Contract

สัญญารับทุนการศึกษาหลก

สูตรพยาบาลศาสตรบ

ฑิตของกระทรวงสาธารณสุข

ตามโครงการผลต

พยาบาลโดยใช้เงินบ˚ารุงเป็ นทุนการศึกษานักศึกษาพยาบาล

สัญญาทาที่ ส˚านักงานสาธารณสุขจังxxx

xxxxxxxxxxx

ขาพเจา

วนที่............ เดือน........................................พ.ศ……………….

(นาย,xxx,นางสาว)..................................................นามสกุล ......................................................

เช้ือชาติ.............. สัญชาติ .............ศาสนา ................ เกิดวนที่ ............ เดอนื ................................พ.ศ. ….….......

ที่อาเภอ/เขต ................................จงหวด ….............................. อายุ …....... ปี ตง้ั บา้ นเรอนอยื เู่ ลขท่ี …................

ถนน......................... ตรอก/ซอย..........................หมู่ที่ …............. ตาบล/แขวง ...................................................

อาเภอ/เขต................................. จงหวด ...................................................โทรศพท์ ............................................

บิดาชื่อ .................................นามสกุล.........................................เช้ือชาติ ................... สัญชาติ............................

ศาสนา ....................... อาชีพ .................................. ตา˚ แหน่ง สถานที่ปฏิบติงาน

......................................................... โทรศพท์ ...............................มารดาชื่อ ......................................................

นามสกุล (xxxxxxxxเดิมของมารดาก่อนสมรส) ........................................................เช้ือชาติ .................................

สัญชาติ …............... ศาสนา ..................อาชีพ.................................ตา˚ แหน่ง ……..………………………..........

สถานที่ปฏิบติงาน ...............................................โทรศพท์ ..........................ตง้ั บา้ นเรอนอยื เู่ ลขท่ี ........................

ตรอก/ซอย ............................ ถนน ..................................หมู่ที่ …............. ตาบล/แขวง........................................

อาเภอ/เขต .................................... จงหวด ..........................................โทรศพท์ .........................................

ขาพเจาตกลงรับทุนการศึกษาจาก ส˚านักงานสาธารณสุขจังxxxxxxxxxxxxxx เพื่อศึกษา

หลกสูตร พยาบาลศาสตรxxxxxx มีกา˚ หนด ๔ ปี - เดือน ต้งั แต่ปี การศึกษา ถึงปี การศึกษา

.................................ณ สถานศึกษา จึงขอทาสัญญาใหไว้

ต่อ ส˚านักงานปลด

กระทรวงสาธารณสุข กระทรวงสาธารณสุข ซ่ึงต่อไปในสญั ญาน้ีเรียกวา

“ ผxxx xบสัญญา” มี

ขอความดงั ต่อไปน้

ขอ ๑ การปฏิบตั ิตนในการศึกษา

(ก) ขาพเจาจะxxxxxxxและเอาใจใส่ในการศึกษาอยา่ งเตม

ความxxxxxxจะไม่xxxxx xxxxxxxหรือ

ทอดทิ้งหxxx xxxxxxไดร้ ับมอบหมายและจะไม่ยต ลกษณ์อกษรจากผxxx xบสัญญา

ิหรือxxxxxxxศึกษาดว

ยประการใด ๆ โดยมิไดร้ ับอนุญาตเป็ นลาย

(ข) ขา้ พเจา้ จะไม่เปลี่ยนสถานศึกษาหรือหลก จากผxxx xบสัญญา

สูตรที่ศึกษาโดยมิไดร้ ับอนุญาตเป็ นลายลกษณ์อกษร

........................................... ผใ้ หสัญญา

/ขอ (ค)...

