ประวัติส่วนตัว (Personal data)

แบบสัญญารับทุนการศึกษา

ประวัติการทํางาน (Part time)

รายได้ปัจจุบันและค่าใช้จ่าย (Expenses and Income)

ข้อมูลด้านครอบครัว (Family Information)

สถานภาพการสมรสของบิดา-มารดา

สถานภาพของบิดา-มารดา

บิดา-มารดา หรือผู้xxxxxx มีที่อยู่อาศัย

บิดา-มารดา หรือผู้xxxxxx มีที่ดินทําการเกษตร

พี่น้องร่วมบิดามารดาเรียงตามลําดับ รวมทั้งผู้สมัครด้วย ระบุสถานศึกษา และสถานที่ทํางาน

รูปถ่ายบ้านปัจจุบัน (Photo of family home)

เหตุผลความจําเป็นที่ขอรับทุนการศึกษา (ระบุเหตุผลโดยละเอียด)

เงื่อนไขการให้ทุน

หนังสือรับรองรายได้ครอบครัวของผู้ขอรับทุนการศึกษาสําหรับนักศึกษาผู้มีคุณสมบัติพิเศษ(ทุนเรียนดี) ประจําปีการศึกษา มหาวิทยาลัยอุบลราชธานี

ประวัติส่วนตัว (Personal data)

ชื่อทุนการศึกษาสําหรับนักศึกษาผู้มีคุณสมบัติพิเศษ (ทุนเรียนดี) ประจําปีการศึกษา……………

มหาวิทยาลัยxxxxxxxxxxx

ประวัติส่วนตัว (Personal data)

กองทุนเงินให้กู้ยืมเพื่อการศึกษา (กยศ.)/(กรอ.) :

ทุนการศึกษาxxxxxxได้รับ (scholarship)

เอกสารแนบแบบขอรับทุนการศึกษา (Check list)

โทรศัพท์.................................................................มีรายได้ปีละ บาท

โทรศัพท์.................................................................มีรายได้ปีละ บาท

โทรศัพท์.................................................................มีรายได้ปีละ บาท

ข้าพเจ้าขอรับรองและยืนยันว่าข้อความดังกล่าวข้างต้นเป็นความจริง หากปรากฏภายหลังว่าได้มีการรับรองข้อความอัน เป็นเท็จ ข้าพเจ้ายินยอมรับผิดชอบต่อความเสียหายxxxxxxเกิดขึ้นแก่ทุนการศึกษา

หมายเหตุ 1. ผู้รับรองรายได้ของครอบครัว ดังนี้

Document Metadata

Table of Contents

Document Metadata

ติดรูปถ่าย

…..

ชื่อ (Name) xxx/ นางสาว ..................................................................... นามสกุล (Last name) ..............................................................

คณะ (Faculty)/ วิทยาลัย (College) ............................................................................... สาขา (Major) ..................................................

ชั้นปี .................รหัสนักศึกษา (Student ID.) ………………………........……............…….. เกรดเฉลี่ยมัธยม (GPAX) ........................................

วันเดือนปีเกิด (Date of birth) .......................................... สญชาติ (Nationality) .................................... ศาสนา (Religion) ……..........

โรคประจําตัว (Congenital disease) (ถ้ามีโปรดระบุ)..................................................................................................................................

โทรศัพท์มือถือ (Mobile phone) .................................................................... อีเมล์ (E-mail) …………......................................................

Facebook............................................................…………………..Line....................................................................................................…....

ที่อยู่ภูมิลําเนา(Domicile address)...............................................................................................................................................................

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…. ที่อยู่ปัจจุบัน (Current address) ............................................................................................................……………......................................

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………. บุคคลที่xxxxxxติดต่อได้ในกรณีฉุกเฉิน (Emergency contact) …………………………...........................…………………………….….................... เกี่ยวข้องเป็น (Relationship) .......................................โทรศัพท์ (Telephone) ........................................................................................

□ กู้ยืมค่าธรรมเนียมการศึกษา □ กู้ยืมค่าใช้จ่ายรายเดือน □ xxxxxxกู้ยืม

ปีการศึกษา	ชื่อทุนการศึกษาxxxxxxได้รับ	ประเภททุน		จํานวนเงินทุน
ปีการศึกษา	ชื่อทุนการศึกษาxxxxxxได้รับ	รายปี	ต่อเนื่อง	จํานวนเงินทุน

ระยะเวลา (Time)	กิจกรรมที่ทํางาน (work)	สถานที่ (Place)	รายได้/วัน (บาท)

รายได้จาก	จํานวนเงิน (บาท)	ค่าใช้จ่าย	จํานวนเงิน (บาท)
บิดา		ค่าใช้จ่ายประจําเดือน
มารดา		ค่าหอพัก
ผู้อุปการะ		ค่าพาหนะ/เดินทาง
ทุนการศึกษา		ค่าใช้จ่ายอื่นๆ
กยศ.-กรอ.
รวม		รวม

