Contract
TAMAMLAYICI SAĞLIK SİGORTALARI
BİLGİLENDİRME METNİ
En az 2 (iki) nüsha olarak düzenlenen bu form, sigorta ettirene ve sigortadan menfaat sağlayacak diğer kişilere, sigorta sözleşmesi kapsamında genel bilgi vermek amacıyla 28.10.2007 tarihli Resmi Gazete'de yayımlanan Sigorta Sözleşmelerinde Bilgilendirmeye İlişkin Yönetmeliğe istinaden hazırlanmıştır.
İŞ BU FORM, TARAFLARCA İMZA EDİLMİŞ OLSA BİLE, BU FORM UYARINCA BİR SİGORTA SÖZLEŞMESİ YAPILMIŞ OLMADIKÇA, TEK BAŞINA SÖZLEŞME ANLAMINA GELMEZ.
A-SİGORTACIYA İLİŞKİN BİLGİLER:
Sözleşmeye aracılık eden Sigorta Acentesinin :
Ticaret Unvanı - Levha no :
Adresi :
Tel No :
Faks No :
Teminatı veren Sigortacının Ticaret Unvanı : DEMİR SAĞLIK VE HAYAT SİGORTA A.Ş.
Şirket Merkezi ve Adresi : Xxxxxxxxx Xxx. Xxxxxxx Xx Xxxxxxx 000/X 00000 Xxxxx / XXXXXXXX
Tel No : +90 (212) - 288 68 51 pbx
Faks No : +90 (212) - 274 65 85
İç Anadolu Bölge Müdürlüğü : Ehlibeyt Mahallesi, Ceyhun Xxxx Xxxxx Caddesi Başkent Plaza No:106 Kat:12/44 06000
Balgat - Çankaya / ANKARA
Tel No : +90 (312) - 466 02 80 pbx
Faks No : +90 (312) - 427 39 82
Mersis No 0278006738500017
Web Sitesi : xxxxxxxxxxx.xxx.xx
e-mail : xxxxxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxxxxxx.xxx.xx
B-TEMİNATLAR
1) Sigorta poliçesi, sigortalıların sigorta süresi içinde sigortalının Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) ile anlaşmalı özel sağlık kuruluşlarından poliçe süresi içinde alacağı sağlık hizmetleri karşılığında öde- yeceği fark ücretlerini sadece Demir Sağlık ve Hayat Sigorta A.Ş. tarafından belirlenmiş kurumlarda geçerli olmak üzere poliçe özel şartları ve sağlık sigortası genel şartları doğrultusunda teminat altına alır.
2) Sigorta poliçesi kapsamında verilen teminatlar genel olarak Yatarak veya Yatarak ve Ayakta tedavi teminatını içerir.Teminatlara isteğe bağlı olarak ek prim ödeyerek doğum teminatı da eklene- bilecektir.
3) Teminatlar ve yenileme garantisi ile ilgili olarak daha ayrıntılı bilgi sahibi olmak açısından lütfen
Sağlık sigortası Genel ve Poliçe Özel Şartlarını dikkatli okuyunuz.
4) Sağlık sigortası Genel ve Poliçe Özel Şartlarında belirtilenler dışında sigorta şirketinin kendi risk kabul esaslarına göre belli bir rahatsızlığı, hastalığı veya kazayı teminat dışında tutması mümkündür.
5) Tarafınıza teslim edilen tekliften ve poliçenizin hazırlanmasını müteakip sertifikanızdan ve poliçe özel şartlarınızdan teminatlarınızı okuyup kontrol ediniz.
C- GENEL BİLGİLER VE UYARILAR
1) Bu sigorta SGK tarafından kapsama alınan Türkiye Cumhuriyeti vatandaşları ve Türkiye Cumhu- riyetinde ikamet eden ve SGK'dan faydalanmaya hakkı olan yabancı kimlik numarası sahibi gerçek kişiler için geçerli olacaktır.
2) Doğum sonrası hastaneden çıkışı takip eden 14 günü tamamlamış bebekler ve 61 yaşından gün
almamış kişiler sigortalanabilir. 56 ila 60 yaş arasında ilk kez bu üründe sigortalanan kişilerin poliçe- leri en fazla 60 yaşına kadar devam ettirilir. 55 yaşından önce sigortalanan kişilerin poliçeleri 60 yaşından sonra da devam ettirilebilir. Ömür Boyu Yenileme Garantisi olmayan sigortalıların Poliçe- leri 65 yaşına kadar, Ömür Boyu Yenileme Garantisi olan kişilerin ise Ömür Boyu yenilenir. Poliçe primi hesaplanırken kullanılan yaşlar, poliçe başlangıç tarihi baz alınarak hesaplanır. Yaş, bu tarih ile doğum tarihi farkının “gün/ay/yıl” olarak hesaplanması ile bulunur. Hesaplamada kişinin en yakın yaşı dikkate alınarak ilgili tarife primi uygulanır.
