขอดังกล่าวดังนี้

๑. ........................................................................................

....

๒. ................................................................................

............

๓. ................................................................................

............

ดังนั้น จึงขอแจ้งขยายเวลาการพิจารณาอนุญาตออกไปเป็นเวลา

๑๕ วันนับแต่xxxxxx........................

และต้องขออภัย มา ณ โอกาสนี้ด้วย

ขอแสดงความนับถือ

(ลงชื่อ)

(............................................

......) ต˚าแหน่ง.........................................

............

เจ้าพนักงานxxxxxxxx

………………………………………

………………………………………

ที่ .................................... ส˚านักงาน

..........................................................

..........................................................................

xxxxxx. เดือน

............................พ.ศ. ..............

เรื่อง แจ้งการอนุญาตประกอบกิจการ

......................................................................................................

.......

เรียน

.............................................................................................

....

อ้างถึง ใบรับค˚าขออนุญาต เลขที่....................ลงxxxxxx. เดือน

......................... พ.ศ. ................

ตามที่ท่านได้ยื่นค˚าขอรับใบอนุญาตประกอบกิจการ

..............................................................................

และราชการส่วนท้องถิ่นได้ออกใบรับค˚าขออนุญาตไว้ตามที่อ้างถึง นั้น

บัดนี้ เจ้าพนักงานxxxxxxxxxxxพิจารณาออกใบอนุญาตให้แก่ท่าน เรียบร้อยแล้ว จึงขอให้ท่านมาติดต่อขอรับใบอนุญาต ณ ส˚านักงาน

...........................................................................ภายใน ๑๕ วัน

นับแต่xxxxxxรับหนังสือนี้

ทั้งนี้ หากท่านไม่xxxxxxมารับใบอนุญาตภายในระยะเวลา ดังกล่าว xxxxxแจ้งให้เจ้าพนักงานxxxxxxxx ทราบด้วย

ขอแสดงความนับถือ

(ลงชื่อ)

(............................................

......) ต˚าแหน่ง.........................................

............

เจ้าพนักงานxxxxxxxx

………………………………………

………………………………………

ใบอนุญาต

ประกอบกิจการ....................................................

เล่มที่..............

เลขที่............./....................

(๑) เจ้าพนักงานxxxxxxxxอนุญาต

ให้.................................................................................................

.....สัญชาติ...........................อยู่บ้านเลขที่...............หมู่ที่..............

ต˚าบล..........................อ˚าเภอ..............................

จังหวัด หมายเลข

โทรศัพท์.........................................................................................

...ชื่อสถานประกอบ กิจการ............................................................................................

........................................ ประเภท….............................................

ตั้งอยู่เลขที่..............หมู่ที่........................

ต˚าบล.....................................อ˚าเภอ...................................

จังหวัด หมายเลข

โทรศัพท์..................................................

อัตราค่าธรรมเนียมปีละ. บาท

(.......................................................) ตามใบเสร็จรับเงิน

เล่มที่.................................เลขที่. ลงxxxxxx

........................................................................

(๒) ผู้ รับใบอนุญ าตต้องปฏิบัติ ให้ ถู กต้อง ครบ ถ้ วน ตาม หลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขที่ก˚าหนด ในข้อก˚าหนดของ xxxxxxxx

(๓) หากปรากฏในภายหลังว่าการประกอบกิจการxxxxxxรับอนุญาต นี้เป็นการขัดต่อกฎหมายอื่นที่เกี่ยวข้อง โดยมิอาจแก้ไขxxx xxxx พนักงานxxxxxxxxxxxพิจารณาให้เพิกถอนการอนุญาตนี้ได้

(๔) ผู้ รับใบแทนใบอนุญ าตต้องปฏิบัติตามเงื่อ นไขเฉพาะ ดังต่อไปนี้อีกด้วย คือ

(๔.๑) ............................................................................

...................................................

(๔.๒) ............................................................................

....................................................

(๕) ใบอนุญาตฉบับนี้ออกให้เมื่อxxxxxx............

เดือน..................................พ.ศ....................

(๖) ใบอนุญาตฉบับนี้สิ้นอายุxxxxxx..................

เดือน..................................พ.ศ....................

(ลงชื่อ)

(............................................

.......)

ต˚าแหน่ง................................

.............................

