Contract

หนงสือเงินxxxx xx............/..........

วนที่............/............./..........

สหกรณ์ไดร้ ับยกเวน้ ไม่ ต้องติดอากรแสตม ป์ ตามประมวลรัษฎากร

รับที่.................... /...................

วนที่........./........./..........

เวลา น.

ค˚ำขอและหนงั สือกู้เงินเพ่ือเหตุฉุกเฉิน

เรียน คณะกรรมการดาเนินการ สหกรณ์ออมทรัพยส

าธารณสุขชลบุรี จากด

เขียนที่.........................................................................

วนที่..................เดือน........................ พ.ศ. .................

ขาพเจา...........................................................................................................สมาชิกเลขทะเบียนที่.............................อาย.ุ ปี

เลขบตรประจาตวั ประชาชน เป็น 🞎ขาราชการ 🞎 ลูกxxxประจา

🞎 ขาราชการบา˚ นาญ 🞎 พนกงานราชการ 🞎 พนกงานกระทรวงสาธารณสุข ตาแหน่ง..............................................................................

สังกด............................................................................................................ไดร้ ับเงินเดือน/ค่าxxx เดือนละ. บาท

ที่อยป

ัจจุบน

บานเลขที่...................................หมู่ที่............ถนน...............................ตาบล/แขวง.............................อาเภอ/เขต...............................

จงหวด

...............................รหส

ไปรษณีย..............................โทรศพท ขอเสนอคาขอกูเงินเพื่อเหตุฉุกเฉิน

🞎 1. เงินกูเพื่อเหตุฉุกเฉิน (xxxx) 🞎 3. เงินกูเพื่อเหตุฉุกเฉินสมาชิกคลอดบุตร

🞎 2. เงินกูเ้ พื่อเหตุฉุกเฉินสมาชิกเจ็บป่ วย 🞎 4. เงินกูเพื่อเหตุฉุกเฉินสมาชิกทุพพลภาพ

ขอ 1. ขาพเจา้ ขอกูเงินของสหกรณ์ จานวน.................................................บาท ( )

อัตราดอกเบ้ียเป็ นไปตามประกาศของสหกรณ์ท่ีใช้อยู่ในขณะที่ต้องช˚าระหน้ีตามหนังสือกู้เงินน้ี โดยจะน˚าไปใช้เพื่อการดังน้ี

..................................................................................................................................................................................................................................

ขอ 2. ขาพเจา้ สัญญาว่าจะส่งคืนตนเงินกูเป็นงวดรายเดือนงวดละ...........................................บาท งวดสุดทาย บาท

พร้อมดว้ ยดอกเบ้ีย ต้งั แต่เดือน...........................................เป็นตนไป รวม. งวด

ขอ 3. ขาพเจาขอเสนอผคู้ ้า˚ ประกัน เฉพำะผู้กู้เป็ นพนกั งำนกระทรวงสำธำรณสุข ดงต่อไปน้ี

ลาดบที่	ชื่อ-นามสกุล	สมาชิกเลข ทะเบียนที่	รับราชการหรือทางาน ประจาในตาแหน่ง	เงินได้ รายเดือน (บาท)	ขาพเจาผกพนตนที่จะเขา้ ค้า˚ ประกนั ตามคา˚ ขอกูเ้ งิน ขา้ งตน้ น้ี จึงลงลายมือชื่อ ไวเป็นสาคญั
1.

ขอ 4. เมื่อขา้ พเจา้ ไดร้ ับเงินกูแ้ ลว

ขา้ พเจา้ ยอมรับผกพน

ตามขอ

บงั คบ

ของสหกรณ์ ดงั น้ี

4.1 ยินยอมให้ผูบังคับบัญชาหรือเจ้าหน้าที่ผูจ้ ่ายเงินได้รายเดือนของข้าพเจ้า โดยทา˚ เป็ นหนังสือยินยอม ให้หักเงินได

รายเดือนและเงินไดอื่นมอบไว้ ให้หกเงินไดตามจา˚ นวนงวดชา˚ ระหน้ีขอ 2 เพอสงต่อสหกรxxxxx

