Contract
รับxxxxxx.................................เวลา.....................ลำดับที่...........
เลขที่สัญญากู…้ ……..…../………………
วงเงินกู บาท
ชาระคืน….….งวด งวดละ บาท
คำขอกู้เงินสามัญ
🔿 xxxx (สป.)
🔿 กู้หุ้นตนเอง (สห.)
เขียนที่………….……………..………………………..
เอกสารประกอบการกู้สามัญ
1.ใบคา˚ ขอกูเงินสามญั 2.รายละเอียดรับจ่ายเงินเดือนๆ ล่าสุด
3.สา˚ เนาบตั รประชาชน+สา˚ เนาทะเบียนบา้ น+สา˚ เนาทะเบียนสมรส(ถา้ มี)
+สา˚ เนาใบเปลี่ยนชื่อ-สกุล(ถา้ มี)ท้งั ผูก้ ู+้ คู่สมรส และผูค้ ้า˚ ประกนั +คู่สมรส 4.สา˚ เนาสมุดบญชีธนาคารกรุงไทย หรือ สา˚ เนาสมุดบญชีเงินฝากxxx xxxxxx (เล่มแดง)
ค˚าเตือน ผข้ อกูต้ อ้ งกรอกขอ้ ความตามรายการที่กาหนดไวใน แบบคา˚ ขอxxxx xx ดว้ ยลายมือของตนเองโดยถูกตอ้ งและครบถวน
กรณีสมาชิกเปลี่ยนxxxx˚ หน้านาม ชื่อ,xxxxxxxx ให้แนบสาเนาเอกสารหรือหนงสือรับรองจากนายทะเบียนดวย
มิฉะน้นั สหกรณอ์ าจจะไม่รับพิจารณา
วนที่…………เดือน………………………….พ.ศ…………….
เรียน คณะกรรมการด˚าเนินการสหกรณ์xxxxxxxxxเสมาหนองคาย จ˚ากัด
1. ขาพเจา้ ……………………...………….....เลขประจาตวประชาชน. เกิดวน
ที่/เดือน/ปี ........................
อาย................ปี สมาชิกเลขทะเบียนที่ สถานภาพปัจจุบน
( ) โสด ( ) สมรส ( ) หยา
( ) xxxx
xxแหน่ง......................................อตราเงินเดือน.....................บาท โรงเรียน/หน่วยงาน........................................................
อาเภอ………………....จงั หวด.............................โทรศพท(์ บา้ น)…...………....… โทรศพท(์ มอถอืื )…………............…..
ไลนxxxx ปัจจุบน
อยบ
านเลขที่....................หมู่ที่...........ตรอก/ซอย.................................
ถนน.................................ตาบล..................................................อา˚ เภอ…........……..………....จงั หวด.................................
อาชีพเสริม.....................................................................................................รายไดต่อเดือน บาท
2. ขอกูเงินสามญจากสหกรณ์ออมทรัพยเสมาหนองคาย จากด จานวนเงน…ิ บาท
(……………………………….……..............……………….) หรือตามจานวนที่สหกรณ์ออมทรัพยเสมาหนองคาย จากด
อนุมติ เพื่อ………………………………………….....................................…ถาขาพเจา้ ไดร้ ับเงนxxx x ขาพเจาจะขอสงช่ าระ
( ) แบบสหกรณ์ฯ ส่งชาระตน
เงินเท่ากน
ทุกงวด ๆ ละ ……......………..บาท ( )
และดอกเบ้ียตามประกาศสหกรณ์ จา˚ นวน งวด
( ) แบบธนาคาร ส่งชาระจา˚ นวนเงินเท่ากน
ทุกงวด (เงินตน
รวมดอกเบ้ีย) เดือนละ บาท
(………………………………………………………….) จานวน งวด
ต้งั แต่เดือนที่สหกรณ์ฯจ่ายเงินกูใ้ ห้ กรณีผิดนด และมติคณะกรรมการดาเนินการสหกรณ์ฯ
การชา˚ ระหน้
ขา้ พเจา้ ยอมผกพน
ตนตามขอ
บงั คบ
xxxxxxx
3. ขาพเจาขอxxxxx
คา˚ ขอกูxxx
xxxเป็ นสาระสา˚ คญ
และเป็นส่วนหน่ึงของสัญญากู
4. ขา้ พเจา้ มีหน้ีสินภายนอกสหกรณ์ฯ ไม่วา่ ในฐานะผกู
ู้ หรือผคู้ ้า˚ ประกน
ดงั น้
ราย ที่ | ชื่อและสานกั ของเจา้ หน้ี | วนั เป็ น หน้ีสิน | จา˚ นวนหน้ีสิน ต้งั แต่แรก (บาท) | ดอกเบ้ีย ร้อยละ ต่อปี | หลกั ประกนั ที่ใหไว้ | จานวนตน้ เงินคงเหลือ (บาท) | จานวน ดอกเบ้ีย คางชาระ (บาท) | เป็นหน้ีสิน เพื่อการใด |
รวม |
5. ขาพเจาขอเสนอหลกั ประกนั เงินกู้ ประกอบดวยเงินค่าหุน้ และบุคคลที่เป็ นสมาชิกสหกรณ์ |
5.1 ขา้ พเจา้ ขอนา˚ เงินค่าหุxx xxxมีอยใู่ นปัจจุบนั ตามทะเบียนหุน้ และท่ีจะมีxxxxxข้ึนต่อไปในxxxxxท้งั หมดเป็นหลกั ประกนั เงินกู้ 5.2 ขา้ พเจา้ ผมู้ ีช่ือต่อไปน้ีผกู พนั ตนท่ีจะตอ้ งค้า˚ ประกนั ตามคา˚ ขอxxxx xx จึงลงลายมือช่ือไวเ้ ป็ นสา˚ คญั 5.2.1 ชื่อ…………………...…...…….....เลขประจาตวประชาชน.......................................เกิดวนั ที่/เดือน/ปี ......................... อาย........ปี สมาชิกเลขทะเบียนที่................สถานภาพปัจจุบนั ( )โสด ( ) สมรส ( ) หยา่ ( ) xxxx xxแหน่ง....................... อตราเงินเดือน................บาท โรงเรียน/หน่วยงาน...........................................อาเภอ…………....……จงั หวด........................... โทรศพท(์ บาน)…...………....โทรศพท(์ มือถือ)…………............….. ไลน์xxxx :..............................ปัจจุบันอยบา้ นเลขที่.......... หมู่ที่.......ตรอก/ซอย....................ถนน.........................ตาบล................................อาเภอ…............…….จงั หวดั ......................... อาชีพเสริม........................................................รายไดต่อเดือน............................บาท ลายมือชื่อ............................................... 5.2.2 ชื่อ…………………...…...…….....เลขประจาตวประชาชน.......................................เกิดวนั ที่/เดือน/ปี ......................... อาย.ุ .......ปี สมาชิกเลขทะเบียนที่................สถานภาพปัจจุบนั ( )โสด ( ) สมรส ( ) หยา่ ( ) xxxx xxแหน่ง....................... อตราเงินเดือน................บาท โรงเรียน/หน่วยงาน...........................................อาเภอ…………....……จงั หวดั ........................... โทรศพท(์ บาน)…...………....โทรศพท(์ มือถือ)…………............…..ไลน์xxxx :...............................ปัจจุบนั อยxxx xx นเลขที่.......... หมู่ที่.......ตรอก/ซอย....................ถนน.........................ตาบล................................อาเภอ…............…….จงั หวดั ......................... อาชีพเสริม........................................................รายไดต่อเดือน............................บาท ลายมือชื่อ............................................... 5.2.3 ชื่อ…………………...…...…….....เลขประจาตวประชาชน.......................................เกิดวนั ที่/เดือน/ปี ......................... อาย........ปี สมาชิกเลขทะเบียนที่................สถานภาพปัจจุบนั ( )โสด ( ) สมรส ( ) หยา่ ( ) xxxx xxแหน่ง....................... อตราเงินเดือน................บาท โรงเรียน/หน่วยงาน...........................................อาเภอ…………....……จงั หวด........................... โทรศพท(์ บาน)…...………....โทรศพท(์ มือถือ)…………............…ไลน์xxxx :.................................ปัจจุบันอยxxx xx นเลขที่.......... หมู่ที่.......ตรอก/ซอย....................ถนน.........................ตาบล................................อาเภอ…............…….จงั หวดั ......................... อาชีพเสริม........................................................รายได้ต่อเดือน............................บาท ลายมือชื่อ............................................... 5.2.4 ชื่อ…………………...…...…….....เลขประจาตวประชาชน.......................................เกิดวนั ที่/เดือน/ปี ......................... อาย........ปี สมาชิกเลขทะเบียนที่................สถานภาพปัจจุบนั ( )โสด ( ) สมรส ( ) หยา่ ( ) xxxx xxแหน่ง....................... อตราเงินเดือน................บาท โรงเรียน/หน่วยงาน...........................................อาเภอ…………....……จงั หวด........................... โทรศพท(์ บาน)…...………....โทรศพท(์ มือถือ)…………............….ไลน์xxxx :................................ปัจจุบนั อยxxx xx นเลขที่.......... หมู่ที่.......ตรอก/ซอย....................ถนน.........................ตาบล................................อา˚ เภอ…............…….จงั หวดั ......................... อาชีพเสริม........................................................รายไดต่อเดือน............................บาท ลายมือชื่อ............................................... |
6. ในการขอกูค
ร้ังน้
คู่สมรสของขาพเจา
(ถามี) ชื่อ....................................................เลขประจาตวประชาชน..............................