เจ้าพนักงานxxxxxxxx

ค˚าเตือน (๑) ผู้รับใบอนุญาตต้องแสดงใบอนุญาตนี้ไว้โดยเปิดเผยและ เห็นได้ง่าย ณ สถานที่ประกอบกิจการตลอดเวลาที่ประกอบกิจการ หาก ฝ่าฝืนมีโทษปรับไม่เกินห้าร้อยบาท

(๒) หากxxxxxxxจะประกอบกิจการในปีต่อไปต้องยื่นค˚าขอต่อ ใบอนุญาตก่อนxxxxxxใบอนุญาตสิ้นอายุ

(มีต่อด้านหลัง)

รายการตอ

อายใ

บอนญาตและเสียคาธรรมเนยม

วนั /เดอน/ปี ที่ออก ใบอนุญาต	วนั /เดอน/ปี ที่สนิ้ อายุ ใบอนุญาต	ใบเสรจรบเงนิ			(ลงชอื่ ) เจาพนักงาน ท้องถนิ่
		เล่มที่	เลขที่	วนั /เดอน/ปี

ที่ .................................... ส˚านักงาน

.......................................................................

.....................................................................................

xxxxxx. เดือน

.............................พ.ศ. ..................

เรื่อง ค˚าสั่งไม่อนุญาตให้ประกอบกิจการ

......................................................................................................

..

เรียน

.............................................................................................

..................................................................

อ้างถึง (๑) ใบรับค˚าขออนุญาต เลขที่. ลงxxxxxx

............เดือน......................... พ.ศ. ....................

(๒) หนังสือแจ้งค˚าแนะน˚าให้แก้ไขปรับปรุงสภาพของสถานที่ ประกอบกิจการ ที่............... ลว. ............

ตามที่ท่านได้ยื่นค˚าขอรับใบอนุญาต/ต่ออายุใบอนุญาตประกอบ กิจการ.................................................

และเจ้าพนักงานได้มีหนังสือแจ้งค˚าแนะน˚าให้ท่านแก้ไขปรับปรุงสภาพ ของสถานที่ประกอบกิจการให้ถูกต้อง ครบถ้วนตามที่ก˚าหนดไว้ใน

ข้อก˚าหนดของxxxxxxxxภายในเวลาที่ก˚าหนด ตามที่อ้างถึงนั้น

จากการตรวจสอบปรากฏว่าท่านไม่xxxxxxแก้ไขปรับปรุงสภาพ ของสถานที่ประกอบกิจการให้ถูกต้องครบถ้วน ตามที่ก˚าหนดไว้ใน ข้อก˚าหนดของxxxxxxxx ดังนี้

๑. .........................................................................................

..................................................................

๒. .........................................................................................

..................................................................

๓. .........................................................................................

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

๔. .........................................................................................

..................................................................

๕. .........................................................................................

..................................................................

ดั ง นั้ น อ า ศั ย อ˚ าน าจ ต าม ม าต ร า ๕ ๖ ว ร ร ค ส อ ง แ ห่ ง พระราชบัญญัติการสาธารณสุข พ.ศ. ๒๕๓๕ เจ้าพนักงานxxxxxxxx xxxมีค˚าสั่งไม่ออกใบอนุญาตให้ท่านประกอบกิจการตามxxxxxxยื่นค˚าxxxxx

อนึ่ ง หากท่านไม่ xxxxในค˚าสั่ งนี้ ท่ าน มี สิ ท ธิ์ อุทธรณ์ ต่อ รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุขได้ภายในสามสิบวันนับแต่วันทราบ ค˚าสั่งนี้

ทั้งนี้ การxxxxxxxxxxเป็นเหตุทุเลาการบังคับตามค˚าสั่ง เว้นแต่ รัฐมนตรีจะเห็นxxxxxให้มีการทุเลาการบังคับตามค˚าสั่งนั้นไว้ชั่วคราว

ขอแสดงความนับถือ

(ลงชื่อ)

(............................................

......) ต˚าแหน่ง.........................................

............

เจ้าพนักงานxxxxxxxx

………………………………………

………………………………………

แบบคาขอรบใบแทน

ใบอนุญาต................................................

เขียนที่....………………………………..……...……

xxxxxx ……..…. เดือน………........……..พ.ศ. ………….…

ข้าพเจ้า…………………………...………………..………..…

….. อายุ………..………..ปี สัญชาติ ……………………

อยู่บ้านเลขที่………….……. หมู่ที่ ตรอก/

ซอย ถนน

…………….………………..…

แขวง/ต˚าบล เขต/

อ˚าเภอ……………………….....……

จังหวัด……………..….…………….…

หมายเลขโทรศัพท์ ……..………………….…………….…

ข อ ยื่ น ค˚ า ข อ รั บ ใ บ แ ท น

ใบอนุญาต ต่อเจ้าพนักงาน

xxxxxxxx ดังต่อไปนี้

( 1 ) ข้ า พ เ จ้ า ไ ด้ รั บ ใ บ อ นุ ญ า ต ใ ห้ ประกอบการ....................................................................................