4.2 ยอมให้xxxxxxในกรณีตามขอ

บงั คบ

ในขอ

ที่ว่าดว้ ยการควบคุมหลก

ประกน

และการเรียกคืนเงินกูใ้ ห้เงินxxx

xxขอกูไ้ ปจาก

สหกรณ์เป็นอน

ถึงกา˚ หนดส่งคืนโดยสิ้นเชิงพร้อมท้งั ดอกเบ้ียในทน

ที โดยมิพกั ตอ

งคานึงถึงกาหนดเวลาที่ตกลงไว

4.3 ถา้ ประสงคจ

ะxxxxออกหรือยา้ ยจากราชการหรืองานประจา˚ ตามขอ

บงั คบ

ของสหกรณ์ xxxxxx เป็ นหนังสือให้สหกรณ์

ทราบและจด

การชา˚ ระหน้ีซ่ึงมีอยู่ต่อสหกรณ์ให้เสร็จสิ้นเสียก่อน ถา้ ขา้ พเจา้ ไม่จด

การชา˚ ระหน้ีให้เสร็จสิ้นตามที่กล่าวขางตน

เมื่อขาพเจา้ ไดลง

ชื่อรับเงินเดือน ค่าxxx เงินสะสม บาเหน็จ บานาญ เงินกองทุนบาเหน็จบานาญขาราชการ (กบข.) เงินกองทุนสา˚ รองxxxxxxxxxหรือเงินอื่นใดที่ทาง

ราชการหรือหน่วยงานเจา้ สังกด

หรือนายจา้ ง จ่ายเงินให้แก่ขา้ พเจา

ขา้ พเจา้ ยินยอมให้เจา้ หน้าที่ผูจ้ ่ายเงินดังกล่าวหักเงินชา˚ ระหน้ีพร้อมดวย

ดอกเบ้ียส่งชา˚ ระหน้ีต่อสหกรณ์ใหเ้ สร็จสิ้นเสียก่อนได้

ลงชื่อ. ผขู

(.........................................................................)

อกูเงิน

ลงชื่อ............................................................................พยาน ลงชื่อ. พยาน

(.........................................................................) (.........................................................................)

จ˚ำกัดวงเงินกู้เพื่อเหตุฉุกเฉิน
เงินไดรายเดือน	ตนเงินกูส้ ามญคงเหลือ	ตนเงินกูเพื่อเหตุฉุกเฉิน คงเหลือ	จากดวงเงินกู้	วงเงินxxxx xเหลือ

(ส˚ำหรับxxxxหน้ำที่ของสหกรณ์)

จานวนเงินกู บาท

หมำยเหตุ 1.ผขู้ xxxx xxxผิดนดั การสง่ เงินงวดชา˚ ระหนี้ หรือขาดสง่ เงินค่าหุ้นรายเดือนหรือไม่ 🞎

เคย 🞎 ไม่เคย

2.ขอ้ ช้ีแจงอื่น ๆ ...........................................................................................................................................................

เห็นควร 🞎 อนุมตั ิ 🞎 ไม่อนุมตั ิ 🞎 อนุมตั ิ 🞎 ไม่อนุมตั

ลงชื่อ..........................................................

(........................................................)

เจาหนาที่สินเชื่อ

ลงชื่อ.........................................................

(.................................................................)

ประธาน/รองประธาน/ผxxx ดั การ/ผxxx xxxxร้ ับมอบหมาย

ขาพเจา........................................................................................................ไดร้ ับเงินกู้ จานวน. บาท

(...............................................................................................................) ตามคา˚ ขอและหนงั สือกูเ้ งินเพื่อเหต

ุกเฉินน้ีไปเป็นการถูกตอ

งแลว

x xxxxx...........เดือน...............................พ.ศ. โดย

รับเป็นเงินสด

เช็ค

โอน / xxxxxxเขาฝากบญชีของขาพเจา

ชื่อธนาคาร......................................................................สาขา.........................................บญชีเลขที่.....................................................................