เกิดวนท/xxxxx อน/ปี ..............................อาย..............ปี อาชีพ............................................... มรายxxx เดือนละ บาท
ไลน์xxxx :.........................................................โทรศพท(์ บาน)…...…..........……....โทรศพท(์ มือถือ)…………....................…..
ปัจจุบน
อยบ
านเลขที่...............หมู่ที่............ตรอก/ซอย..........................ถนน................................ตาบล.......................................
อาเภอ….................….จงั หวด.........................อาชีพเสริม...................................................รายไดต่อเดอน..ื บาท
ไดต
กลงรับทราบทา˚ หนงั สือยน
ยอมใหไ
วเ้ ป็นหลก
ฐานในทา้ ยหนงั สือกูน้
ข้าพเจ้ามีรายการเกี่ยวกับเงินเดือนของข้าพเจ้า ดังน
เงินเดือน | รายการหกั | |||||||||
ภาษี | กบข. | ชพค. | ชพส. | สหกรณ์ | กูธนาคาร เพื่อการ เคหะฯ | ธ.xxxxxx พฒนา ชีวิตครู | รายการ อื่นๆ | รวม รายการ หกั | เงินเดือน คงเหลือ | |
“ขา้ พเจา้ ขอรับรองวา่ รายการที่เสนอมาท้งั หมดน้ีเป็ นความจริง”
(ลงชื่อ)………………………………….ผกู ู้ (ลงชื่อ) คู่สมรสผูกู
(………..………………….….....) (………..……..……………….....)
(ลงชื่อ)………………………………….พยาน (ลงชื่อ) พยาน
(………..……………….….….....) (xxxxxxxxxxxx) ( ) (xxxxxxxxxxxx)
“พยานขอรับรองว่าผูก้ ูและคู่สมรส(ถา้ มี) ไดล้ งลายมือชื่อดว้ ยตนเองต่อหนา้ พยานจริง”
คำรับรองของเจ้าหน้าที่การเงิน และ ผอ.สพป. หรือ ผอ.สพม. / หน่วยงาน / โรงเรียน
“ขอรับรองวารายการเกี่ยวกบ
เงินเดือนถูกตอ
งเป็ นความจริง โดยไดพ
ิจารณาคา˚ ขอกูเ้ งินสามญ
ของสมาชิกรายน้ีแลว
และผxx
xxx xใ้ หค
า˚ ยน
ยอมใหผ
ูมีอา˚ นาจหก
เงิน หก
เงินเดือน ณ ท่ีจ่ายใหแ
ก่สหกรณ์ออมทรัพยเ์ สมาหนองคาย จากด
ตามกฎหมาย พระราชบญญต
xxxxxxx xxxxxxxxxxxxxครบถวนแลว
เห็นควรใหก
ูได”
(ลงชื่อ)…………………………………. (ลงชื่อ)………………………………….
(………..…………………….....) (………..…………………….....)
เจาหนาที่การเงิน สพป. หรือ สพม./หน่วยงาน/โรงเรียน ผอู านวยการ สพป. หรอื ผอ.สพม./หนวยงา่ น/โรงเรียน
หมายเหตุ - กรณีผู้กู้เป็ นข้าราชการบ˚านาญ ให้รับรองตนเองได้
- กรณีผู้กู้เป็ น ผอ.โรงเรียน ให้รับรองตนเองได้
- กรณีผู้กู้เป็ น ผอ.สพป. หรือ ผอ.สพม. / หน่วยงาน / ให้รับรองตนเองได้
สำหรับเจ้าหน้าที่สหกรณ์บันทึกรายการ
จ˚านวนเงินกู้ บาท
เงินเดือน (บาท) | เงินค่า หุ้น (บาท) | จากดั วงเงินกู้ (บาท) | เงินxxxx xเหลือ | |||||||
สามญั | เพื่อเหตุฉุกเฉิน | พิเศษ | รวม (บาท) | คงเหลือ (บาท) | ||||||
น/ส xxxx xx | (บาท) | น/ส xxxx xx | (บาท) | น/ส xxxx xx | (บาท) | |||||
หมายเหตุ (1) เคยผิดนด
การส่งเงินงวดชา˚ ระหน้
หรือขาดส่งเงินค่าหุน
รายเดือนหรือไม่ ( ) เคย ( ) ไม่เคย
(2) ซ้ือหุนxxxxx บาท
(3) ขอ
ช้ีแจงอ่ืน ๆ …………………………………………………………………………………
…..……………………………………เจาหนาที่สินเชื่อ ( )
……………/……………./…………
หนังสือแจ้งความป.ร...ะ..ส...ง..ค...ร..ับเงินกู้สามัญ
(โปรดให้เครื่องหมาย 🗸หน้าข้อที่ต้องการและลงชื่อรับเงิน พร้อมแนบสำเนาหน้าสมุดบัญชีดังกล่าว)
□ โอนเข้าบัญชีเงินฝากxxxxxxxxx (เล่มสีแดง) เลขที่บัญชี.............................................................................................................
□ ธนาคาร กรุงไทย สาขา................................................เลขที่บัญชี.........................................................................................
อนึ่ง กรณีฝากเงินเข้าบัญชีธนาคาร ข้าพเจ้าฯ ยินยอมผูกพนคนเป็นลูกหนี้ต่อสหกรณฯ์ ตั้งแต่xxxxxxสหกรณ์ฯ ได้จ่ายเงินกู้เข้าบัญชี ดังกล่าวเรยบร้อยแล้ว และกรณีธนาคารเรียกค่าธรรมเนียมฝากเงิน ข้าพเจ้าฯ ยินยอมให้หักเงินไดตามอัตราของธนาคาร
ลงชื่อ ผู้กู้/ผู้รับเงิน
(...........................................................)
ลงชื่อ ผู้จ่ายเงิน
(........................................................)
ลงชื่อ พยาน
(… ) (สมาชิกสหกรณ์)
ลงชื่อ พยาน
(… ) (สมาชิกสหกรณ์)
“พยานขอรับรองว่าผูก้ ู/้ ผูร้ ับเงิน ไดล้ งลายมือชื่อดว้ ยตนเองต่อหนา้ พยานจริง”
xxxxxxxสำหรับผู้ค้ำประกัน
ก่อนที่จะลงนามในส
ญาค้า˚ ประกน
ผคู้ ้า˚ ประกน
ควรอ่าน และตรวจสอบรายละเอียดของสัญญาใหเ้ ขา้ ใจโดยชด
xxx
หากผคู้ ้า˚ ประกน
มีขอ
สงส
ใด ๆ ควรปรึกษาผมู
ีความรู้ก่อนที่จะทา˚ ส
ญาค้า˚ ประกน
การที่ผคู้ ้า˚ ประกน
ลงนามในสัญญาค้า˚ ประกน
กบสหกรณ์ออมทรัพยเ์ สมาหนองคาย จากด
เพื่อค้า˚ ประกน
หน้
xxxxxxxxกูย้ ม
เงินเลขที่ ลงวน
ที่………..เดือน………………………..พ.ศ…......……..
ระหวาง สหกรณ์ออมทรัพยเสมาหนองคาย จากด
(ผใ้ หก
ู) กบ
(ผกู
ู)้ …………........………………………………………….
ผคู้ ้า˚ ประกน
จะมีความรับผิดต่อผูใหก
ู้ ในสาระสาคญ
ดงั น้
1. ผคู้ ้า˚ ประกน
จะตอ
งรับผิดอย่างจา˚ กด
ไม่เกินวงเงินตามที่กา˚ หนดในสัญญากูย้ ม
เงิน
2. ผคู้ ้า˚ ประกน
จะรับผิดต่อผใู้ ห
ู้ ภายในวงเงินท่ีผกู ูค
า้ งชา˚ ระกบ
ผใู้ หก
ู้ xxxxxxxxกูย้ ม
เงิน
และอาจตอ
งรับผิดชดใชด
อกเบ้ีย หรือค่าสินไหมทดแทนอื่น ๆ อีกดวย
3. ผคู้ ้า˚ ประกน
จะตอ
งรับผิดในวงเงินxxx
xxxxxxxกูย้ ม
เงิน
4. เป็นสัญญาค้า˚ ประกน
เพ่
กิจการเนื่องกน
ไปหลายคราว ที่ผคู้ ้า˚ ประกน
xxxxxxบอกเลิกเพิกถอนได
นอกจากที่กล่าวไวข
า้ งตน
แลว
ผคู้ ้า˚ ประกน
ยงั มีหนาที่ และความรับผิดต่าง ๆ ตามที่ระบุไวใ้ นสญั ญาค้า˚ ประกน
ขา้ พเจา้ ไดเ้ ตือน และรับทราบคา˚ เตือนน้ีแลว
จึงลงลายมือชื่อไวเ้ ป็นหลก
ฐาน
(ลงชื่อ)……………………………………….ผคู้ ้า˚ ประกน 1
( )
(ลงชื่อ)……………………………………….ผคู้ ้า˚ ประกน 2
( )
(ลงชื่อ)……………………………………….ผคู้ ้า˚ ประกน 3
( )
(ลงชื่อ)……………………………………….ผคู้ ้า˚ ประกน 4
( )
(ลงชื่อ)… เจาหนาที่สหกรณ์ฯ
(………………………………...........)
