Contract

สัญญานายหน้า

เลขที่.......................................

สัญญาฉบับนี้ทำขึ้น ณ ........บมจ.กรุงเทพประกันภัย....... เมื่อxxxxxx.............เดือน........................ พ.ศ. ...............

ระหว่าง บริษัท กรุงเทพประกันภัย จำกัด (มหาชน) โดย...นายxxxxxxx กิจxxxxxxx ผู้รับมอบอำนาจ สำนักงาน

ตั้งอยู่ เลขที่ 25 ถนนสาทรใต้ แขวงทุ่งมหาเมฆ เขตสาทร กรุงเทพฯ ซึ่งต่อไปในสัญญานี้จะเรียกว่า “บริษัท” ฝ่ายหนึ่ง กับ

............................................................. บัตรประจำตัวประชาชนเลขที่ ..........................................................

อาศัยอยู่บ้านเลขที่...............หมู่ที่..........หมู่บ้าน ….............................. ซอย.......................................................................

ตำบล/แขวง ........................... อำเภอ/เขต ..........................จังหวัด .......................................โทรศัพท์ ................................

ซึ่งได้รับใบอนุญาตเป็นนายหน้าประกันวินาศภัยเลขที่ โดยต่อไปในสัญญานี้ จะเรียกว่า

“นายหน้า” อีกฝ่ายหนึ่ง

xxxxxxxxxxxxสองฝ่ายตกลงทำสัญญากัน มีข้อความดังต่อไปนี้ ข้อ 1. วัตถุประสงค์ของสัญญา

บริษัทตกลงแต่งตั้งนายหน้า และนายหน้าตกลงรับเป็นนายหน้าประกันวินาศภัยของบริษัท ทั้งนี้ นายหน้าxxxxxxxxนี้ไม่มีฐานะเป็นลูกจ้าง พนักงาน หุ้นส่วนหรือสถานะอื่นใดนอกจากนายหน้าประกันวินาศภัย โดย สัญญาฉบับนี้มีผลใช้บังคับนับแต่xxxxxxทำสัญญาฉบับนี้เป็นต้นไป จนกว่าจะมีการเลิกสัญญานี้หรือมีเหตุให้ต้องเลิกสัญญา กัน

ข้อ 2. หน้าทและความรับผิดของนายหน้า

2.1 ติดต่อ ชี้ช่อง หรือจัดการให้บุคคลหรือนิติบุคคลได้เข้าทำxxxxxxxxxxxxxxกับบริษัท

2.2 รับกรมธรรม์ประกันภัยจากบริษัท และนำส่งกรมธรรม์ประกันภัยให้แก่ผู้เอาประกันภัย

2.3 รับเบี้ยประกันภัยจากผู้เอาประกันภัยตามxxxxxxxxxxxxxx โดยได้รับมอบอำนาจเป็นหนังสือ

จากบริษัท

2.4 ปฏิบัติตามเงื่อนไข xxxxxxx คำสั่ง ประกาศ หรือข้อบังคับxxxxxxxมีอยู่แล้วในปัจจุบันและจะ

ประกาศใช้ในภายหน้าของบริษัท สำนักงานคณะกรรมการกำกับและxxxxxxxxการประกอบธุรกิจประกันภัย สมาคมประกัน วินาศภัย และหน่วยงานอื่นที่เกี่ยวข้อง ตลอดจนกฎหมาย กฎ ประกาศ คำสั่ง จรรยาบรรณใดๆ ที่เกี่ยวข้องกับกฎหมายว่า ด้วยการประกันวินาศภัย กฎหมายว่าด้วยการทวงหนี้ กฎหมายว่าด้วยการคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคล และอื่นใดที่เกี่ยวข้อง กับการเป็นนายหน้าประกันวินาศภัย xxxxxxxมีอยู่แล้วในปัจจุบันและที่จะประกาศใช้ในxxxxx

2.5 ยินยอมให้บริษัทแจ้งข้อมูลเกี่ยวกับนายหน้าให้สำนักงานคณะกรรมการกำกับและxxxxxxxxการ ประกอบธุรกิจประกันภัย สมาคมประกันวินาศภัย และหน่วยงานอื่นที่เกี่ยวข้องทราบได้ ตลอดจนไปให้ถ้อยคำ ความเห็น หรือส่งเอกสารหลักฐานที่เกี่ยวข้องต่อนายทะเบียนหรือพนักงานเจ้าหน้าที่ เมื่อนายทะเบียนหรือพนักงานเจ้าหน้าที่ร้องขอ