(ค) ขา้ พเจา้ ยน

- ๒ -

ยอมอยใู่ นความควบคุมดูแลของอาจารย์หรือหวหนาสถานศึกษา น้น

ๆ โดย

จะปฏิบต

ิตามกฎ xxxxxxx ขอ

บงั คบ

หรือคา˚ ส่งั ของสถานศึกษา

ขอ ๒ การประพฤติในระหวา่ งกา˚ ลงั ศึกษา

(ก) ขาพเจาจะประพฤติตนเป็ นคนสุภาพเรียบร้อย รักษาขนบธรรมเนียมประเพณี ศีลธรรมและ วฒนธรรมอนดีของสังคมไทย

(ข) ขา้ พเจา้ จะไม่เที่ยวเตร่เป็ นxxxxx จะxxxxx xxxxx xและจะไม่ใชจ่ายสุรยุ่ สุรา่ ย จะไม่ก่อหน้ีสิน

xxxxxxxการพนน

ไม่เสพสุรา หรือยาเสพติดใหโ

ทษและไม่ทา˚ การใด ๆ อนเป็ นทางนามาซ่ึงความเสื่อมเสีย

ชื่อเสียงแก่ตนเองและสถานศึกษา

(ค) ขา้ พเจา้ จะไม่กระทา˚ การใด ๆ ซ่ึงไดช

่ือวา่ เป็ นผปู

ระพฤติชว

xxxx หมกมุ่น มว

เมากบ

เพศตรงขามในทางxxส และสถานศึกษา

าว กระทาหรือยอมใหผ

อู ื่นกระทาการใด ๆ อน

จะก่อใหเ้ กิดความเสียหายแก่ตนเอง

(ง) ขา้ พเจา้ จะปฏิบต

ิตามxxxxxxx ขอ

บงั คบ

หรือคา˚ ส

ของกระทรวงสาธารณสุข หรือ

สถานศึกษา หรือxxxxxxx xxxxxxก

า˚ หนดไวแ

ลวในสญั ญาน้ีหรือจะกา˚ หนดข้ึนต่อไปในภายหนา้ โดยเคร่งครัด

ขอ ๓ ค่าใชจ้ ่ายในการศึกษา

(ก) ขา้ พเจา้ จะชา˚ ระค่าใชจ

่ายในการศึกษาตามกระทรวงสาธารณสุข ประกาศกา˚ หนดและ

ค่าใชจ่ายอนxxxx มท่ีสถานศึกษากา˚ หนด

(ข) ถา้ ขา้ พเจา้ xx

xxxxxxซ้า˚ ช้น

ไม่วา่ กรณีใดนอกจากเหตุสุดวส

ขา้ พเจา้ ยน

ยอมจ่ายเงินค่าใชจ

่าย

ในการศึกษาและจะไม่ขอรับเงินอุดหนุนใด ๆ จากทางราชการ(ถามี) ตลอดปี ที่ตองเรxx xxxx˚ ช้น

ขอ ๔ การปฏิบxx xxxxxxxxx

เมื่อข้าพเจ้าส˚าเร็จการศึกษาแล้ว หากกระทรว งสาธารณสุขมีค˚าส่ัง ภายในหนึ่งร้อยแปดสิบ (๑๘๐) วน นับแต่วนที่ส˚าเร็จการศึกษาให้ข้าพเจ้าไปปฏิบัตงานในส่วน ราชการ หรือหน่วยบริการเจ้าของทุนการศึกษา

หรือหน่วยงานอนทกระทรวงสาธารณสุขกา˚ หนด (ต˚าแหนงล่ กู xxxxxxxxคราว ) ขาพ้ เจ้า จะเขาปฏ้ ิบัตงานในส่วน

ราชการ หรือหน่ วยบริการดังกล่าวโดยรวมเวลาการปฏิบัติงาน อย่างxxxxxxxต˚่ากว่าระยะเวลาทใช้ในการ ศึกษา นับแต่วนรายงานตัว ณ สถานที่ ตามค˚าสั่งดังกล่าว แต่หาก กระทรวงสาธารณสุขไม่มีค˚าสั่งให้ข้าพเจ้าเข้า

ปฏิบัติงานภายในระยะเวลาดังกล่าว ให้xxxxxxข้าพเจ้าพ้นจากข้อผูกพนxxxxxxx x

ในกรณีที่ขา้ พเจา้ ไปปฏิบติงานในส่วนราชการหรอหนว่ื ยงานอน่ื ถาผxxx xบสัญญามิไดใหความยนยอม

เป็ นลายลกษณ์อกษร แมส

่วนราชการหรือหน่วยงานน้น

ไดร้ ับไวก

็ตาม ก็xxxxxxxxx เป็ นการปฏิบต

ิตาม

คา˚ ส

ของทางราชการตามความมุ่งหมา ยแห่งสัญญาน้

.......................................... ผใ้ หส้

/ขอ

ัญญา

๕...