3) Ürünlerimizin tablo fiyatlarını belirlerken, medikal enflasyon, ürün kar zarar durumu, genel gider- ler, komisyon payı, portföyün yaşlanması, cinsiyet ve yaşa bağlı olarak görünen hastalık ve tedavi risk dağılımındaki değişiklikler, döviz kuru değişikliği gibi etkenler dikkate alınmaktadır. Ürün tablo fiyatları gerekli görüldüğü anlarda sigorta şirketi tarafından yukarıda bahsedilen kriterler doğrultu- sunda yeniden hesaplanabilir ve kişi primleri kişiye özel kullanım ve risk primleri dahil olmak üzere bir önceki döneme oranla üç katına kadar artırılabilir
4) Sigorta sözleşmesi için sigorta ettiren/sigortalı adayı tarafından doldurulan başvuru formunun eksiksiz ve doğru cevaplandırılarak doldurulması gerekmektedir. Gerek sigorta ettiren gerekse sigortalı adayı kendisince bilinen ve sigortacının bilmesi gereken hususları sigortacıya bildirmekle yükümlüdür. Bu yükümlülüğün ihlali halinde sigortacı sözleşmeden cayabilir ya da istisna, limit, ek prim almak suretiyle sözleşmeyi yürürlükte tutabilir. Bu nedenle sigortacıya sözleşmenin her aşamasında 6102 sayılı Türk Ticaret Kanunu ve Sağlık Sigortası Genel Şartları uyarınca eksik veya yanlış bilgi verilmemelidir.
5) Poliçe Özel Şartlar içerisinde; Sağlık Sigortası Genel Şartlara ek olarak poliçe süresi içerisinde ödenmeyecek veya bekleme süresine tabi hastalıklar, Poliçe süresi içerisinde çıkış veya poliçe iptali taleplerinde geçerli koşullar ve Yenileme döneminde uygulanabilecek Hasar kullanımına göre hasarsızlık indirim veya ekprim uygulaması belirtilmiştir, lütfen poliçe özel şartlarınızı detaylı okuyu- nuz.
6) Sigorta poliçesi teslim edilmiş olsa bile sigorta priminin tamamı veya taksitle ödenmesi kararlaştı- rılmış ise ilk taksit ödenmeden sigortacının sorumluluğu başlamaz.
7) Sigorta güvencesi, poliçede farklı bir ibare yok ise Türkiye saati ile öğleyin saat 12.00'de başlar ve öğleyin saat 12.00'de sona erer.
8) Sigorta ettiren sözleşme ile kararlaştırılan primi ödemekle yükümlüdür. 6102 sayılı Türk Ticaret Kanunu'nun (“TTK”) 1431. maddesi gereği sigorta priminin taksitle ödenmesinin kararlaştırıldığı hallerde riziko gerçekleşince, ödenecek tazminata veya bedele ilişkin primlerin tümü muaccel olur. Sigortacı prim alacağını TTK 1480'inci madde hükmü saklı kalmak uzere tazminattan veya bedelden düşebilir.
TTK 1434. Madde uyarınca TTK 1431 ‘inci maddeye uygun olarak istenen sigorta primini ödemeyen sigorta ettiren mütemerrit olur. İlk taksiti veya tamamı bir defada ödenmesi gereken prim, zamanında ödenmemişse, sigortacı ödeme yapılmadığı sürece, sözleşmeden yasal süre içerisinde cayabilir. İzleyen primlerden herhangi biri zamanında ödenmez ise, sigortacı sigorta ettirene, noter aracılığı veya iadeli taahhütlü mektupla 10 (on) günlük süre vererek borcunu yerine getirmesini, aksi hâlde, süre sonunda, sözleşmenin feshedilmiş sayılacağını ihtar eder. Bu sürenin bitiminde borç ödenmemiş ise sigorta sözleşmesi feshedilmiş olur. Sigortacının, sigorta ettirenin temerrüdü nedeniyle Türk Borçlar Kanunundan doğan diğer hakları saklıdır. Bir sigorta dönemi içinde sigorta ettirene iki defa haklı ihtar gönderilmişse sigortacı sigorta döneminin sonunda hüküm doğurmak üzere sözleşmeyi feshedebilir.
9) Yenileme başvurusu, sigorta sözleşmesinde belirtilen süreler içinde yapılması gerekmektedir. Aksi taktirde yenileme hakkından söz edilemez. Yenilemede medikal değerlendirme sonucu katılım protokolü, muafiyet, üst limit, medikal ek prim uygulanabilir.