ธท-4-336-52/03

2.6 ไม่ทำการปลอมแปลง ทำซ้ำ ดัดแปลง ลอกเลียน หรือใช้เครื่องหมายการค้า เครื่องหมายบริการ ตราประทับ หรือเอกสารใด ๆ ทั้งหมดหรือแต่บางส่วนซึ่งเป็นของบริษัท เว้นแต่ได้รับความยินยอมจากบริษัทเป็นลาย ลักษณ์xxxxx และปฏิบัติตามxxxxxxxxxxบริษัทกำหนด

2.7 กระทำการตามxxxxxxรับแต่งตั้งด้วยตนเอง หากนายหน้ามอบหมายหรือแต่งตั้งให้บุคคลอื่น กระทำการแทน บุคคลนั้นจะต้องมีใบอนุญาตนายหน้าประกันภัยตามที่กฎหมายกำหนด โดยนายหน้าจะต้องรับผิดชอบต่อ บริษัทในความเสียหายใด ๆ อันเกิดจากการกระทำของบุคคลที่นายหน้ามอบหมายหรือแต่งตั้งดังกล่าวเสมือนเป็นการ กระทำของนายหน้าเอง ทั้งนี้ ไม่ตัดxxxxxบริษัทที่จะเรียกร้องความเสียหายต่อบุคคลที่นายหน้ามอบหมายหรือแต่งตั้งนั้น โดยตรง

2.8 เปิดเผยข้อมูลทั้งหมดเกี่ยวกับการรับประกันภัยของบริษัทให้บุคคลที่นายหน้าติดต่อด้วยทราบ ตลอดจนให้ข้อมูลเกี่ยวกับผลิตภัณฑ์ประกันภัยของบริษัทอย่างถูกต้องแท้จริง โดยใช้เอกสารประกอบการเสนอขายที่ บริษัทให้ความเห็นชอบแล้วเท่านั้น

2.9 xxxxxxการเก็บรวบรวม ใช้ หรือเปิดเผยข้อมูลส่วนบุคคลของผู้ขอเอาประกันภัยตาม วัตถุประสงค์xxxxxxแจ้งเจ้าของข้อมูลส่วนบุคคลไว้ก่อนหรือในขณะที่เก็บรวบรวมเพื่อการทำประกันภัยกับบริษัทตาม วัตถุประสงค์ของบริษัทและตามคำสั่งxxxxxxรับจากบริษัทเท่านั้น หากนายหน้าฝ่าฝืนxxxxxxนายหน้าเป็นผู้ควบคุมข้อมูลส่วน บุคคลสำหรับการเก็บรวบรวม ใช้ หรือเปิดเผยข้อมูลส่วนบุคคลนั้น และหากบริษัทหรือบุคคลอื่นที่เกี่ยวข้องได้รับความ เสียหายอันเนื่องมาจากการกระทำของนายหน้า ไม่ว่าการกระทำนั้นได้เกิดขึ้นด้วยความจงใจหรือประมาทเลินเล่อ นายหน้า จะต้องเป็นผู้รับผิดชอบความxxxxxxxxxxเกิดขึ้นทั้งหมดแต่เพียงผู้เดียว

นอกจากนี้ นายหน้าจะเปิดเผยข้อมูลทั้งหมดxxxxxxรับจากผู้ขอเอาประกันภัยให้บริษัททราบ เพื่อ ประกอบการพิจารณารับประกันภัยของบริษัท โดยนายหน้ารับรองว่า ข้อมูลที่เปิดเผยให้แก่บริษัททราบนั้น เป็นข้อมูลที่ นายหน้าได้รับ และ/หรือครอบครอง และ/หรือเก็บรวบรวม อย่างถูกต้องตามกฎหมาย และนายหน้ามีxxxxxในการใช้ และ/ หรือเปิดเผยข้อมูลดังกล่าวให้แก่บริษัททราบ โดยบุคคลซึ่งเป็นเจ้าของข้อมูลตกลงและยินยอมให้บริษัท และ/หรือนายหน้า รวมถึงพนักงาน ลูกจ้าง บุคคลxxxxxxรับมอบหมายจากบริษัทหรือนายหน้า เก็บรวบรวม และใช้ข้อมูลดังกล่าว เพื่อการรับ ประกันภัยได้ นอกจากนี้ นายหน้ารับรองว่าข้อมูลทั้งหมดที่เกี่ยวข้องกับการขอเอาประกันภัยที่นายหน้าได้รับและนำเสนอ เพื่อให้บริษัทพิจารณารับประกันภัยนั้นถูกต้องตรงกันกับข้อมูลที่นายหน้าได้รับจากผู้ขอเอาประกันภัยทุกประการ ซึ่งหาก ปรากฏในภายหลังว่า ข้อมูลดังกล่าวเป็นความเท็จหรือนายหน้าปกปิดข้อความจริงใดๆ xxxxxxทำให้บริษัทxxxxxxxxxยอมทำ xxxxxxxxxxxxxxหรืออาจกำหนดอัตราเบี้ยประกันภัยสูงขึ้นอีก นายหน้าจะรับผิดชอบในความxxxxxxxxxxเกิดขึ้นทั้งหมด