ขอ ๕ การบงคบใหชดใชเงินเมื่อผดสัญญา

(ก) ในระหวา่ งการศึกษา ถา้ ขา้ พเจา้ ตอ

งออกจากสถานศึกษา เนื่องจากตอ

งลาออก หรือถูกออก

หรือถูกใหอ

อกดวยประการใด นอก จากเหตุสุดวส

ัย หรือตาย ขาพเจา

ตองชดใชค

่าเสียหายแก่ทางราชการใน

อตราปี ละ ๓๐,๐๐๐ บาท (สามหมื่นบาทถ้วน) เศษของปี คิดเป็ น ๑ ปี และเงินค่าปรับ อีก ๑ เท่า ของจานวนเงิน

ดงั กล่าวนบ

แต่วน

ที่เร่ิมรับทุนการศึกษาเป็ นตนไป

(ข) เมื่อขา้ พเจา้ สา˚ เร็จการศึกษาและไดร้ ับคา˚ ส

ใหไ

ปปฏิบต

ิงานในส่วนราชการ หรือหน่วย

บริการเจาของทุน การศึกษา หรือหน่วยงานอื่นที่กระทรวงสาธารณสุข กา˚ หนด หากขา้ พเจา

ไม่เขา้ ปฏิบต

ิงาน

ตามคา˚ ส

ในขอ

๔ ขา้ พเจา้ ยน

ยอมชดใชค

่าเสียหายตามระยะเวลาที่ใชใ้ นการศึ กษาใหแ

ก่ทางราชการในอตรา

ปี ละ ๓๐,๐๐๐ บาท (สามหมื่นบาทถ้วน) เศษของปี คิดเป็ นหน่ึงปี และเงินค่าปรับอีก ๑ เท่า ของจานวนเงิน ดงั กล่าว

ในกรณีที่ขา้ พเจา้ ปฏิบต

ิงานไปบา้ งxxx

xxxxxxครบกา˚ หนดตาม ส

ญา ขา้ พเจา้ ยน

ยอมใชเ้ งินดงั กล่าว

โดยลดลงตามส่วนของเว xxxxxปฏิบติงาน

ดงั ต่อไปน้

(ค) ขา้ พเจา้ ไม่ตอ

งรับผด

ชดใชเ้ งินตามขอ

๕ (ข) หากขาพเจาเป็ นเพราะเหตุใดเหตุหน่ึง

(๑) ตาย (๒) แพทยข

องทางราชการ ซ่ึงผxxx xบสัญญากา˚ หนดไดต

รวจและรับรองเป็ น

ลายลก

ษณ์อก

ษรวา่ ไม่xxxxxxปฏิบต

ิงานไดเ้ พราะเจบ

ป่ วย

(๓) ขา้ พเจา้ ถูกส

ใหอ

อกจากราชการเพราะเป็ นผมู

ีร่างกายทุพพลภาพ

ไม่xxxxxxปฏิบต

ิหxxx xxxxxห

รือเป็ นคนไร้ความสามารถ หรือจิตฟ่ันเฟื อนxxxxxxxxxxx หรือเป็ นโรค

ตามที่กา˚ หนดในกฎ ก .พ.