หนังสือให้ความยินยอมตรวจสอบข้อมูลเครดิต
ทาที่ สหกรณ์ออมทรัพยเสมาหนองคาย จากดั
399 หมู่ที่ 6 ถนนอุดร-หนองคาย ตา˚ บลหนองกอมเกาะ
อาเภอเมืองหนองคาย จงั xxxxxxxxxx 43000
วนที่……….เดือน……………………พ.ศ…....………
ขาพเจา้ …………………...…...……....เลขประจาตวประชาชน...................................เกิดวนท/xxxxx อน/ปี ........................
อาย................ปี สมาชิกเลขทะเบียนที่ สถานภาพปัจจุบน
( )โสด ( ) สมรส ( ) หยา
( ) xxxx
xxแหน่ง..........................................อตราเงินเดือน...........................บาท โรงเรียน/หน่วยงาน......................................................
อาเภอ…………....….........…จงั หวด................................ โทรศพท(์ บาน)…...………....โทรศพท(์ มือถือ)…………............…..
ไลน์xxxx ปัจจุบน
อยบ
า้ นเลขที่..............หมู่ที่.......ตรอก/ซอย....................ถนน.........................
ตาบล........................................อาเภอ….................…….จงั หวด
รายไดต่อเดือน บาท
.........................อาชีพเสริม........................................................
ขอทาหนงั สือใหความยินยอมไวต่อสหกรณ์ออมทรัพยเสมาหนองคาย จากด
โดยยน
ยอมให้xxxxxxxxxxxxxxxxxx
หนองคาย จากด
ตรวจสอบขอมูล ใช้ หรือเปิ ดเผยขอมูลเครดิตของขาพเจาไดจ้ ากสถาบน
การเงินต่าง ๆ ทุกประเภทธนาคาร
xxxxxxxxxxxxxxx
ทรัพย์ หน่วยงานราชการ กองทุนบา˚ เหน็จ บา˚ นาญขาราชการ(กบข.) สานก
งานสวสดิการและสวสดิภาพครู
และบุคลากรทางการศึกษา (สกสค.) สหกรณ์xxxxxxxxx อื่น ๆ และบริษทขอมูลเครดิตทุกบริษทที่สถาบนการเงนเิ ป็ นสมาชิก
ตามพระราชบญญต
ิการประกอบธุรกิจขอ
มูลเครดิต พ.ศ. 2545
หนงั สือใหความยินยอมของขาพเจาxxxน้
ใหม
ีผลต่อบรรดาขอ
มูลท้งั ปวงที่เกี่ยวของกบขาพเจาตามที่ขาพเจา
ใหค
วามยน
ยอมไว้ ที่มีอยู่ก่อนวน
ที่ลงในหนงั สือใหค
วามยน
ยอมน้
และxx
xผลอยต
่อไปถึงแมว้ า่ ขา้ พเจา้ จะไดป้ ิ ดบญ
ชีหรือ
xxxxxใชบริการกบสถาบน
การเงินต่าง ๆ ดงั กล่าวแลวก็ตาม ท้งั น้ี ความยน
ยอมน้ีเป็นการให้ความยน
ยอมโดยไม่มีขอจากด
ไม่มีเงื่อนไข ไม่มีขอสงวนใด ๆ และเป็นการใหความยนยอมเพื่อประโยชน์ของสหกรณ์ออมทรพยั เสมาหนองคาย จากด
และใหx
xxxxx การถ่ายสา˚ เนาเอกสารน้ีใชเ้ ป็นหลก
ฐานในการใหค
วามยน
ยอมxxxx xxxเดียวกน
ขาพเจา้ จึงไดล
งลายมือชื่อไวเป็ นสาคญ
(ลงชื่อ) ผใ้ หความยน
(………..…………………….....)
ยอม
(ลงชื่อ)………………………………….พยาน (สมาชิกสหกรณ์) (ลงชื่อ) พยาน (xxxxxxxxxxxx)
(………..……………..……….....) (……...……………….…….....)
“พยานขอรับรองว่าผูใ้ ห้ความยินยอม(ผูก้ ู)้ ไดล้ งลายมือชื่อดว้ ยตนเองต่อหนา้ พยานจริง”
หนังสือมอบxxxxxให้ส่วนราชการหักเงิน ณ ที่จ่าย เพื่อชำระหนี้สหกรณ์xxxxxxxxxเสมาหนองคาย จำกัด
ทาที่ สหกรณ์ออมทรัพยเสมาหนองคาย จากดั
399 หมู่ที่ 6 ถนนอุดร-หนองคาย ตา˚ บลหนองกอมเกาะ
อาเภอเมืองหนองคาย จงั xxxxxxxxxx 43000
วนที่……….เดือน……………………พ.ศ…....………
เรื่อง มอบxxxxxให้ส่วนราชการหกเงินชาระหนี้ สหกรณออม์ ทรัพยเสมาหนองคาย จากด
เรียน หวั หนาส่วนราชการผมู ีอานาจหกเงินเดือนหรอเงินบื าเหน็จบานาญ หรอเงินอื่นใดื
ขาพเจา้ …………………...…...……....เลขประจาตวประชาชน...................................เกิดวนท/xxxxx อน/ปี ........................
อาย................ปี ตาแหน่ง...............................อตราเงินเดือน...................บาท โรงเรียน/หน่วยงาน...............................................
อาเภอ…………....….........…จงั หวด................................ โทรศพท(์ บาน)…...………....โทรศพท(์ มือถือ)…………............…..
E-mail ปัจจุบน
อยบ
า้ นเลขที่..............หมู่ที่.......ตรอก/ซอย....................ถนน.........................
ตาบล........................................อาเภอ….................…….จังหวด.........................อาชีพเสริม........................................................
รายไดต่อเดือน................................บาท และเป็นสมาชิกสหกรณ์ออมทรัพยเสมาหนองคาย จากด เลขทะเบียนที่...…....................