2.10 แจ้งและส่งมอบข้อมูลเกี่ยวกับการขอเอาประกันภัยของบุคคลแต่ละรายที่นายหน้าติดต่อ ชี้ช่อง หรือจัดหาให้แก่บริษัททันที เพื่อประกอบการพิจารณารับประกันภัยของบริษัท หากนายหน้ากระทำการดังกล่าวล่าช้าจน เกิดวินาศภัยก่อน นายหน้ายินยอมรับผิดชอบในความเสียหายทั้งหมดที่เกิดขึ้นจากการกระทำการล่าช้าดังกล่าวด้วยตนเอง

2.11 xxxxxxและติดตามให้ผู้เอาประกันภัยชำระเบี้ยประกันภัยแก่บริษัท ภายในระยะเวลาที่บริษัท กำหนด หรือตามที่กำหนดไว้ในกรมธรรม์ประกันภัย หรือตามประกาศของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและxxxxxxxxการ ประกอบธุรกิจประกันภัย ทั้งนี้ แล้วแต่ระยะเวลาใดจะถึงกำหนดก่อน โดยหากxxxxxxxxxxxxxxxxxxชำระเบี้ยประกันภัยแก่ บริษัทภายในระยะเวลาดังกล่าว ไม่ว่าด้วยเหตุใดๆ ก็ตาม นายหน้าจะต้องแจ้งให้บริษัททราบเป็นลายลักษณ์xxxxx พร้อมทั้ง ส่งมอบกรมธรรม์ประกันภัยและเอกสารใด ๆ คืนแก่บริษัท เพื่อบริษัทจะทำการยกเลิกxxxxxxxxxxxxxxดังกล่าวต่อไป มิฉะนั้น นายหน้าต้องรับผิดชำระเบี้ยประกันภัยทั้งหมดหรือตามสัดส่วนของระยะเวลาที่xxxxxxxxxxxxxxxxxให้ความ คุ้มครองแล้ว พร้อมทั้งค่าอากรแสตมป์ ค่าภาษีและค่าใช้จ่ายอื่น ๆ ที่บริษัทเสียหายจากการนั้น

ธท-4-336-52/03

นายหน้ายังxxมีหน้าที่ในการติดตามเบี้ยประกันภัยตามระยะเวลาที่xxxxxxxxxxxxxxxxxให้ความ คุ้มครองแล้วจากผู้เอาประกันภัย และนำส่งเบี้ยประกันภัยดังกล่าวให้แก่บริษัทโดยทันทีไม่ว่าบริษัทจะxxxxxxการแจ้งบอก เลิกxxxxxxxxxxxxxxไปยังผู้เอาประกันภัยแล้วหรือไม่ก็ตาม

ทุกครั้งที่นายหน้ารับชำระค่าเบี้ยประกันภัย นายหน้าจะต้องแสดงใบอนุญาตการเป็นนายหน้า ประกันวินาศภัยและหนังสือมอบอำนาจให้รับเบี้ยประกันภัยในนามบริษัท พร้อมทั้งออกเอกสารแสดงการรับเงินหรือ ใบเสร็จรับเงินของบริษัทให้ผู้เอาประกันภัยไว้เป็นหลักฐาน และxxxxxxเบี้ยประกันภัยเต็มจำนวนส่งให้แก่บริษัทด้วยตนเอง หรือโอนเงินเข้าบัญชีธนาคารในนามบริษัท ตามหลักเกณฑ์ในประกาศของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและxxxxxxxxการ ประกอบธุรกิจประกันภัย หรือคำสั่งนายทะเบียนแล้วแต่กรณี