............................................................................ผก้ ู/้ ผxxx xบเงิน

(.........................................................................)

จ่ายเงินถูกตองแลว้ ...........................................................................เจาหนา้ ที่การเงิน

(.........................................................................)

หนงั สือเงินxxxx xx..................../.................

ชื่อผก้ ู....................................................

ทะเบียนผคู ้าํ ประกนั เล่ม...........................หนา.....................

สหกรณ์ไดร้ ับยกเวน้ ไม่ตองติดอากรแสตมป์ ตามประมวลรัษฎากร

หนังสือxxx ประกันเงินกู้เพอเหตุื่ ฉกเฉxxx

เลขที่........................./.......................

วนที่...................เดือน..................................พ.ศ...............

ขา้ พเจา้ นาย/xxx/นางสาว.........................................................................สมาชิกเลขทะเบียนที่....................อาย ป

เลขบต

รประจาํ ตว

ประชาชน

เป็นข้าราชการ

ตาํ แหน่ง...................................................สังกัด...................................................... ได้รับเงินเดือน/ค่าxxx x บาท

สถานภาพ 🞎 โสด 🞎 สมรส 🞎 หม้าย 🞎 หยา่ ร้าง ที่อยป

ัจจุบน

บา้ นเลขที่..................หมู่ที่.............ถนน.....................

ตาบล/แขวง.......................................อําเภอ/เขต.............................. จงั หวด

.................................รหส

ไปรษณีย...........................

โทรศพ

ท ไดท

ําหนงสือค้าประกน

ใหไวต

xxxxxxxxxxxxxxxxx

าธารณสุขชลบุรี จํากด

ซ่ึงต่อไปนี้

ในหนงั สือxxxx ประกน

น้ีจะใชx

xx วา

“สหกรณ์” เพื่อเป็ นหลก

ฐานดงั ต่อไปน้

ขอ 1. ตามที่สหกรณ์ไดใ้ ห้............................................................... กูเ้ งิน จาํ นวนเงินกู้.....................................................

(...........................................................................................) ตามหนงสือเงินกูเ้ พื่อเหตุฉุกเฉินที่................................../.................

ลงวน

ที่ และผูก

ู ด้รับเงินไปจากสหกรณ์โดยถูกตอ

งแลว

ขา้ พเจา้ ยินยอม xxx ประกันหน้ีด

กล่าวพร้อม

ดอกเบ้ียและค่าสินไหมทดแทน ตลอดจนค่าภาระติดพนอนเป็ นอุปกรณ์แห่งหน้ีน้นด้วย

ขอ 2. ขาพเจาไดย

ินยอมxxxx ประกน

หน้ีดง

กล่าวตาม ข้อ 1. และทราบขอ

ผูกพน

ของผูก

ูใ้ นเรื่องการส่งเงินงวดชาระหน้

อัตราดอกเบ้ียและการเรียกคืนเงินกูก

่อนถึงกาํ หนดตามที่กล่าวไวใ้ นหนงั สือเงินกูเพื่อเหตุฉุกเฉินนนั

โดยตลอดแล้ว ข้าพเจายอม

ปฏิบัติตามข้อผก

พนน้น

ๆ ทุกประการ จนกวา่ หน้ีสิน และค่าสินไหมทดแทน ตลอดจนค่าภาระติดพน

จะไดx

xx ระครบถวนแลว

ข้อ 3. ขา้ พเจายอมรับผูกพนว่า การออกจากการเป็ นสมาชิกของสหกรณ์ ไม่ว่าเพราะเหตุใด ๆ ไม่เป็ นเหตุให้ขาพเจา