มีความxxxxxxxให้ส่วนราชการตนสังกดที่มีหนาที่หก
เงินไดรายเดือนของขาพเจา้ หกเงินและส่งใหส
xxxxxxxxxxxxxxxxx
หนองคาย จากด
เพื่อชา˚ ระหน้ีตามเจตนารมณ์ และความประสงคข
องขาพเจา
และตามกฎหมาย พระราชบญญต
xxxxxxx xxxxx
42/1 และมาตราอื่นที่เกี่ยวของ ขอบงคบ หลกฐาน ดงั น้ี
xxxxxxx และมติคณะกรรมการดาเนินการสหกรณ์ จึงมีหนงสือให้ความยินยอมไวเ้ ป็น
ขอ 1. มอบxxxxxให้เจาหนาที่ผจู้ ่ายเงิน หกเงินเดือน ค่าxxx หรือเงินบานาญ ที่ขาพเจาพึงไดร้ ับจากทางราชการตามจานวน
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx จากด
แจงในแต่ละเดือน และส่งชา˚ ระหน้ี ชา˚ ระค่าหุ้น หรือชา˚ ระหน้ีฐานะผคู้ ้า˚ ประกน
หรือชา˚ ระ
หน้ีอื่นใดทุกประเภทแลว้ แต่กรณี ให้สหกรณ์ออมทรัพยเสมาหนองคาย จากด แทนขาพเจาทุกเดือน
ขอ 2. กรณีขาพเจาพนจากการเป็นขาราชการ/ลูกxxx และไดร้ ับบาเหน็จบานาญ , เงิน ช.พ.ค. , เงิน ช.พ.ส. หรือเงินอื่นใด
ขาพเจา้ มอบxxxxxให้เจาหนาที่ผจู้ ่ายเงินหกเงินจากเงินบาเหน็จบานาญ , เงิน ช.พ.ค. , เงิน ช.พ.ส. หรอื เงินอื่นใดที่ขาพเจาพึงไดร้ ับจาก
ทางราชการหรือหน่วยงานอื่นใดตามจานวนที่สหกรณ์ออมทรัพยเ์ สมาหนองคาย จากด
แจง
และส่งเงินจา˚ นวนน้น
ให้สหกรณ์ออม
ทรัพยเสมาหนองคาย จา˚ กด
แทนขา้ พเจา้ จนเสร็จการ โดยxxxxxxหนงั สืxxxx
xxxเป็นหนงั สือมอบอา˚ นาจของขา้ พเจา้ ดว้ ย
ขอ 3. การหกเงินเดือน ค่าxxx เงินบานาญ หรือเงินบาเหน็จ เงิน ช.พ.ค. , เงิน ช.พ.ส. หรือเงินอื่นใด ไม่ว่ากรณีใด ๆ
เมื่อไดห
กชา˚ ระหน้ีแก่ทางราชการแลว
(ถามี) มอบxxxxxให้หกเงินส่งให้สหกรณ์ออมทรัพยเสมาหนองคาย จา˚ กด
ก่อนเป็นอน
ดบแรก
ท้งั ไม่จา˚ ตอ
งxxxxxxxxxx
xx พเจา้ ทราบ และขาพเจาขอรับรองว่าจะไม่คด
คานหรือโตแยง
หรือฟ้องร้องดาเนินคดี หรืออางxxxxx
เรียกร้องใด ๆ เอากบ
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx จา˚ กด
และส่วนราชการและเจา้ หนา้ ที่ผจู้ ่ายเงินแตป
ระการใดท้งั สิ้น
อน่ึง การหกเงินตามขอ
2 ขาพเจา้ มอบxxxxxใหเจา้ หนาที่ผจู้ ่ายเงินหก
เตม
จา˚ นวนท่ีขา้ พเจา้ จะพึงไดร้ ับจากทางราชการท้งั หมด
ในคราวเดียว แต่ไม่เกินจานวนตามที่สหกรณ์ออมทรัพยเสมาหนองคาย จากด
แจง
x xxxxxxxxxxxxxxxx
ขอ 4. หนงสือมอบxxxxxxxxxx
xผลบงั คบ
ต้งั แตบ
ดน้ีเป็นตน
ไป และให้มีผลบงั คบ
ทุก ๆ คร้ังตลอดไปที่ขาพเจาไดก
ย้ ืมเงินหรือ
ก่อหน้ีประเภทต่าง ๆ xxxx เงินกูฉ
ุกเฉิน กูห
ุ้น เงินกูส
ามญ
เงินกูอื่น ๆ และหน้ีเงินกูใ้ นฐานะผคู้ ้า˚ ประกน
ตามxxxxxxxของสหกรณ์ออม
ทรัพยเสมาหนองคาย จา˚ กด ไมวารู่่ ปแบบใดรวมท้งั สา˚ เนาภาพถายเ่ อกสารนี้ หรือผา่ นทางสออเีื่ ลคทรอxxxสด์ ว้ ย และขาพเจาจะไม่ถอน
การมอบxxxxxท้งั หมดหรือบางส่วน เวน
แต่จะไดร้ ับความยินยอมเป็นหนงั สือจากสหกรณ์ออมทรัพยเ์ สมาหนองคาย จา˚ กด
เท่าน้น
เป็นผดู
อน่ึง ในxxxxxส่งหนงสือมอบxxxxxxxx าเนินการแทนขาพเจาไดจ้ นเสร็จการ
น้ี ขา้ พเจา้ ขอมอบอานาจให้สหกรณ์ออมทรัพยเสมาหนองคาย จากด
หนงั สืxxxx
xxxทา˚ ข้ึนในขณะที่ขา้ พเจา้ มีสติส
ปชญ
ญะxxxxxxxxx และโดยความสมค
รใจของขาพเจาเอง และขาพเจาได
ตรวจสอบขอ
ความและถอ
ยคา˚ ในหนงั สือน้ีท้งั หมดแลว
ตรงตามเจตนารมณ์และความประสงคข
องขา้ พเจา้ ทุกประการ โดยตน
xxx
และหนงสือน้ีส่งให้ส่วนราชการที่ขาพเจาสังกด
และส˚าเนาคู่xxx
ให้สหกรณ์ออมทรัพยเสมาหนองคาย จากด
ไวเป็นหลก
ฐานดว้ ยแลว
จึงเรียนมาเพื่อโปรดดาเนินการตามเจตนารมณ์ และความประสงคของขาพเจาดว้ ย
ขอแสดงความนบถือ
(………………………...…………………)
ผมอบxxxxx / ผก้ ู
(ลงชื่อ)………………………………….พยาน(สมาชิกสหกรณ) (ลงชื่อ) พยาน(สมาชิกสหกรณ์)
(………..…………………….....) (………..…………………….....)
“พยานขอรับรองว่าผูมอบxxxxx/ผูก้ ู้ ไดล้ งลายมือชื่อดว้ ยตนเองต่อหนา้ พยานจริง”
หนังสือมอบxxxxxให้ส่วนราชการหักเงิน ณ ที่จ่าย เพื่อชำระหนี้สหกรณ์xxxxxxxxxเสมาหนองคาย จำกัด
ทาที่ สหกรณ์ออมทรัพยเสมาหนองคาย จากดั
399 หมู่ที่ 6 ถนนอุดร-หนองคาย ตา˚ บลหนองกอมเกาะ
อาเภอเมืองหนองคาย จงั xxxxxxxxxx 43000
วนที่……….เดือน……………………พ.ศ…....………
เรื่อง มอบxxxxxให้ส่วนราชการหกเงินชา˚ ระหนี้ สหกรณออมท์ รัพยเ์ สมาหนองคาย จากด
เรียน หวั หนาส่วนราชการผมู ีอานาจหกเงินเดือนหรอเงินบื าเหน็จบานาญ หรอเงินอื่นใดื
ขาพเจา้ …………………...…...……....เลขประจาตวประชาชน...................................เกิดวนท/xxxxx อน/ปี ........................
อาย................ปี ตาแหน่ง...............................อตราเงินเดือน...................บาท โรงเรียน/หน่วยงาน...............................................
อาเภอ…………....….........…จงั หวด................................ โทรศพท(์ บาน)…...………....โทรศพท(์ มอื ถอื )…………............…..
E-mail ปัจจุบน
อยบ
า้ นเลขที่..............หมู่ที่.......ตรอก/ซอย....................ถนน.........................
ตาบล........................................อาเภอ….................…….จงั หวด.........................อาชีพเสริม........................................................
รายไดต่อเดือน................................บาท และเป็นสมาชิกสหกรณ์ออมทรัพยเสมาหนองคาย จา˚ กด เลขทะเบียนที่...…....................
