Contract
วนที่...............................................
ข้าพเจ้า ตกลงให้ความยินยอมเข้ารับการเสนอชื่อ
เพื่อเข้ารับการพิจารณาเลือกตั ้งเป็ นกรรมการบริษัท xxxxxซี เด็นทล จํากัด (มหาชน) (“บริษัทฯ”) และขาพเ้ จาขอรับรองว่้ า
ข้าพเจ้า มีคุณสมบัติเหมาะสมครบถ้วนแก่การดํารงตําแหน่งกรรมการบริษัท
ในการนี ้ ข้าพเจ้ายินยอมให้บริษัทฯ ตรวจสอบคณสมบติของขาพเ้ จา้ เกยวี่ กบการมีหรอxxx xมีลกษณะตอง้ หาม้
ตามที่กําหนดไว้ในประกาศคณะกรรมการกํากบตลาดทน
ที่ ทจ. 24/2552 เรื่อง ข้อกําหนดเกี่ยวกบกรรมการและผบ
ริหาร
ของบริษัทที่ออกหลกทรัพย์ ลงวนที่ 20 กรกฎาคม พ.ศ. 2552 โดยข้าพเจ้าได้แนบสําเนาบตรประชาชน / สําเนาหนงสือ เดินทางมาพร้อมนี ้
เพื่อประโยชน์ในการพิจารณาของคณะกรรมการ ข้าพเจ้าขอแจ้งรายละเอียดข้อมล ดงนี
(1) ชื่อ-นามxxx ..........................................................................................................................................
(2) สญชาติ .................................................................................................................................................
(3) วนเดือนปี เกิด .............................................................................................. อายุ ปี
(4) ที่อยู่ ......................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
(5) ตําแหน่ง / สถานที่ทํางานปัจจบน
(6) วฒิการศกษา
............................................................................................................
ปี สถาบนการศกษา
.................................................. ............................................................................................
.................................................. ............................................................................................
(7) ประวต
ิการทํางาน (ย้อนหลง
5 ปี )
ปี ตําแหน่ง / บริษัท / หน่วยงาน
.................................................. ............................................................................................
.................................................. ............................................................................................
.................................................. ............................................................................................
.................................................. ............................................................................................
.................................................. ............................................................................................
(8) การดํารงตําแหน่งกรรมการ/ห้นสวน ในบริษัท ห้างห้นสวนจํากด ห้างห้นสวนสามญนติ ิบคคล อื่นในปจจั บน
บริษัท / ห้างห้นสวนจํากด/ ห้างหน้ สวนสามญนิติบคคล ...........................................................................
โปรดระบประเภทของกรรมการ / ห้นสวน
[ ] กรรมการบริษัท [ ] กรรมการบริหาร
[ ] กรรมการตรวจสอบ [ ] ห้นสวนผ้จดการ/ ห้นสวนประเภทไมจํ่ ากดความรับผิด
[ ] ห้นสวนประเภทจํากดความรับผิด [ ] อื่น ๆ (ระบ) .................................................................
บริษัท / ห้างห้นสวนจํากด/ ห้างหน้ สวนสามญนิติบคคล ...........................................................................
โปรดระบประเภทของกรรมการ / ห้นสวน
[ ] กรรมการบริษัท [ ] กรรมการบริหาร
[ ] กรรมการตรวจสอบ [ ] ห้นสวนผ้จดการ/ ห้นสวนประเภทไมจํ่ ากดความรับผิด
[ ] ห้นสวนประเภทจํากดความรับผิด [ ] อื่น ๆ (ระบ) .................................................................
บริษัท / ห้างห้นสวนจํากด/ ห้างหน้ สวนสามญนิติบคคล ...........................................................................
โปรดระบประเภทของกรรมการ / ห้นสวน
[ ] กรรมการบริษัท [ ] กรรมการบริหาร
[ ] กรรมการตรวจสอบ [ ] ห้นสวนผ้จดการ/ ห้นสวนประเภทไมจํ่ ากดความรับผิด
[ ] ห้นสวนประเภทจํากดความรับผิด [ ] อื่น ๆ (ระบ) .................................................................
บริษัท / ห้างห้นสวนจํากด/ ห้างหน้ สวนสามญนิติบคคล ...........................................................................
โปรดระบประเภทของกรรมการ / ห้นสวน
[ ] กรรมการบริษัท [ ] กรรมการบริหาร
[ ] กรรมการตรวจสอบ [ ] ห้นสวนผ้จดการ/ ห้นสวนประเภทไมจํ่ ากดความรับผิด
[ ] ห้นสวนประเภทจํากดความรับผิด [ ] อื่น ๆ (ระบ) .................................................................
บริษัท / ห้างห้นสวนจํากด/ ห้างหน้ สวนสามญนิติบคคล ...........................................................................
โปรดระบประเภทของกรรมการ / ห้นสวน
[ ] กรรมการบริษัท [ ] กรรมการบริหาร
[ ] กรรมการตรวจสอบ [ ] ห้นสวนผ้จดการ/ ห้นสวนประเภทไมจํ่ ากดความรับผิด
[ ] ห้นสวนประเภทจํากดความรับผิด [ ] อื่น ๆ (ระบ) .................................................................
(9) ประวต
ิการฝึ กอบรมจากสมาคมxxxxxxxสถาบน
[ ] ไม่เคย
กรรมการบริษัทไทย
[ ] เคย หลกสตร ........................................................................................................................
....................................................................................................................................................
(10) การถือหุ้นในบริษัท xxxxxซี เด็นทล จํากัด (มหาชน) (นับรวมการถือหุ้นโดยคู่สมรส และxxxxxxxยังไม่บรรลุนิติภาวะ)
[ ] ไม่มี [ ] มี จํานวน ห้นุ
ชื่อค่สมรส .......................................................................... ถือห้นจํานวน ห้น
ชื่อบตรxxxxxไม่บรรลนิติภาวะ
1. .......................................................................................................................... อายุ ปี
ถือห้นจํานวน ห้นุ
2. .......................................................................................................................... อายุ ปี
ถือห้นจํานวน ห้นุ
3. .......................................................................................................................... xxxx x
ถือห้นจํานวน ห้นุ
(11) ข้อมลเพิ่มเติม (ถ้ามี) ............................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
ข้าพเจ้าขอรับรองว่า รายละเอียดข้อมลของข้าพเจ้าดงกลาวข้างต้น พร้อมเอกสารหลกฐานประกอบต่าง ๆ ที่แนบ มาพร้อมหนงสืxxxxxx xถกต้องครบถ้วนและเป็ นจริงทกประการ เพื่อเป็ นหลกฐาน ข้าพเจ้าจึงได้ลงลายมือชื่อไว้เป็ นสําคญั
ลงชื่อ บคคลxxxxxxรับการเสนอชื่อ
( )