2.12 กรณีผู้เอาประกันภัยชำระเบี้ยประกันภัยแก่นายหน้า นายหน้าต้องส่งเบี้ยประกันภัยดังกล่าว ให้แก่บริษัททันทีหรือตามประกาศของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและxxxxxxxxการประกอบธุรกิจประกันภัยหรือคำสั่ง นายทะเบียนแล้วแต่กรณี โดยนายหน้าจะต้องไม่นำเบี้ยประกันภัยดังกล่าวไปใช้หรือหาประโยชน์ หรือหักค่าใช้จ่ายใด ๆ ทั้งสิ้น หากนายหน้านำเบี้ยประกันภัยดังกล่าวไปใช้หรือหาประโยชน์หรือหักค่าใช้จ่ายใด ๆ นายหน้ายินยอมชดใช้ ค่าเสียหายทั้งหมดให้บริษัทพร้อมดอกเบี้ยในอัตราร้อยละ 15 ต่อปีนับแต่xxxxxxนำเบี้ยประกันภัยนั้นไปใช้หรือหาประโยชน์ และหากเกิดความสูญหายหรือเสียหายแก่ทรัพย์สินที่เอาประกันภัยซึ่งนายหน้ามิได้นำส่งเบี้ยประกันภัยให้แก่บริษัท นายหน้าจะต้องรับผิดชอบในค่าสินไหมทดแทนและค่าเสียหายอื่นใดที่เกิดขึ้นทั้งหม ด ทั้งนี้ ไม่ตัดxxxxxบริษัทที่จะ ดำเนินคดีตามกฎหมาย

2.13 กรณีผู้เอาประกันภัยxxxxxxxบอกเลิกxxxxxxxxxxxxxx นายหน้าจะต้องxxxxxxการให้ผู้เอา ประกันภัยทำการบอกเลิกxxxxxxxxxxxxxxเป็นลายลักษณ์xxxxx และเรียกเก็บกรมธรรม์ประกันภัยและเอกสารใด ๆ คืนแก่ บริษัท พร้อมทั้งเรียกเก็บเบี้ยประกันภัยตามสัดส่วนระยะเวลาที่xxxxxxxxxxxxxxxxxให้ความคุ้มครองแล้วจากผู้เอา ประกันภัยและนำส่งให้แก่บริษัททันที ในกรณีxxxxxxxxxxxxxxxxxxยังชำระเบี้ยประกันภัยตามxxxxxxxxxxxxxxxxxครบ

2.14 เก็บรักษาข้อมูลxxxxxxรับจากบริษัทและ/หรือผู้เอาประกันภัยไว้เป็นความลับอย่างเคร่งครัด ไม่ว่า สัญญาฉบับนี้จะสิ้นสุดแล้วหรือไม่ก็ตาม และไม่เปิดเผยข้อมูลไม่ว่าจะทั้งหมดหรือแต่บางส่วนใหแก่บุคคลอื่นทราบ เว้นแต่ จะเป็นการเปิดเผยให้แก่พนักงาน ลูกจ้าง หรือบุคคลxxxxxxรับมอบหมายจากนายหน้าที่เกี่ยวข้องโดยตรงกับการxxxxxxงาน xxxxxxxxนี้ ทั้งนี้ นายหน้ารับรองว่าพนักงาน ลูกจ้าง หรือบุคคลxxxxxxรับมอบหมายจากนายหน้าดังกล่าวได้เข้าผูกพันใน ข้อตกลงซึ่งมีเงื่อนไขและข้อกำหนดในการรักษาข้อมูลความลับxxxxxxxxxxไม่น้อยกว่าข้อกำหนดและเงื่อนไขตามที่กำหนด ในสัญญานี้ พร้อมกับส่งมอบสำเนาหลักฐานการทำความผูกพันดังกล่าวให้แก่บริษัทเมื่อบริษัทร้องขอ

2.15 จัดให้มีการยืนยัน และ/หรือ ระบุตัวตนของผู้เอาประกันภัย/เจ้าของข้อมูลส่วนบุคคลในการเข้า ใช้บริการผ่านช่องทางต่าง ๆ หรือการติดต่อกับบริษัทและนายหน้า

ข้อ 3. ค่าบำเหน็จ

3.1 นายหน้าจะได้รับค่าบำเหน็จตามอัตราที่บริษัทกำหนด ซึ่งบริษัทจะประกาศให้ทราบเป็นคราว ๆ ไป โดยไม่เกินอัตราที่นายทะเบียนประกันวินาศภัยประกาศกำหนด ทั้งนี้ นายหน้ามีxxxxxxxxรับค่าบำเหน็จดังกล่าวเมื่อ บริษัทได้รับชำระเบี้ยประกันภัยและตกลงรับประกันภัยโดยออกกรมธรรม์เรียบร้อยแล้วเท่านั้น