มีความประสงคให้ส่วนราชการตนสังกดที่มีหนาที่หก
เงินไดรายเดือนของขาพเจา้ หกเงินและส่งใหส
xxxxxxxxxxxxxxxxx
หนองคาย จากด
เพื่อชา˚ ระหน้ีตามเจตนารมณ์ และความประสงคข
องขาพเจา
และตามกฎหมาย พระราชบญญต
xxxxxxx xxxxx
42/1 และมาตราอื่นที่เกี่ยวของ ขอบงคบ หลกฐาน ดงั น้ี
xxxxxxx และมติคณะกรรมการดาเนินการสหกรณ์ จึงมีหนงสือให้ความยินยอมไวเ้ ป็น
ขอ 1. มอบxxxxxให้เจาหนาที่ผจู้ ่ายเงิน หกเงินเดือน ค่าxxx หรือเงินบานาญ ที่ขาพเจาพึงไดร้ ับจากทางราชการตามจานวน
xxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx จา˚ กด
แจง้ ในแต่ละเดือน และส่งชา˚ ระหน้ี ชา˚ ระค่าหุ
หรือชา˚ ระหน้ีฐานะผคู้ ้า˚ ประกน
หรือชา˚ ระ
หน้ีอื่นใดทุกประเภทแลว้ แต่กรณี ให้สหกรณ์ออมทรัพยเสมาหนองคาย จากด แทนขาพเจาทุกเดือน
ขอ 2. กรณีขาพเจาพนจากการเป็นขาราชการ/ลูกxxx และไดร้ ับบาเหน็จบานาญ , เงิน ช.พ.ค. , เงิน ช.พ.ส. หรอเงิื นอื่นใด
ขาพเจามอบxxxxxให้เจาหนาที่ผจู้ ่ายเงินหกเงินจากเงินบาเหน็จบานาญ , เงิน ช.พ.ค. , เงิน ช.พ.ส. หรอื เงินอื่นใดที่ขาพเจาพึงไดร้ ับจาก
ทางราชการหรือหน่วยงานอื่นใดตามจานวนที่สหกรณ์ออมทรัพยเ์ สมาหนองคาย จา˚ กด
แจง
และส่งเงินจา˚ นวนน้น
ให้สหกรณ์ออม
ทรัพยเ์ สมาหนองคาย จา˚ กด
แทนขา้ พเจา้ จนเสร็จการ โดยxxxxxxหนงั สืxxxx
xxxเป็นหนงั สือมอบอา˚ นาจของขา้ พเจา้ ดว้ ย
ขอ 3. การหกเงินเดือน ค่าxxx เงินบานาญ หรือเงินบาเหน็จ เงิน ช.พ.ค. , เงิน ช.พ.ส. หรือเงินอื่นใด ไม่ว่ากรณีใด ๆ
เมื่อไดห
กชา˚ ระหน้ีแก่ทางราชการแลว
(ถามี) มอบxxxxxให
กเง
ส่งให้สหกรณ์ออมทรัพยเ์ สมาหนองคาย จา˚ กด
ก่อนเป็นอน
ดบแรก
ท้งั ไม่จา˚ ตอ
งxxxxxxxxxx
xx พเจา้ ทราบ และขา้ พเจา้ ขอร
รองว่าจะไม่คด
คา้ นหรือโตแ้ ยง
หรือฟ้องร้องดา˚ เนินคดี หรืออางxxxxx
เรียกร้องใด ๆ เอากบ
xxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx จา˚ กด
และส่วนราชการและเจา้ หนา้ ที่ผจู้ ่ายเงินแตป
ระการใดท้งั สิ้น
อน่ึง การหกเงินตามขอ
2 ขาพเจามอบxxxxxใหเจา้ หนาที่ผจู้ ่ายเงินหกเตม
จานวนที่ขาพเจา้ จะพึงไดรับจากทางราชการท้งั หมด
ในคราวเดียว แต่ไม่เกินจา˚ นวนตามที่สหกรณ์ออมทรัพยเ์ สมาหนองคาย จา˚ กด
แจง
x xx
ที่จ่ายเงินน้น
ขอ 4. หนงั สือมอบxxxxxxxxให้มีผลบงั คบ
ต้งั แตบ
ดน้ีเป็นตน
ไป และxx
xผลบงั คบ
ทุก ๆ คร้ังตลอดไปที่ขา้ พเจา้ xxx
xย้ ืมเงินหรือ
ก่อหน้ีประเภทต่าง ๆ xxxx เงินกูฉ
ุกเฉิน กูห
ุ้น เงินกูส
ามญ
เงินกูอื่น ๆ และหน้ีเงินกูใ้ นฐานะผคู้ ้า˚ ประกน
ตามxxxxxxxของสหกรณ์ออม
ทรัพยเ์ สมาหนองคาย จา˚ กด ไมวารู่่ ปแบบใดรวมท้งั สา˚ เนาภาพถ่ายเอกสารนี้ หรือผา่ นทางสออิื่ เลคทรอนคิ สด์ ว้ ย และขาพเจาจะไม่ถอน
การมอบxxxxxท้งหมดหรือบางส่วน เวน
แต่จะไดร้ ับความยินยอมเป็นหนงั สือจากสหกรณ์ออมทรัพยเ์ สมาหนองคาย จา˚ กด
เท่าน้น
เป็นผดู
อน่ึง ในxxxxx˚ ส่งหนงั สือมอบxxxxxxxx าเนินการแทนขาพเจาไดจ้ นเสร็จการ
น้ี ขา้ พเจา้ ขอมอบอา˚ นาจให
xxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx จา˚ กด
หนงสืxxxx
xxxทา˚ ข้
ในขณะที่ข้าพเจามีสติสัมปชญญะxxxxxxxxx และโดยความสมค
รใจของขาพเจาเอง และขาพเจาได
ตรวจสอบขอ
ความและถอ
ยคา˚ ในหนงั สือน้ีท้งั หมดแลว
ตรงตามเจตนารมณ์และความประสงคข
องขา้ พเจา้ ทุกประการ โดยตน
xxx
และหนงั สือน้ีส่งให้ส่วนราชการที่ขาพเจาสงกด
และส˚าเนาคู่xxx
ให้สหกรณ์ออมทรัพยเสมาหนองคาย จากด
ไวเป็นหลกฐานดว้ ยแลว
จึงเรียนมาเพื่อโปรดดาเนินการตามเจตนารมณ์ และความประสงคของขาพเจาดว้ ย
ขอแสดงความนบถือ
(………………………...…………………)
ผมอบxxxxx / ผก้ ู
(ลงชื่อ)………………………………….พยาน(สมาชิกสหกรณ) (ลงชื่อ) พยาน(สมาชิกสหกรณ)
(………..…………………….....) (………..…………………….....)
“พยานขอรับรองว่าผูมอบxxxxx/ผูก้ ู้ ไดล้ งลายมือชื่อดว้ ยตนเองต่อหนา้ พยานจริง”
หนังสือมอบxxxxxให้ส่วนราชการหักเงิน ณ ที่จ่าย เพื่อชำระหนี้สหกรณ์xxxxxxxxxเสมาหนองคาย จำกัด
ทาที่ สหกรณ์ออมทรัพยเสมาหนองคาย จากดั
399 หมู่ที่ 6 ถนนอุดร-หนองคาย ตา˚ บลหนองกอมเกาะ
อาเภอเมืองหนองคาย จงั xxxxxxxxxx 43000
วนที่……….เดือน……………………พ.ศ…....………
เร่ือง มอบxxxxxให้ส่วนราชการหก
เงินชา˚ ระหน้ี สหกรณ์ออมทร
ยเ์ สมาหนองคาย จา˚ กด
เรียน หวั หนาส่วนราชการผมู ีอานาจหกเงินเดือนหรอเงินบื าเหน็จบานาญ หรอเงินอื่นใดื
ผคู้ ้า˚ ประกนคนที่ 1. ขา้ พเจา้ …………….………….…...…...……....เลขประจา˚ ตวประชาชน........................................
เกิดวนที่/เดือน/ปี ...................................อาย...................ปี ตา˚ แหน่ง.....................................อตราเงนเดอนืิ บาท
โรงเรียน/หน่วยงาน.......................................................อา˚ เภอ……………............….........…จงั หวด..........................................
โทรศพ
ท(์ บา้ น) โทรศพ
ท(์ มือถือ)………….................….. ไลนไ์ xxx:................................................................
ปัจจุบนอยบา้ นเลขท........ี่ ........หมู่ท...ี่ .......ตรอก/ซอย........................ถนน............................ตา˚ บล.............................................
อา˚ เภอ จงหวด
.........................อาชีพเสริม. รายไดต
่อเดือน บาท
และเป็ นสมาชิกสหกรณ์ออมทรัพยเสมาหนองคาย จา˚ กด เลขทะเบยี นท...ี่ และ
ผคู้ ้า˚ ประกนคนท่ี 2. ขา้ พเจา้ …………….………….…...…...……....เลขประจา˚ ตวประชาชน........................................
เกิดวนที่/เดือน/ปี ...................................อาย...................ปี ตา˚ แหน่ง.....................................อตราเงนเดอนืิ บาท
โรงเรียน/หน่วยงาน.......................................................อา˚ เภอ……………............….........…จงั หวด..........................................
โทรศพ
ท(์ บา้ น) โทรศพ
ท(์ มือถือ)………….................….. ไลนไ์ xxx:................................................................
ปัจจุบนอยบา้ นเลขท........ี่ ........หมู่ท...ี่ .......ตรอก/ซอย........................ถนน............................ตา˚ บล.............................................
อา˚ เภอ จงหวด
.........................อาชีพเสริม. รายไดต
่อเดือน บาท
และเป็ นสมาชิกสหกรณ์ออมทรัพยเสมาหนองคาย จา˚ กด เลขทะเบยี นท...ี่ และ
ผคู้ ้า˚ ประกนคนที่ 3. ขา้ พเจา้ …………….………….…...…...……....เลขประจา˚ ตวประชาชน........................................
เกิดวนที่/เดือน/ปี ...................................อาย...................ปี ตา˚ แหน่ง.....................................อตราเงนเดอนืิ บาท
โรงเรียน/หน่วยงาน.......................................................อา˚ เภอ……………............….........…จงั หวด..........................................
โทรศพ
ท(์ บา้ น) โทรศพ
ท(์ มือถือ)………….................….. ไลนไ์ xxx:................................................................
ปัจจุบนอยบา้ นเลขท........ี่ ........หมู่ท...ี่ .......ตรอก/ซอย........................ถนน............................ตา˚ บล.............................................
อา˚ เภอ จงหวด
.........................อาชีพเสริม. รายไดต
่อเดือน บาท
และเป็ นสมาชิกสหกรณ์ออมทรัพยเสมาหนองคาย จา˚ กด เลขทะเบยี นท...ี่ และ
ผคู้ ้า˚ ประกนคนท่ี 4. ขา้ พเจา้ …………….………….…...…...……....เลขประจา˚ ตวประชาชน........................................
เกิดวนที่/เดือน/ปี ...................................อาย...................ปี ตา˚ แหน่ง.....................................อตราเงนเดอนืิ บาท
โรงเรียน/หน่วยงาน.......................................................อา˚ เภอ……………............….........…จงั หวด..........................................
โทรศพ
ท(์ บา้ น) โทรศพ
ท(์ มือถือ)………….................….. ไลนไ์ xxx:................................................................