(๔) กระทรวงสาธารณสุขไม่xxxx xxรับขาพเจาเขาปฏิบต

ิงานได

(ง) ขา้ พเจาจะxxxxxxที่จะตอ

งชดใชค

ืน เงินค่าปรับและเงินxxxxxxxxxxxxxxxxxxน้

ชาระ

ใหแ

ก่ผxxx xบสัญญา ณ ที่ทา˚ การของผxxx xบสัญญาภายใน ๓๐ วน

นบแต่วน

xxx xxร้ ับแจง้ ใหทราบถึงยอดเงิน

ที่จะตอ

งชาระหากxxxxx˚ ระภายในกา˚ หนดขา้ พเจา้ ยอมใหค

ิดดอกเบ้ีย ร้อยละ ๗.๕ ต่อปี และยนยอม

ใหผ

xxx xบสัญญารับหรือหกเอาเงินบาเหน็จ บานาญ เงินสะสม หรือเงินอื่นใดที่ขาพเจา

มีสิทxxxxxร้ ับ

จากทางราชการเพื่อชดใชเงินที่ขาพเจาตอ

งรับผดxxxxxxxxน้

และยอมใหบ

งั คบ

เอาจากทรัพย์ สินอื่น ๆ

ของขาพเจาไดอีกดวย

.......................................... ผใ้ หสัญญา

(จ) ขา้ พเจา้ ยอมใหผ

xxx xบสัญญาฟ้ องร้องบงั คบ

ชดใชเ้ งินไดท

xxxโดยมิตอ

งxxxxxxxxก่อน

และขาพเจามี เป็ นผทู

า˚ สัญญาค้า˚ ประกน

ขา้ พเจา้ ในการที่ขา้ พเจา

เป็ นคู่สัญญา จะตอ

งปฏิบต

xxxxxxxxxxx

หนงั สือส

ญาน้ีทา˚ ข้ึนสามxxx

ขอความถูกตอ

งตรงกน

ผxxx xบสัญญายด

ถือไว้ ๑ xxx

ผใ้ หส

ัญญายดถือ

ไว้ ๑ xxx

และใหส

ถานศึกษา๑ xxx

ขา้ พเจา้ ไดอ

่านและเขา้ ใจขอ

ความในสัญญาน้ีโดยตลอดแลว

เห็นวา่ ถูกตอ

งตรงตามความประสงค

ทุกประการ จึงไดล

งลายมือช่ือไวเ้ ป็ นหลก

ฐานต่อหนา้ พยาน

ลงชื่อ ........................................... ผใ้ หส

(.........................................)

ัญญา (ผxxx xบทุนการศึกษา)

ลงชื่อ ........................................... ผxxx xบสัญญา

( นายสุรพร xxxxx )

นายแพทยส

าธารณสุขจงxxx

xxxxxxxxxxx

ลงชื่อ พยาน

(.........................................)

ลงชื่อ พยาน (ผคู

(..........................................)

้า˚ ประกน)

หมายเหตุ (๑) ถาผใ้ หส

ัญญา( ผxxx xบทุนการศึกษา) เป็ นผเู้ ยาวห

รือผมู

ีคู่สมรสตอ

งใหผ

แู ทนโดยxxx xxxx

หรือคู่สมรสใหค

วามยน

ยอมแบบในหนา

๗ ,๘ หรือ ๙ ดวย

(๒) วน

ที่เร่ิมรับทุนการศึกษา หมายถึง วน

ท่ีผใู้ หส

ัญญา (ผxxx xบทุนการศึกษา) รายงานตว

ศึกษาต่อสถานศึกษา

.......................................... ผใ้ หสัญญา

สัญญาค˚าประกน

ผู้รับทุนการศึกษาหลก

สูตรพยาบาลศาสตรบณั ฑิตของกระทรวงสาธารณสุข

ตามโครงการผลต

พยาบาลโดยใช้เงินบ˚ารุงเป็ นทุนการศึกษานักศึกษาพยาบาล

เขียนที่ ส˚านักงานสาธารณสุขจังxxx

xxxxxxxxxxx

วนที่.............. เดือน..................................พ.ศ……………..

ตามที่ (นาย,xxx,นางสาว ).........................................นามสกุล .............................................อาย ป

เช้ือชาติ.............. สัญชาติ ............ศาสนา ................ ซ่ึงไดร้ ับทุนการศึกษาหลกสูตรพยาบาลศาสตรxxxxxx

และไดทาสัญญารบทุั นการศกษึ าหลกสูตร พยาบาลศาสตรxxxxxx xxxลงวนที่............เดอนื ............................