3.2 หากนายหน้ามีหนี้สิน ภาระผูกพัน หรือความรับผิดใด ๆ ต่อบริษัท นายหน้ายินยอมให้บริษัทนำ ค่าบำเหน็จมาxxxxxxxxxxxxกันได้

ธท-4-336-52/03

3.3 ไม่ว่าด้วยสาเหตุใดๆ ก็ตาม หากบริษัทต้องคืนเบี้ยประกันภัยให้แก่ผู้เอาประกันภัย นายหน้า ตกลงคืนค่าบำเหน็จxxxxxxรับจากบริษัทตามสัดส่วนของเบี้ยประกันภัยที่บริษัทจายคืนให้แก่ผู้เอาประกันภัยให้แก่บริษัททันท

ข้อ 4. หลักประกัน

4.1 เพื่อเป็นหลักประกันการชำระหนี้ และความเสียหายใด ๆ ที่เกิดขึ้นxxxxxxxxนี้ นายหน้าตกลง มอบหลักประกัน หรือให้มีบุคคลค้ำประกัน ดังต่อไปนี้

□ ที่ดินโฉนด / นส3 / นส3ก เลขที่...................................... พร้อมสิ่งxxxxxxxxx ..............................

ตำบล ...............................อำเภอ ..................................จังหวัด ..............................เนื้อที่ ซึ่งเป็น

กรรมสิทธิ์ของ..............................และปลอดภาระผูกพันใดๆ ตามกฎหมาย ให้ไว้เป็นประกันการชำระหนี้และความ เสียหายใดxxxxxxxxนี้ ในวงเงิน ....................บาท ( ) โดยนายหน้าจะxxxxxxการจด

ทะเบียนต่อพนักงานเจ้าหน้าที่ ภายในxxxxxx โดยนายหน้าเป็นผู้ออกค่าใช้จ่ายเกี่ยวกับการจดทะเบียน

จำนองและการไถ่ถอนจำนองทั้งหมด

□ นาย/นาง/นางสาว เข้าทำสัญญาค้ำประกัน

การปฏิบัติหน้าที่ของนายหน้า

□ หนังสือค้ำประกัน (Letter of Guarantee) ของธนาคาร จำกัด (มหาชน)

เลขที่ ........................................... จำนวนเงิน ................................................ บาท ( )

□ เงินสด จำนวนเงิน ........................................... บาท ( )

□ ..........................................................................................................................................................

4.2 กรณีนายหน้าต้องรับผิดชดใช้ค่าเสียหายให้แก่บริษัท นายหน้าตกลงยินยอมให้บริษัทบังคับ ชำระหนี้เอากับหลักประกันและ/หรือผู้ค้ำประกันตามข้อ 4.1 ได้ ทั้งนี้ หากหลักประกันและ/หรือจำนวนเงินที่ผู้ค้ำประกัน ตกลงค้ำประกันxxxxxxxxxxแก่การชำระหนี้ทั้งหมด นายหน้าตกลงยินยอมชำระหนี้ส่วนที่ยังขาดอยู่ทั้งหมดให้แก่บริษัท ทันที นับแต่xxxxxxได้รับแจ้งจากบริษัท จนกว่าจะเสร็จสิ้น

4.3 เมื่อสัญญานี้สิ้นสุดลง บริษัทจะคืนหรือถอนหลักประกันตามข้อ 4.1 ให้แก่นายหน้า ต่อเมื่อ บริษัทได้ตรวจสอบแล้วว่านายหน้าไม่มีภาระหนี้หรือค่าเสียหายใดค้างชำระแก่บริษัท ทั้งนี้ เป็นที่ตกลงยอมรับและเข้าใจ กันดีว่า การคืนหลักประกันดังกล่าว เป็นการคืนโดยปราศจากดอกเบี้ย

ข้อ 5. การผ่อนเวลา

หากบริษัทผ่อนผันระยะเวลาxxxxxxxxนี้ไม่ว่าครั้งใด ให้xxxxxxเป็นการผ่อนผันเฉพาะครั้งคราวนั้น เท่านั้น จะนำมาอ้างเป็นเหตุในการผ่อนผันครั้งอื่น ๆ xxxxxx และนายหน้ายังxxต้องรับผิดต่อบริษัทxxxxxxxxนี้ทุกประการ