ปัจจุบนอยบา้ นเลขท......ี่ ..........หมู่ท...ี่ .......ตรอก/ซอย........................ถนน............................ตา˚ บล.............................................
อา˚ เภอ จงหวด
.........................อาชีพเสริม. รายไดต
่อเดือน บาท
และเป็ นสมาชิกสหกรณ์ออมทรัพยเสมาหนองคาย จา˚ กด เลขทะเบยี นท...ี่ .……...............
มีความประสงคให้ส่วนราชการตนสังกดที่มีหนาที่หก
เงินไดรายเดือนของขาพเจา้ หกเงินและส่งใหส
xxxxxxxxxxxxxxxxx
หนองคาย จากด
เพื่อชา˚ ระหน้ีตามเจตนารมณ์ และความประสงคข
องขาพเจา
และตามกฎหมาย พระราชบญญต
xxxxxxx xxxxx 42/1
และมาตราอื่นที่เกี่ยวขอ ดงั น้ี
ง ขอบงคบ
xxxxxxx และมติคณะกรรมการดาเนินการสหกรณ์ จึงมีหนงสือให้ความยินยอมไวเ้ ป็นหลกฐาน
ขอ 1. มอบxxxxxให้เจาหนาที่ผจู้ ่ายเงิน หกเงินเดือน ค่าxxx xxxเงิื นบานาญ ที่ขาพเจาพึงไดร้ ับจากทางราชการตามจานวน
xxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx จา˚ กด
แจง้ ในแต่ละเดือน และส่งชา˚ ระหน้ี ชา˚ ระค่าหุ
หรือชา˚ ระหน้ีฐานะผคู้ ้า˚ ประกน
หรือชา˚ ระ
หน้ีอื่นใดทุกประเภทแลว้ แต่กรณี ให้สหกรณ์ออมทรัพยเสมาหนองคาย จากด แทนขาพเจาทุกเดือน
ขอ 2. กรณีขาพเจาพนจากการเป็นขาราชการ/ลูกxxx และไดร้ ับบาเหน็จบานาญ , เงิน ช.พ.ค. , เงิน ช.พ.ส. หรือเงินอื่นใด
ขาพเจามอบxxxxxให้เจาหนาที่ผจู้ ่ายเงินหกเงินจากเงินบาเหน็จบานาญ , เงิน ช.พ.ค. , เงิน ช.พ.ส. หรอื เงินอื่นใดที่ขาพเจาพึงไดร้ ับจาก
ทางราชการหรือหน่วยงานอื่นใดตามจา˚ นวนที่สหกรณ์ออมทรัพยเ์ สมาหนองคาย จา˚ กด
แจง
และส่งเงินจา˚ นวนน้น
ให้สหกรณ์ออม
ทรัพยเ์ สมาหนองคาย จา˚ กด
แทนขา้ พเจา้ จนเสร็จการ โดยxxxxxxหนงั สืxxxx
xxxเป็นหนงั สือมอบอานาจของขา้ พเจา้ ดว้ ย
ขอ 3. การหกเงินเดือน ค่าxxx เงินบานาญ หรือเงินบาเหน็จ เงิน ช.พ.ค. , เงิน ช.พ.ส. หรือเงินอื่นใด ไม่ว่ากรณีใด ๆ
เมื่อไดห
กชา˚ ระหน้ีแก่ทางราชการแลว
(ถามี) มอบxxxxxให้หก
เงินส่งให้สหกรณ์ออมทรัพยเ์ สมาหนองคาย จา˚ กด
ก่อนเป็ นอนดบแรก
ท้งั ไม่จาตองxxxxxxxxให้ขาพเจา้ ทราบ และขาพเจาขอรับรองว่าจะไม่คด
คานหรือโตแยง
หรือฟ้องร้องดาเนินคดี หรืออางxxxxx
เรียกร้องใด ๆ เอากบ
xxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx จา˚ กด
และส่วนราชการและเจา้ หนา้ ที่ผจู้ ่ายเงินแตป
ระการใดท้งั สิ้น
อน่ึง การหกเงินตามขอ
2 ขาพเจามอบxxxxxใหxx xxx xxxx ท
จู้ ่ายเงินหก
เตม
จา˚ นวนท่ีขา้ พเจา้ จะพึงไดร้ ับจากทางราชการท้งั หมด
ในคราวเดียว แต่ไม่เกินจา˚ นวนตามท่ีสหกรณ์ออมทรัพยเ์ สมาหนองคาย จา˚ กด
แจง
x xx
ที่จ่ายเงินน้น
ขอ 4. หนงั สือมอบxxxxxxxxให้มีผลบงั คบ
ต้งั แตบ
ดน้ีเป็นตนไป และให้มีผลบงั คบ
ทุก ๆ คร้ังตลอดไปท
า้ พเจา้ xxx
xย้ ืมเงินหรือ
ก่อหน้ีประเภทต่าง ๆ xxxx เงินกูฉ
ุกเฉิน กูห
ุ้น เงินกูส
ามญ
เงินกูอื่น ๆ และหน้ีเงินกูใ้ นฐานะผคู้ ้า˚ ประกน
ตามxxxxxxxของสหกรณ์ออม
ทรัพยเ์ สมาหนองคาย จา˚ กด ไมวารู่่ ปแบบใดรวมท้งสาเนาภาพถ่ายเอกสารนี้ หรือผา่ นทางสออิื่ เลคทรอนคิ สด์ ว้ ย และขาพเจาจะไม่ถอน
การมอบxxxxxท้งั หมดหรือบางส่วน เวน
แต่จะไดร้ ับความยินยอมเป็นหนงั สือจากสหกรณ์ออมทรัพยเ์ สมาหนองคาย จา˚ กด
เท่าน้น
เป็นผดู
อน่ึง ในxxxxx˚ ส่งหนงั สือมอบxxxxxxxx าเนินการแทนขาพเจาไดจ้ นเสร็จการ
น้ี ขา้ พเจา้ ขอมอบอา˚ นาจให้สหกรณ์ออมทรัพยเสมาหนองคาย จากด
หนงั สืxxxx
xxxทา˚ ข้ึนในขณะที่ขา้ พเจา้ มีสติสัมปชญ
ญะxxxxxxxxx และโดยความสมค
รใจของขาพเจาเอง และขาพเจาได
ตรวจสอบขอ
ความและถอ
ยคา˚ ในหนงั สือน้ีท้งั หมดแลว
ตรงตามเจตนารมณ์และความประสงคข
องขาพเจาทุกประการ โดยตนxxx
และหนงั สือน้ีส่งให้ส่วนราชการที่ขาพเจาสังกด
และส˚าเนาคู่xxx
ให้สหกรณ์ออมทรัพยเสมาหนองคาย จากด
ไวเป็นหลกฐานดว้ ยแลว
จึงเรียนมาเพื่อโปรดดาเนินการตามเจตนารมณ์ และความประสงคของขาพเจา้ ดว้ ย
ขอแสดงความนบถอื
(………………………...…………………)
ผมอบxxxxx/ผก้ ู
(ลงชื่อ)… ผมู
อบxxxxx/ผคู้ ้า˚ ประกน
1 (ลงชื่อ)… ผมู
อบxxxxx/ผคู้ ้า˚ ประกน 2
(………..………………..…….....) (………..…………………….....)
(ลงชื่อ)… ผมู
อบxxxxx/ผคู้ ้า˚ ประกน
3 (ลงชื่อ)… ผมู
อบxxxxx/ผคู้ ้า˚ ประกน 4
(…………..…………………….....) (………..…………………….....)
(ลงชื่อ)……………………………….พยาน(สมาชิกสหกรณ์) (ลงชื่อ)… xxxx(xxxxxxxxxxxx)
(………..…………………….....) (………..…………………….....)
“พยานขอรับรองว่าผูมอบxxxxx/ผูก้ ู้ และ ผูม้ อบxxxxx/ผูค้ ้า˚ ประกน ทุกราย ไดล้ งลายมือชื่อดว้ ยตนเองต่อหนา้ พยานจริง”
หนังสือมอบxxxxxให้ส่วนราชการหักเงิน ณ ที่จ่าย เพื่อชำระหนี้สหกรณ์xxxxxxxxxเสมาหนองคาย จำกัด
ทาที่ สหกรณ์ออมทรัพยเสมาหนองคาย จากดั
399 หมู่ที่ 6 ถนนอุดร-หนองคาย ตา˚ บลหนองกอมเกาะ
อา˚ เภอเมืองหนองคาย จงั xxxxxxxxxx 43000
วนที่……….เดือน……………………พ.ศ…....………
เร่ือง มอบxxxxxให
่วนราชการหก
เงินชา˚ ระหน้ี สหกรณ์ออมทรพั ยเ์ สมาหนองคาย จา˚ กด
เรียน หวั หนาส่วนราชการผมู ีอานาจหกเงินเดือนหรอเงินบื าเหน็จบานาญ หรอเงินอื่นใดื
ผคู้ ้า˚ ประกนคนที่ 1. ขา้ พเจา้ …………….………….…...…...……....เลขประจา˚ ตวประชาชน........................................