พ.ศ ไวต

่อ ส˚านักงานปลด

กระทรวงสาธารณสุข กระทรวงสาธารณสุข แลว

น้น

ขาพเจา (xxx,xxx,นางสาว).......................................นามสกุล ..........................................อาย ป

เช้ือชาติ............. สัญชาติ …..........ศาสนา ............. อาชีพ .................................. ตา˚ แหน่ง ....................................

สถานที่ปฏิบติงาน........................................................ โทรศพท์ …………......................... ตง้ั บา้ นเรอนอยื เู่ ลขท่ี

................................. ตรอก/ซอย ........................................ ถนน ...............................................หมู่ที่ …..............

ตาบล/แขวง....................................อาเภอ/เขต .......................................... จงหวด ................................................

โทรศพท์ ............................. ชื่อสามี/ภรรยา (นาย/นาง) .................................... นามสกุล ....................................

ขอทาสัญญาค้า˚ ประกน

ใหไวต

่อ ส˚านักงานปลด

กระทรวงสาธารณสุข กระทรวงสาธารณสุข

มีขอความดงั ตอไ่ ปน้

ขอ ๑ ขา้ พเจา้ ขอรับรองวา

ผใู้ หส

ญา (ผxxx xบทุนการศึกษา) เป็ นคนดีและจะปฏิบต

ิตามเงื่อนไข

ในสัญญาท่ีใหไวต่อผxxx xบสัญญาทุกประการ

ขอ ๒ ขาพเจา้ ขอใหส

ญาวา ถา

(นาย,xxx,นางสาว)..............................นามสกุล ..................................

ผใ้ หส

ัญญา ( ผxxx xบทุนการศึกษา ) ปฏิบต

ิผดส

ญาที่ใหไวต

่อ ส˚านักงานปลด

กระทรวงสาธารณสุข เกิดความ

เสียหายดวยประการใด ๆ จนผใ้ หส

ัญญา (ผxxx xบทุนการศึกษา) ตอ

งชดใชเ้ งินใหแ

ก่ทางราชการหรือผxxx xบส ญา

จะเป็ นโดยสัญญาหรือโดยเหตุใด ๆ ก็ตาม ขา้ พเจา้ ยน

ยอมรับผิดชดใชเ้ งิxxxxจะตอ

งชดใชด

งั กล่าวแทนผใู้ ห

สัญญา (ผxxx xบทุนการศึกษา) ท้งั สิ้น รวมท้ง

ค่าฤชาธรรมเนียม ค่าติดตามxxxxxxเงินค่าชดใชแ

ละค่าดอกเบ้ีย

ในทนxxxxxไดร้ ับการxxxxxxโดยมิพกตอ

งเรียกเอาจากผใ้ หส

ัญญา (ผxxx xบทุนการศึกษา) ก่อน

.......................................... ผใ้ หส

ัญญา

ขอ ๓ หากมีการผอ

นเวลาชา˚ ระหน้ีตามส

ญาดงั กล่าวใหแ

ก่ผูใหส

ัญญา (ผxxx xบทุนการศึกษา) ไม่วา

กรณีใด ๆ ใหx

xxxxx ขา้ พเจา้ ไดต

กลงใหค

า˚ ยน

ยอมในการผอ

นชา˚ ระหน้ีน้น

ดวยทุกคร้ัง

ขอ ๔ ขาพเจา้ จะไม่เพิกถอนการค้า˚ ประกนตลอดเวลาท่ี (นาย,นาง,นางสาว).........................................

นามสกุล ตอ

งรับผด

ชอบxxx

xxxxxxxรับทุนการศึกษา

สัญญาที่ทา˚ ข้ึนสามxxx

มีขอ

ความถูกตอ

งตรงกน

ผxxx xบส

ญายด

ถือไว้ ๑ xxx

ผคู

้า˚ ประกน

ยดถือไว

๑ xxx

และใหส

ถานศึกษา ๑ xxx

ขา้ พเจา้ ไดอ

่านและเขา้ ใจขอ

ความในส

ญาน้ีโดยตลอดแลว

เห็นวา

ถูกตอ

งตรงตามความประสงค

ทุกประการแลว

จึงไดล

งลายมือชื่อไวเ้ ป็ นหลก

ฐานต่อหนา้ พยาน

ลงชื่อ ผคู

(.........................................)