ข้อ 6. การสิ้นสุดของสัญญา

6.1 xxxxxxxxxxxxสองฝ่ายมีxxxxxบอกเลิกสัญญาฉบับนี้ได้ โดยการxxxxxxxxเป็นลายลักษณ์xxxxxให้ อีกฝ่ายหนึ่งทราบล่วงหน้าไม่น้อยกว่า 30 วัน

6.2 หากนายหน้าประพฤติผิดสัญญาข้อใดขอหนง หรือละเว้นการปฏิบัติหน้าที่อันพึงปฏบัติในฐานะ

นายหน้าประกันวินาศภัย หรือกระทำใด ๆ อันอาจเป็นเหตุให้บริษัทและ/หรือxxxxxxxxxxxxxxxxxxรับความเสียหาย บริษัทมี xxxxxบอกเลิกสัญญานี้ได้ทันที และระงับการออกกรมธรรม์ประกันภัยให้แก่บุคคลที่นายหน้าจัดหามาแต่ยังมิได้ชำระค่าเบี้ย ประกันภัยได้

ธท-4-336-52/03

6.3 หากนายหน้าขาดคุณสมบัติการเป็นนายหน้าประกันวินาศภัยตามกฎหมาย ถูกเพิกถอนหรือไม่ ต่อใบอนุญาตนายหน้าประกันวินาศภัย ไม่ว่าด้วยสาเหตุใดก็ตาม รวมถึงกรณีศาลxxxxสั่งให้นายหน้าเป็นคนไร้ ความสามารถ เสมือนไร้ความxxxxxx บุคคลล้มละลาย หรือต้องโทษจำxxxตามคำพิพากษาในความผิดเกี่ยวกับทรัพย์ การ ทุจริตต่อหน้าที่ หรือกรณีนายหน้ากระทำการใดๆ ทำให้บริษัทได้รับความเสียหายหรือเสียชื่อเสียง หรือกรณีนายหน้า กระทำการใดๆ อันทำให้เกิดความเสียหายแก่ผู้เอาประกันภัยหรือผู้รับประโยชน์ หรือประชาชน บริษัทมีxxxxxบอกเลิก สัญญานี้ได้ทันที และระงับการออกกรมธรรม์ประกันภัยให้แก่บุคคลที่นายหน้าจัดหามาแต่ยังมิได้ชำระค่าเบี้ยประกันภัยได้ และนายหน้ามีหน้าที่xxxxxxส่งเบี้ยประกันภัยที่ค้างเต็มจำนวนส่งให้แก่บริษัทด้วยตนเองหรือโอนเงินเข้าบัญชีธนาคารใน นามบริษัททันที และส่งมอบเอกสารต่างๆ ที่นายหน้ามีหน้าที่ส่งมอบให้แก่บริษัทโดยเร็ว

6.4 หากบริษัทพบว่า นายหน้าxxxxxxการใด ๆ อันก่อให้เกิดความเสียหายแก่บริษัท xxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxตามกรมธรรม์ประกันภัย บริษัทมีxxxxxบอกเลิกสัญญานี้ได้ทันที และนายหน้าตกลงรับผิดชอบความxxxxxxx xxxเกิดขึ้นทั้งหมดให้แก่บริษัท xxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxตามกรมธรรม์ประกันภัย

6.5 ภายใต้บังคับข้อ 6. เมื่อสัญญานี้สิ้นสุดลงไม่ว่าดวยเหตุใดก็ตาม ให้หนังสือมอบอำนาจรับชำระ เบี้ยประกันภัยสิ้นผลบังคับทันที

สัญญาฉบับนี้มีข้อความถูกต้องตรงกัน 2 ฉบับ xxxxxxxxxxxxสองฝ่ายได้อ่านและเข้าใจตรงกันและเพื่อเป็นหลักฐาน xxxxxxxxxxxลงลายมือชื่อและประทับตรา (ถ้ามี) ไว้เป็นสำคัญต่อหน้าพยาน ณ วัน เดือน ปี ดังปรากฏข้างต้น และคู่สัญญา เก็บรักษาไว้ฝ่ายละหนึ่งฉบับ

ลงชื่อ.................................................................บริษัท ลงชื่อ. นายหน้า

(.........xxxxxxxxxx กิจxxxxxxx..............) (. )

ลงชื่อ ............................................................... พยาน ลงชื่อ พยาน

(..............................................................) (............................................................)

ธท-4-336-52/03