10) Demir Sağlık ve Hayat Sigorta A.Ş. de kesintisiz olarak 3 yıllık sigortalılık süresini doldurmuş ve bu tarihte en fazla 50 yaşında olan sigortalılar, geçmiş 3 yıllık ödenen hasar/ödenen toplam prim oranları her yıl için % 80 altında ise, Ömür Boyu Yenileme Garantisi için medikal olarak değerlen- dirilirler. Yapılan değerlendirme sonucu sağlık durumu uygun bulunan sigortalılar Ömür Boyu Yeni- leme Garantisi hakkı kazanırlar.
11) Ömür Boyu Yenileme Garantisi kazanmış sigortalı için özel ve genel şartlara aykırı durum
oluşmadığı sürece poliçe dönemi içerisinde ortaya çıkan riskleri yenileme dönemlerinde kapsam dışı bırakılmaz, üst limit ve katılım protokolü uygulanmaz, medikal ek prim veya kullanım ek primi alınmaz. Bu üründe kazanılmış Ömür Boyu Yenileme Garantisi sadece bu ürün için geçerlidir. Daha geniş kapsamlı bir ürüne geçiş talebi Demir Sağlık ve Hayat Sigorta tarafından kabul edilse dahi, Ömür Boyu Yenileme Garantisi Hakkı kaldırılır ve geçiş yapılan planın Yenileme Garantisi kazanma şartları uygulanır.
Poliçeniz Ömür Boyu Yenileme Garantisi teminatı hakkı içerip içermediği sertifikanızda belirtilmek- tedir. Bu teminat poliçenizin özel ve genel şartında belirtilen değerlendirmeler neticesinde verilmek- tedir, hak kazanma şartları için poliçenize ait özel ve genel şartlar ilgili maddesinin incelenmesini rica ederiz.
SİGORTACI, uygulamaya yeni alınan, uygulamadan kaldırılan veya değiştirilen tıbbi uygula- maların değişim ve gelişmelerini göz önünde bulundurarak, ilgili ürün Özel şartı "Standart İstisnalar’ında düzenlemeler yapabilir,
“Standart İstisnalar’da yapılacak değişiklikler, poliçede bulunan her bir Sigortalı için yeni poliçe başlangıç tarihinden itibaren geçerli olur. "Standart İstisnalar’da yapılacak değişiklik- ler Ömür Boyu Yenileme Garantisi kazanmış sigortalılar için de geçerlidir.
Sigorta Şirketi, ürün yelpazesinden kaldırmaya karar verdiği bir ürün kapsamındaki sigortalı- lara eşdeğer teminatlı bir ürün sunma hakkına sahiptir.Demir Sağlık ve Hayat ve/veya Ömür Boyu Yenileme Garantisi olmayan sigortalılara sigortacı yenileme yapmak veya kaldırdığı ürün yerine eşdeğer bir ürün sunmak zorunda değildir.
12) Yeni xxxxx xxxxx veya evlat edinilen küçükler; hastaneden çıkışı takip eden 14 günü tamamla- mış bebekler ve evlat edinilen küçükler başvuru formu ile talepte bulunulması ve sigortacının yazılı olarak kabulü ile yeni bir poliçe açılmak sureti ile sigorta kapsamına alınır.
13) Başka sigorta şirketinden geçiş uygulaması ve kazanılmış hak transferi; Demir Sağlık ve Hayat Sigorta’nın başka bir bireysel veya kurumsal sağlık sigortası ürününde sigortalı olan kişilerin bu ürüne geçişinde kazanmış olduğu tüm hakları (bekleme süreleri kaldırılması, yenileme garantisi hakkı gibi) korunur. Başka bir sigorta şirketinde sigortalı olan kişilerin bu ürüne geçiş talebinde hak korunmaz, kazanılmış hak transferi yapılmaz. Bu üründen Demir Sağlık ve Hayat’ın başka bir sağlık ürününe geçişte ise, sadece ilk kayıt tarihi korunur.
14) Sistemimizde mevcut olan kimlik, adres, telefon vb. bilgilerinizdeki değişiklikleri size daha rahat ulaşabilmemiz için Demir Sağlık ve Hayat Sigorta A.Ş. adresine, 0000-000 00 00 no’lu faksımıza ve Müşteri Hizmetleri mail adresine yazılı olarak gönderebilirsiniz ya da Müşteri Hizmetleri hattımızı arayarak bildirebilirsiniz. Aksi taktirde şirketimiz nezdinde kayıtlı adresinize yapılmış tebligatlar geçerli olacaktır.