้า˚ ประกน

ลงชื่อ ........................................... ผxxx xบสัญญา

( นายสุรพร xxxxx )

นายแพทยส

าธารณสุขจงxxx

xxxxxxxxxxx

ลงชื่อ พยาน

(.........................................)

ลงชื่อ พยาน

(.........................................)

หมายเหตุ (๑) ผคู

้า˚ ประกน

จะตอ

งเป็ นบุคคลตามที่มติคณะรัฐมนตรีหรือตามที่กระทรวงการคลงั กา˚ หนด

(๒) อต

ราค่าอากรแสตมป์ (ค้า˚ ประกน

กรณีxxxxxxxจ

า˚ กด

จา˚ นวนเงินไว)

ใหเป็ นไปตามกฎหมาย

ประมวลรัษฎากร ลกษณะแหง่ ตราสาร

.......................................... ผใ้ หสัญญา

ค˚ายน

ยอมกรณผ

ู้ค˚า้ ประกน

เป็ นผู้มีคู่สมรส

ขาพเจา (xxx/xxx) ........................................................... นามสกุล ...................................................

อายุ .................... ปี เช้ือชาติ .............................. สัญชาติ ...............................ศาสนา ............................................

ต้งั บา้ นเรือนอยเู่ ลขที่ ................................ ตรอก/ ซอย ..........................ถนน...............................หมู่ที่.................

ตาบล/แขวง ................อาเภอ/เขต .................................จงหวด...................................โทรศพท์ ...........................

อาชีพ ......................... ตา˚ แหน่ง ......................................สถานที่ปฏิบติงาน................................................. ........

ต้งั อยเู่ ลขท่ี ............... ตรอก/ซอย...................ถนน........................... หมู่ที่ ............ ตาบล/แขวง ...........................

อาเภอ/เขต ...............................................จงหวด............................................โทรศพท์ ........................................

ซ่ึงเป็ นสามี/ภรรยา ของผคู

้า˚ ประกน

ขอใหค

ายนยอมในการที่ภรรยา/สามี ของขา้ พเจา

ไดท

า˚ ส

ญาค้า˚ ประกน

และยอมผกxxxxxxxxxxxx

จึงไดล

งลายมือชื่อไวเ้ ป็ นหลก

ฐานต่อหนา้ พยาน

ลงชื่อ ........................................... ผใ้ หค

(..........................................)

ลงชื่อ พยาน

(..........................................)

ลงชื่อ พยาน

(..........................................)

ายนยอม

.......................................... ผใ้ หสัญญา

ค˚ายนยอม กรณผู้ใหสั้ ญญา(ผู้รบั ทนกุ ารศกึ ษา) มีคู่สมรส

ขาพเจา (xxx/xxx/นางสาว) ................................................ นามสกุล ................................................

อายุ .................... ปี เช้ือชาติ ............................ สัญชาติ ................................ศาสนา ............................................

ต้งั บา้ นเรือนอยเู่ ลขที่ ................................ ตรอก/ ซอย .................................ถนน...........................หมู่ที่..............

ตาบล/แขวง ................อาเภอ/เขต .................................จงหวด.....................................โทรศพท์ .........................

อาชีพ ......................... ตา˚ แหน่ง .............................................สถานที่ปฏิบติงาน.......................................... ........

ต้งั อยเู่ ลขที่ ............... ตรอก/ซอย...............ถนน................................... หมู่ที่ ............ ตาบล/แขวง ........................

อาเภอ/เขต ...............................................จงหวด...............................................โทรศพท์ ......................................

เป็ นผแทนโดยxxxxxxxตามกฎหมายของ.............................................................................................................

โดยเกี่ยวขอ

งเป็ น..................ผใ้ หส

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxทุนการศึกษา หลกสูตรพยาบาลศาสตรxxxxxx

ทา˚ ไวกบ

ส˚านักงานปลด

กระทรวงสาธารณสุข กระทรวงสาธารณสุข

xxxลงวนที่................เดือน.................................พ.ศ ขอใหคายนยอมในการที่ (นาย/นาง/นางสาว)

.................................................... นามสกุล ไดท

า˚ สัญญาน้

จึงไดล

งลายมือชื่อ

ไวเ้ ป็ นหลกฐานตอหนา่ ้ พยาน

ลงชื่อ ........................................... ผใ้ หค

(..........................................)