เกิดวนที่/เดือน/ปี ...................................อาย...................ปี ตา˚ แหน่ง.....................................อตราเงนเดอนืิ บาท
โรงเรียน/หน่วยงาน.......................................................อา˚ เภอ……………............….........…จงั หวด..........................................
โทรศพ
ท(์ บา้ น) โทรศพ
ท(์ มือถือ)………….................….. ไลนไ์ xxx:................................................................
ปัจจุบนอยบา้ นเลขท........ี่ ........หมู่ท...ี่ .......ตรอก/ซอย........................ถนน............................ตา˚ บล.............................................
อา˚ เภอ จังหวด
.........................อาชีพเสริม. รายไดต
่อเดือน บาท
และเป็ นสมาชิกสหกรณ์ออมทรัพยเสมาหนองคาย จา˚ กด เลขทะเบยี นท...ี่ และ
ผคู้ ้า˚ ประกนคนท่ี 2. ขา้ พเจา้ …………….………….…...…...……....เลขประจา˚ ตวประชาชน........................................
เกิดวนที่/เดือน/ปี ...................................อาย...................ปี ตา˚ แหน่ง.....................................อตราเงนเดอนืิ บาท
โรงเรียน/หน่วยงาน.......................................................อา˚ เภอ……………............….........…จงั หวด..........................................
โทรศพ
ท(์ บา้ น) โทรศพ
ท(์ มือถือ)………….................….. ไลนไ์ xxx:................................................................
ปัจจุบน
อยบ
า้ นเลขที่................หมู่ที่..........ตรอก/ซอย........................ถนน............................ตา˚ บล.............................................
อา˚ เภอ จงหวด
.........................อาชีพเสริม. รายไดต
่อเดือน บาท
และเป็ นสมาชิกสหกรณ์ออมทรัพยเสมาหนองคาย จา˚ กด เลขทะเบยี นท...ี่ และ
ผคู้ ้า˚ ประกนคนที่ 3. ขา้ พเจา้ …………….………….…...…...……....เลขประจา˚ ตวประชาชน........................................
เกิดวนที่/เดือน/ปี ...................................อาย...................ปี ตา˚ แหน่ง.....................................อตราเงนเดอนืิ บาท
โรงเรียน/หน่วยงาน.......................................................อา˚ เภอ……………............….........…จงั หวด..........................................
โทรศพ
ท(์ บา้ น) โทรศพ
ท(์ มือถือ)………….................….. ไลนไ์ xxx:................................................................
ปัจจุบันอยบา้ นเลขท........ี่ ........หมู่ท...ี่ .......ตรอก/ซอย........................ถนน............................ตา˚ บล.............................................
อา˚ เภอ จงหวด
.........................อาชีพเสริม. รายไดต
่อเดือน บาท
และเป็ นสมาชิกสหกรณ์ออมทรัพยเสมาหนองคาย จา˚ กด เลขทะเบยี นท...ี่ และ
ผคู้ ้า˚ ประกนคนที่ 4. ขา้ พเจา้ …………….………….…...…...……....เลขประจา˚ ตวประชาชน........................................
เกิดวนที่/เดือน/ปี ...................................อาย...................ปี ตา˚ แหน่ง.....................................อตราเงนเดอนืิ บาท
โรงเรียน/หน่วยงาน.......................................................อา˚ เภอ……………............….........…จงั หวด..........................................
โทรศพ
ท(์ บา้ น) โทรศพ
ท(์ มือถือ)………….................….. ไลนไ์ xxx:................................................................
ปัจจุบนอยบา้ นเลขท......ี่ ..........หมู่ท...ี่ .......ตรอก/ซอย........................ถนน............................ตา˚ บล.............................................
อา˚ เภอ จงหวด
.........................อาชีพเสริม. รายไดต
่อเดือน บาท
และเป็ นสมาชิกสหกรณ์ออมทรัพยเสมาหนองคาย จา˚ กด เลขทะเบยี นท...ี่ .……...............
มีความประสงคให้ส่วนราชการตนสังกดที่มีหนาที่หก
เงินไดรายเดือนของขาพเจา้ หกเงินและส่งใหส
xxxxxxxxxxxxxxxxx
หนองคาย จากด
เพื่อชา˚ ระหน้ีตามเจตนารมณ์ และความประสงคข
องขาพเจา
และตามกฎหมาย พระราชบญญต
xxxxxxx xxxxx 42/1
และมาตราอื่นที่เกี่ยวขอ ดงั น้ี
ง ขอบงคบ
xxxxxxx และมติคณะกรรมการดาเนินการสหกรณ์ จึงมีหนงสือให้ความยินยอมไวเ้ ป็นหลกฐาน
ขอ 1. มอบxxxxxให้เจาหนาที่ผจู้ ่ายเงิน หกเงินเดือน ค่าxxx หรือเงินบานาญ ที่ขาพเจาพึงไดร้ ับจากทางราชการตามจานวน
xxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx จา˚ กด
แจง้ ในแต่ละเดือน และส่งชา˚ ระหน้ี ชา˚ ระค่าหุ
หรือชา˚ ระหน้ีฐานะผคู้ ้า˚ ประกน
หรือชา˚ ระ
หน้ีอื่นใดทุกประเภทแลว้ แต่กรณี ให้สหกรณ์ออมทรัพยเสมาหนองคาย จากด แทนขาพเจาทุกเดือน
ขอ 2. กรณีขาพเจาพนจากการเป็นขาราชการ/ลูกxxx และไดร้ ับบาเหน็จบานาญ , เงิน ช.พ.ค. , เงิน ช.พ.ส. หรือเงินอื่นใด
ขาพเจามอบxxxxxให้เจาหนาที่ผจู้ ่ายเงินหกเงินจากเงินบาเหน็จบานาญ , เงิน ช.พ.ค. , เงิน ช.พ.ส. หรอื เงินอื่นใดทขี่ าพเจาพึงไดร้ ับจาก
ทางราชการหรือหน่วยงานอื่นใดตามจา˚ นวนท่ีสหกรณ์ออมทรัพยเ์ สมาหนองคาย จา˚ กด
แจง
และส่งเงินจา˚ นวนน้น
ให้สหกรณ์ออม
ทรัพยเ์ สมาหนองคาย จา˚ กด
แทนขา้ พเจา้ จนเสร็จการ โดยxxxxxxหนงั สืxxxx
xxxเป็นหนงั สือมอบอา˚ นาจของขา้ พเจาดว้ ย
ขอ 3. การหกเงินเดือน ค่าxxx เงินบานาญ หรือเงินบาเหน็จ เงิน ช.พ.ค. , เงิน ช.พ.ส. หรือเงินอื่นใด ไม่ว่ากรณีใด ๆ
เม่ือไดห
กชา˚ ระหน้ีแก่ทางราชการแลว
(ถามี) มอบxxxxxให
กเงินส่งให
xxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx จา˚ กด
ก่อนเป็นอน
ดบแรก
ท้งั ไม่จา˚ ตองxxxxxxxxให้ขาพเจา้ ทราบ และขาพเจาขอรับรองว่าจะไม่คด
คานหรือโตแยง
หรือฟ้องร้องดาเนินคดี หรืออางxxxxx
เรียกร้องใด ๆ เอากบ
xxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx จา˚ กด
และส่วนราชการและเจา้ หนา้ ที่ผจู้ ่ายเงินแตป
ระการใดท้งั สิ้น
อน่ึง การหกเงินตามขอ
2 ขา้ พเจามอบxxxxxใหเจา้ หนาที่ผจู้ ่ายเงินหกเตม
จานวนที่ขา้ พเจา้ จะพึงไดร้ บั จากทางราชการท้งั หมด
ในคราวเดียว แต่ไม่เกินจา˚ นวนตามที่สหกรณ์ออมทรัพยเ์ สมาหนองคาย จา˚ กด
แจง
x xx
ที่จ่ายเงินน้น
ขอ 4. หนงั สือมอบxxxxxxxxxx
xผลบงั คบ
ต้งั แตบ
ดน้ีเป็นตนไป และให้มีผลบงั คบ
ทุก ๆ คร้ังตลอดไปที่ขาพเจาไดก
ย้ ืมเงินหรือ
ก่อหน้ีประเภทต่าง ๆ xxxx เงินกูฉ
ุกเฉิน กูห
ุ้น เงินกูส
ามญ
เงินกูอื่น ๆ และหน้ีเงินกูใ้ นฐานะผคู้ ้า˚ ประกน
ตามxxxxxxxของสหกรณ์ออม
ทรัพยเ์ สมาหนองคาย จา˚ กด ไมวารู่่ ปแบบใดรวมท้งั สา˚ เนาภาพถ่ายเอกสารนี้ หรอผื านทางสออิื่ เลทรอxxxสด์ ว้ ย และขาพเจา้ จะไม่ถอน
การมอบxxxxxท้งั หมดหรือบางส่วน เวน
แต่จะไดร้ ับความยินยอมเป็นหนงั สือจากสหกรณ์ออมทรัพยเ์ สมาหนองคาย จา˚ กด
เท่าน้น
เป็นผดู
อน่ึง ในxxxxx˚ ส่งหนงั สือมอบxxxxxxxx าเนินการแทนขาพเจาไดจ้ นเสร็จการ
น้ี ขา้ พเจา้ ขอมอบอา˚ นาจให
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx จากด
หนงั สืxxxx
xxxทา˚ ข้ึนในขณะที่ขา้ พเจา้ มีสติสัมปชญ
ญะxxxxxxxxx และโดยความสมค
รใจของขาพเจาเอง และขาพเจาได
ตรวจสอบขอ
ความและถอ
ยคา˚ ในหนงั สือน้ีท้งั หมดแลว
ตรงตามเจตนารมณ์และความประสงคข
องขาพเจาทุกประการ โดยตนxxx
และหนงั สือน้ีส่งให้ส่วนราชการที่ขาพเจาสังกด
และส˚าเนาคู่xxx
ให้สหกรณ์ออมทรัพยเสมาหนองคาย จากด
ไวเป็นหลกฐานดว้ ยแลว
จึงเรียนมาเพื่อโปรดดาเนินการตามเจตนารมณ์ และความประสงคของขาพเจาดว้ ย
ขอแสดงความนบถือ
(………………………...…………………)
ผมอบxxxxx / ผก้ ู
(ลงชื่อ)… ผมู
อบxxxxx/ผคู้ ้า˚ ประกน
1 (ลงชื่อ)… ผมู
อบxxxxx/ผคู้ ้า˚ ประกน 2
(………..………………..…….....) (………..…………………….....)