ข้อมูล	บิดา	มารดา	ผู้อุปการะ (ถ้ามี)
ชื่อ-สกุล
อายุ
อาชีพ/ที่ทํางาน
รายได้/เดือน
โรคประจําตัว
โทรศัพท์

□ อยู่ด้วยกัน □ หย่าขาดจากกัน □ แยกกันอยู่ตามอาชีพ □ อื่นๆ …………………………………………

□ บิดาและมารดา ทุพพลภาพ □ กําพร้าทั้งบิดาและมารดา □ บิดาหรือมารดาหย่าร้างแต่ให้การอุปการะxxxxxxx

□ บิดาหรือมารดา ทุพพลภาพ □ กําพร้าบิดาหรือมารดา □ บิดาหรือมารดาหย่าร้างแต่ให้การอุปการะคนเดียว

□ เป็นของตนเอง □ บ้านเช่า อัตราค่าเช่าเดือนละ…………...........บาท □ อาศัยผู้อื่น (ระบุ) …...………..………..

□ เป็นของตนเอง จํานวน ไร่

□ เช่าผู้อื่น จํานวน......................ไร่ อัตราค่าเช่า บาท/เดือน

□ อาศัยผู้อื่น (ระบุ) …...………..…………………………………...........................................

ชื่อ-นามสกุล นาย/ นางสาว .................................................................................รหัสนักศึกษา ………………

คณะ...............................................................สาขา........................................................................... ชั้นปี ................

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….....

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..................................................…

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….........……………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………

1. ผู้ขอรับทุนจะต้องเป็นผู้ที่ผ่านการคัดเลือกเข้าศึกษาในมหาวิทยาลัยxxxxxxxxxxx ตามประกาศมหาวิทยาลัย xxxxxxxxxxx ว่าด้วยการรับสมัครบุคคลเข้าศึกษาในมหาวิทยาลัยxxxxxxxxxxx และเป็นผู้ผ่านการคัดเลือกให้เป็นผู้มีxxxxxxxxรับ ทุนการศึกษาตามประกาศนี้

2. เป็นนักศึกษาที่ศึกษาอยู่ในช่วงระยะเวลาตามที่หลักสูตรกําหนดและเป็นไปตามxxxxxxศึกษาที่ระบุไว้ในแผนการ

ศึกษา

3. ต้องมีผลการเรียนเฉลี่ยสะสม (GPAX) ในแต่ละxxxxxxศึกษาไม่ต่ํากว่า 3.00 จึงจะได้รับทุนการศึกษาใน

xxxxxxศึกษาถัดไป

กรณีนักศึกษามีผลการเรียนเฉลี่ยสะสมต่ํากว่า 3.00 แต่ไม่น้อยกว่า 2.80 นักศึกษายังxxมีxxxxxรับทุนในxxxxxxศึกษา ถัดไปได้ แต่หากในxxxxxxศึกษาที่ถัดไปนั้นนักศึกษายังxxมีผลการเรียนเฉลี่ยสะสมน้อยกว่า 3.00 มหาวิทยาลัยจะยุติการให้ ทุนการศึกษาในxxxxxxศึกษาถัดไป และหากในxxxxxxศึกษาที่ถัดไปนั้น นักศึกษามีผลการเรียนเฉลี่ยสะสมไม่ต่ํากว่า 3.00 นักศึกษาจึง จะมีสิทธิ์ได้รับทุนการศึกษาจากมหาวิทยาลัยต่อไป

4. ในแต่ละxxxxxxศึกษาจะต้องมีผลการเรียนครบทุกวิชา หากได้รับสัญลักษณ์ I (ไม่xxxxxxx) จะxxxxxxรับการพิจารณา ให้ได้รับทุนในxxxxxxศึกษาถัดไป เว้นแต่คณะกรรมการทุนการศึกษาจะพิจารณาเป็นรายกรณี

5. ในแต่ละxxxxxxศึกษา นักศึกษาxxxxxxรับทุนจะต้องลงทะเบียนไม่ต่ํากว่าร้อยละ 70 ของแผนการศึกษาในแต่ละxxx xxxศึกษาที่หลักสูตรกําหนด เว้นแต่คณะกรรมการทุนการศึกษาจะพิจารณาเป็นรายกรณี

6. นักศึกษาผู้ขอรับทุนต้องมีคุณสมบัติxxxxxxขัดxxxxxxxมหาวิทยาลัยอุบลราชธานี ทุนการศึกษานักศึกษาในระดับ xxxxxxตรี พ.ศ. 2564

7. นักศึกษาผู้รับทุนจะต้องทําจิตอาสาช่วยงานระดับคณะ วิทยาลัย หรือมหาวิทยาลัย จํานวนไม่น้อยกว่า 36 ชั่วโมง ต่อปีการศึกษา ทั้งนี้การช่วยงาน หรือทํากิจกรรมช่วยในระดับคณะ วิทยาลัย ให้เป็นดุลยพินิจของคณบดีพิจารณา มอบหมายงานให้ ผู้รับทุน และในระดับมหาวิทยาลัยให้เป็นดุลยพินิจของรองอธิการบดี หรือ ผู้ช่วยอธิการบดีxxxxxxรับมอบหมาย