....

ป ร ะ เ ภ ท ........................................................................ พื้ x xxx

ประกอบการ ตารางเมตร

ตั้ ง x xxx ณ เ ล ข ที่ ………..…… ห xxx xxx …………... ต ร อ ก / ซอย………………..…..…… ถนน……………..…….………..…….

ต˚ า บ ล ……………… อ˚ า เ ภ อ ………………….…

จั ง ห วั ด …….………….……… ห ม า ย เ ล ข โทรศัพท์……….……………..………

ตามใบอนุญาต เล่มที่…………. เลขที่...……/… ออกให้เมื่อ

xxxxxx..………. เดือน………….………..… พ.ศ……………

(๒) ใบอนุญาตได้สูญหาย/ถูกท˚าลาย/ช˚ารุด เมื่อxxxxxx……....…

เดือน………..……………. พ.ศ..……………....

(๓) พร้อมค˚าขอนี้ข้าพเจ้าได้แนบเอกสารและหลักฐานต่าง ๆ มา ด้วยแล้วคือ

( ) เอกสารแจ้งความต่อสถานีต˚ารวจ กรณีสูญหายหรือถูก ท˚าลาย

( ) ใบอนุญาตเดิม/หนังสือรับรองการแจ้งเดิม กรณีช˚ารุด ในสาระส˚าคัญ

ข้าพเจ้าขอรับรองว่า ข้อความในแบบค˚าขอนี้เป็นความจริงทุก ประการ

(ลงชื่อ)

………………..………………..………………

.

(…………….…………………..…

…………….)

ผู้ขอรับใบแทนใบอนุญาต

ใบแทนใบอนญาต

ประกอบกิจการ..........................................................................

เล่มที่..............เลขที่............./....................

(๑) เจ้าพนักงานxxxxxxxxอนุญาต

ให้.................................................................................................

.......สัญชาติ...........................อยู่บ้านเลขที่...........หมู่ที่.........

ต˚าบล...............อ˚าเภอ...................จังหวัด หมายเลข

โทรศัพท์..........................

ชื่อสถานประกอบ กิจการ..................................................................

ประเภท…............................................. ตั้งอยู่เลขที่.........หมู่ที่........

ต˚าบล................อ˚าเภอ................................จังหวัด................

หมายเลขโทรศัพท์...........................

(๒) ผู้รับใบแทนใบอนุญาตต้องปฏิบัติตามหลักเกณฑ์ วิธีการและ เงื่อนไขที่ก˚าหนดในข้อก˚าหนดของxxxxxxxx

(๓) หากปรากฏในภายหลังว่าการประกอบกิจการxxxxxxรับอนุญาต นี้เป็นการขัดต่อกฎหมายอื่นที่เกี่ยวข้องโดยมิอาจแก้ไขได้ เจ้าพนักงาน xxxxxxxxxxxพิจารณาให้เพิกถอนการอนุญาตนี้ได้

(๔) ผู้ รับใบแทนใบอนุญ าตต้องปฏิบัติตามเงื่อ นไขเฉพาะ ดังต่อไปนี้อีกด้วย คือ

(๔.๑) ............................................................................

...................................................

(๔.๒) ............................................................................

....................................................

(๕) ใบแทนใบอนุญาตฉบับนี้ ออกให้เมื่อxxxxxx............

เดือน..................................พ.ศ....................

(๖) ใบแทนใบอนุญาตฉบับนี้ สิ้นอายุxxxxxx..................

เดือน..................................พ.ศ....................

(ลงชื่อ)

(............................................

.......)

ต˚าแหน่ง................................

.............................

เจ้าพนักงานxxxxxxxx

คาเตือน (๑) ผู้รับใบแทนใบอนุญาตต้องแสดงใบอนุญาตนี้ไว้โดย

เปิดเผยและเห็นได้ง่าย ณ สถานที่ประกอบ

กิจการตลอดเวลาที่ประกอบกิจการ

(๒) หากxxxxxxxจะประกอบกิจการในปีต่อไปต้องยื่นค˚าขอออก ใบอนุญาตใหม่ก่อนใบแทนสิ้นอายุ