(ลงชื่อ)… ผม
อบxxxxx/ผคู้ ้า˚ ประกน
3 (ลงชื่อ)… ผมู
อบxxxxx/ผคู้ ้า˚ ประกน 4
(…………..…………………….....) (………..…………………….....)
(ลงชื่อ)……………………………….พยาน(สมาชิกสหกรณ์) (ลงชื่อ)… xxxx(xxxxxxxxxxxx)
(………..…………………….....) (………..…………………….....)
“พยานขอรับรองว่าผูมอบxxxxx/ผูก้ ู้ และ ผูม้ อบxxxxx/ผูค้ ้า˚ ประกน ทุกราย ไดล้ งลายมือชื่อดว้ ยตนเองต่อหนา้ พยานจริง”
บันทึกข้อตกลงต่อท้ายสัญญากู้เงินสามัญสหกรณ์xxxxxxxxxเสมาหนองคาย จำกัด และให้ถือเป็นส่วนหนึ่งของสญญากู้เลขที่ ....................../...................ลงxxxxxx...............เดือน.............................พ.ศ...................
ชื่อผู้กู้ : ...................................................................................................................
ผู้ให้กู้ : สหกรณ์xxxxxxxxxเสมาหนองคาย จ˚ากัด
ข้อ 1. ผกู
ูย้ น
ยอมใหสหกรณ์หก
เงินxxxxxไ้ ดไ้ ปชา˚ ระเจา้ หน้ีเดิม
ข้อ 2. ผกู
ูย้ น
ยอมใหสหกรณ์ออมทรัพยเสมาหนองคาย จากด
ผใ้ หก
ู้ เรียกเอาเงินฌาปนกิจสงเคราะห์
สมาคมฌาปนกิจสงเคราะห์ เพื่อชา˚ ระหน้ีxxxxxxxxxxx
xxและชา˚ ระหน้ีทุกประเภทท่ีผกู ูม
ีอยต
xxxxxxxxxxxxxxxxxx xxx
หนองคาย จากด
ผใู้ หก
ูใ้ หค
รบถว้ นก่อนเป็นอน
ดบแรก ดงั น้
2.1 สมาคมฌาปนกิจสงเคราะห์สมาชิกชุมนุมสหกรณ์ออมทรัพยครูไทย จากด (สสอค.)
2.2 สมาคมฌาปนกิจสงเคราะห์สหกรณ์สมาชิกของชุมนุมสหกรณ์ออมทรัพยแห่งประเทศไทย (สส.ชสอ.)
ข้อ 3. xxxxxxxxกูด
งั กล่าว ผxx
xxx xจ้ ด
ทา˚ หลก
ประกน
เงินกูxx xxxxอีก คือ กรมธรรม
บริษท.............................................. กรมธรรมเลขที่.............................ลงวนท..ี่ .........เดือน..........................พ.ศ..................
วงเงินประกน...............................บาท (....................................................) มอบใหสหกรณ์ออมทรพยั เสมาหนองคาย จากด
ผใู้ หก
ูเ้ ป็ นผxxx xบประโยชน์ เพ่อื ชา˚ ระหน้ีxxxxxxxxxxx
xx และชา˚ ระหน้ีทุกประเภทท่ีผูกูม
ีอย
นครบถว้ นก่อนเป็ นอน
ดบแรก
จึงลงลายมือชื่อไวเป็นหลกฐานต่อหนาพยาน
(ลงชื่อ) ผกู
(.............................................................)
ู/้ ผใ้ หความยน
ยอม
(ลงชื่อ) คู่สมรสผกู
(.............................................................)
ู/ผใ้ หความยน
ยอม
(ลงชื่อ) พยาน(สมาชิกสหกรณ์)
(.............................................................)
(ลงชื่อ) พยาน(ผบู
(.............................................................)
ตาแหน่ง............................................................
งั คบบญ
ชาช้นตน)
“พยานขอรับรองว่าผูก้ ู/้ ผูใ้ ห้คา˚ ยินยอมและคู่สมรส(ถา้ มี) ไดลงลายมือชื่อดว้ ยตนเองต่อหน้าพยานจริง”
บันทึกข้อตกลงต่อท้ายสัญญากู้เงินสามัญสหกรณ์xxxxxxxxxเสมาหนองคาย จำกัด และให้ถือเป็นส่วนหนึ่งของสญญากู้เลขที่ ....................../...................ลงxxxxxx...............เดือน.............................พ.ศ...................
ช่ือผู้กู้ : ...................................................................................................................
ผู้ให้กู้ : สหกรณ์xxxxxxxxxเสมาหนองคาย จ˚ากัด
ข้อ 1. ผกู
ูย้ น
ยอมใหส
หกรณ์หก
เงินxxxxxไ้ ดไ้ ปชา˚ ระเจา้ หน้ีเดิม
ข้อ 2. ผกู
ูย้ น
ยอมใหสหกรณ์ออมทรัพยเสมาหนองคาย จากด
ผใ้ หก
ู้ เรียกเอาเงินฌาปนกิจสงเคราะห์
สมาคมฌาปนกิจสงเคราะห์ เพื่อชาระหน้ีตามส
ญาxxx
xxและชา˚ ระหน้ีทุกประเภทท่ีผูกูม
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
หนองคาย จา˚ กด
ผใู้ หก
ูใ้ หค
รบถว้ นก่อนเป็นอน
ดบแรก ดงั น้
2.1 สมาคมฌาปนกิจสงเคราะห์สมาชิกชุมนุมสหกรณ์ออมทรัพยครูไทย จากด (สสอค.)
2.2 สมาคมฌาปนกิจสงเคราะห์สหกรณ์สมาชิกของชุมนุมสหกรณ์ออมทรัพยแห่งประเทศไทย (สส.ชสอ.)
ข้อ 3. xxxxxxxxกูด
งั กล่าว ผxx
xxxจ้ ดทาหลก
ประกน
เงินกูxx xxxxอีก คือ กรมธรรม
บริษท.............................................. กรมธรรมเลขที่.............................ลงวนท..ี่ .........เดือน..........................พ.ศ..................
วงเงินประกน...............................บาท (....................................................) มอบใหสหกรณ์ออมทรพยั เสมาหนองคาย จากด
ผใ้ หก
ูเป็ นผxxx xบประโยชน์ เพื่อชา˚ ระหน้ีxxxxxxxxxxx
xx และชา˚ ระหน้ีทุกประเภทท่ีผกู ูม
ีอยจ
นครบถว
นก่อนเป็นอน
ดบแรก
จึงลงลายมือชื่อไวเป็นหลกฐานต่อหนาพยาน
(ลงชื่อ) ผกู
(.............................................................)
ู/้ ผใ้ หความยน
ยอม
(ลงชื่อ) คู่สมรสผกู
(.............................................................)
ู/ผใ้ หค
วามยน
ยอม
(ลงชื่อ) พยาน(สมาชิกสหกรณ์)
(.............................................................)
(ลงชื่อ) พยาน(ผบู
(.............................................................)
ตาแหน่ง............................................................
งั คบบญชาช้นตน)
“พยานขอรับรองว่าผูก้ ู/้ ผูใ้ ห้คา˚ ยินยอมและคู่สมรส(ถา้ มี) ไดล้ งลายมือชื่อดว้ ยตนเองต่อหน้าพยานจริง”