ข้าพเจ้าตกลง xxxxxxxxxจะปฏิบัติตามกฎหมาย กฎ xxxxxxx ข้อบังคับ หรือประกาศ เกี่ยวกับการจัดสรร หรือขอรับ ทุนการศึกษาอย่างเคร่งครัด xxxxxxxมีอยู่ในปัจจุบัน และจะเกิดขึ้นในxxxxx (ถ้ามี)

ข้าพเจ้าขอรับรองว่า ข้อความที่กรอกนี้เป็นความจริงทุกประการ (กรณีพบภายหลังว่านักศึกษาผู้ได้รับทุนการศึกษา เป็น ผู้ไม่มีคุณสมบัติไม่ว่าจะก่อนหรือหลังได้รับทุนการศึกษา หรือได้ยื่นเอกสารอันเป็นเท็จหรือเอกสารปลอม หรือปกปิดข้อมูลที่ คณะกรรมการควรทราบ ให้คณะกรรมการมีอํานาจสั่งเพิกถอนการให้ทุนการศึกษานั้น และให้นักศึกษาผู้ได้รับทุนนั้น คืนเงินทุนพร้อม อัตราดอกเบี้ยตามกฎหมาย)

ลงชื่อ ......................................................................... ผู้ขอรับทุน ลงชื่อ ประธานกรรมการทุน

(.......................................................................................) (......................................................................................) xxxxxx............/........................../................. xxxxxx............/........................../.................

ลงชื่อ ..........................................................................ผู้xxxxxx/พยาน ลงชื่อ พยาน

(..............................................................................) (.....................................................................................) xxxxxx............/........................../................. xxxxxx............/........................../.................

□ 1. สําเนาใบแสดงผลการศึกษา

□ 2. สําเนาบัตรประจําตัวประชาชนนักศึกษา

□ 3. สําเนาบัตรประชาชนผู้xxxxxx

□ 4. สําเนาใบทะเบียนกิจกรรมนักศึกษา (ถ้ามี)

□ 5. สําเนาเอกสารแสดงผลงานรางวัลxxxxxxได้รับ (ถ้ามี)

□ 6. หนังสือรับรองรายได้ครอบครัวของผู้ขอรับทุนการศึกษา

จํานวน 1 ฉบับ

จํานวน 1 ชุด

จํานวน 1 ฉบับ

xxxxxx.................เดือน.........................................พ.ศ. ...................

ข้าพเจ้า..............................................................................................ตําแหน่ง..............................................................................

สังกัด.......................................................................................สถานททํางาน...............................................................................................

เลขที่..................หมู่ที่..........ตรอก/ซอย...............................................ถนน..................................................ตําบล/แขวง............................

อําเภอ/เขต............................................จังหวัด.......................................................รหัสไปรษณีย์......................โทรศัพท์.............................

ขอรับรองว่า นาย/xxx/นางสาว.....................................................................................................................................................................

ผู้ขอรับทุนการศึกษากําลังศึกษาอยู่ชั้นปีที่.......................คณะ. มหาวิทยาลัยxxxxxxxxxxx

อาศัยอยู่บ้านเลขที่................หมู่ที่...............ตรอก/ซอย......................................................ถนน...................................................................

ตําบล/แขวง.......................................................อําเภอ/เขต...............................................................จังหวัด...............................................

รหัสไปรษณีย์…………..……………โทรศัพท์.......................................................................................................................................................

บิดา. ของผู้ขอรับทุนการศึกษา

ถึงแก่กรรม ยังมีชีวิตอยู่ ประกอบอาชีพ.....................................................................................................................................

สถานที่ทํางาน..............................................................................................................................................................................................

เลขที่..................หมู่ที่..........ตรอก/ซอย.......................................ถนน................................................ตาบล/แขวง......................................

อําเภอ/เขต..................................................................จังหวัด........................................................................รหสไปรษณย์..........................

มารดา ของผู้ขอรับทุนการศึกษา

ผู้xxxxxx (กรณีที่มิใช่บิดา-มารดา) ของผู้รับทุนการศึกษา

เลขที่..................หมู่ที่..........ตรอก/ซอย.......................................ถนน................................................ตําบล/แขวง......................................

อําเภอ/เขต..................................................................จังหวัด.........................................................................รหสไปรษณีย์.........................

ลงชื่อ. ผรับรอง

(.................................................................................)

ตําแหน่ง................................................................................

- เจ้าหน้าที่ของรัฐ หรือเจ้าหน้าที่ของรัฐผู้รับบําเหน็จบํานาญตามพระราชบัญญติบัตรประจําตัวเจ้าหน้าที่ของรัฐ พ.ศ.2542

- หัวหน้าสถานศึกษาที่ผู้ขอรับทุนการศึกษากําลังศึกษา

ชื่อ – สกุล

ระดับการศึกษา

สถานศึกษา/ สถานที่ทํางาน

รายได้/เดือน
กรณีxxxxxx ทํางาน