ลงชื่อ พยาน

(..........................................)

ายนยอม

ลงชื่อ พยาน

(..........................................)

.......................................... ผใ้ หสัญญา

ค˚ายนยอม กรณผู้ใหสั้ ญญา(ผู้รบั ทนกุ ารศกึ ษา) เป็ นผู้เยาว์

ขาพเจา (นาย/xxx/นางสาว) ........................................... นามสกุล .....................................................

อายุ .................... ปี เช้ือชาติ ........................... สัญชาติ ...............................ศาสนา ..............................................

ต้งั บา้ นเรือนอยู่เลขที่ ................................ ตรอก/ ซอย ........................ถนน................................หมู่ที่..................

ตาบล/แขวง ......................อาเภอ/เขต .................................จงหวด...................................โทรศพท์ .....................

อาชีพ .......................... ตา˚ แหน่ง ...........................................สถานที่ปฏิบติงาน........................................... ........

ต้งั อยเู่ ลขท่ี ................ ตรอก/ซอย..................ถนน........................... หมู่ที่ ............ ตา˚ บล/แขวง ............................

อาเภอ/เขต ...............................................จงหวด...............................................โทรศพท์ ......................................

เป็ นผแทนโดยxxxxxxxตามกฎหมายของ ............................................................................................................

โดยเก่ียวขอ

งเป็ น .................................................................. ผใ้ หส

xxxxxxxผกพนxxxxxxxxรับทุนการศึกษา

หลกสูตร พยาบาลศาสตรxxxxxx ทา˚ ไวกบ

ส˚านักงานปลด

กระทรวงสาธารณสุข กระทรวงสาธารณสุข

xxxลงวนที่.................เดือน..............................พ.ศ ขอใหคายนยอมในการที่ (นาย/นาง/นางสาว)

............................................. นามสกุล ไดท

า˚ ส

ญาน้

จึงไดล

งลายมือชื่อ

ไวเ้ ป็ นหลกฐานตอหนา่ ้ พยาน

ลงชื่อ บิดา

(..........................................)

ลงชื่อ ........................................... มารดา ผแทนโดยxxxxxxxของ

(..........................................) ผใ้ หสัญญา (ผxxx xบทุนการศกษึ า)

ลงชื่อ ผป

(..........................................)

กครอง

ลงชื่อ พยาน

(..........................................)

ลงชื่อ พยาน

(..........................................)

.......................................... ผใ้ หสัญญา

/หมายเหตุ…

หมายเหตุ ผแ

ทนโดยxxxxxxx หมายถึงบุคคลตามขอ

หน่ึงขอ

ใด ดงั ต่อไปน้

๑. บิดาและมารดา

๒. บิดาหรือมารดาในกรณีที่

๒.๑ บิดาหรือมารดาตาย

๒.๒ ไม่ทราบวา่ บิดาหรือมารดามีชีวx

xxห

รือตาย

๒.๓ บิดาหรือมารดาถูกศาลส ใหเ้ ป็ นxxxxxx xxxxxxxxx xxxเสื มือนไรค้ วามxxxxxx

๒.๔ บิดาหรือมารดา ตองเขารกxx xตวในโรงพยาบาลเพราะจตฟ่ัิ นเฟื อน

๒.๕ กรณีหยา

บุตรอยกบ

บิดาหรือมารดา(ไม่มีคา˚ ส

ศาลหรือขอ

ตกลงวา่ ผใู้ ดมีอา˚ นาจxxxxxx)

๒.๖ ศาลส

ใหอ

า˚ นาจxxxxxxอยกบ

บิดาหรือมารดา

๓. ผxxxxxx (ในกรณีที่ไม่มีบิดามารดาหรอxxx xxxxxมารดาถูกถอนอา˚ นาจxxxxxx)

๓.๑ ต้งั โดยพินยกรรมของบิดาหรือมารดา ซ่ึงตายทีหลงั

๓.๒ ตามศาลส่ัง