15) Sigortalandıktan sonra xxx.xxxxxxxxxxx.xxx.xx adresinden alabileceğiniz kullanıcı adı ve şifre- niz ile poliçeniz teminatları, teminat tutarları hakkında detaylı bilgiye ulaşabilirsiniz.
16) Poliçeniz ile birlikte sigortalı sertifikanız tarafınıza iletilecektir. Poliçenize ait Özel ve Sağlık Sigortası Genel Şartlar, Anlaşmalı Kurumlar Listesi, Bilgi Güncelleme Formu ve Tazminat Talep For- munu xxx.xxxxxxxxxxx.xxx.xx sitesinden temin edebilirsiniz. Bu belgelerin tarafınıza yazılı olarak teslimini tercih etmeniz halinde talebiniz yerine getirilecektir
17) İleride doğacak ihtilafları önlemek için prim ödemelerinizde (peşin veya taksitle) ödeme belgesi almayı unutmayınız. Sigorta için ödenen primler vergiden düşülebilir. Bu konuda sigortacınıza danı- şınız.
18) Sigorta şirketlerince risk değerlendirmesi yapılabilmesini teminen sigortalıyı tedavi eden kişi ve kurumlardan, Sigorta Bilgi ve Gözetim Merkezi’nden, SGK’dan ve Sağlık Bakanlığından, bilgi ve belge temin edilmesine rıza göstermeyen sigortalılardan istenebilecek hekim görüşüne ilişkin mas- raflardan sigorta ettiren ve/veya sigortalı mesuldur.
19) T.C. Hazine ve Maliye Bakanlığı tarafından 30 Nisan 2011 tarih ve 27920 sayılı Resmi Gazete'de yayımlanan ‛‛Yanlış Sigorta Uygulamalarının Tespiti, Bildirimi, Kaydı ve Bu Uygulamalar- la Mücadele Usul ve Esasları Hakkında Yönetmelik’’ in uygulama esaslarına ilişkin hazırlanan 6 Temmuz 2011 tarih ve 2011/15 sayılı Genelge uyarınca; sigortalı/sigorta ettiren/lehtar/hak saahibi sıfatını haiz olduğunuz sigorta ilişkisinde tarafınıza ya da üçüncü şahıslara haksız menfaat sağla- maya yönelik herhangi bir eyleme sebebiyet vermeniz durumunda, tazminatı eksik alma veya alamama halleri ortaya çıkabileceği gibi 30 Nisan 2011 tarih ve 27920 sayılı Resmi
Gazete’de yayımlanan ‘‘Yanlış Sigorta Uygulamalarının Tespiti, Bildirimi, Kaydı ve Bu Uygulamalarla Mücadele Usul ve Esasları Hakkında Yönetmelik’’ hükümleri çerçevesinde işlem tesis edilecektir.
D- İPTAL VE CAYMA HAKKI
Poliçe özel şartları içerisinde police süresi içerisinde poliçeden çıkış, vefat durumu ve poliçe iptali taleplerinde geçerli koşullar detaylı açıklanmıştır.
Sigorta ettiren/sigortalının poliçe tanzim tarihinden itibaren 30 (otuz) günlük süre içerisinde poliçeden cayma hakkı bulunmaktadır. Sigorta ettiren/sigortalının herhangi bir sebeple poliçe tanzim tarihinden itibaren 30 (otuz) gün içerisinde sigortadan vazgeçmesi halinde varsa ödenen primin tamamı, ilgili poliçeden herhangi bir tazminat ödemesi yapılmamış olması durumunda iade edilir.
E-TAZMİNAT ÖDEMELERİ
1) Ayakta ve yatarak tedavilerde anlaşmalı kurumlara ait fatura ödemelerinde muhatap Sigorta Şirketidir. Sigortalı’nın anlaşmalı kurum ağı dışında kendi yaptığı sağlık harcamalarına ait giderler SGK geçerli bir kurumda yapılmış olsa bile teminat kapsamı dışındadır.
2) Anlaşmalı kurumlarımızın güncel bilgileri için xxx.xxxxxxxxxxx.xxx.xx adresimizi ziyaret edebilir ya da 0850 252 04 04 no’lu telefondan Müşteri Hizmetleri birimimize ulaşabilirsiniz.
F- ŞİKAYET VE BİLGİ TALEPLERİ:
Sigorta poliçenize ilişkin her türlü bilgi talebi ile şikayetler için yukarıda yazılı adres ve telefonlara da başvuruda bulunabilirsiniz. Sigortacı, başvurunun kendisine ulaşmasından itibaren 15 iş günü içinde talepleri cevaplamak zorundadır.
G-DİĞER BİLGİLER