หลุดพนจากการxxxx ประกนรายน้ี จนกว่าผูท

่ีข้าพเจ้าxxxx ประกน

ไวน

้ีจะไดใ้ ห้สมาชิกอื่น ซ่ึงคณะกรรมการxxx เนินการของสหกรณ์

เห็นxxxxxเขาเป็ นผคู

้าประกน

แทนขาพเจา

ขอ 4. ในกรณีที่ขา้ พเจา้ ต้องxxx ระหน้ีให้แก่สหกรณ์แทนผูก

ู้ หลงั จากสหกรณ์ไดส

่งหนงั สือxxxxxxxxให้แก่ขา้ พเจา้ แลว

ภายในหกสิบวนนบ

แต่วน

ที่ลูกหนี้ผิดนด

ขา้ พเจา้ ยินยอมxxx ระหน้ีโดยให้ผูบ

งั คบบญ

ชาหรือเจา้ หนา้ ท่ีผูจ้ ่ายเงินไดร

ายเดือนและ

เงินอื่นใดของขา้ พเจา

หักจานวนเงิน ณ ที่จ่าย ชาระหน้ีซ่ึงขา้ พเจาตอ

งชาระให้สหกรณ์จากเงินไดร

ายเดือนและเงินอื่นใดของ

ขา้ พเจ้าส่งต่อสหกรณ์ด้วย โดยขาพเจาไดท

าหนงสือยินยอมให้หักเงินไดร

ายเดือนและเงินอื่นใดมอบไว้กบ

สหกรณ์ และความ

ยนยอมน้ีใหมีอยต

ลอดไป ท้งั น้ีจนกวาจะxxx

xระหน้ีตามหนงสือกูเ้ งินเพ่ือเหตุฉุกเฉินที่ขาพเจาได้ ค้าประกน

น้น

โดยสิ้นเชิงแลว

ขอ 5. ขา้ พเจาxxx

xx หนังสือยินยอมให้ผูบ

งั คบ

xxxxxหักเงินไดร

ายเดือนและเงินอื่นใดของขา้ พเจา้ มอบไว้ให้สหกรณ์

เพ่ือแสดงต่อหน่วยงานตนสังกด

ของขา้ พเจา้ หก

เงิน ณ ที่จ่ายใหส

หกรณ์จนกวา่ สหกรณ์จะไดร้ ับxxx ระหน้ีจนสิ้นเชิง

ขอ 6. หากขาพเจาไดย

ายที่อยจ

ากxxxxxแ

จงไวใ้ นหนงสือ ขาพเจาxxxxxใหส

หกรณ์ทราบเป็ นหนงั สือโดยทนที

ขาพเจาไดอ

่านขอ

ความในหนงสือxxxx ประกน

น้ีโดยตลอดแลว

เห็นวาถูกตอ

ง จึงลงลายมือช่ือไวเ้ ป็ นสาคญ

ลงชื่อ ผูค้

(..................................................................)

้าประกน

ลงชื่อ พยาน

(..................................................................)

ลงชื่อ พยาน

(..................................................................)

คํายินยอมของคู่สมรส

(ใชเฉพาะกรณีที่ผกู้ ูม้ ีคู่สมรส)

เขียนที่..............................................................

วนั ที่..............เดือน....................................พ.ศ. ...............

ขา้ พเจา้ นาย/นาง..............................................................เป็ นคู่สมรสของนาย/นาง..........................................................

ยนิ ยอมใหค้ ู่สมรสของขาพเจา้ เป็นผคู้ ้าํ ประกนั หนงั สือเงินกูเพื่อเหตุฉุกเฉินของสหกรณ์ออมทรัพยส์ าธารณสุขชลบุรี จากดั ตาม หนงั สือค้าประกนั เงินกูเพื่อเหตุฉุกเฉินขางตน้ น้ีและขาพเจาไดล้ งลายมือช่ือไวเป็ นสาํ คญั ต่อหนา้ คู่สมรส

......................................................คู่สมรสผใู้ หxx xx ยนิ ยอม

(.....................................................)

......................................................ผูค้ ้าประกัน

(.....................................................)

หมายเหตุ สหกรณ์ควรxxxx

xสําเนาบต

รประจาตว

ประชาชนและ/หรือสําเนาทะเบียนบานของผูค

้าประกน

ไวประกอบ

เป็ นหลกฐานดวย