Contract
A. SAĞLIĞIM MİSAFİR SAĞLIK SİGORTASI ÖZEL ŞARTLARI
Aşağıdaki metin SAĞLIĞIM MİSAFİR Sağlık Sigortası ürününün yasal kapsamını açıklamakta olup, plan kapsamında sağlanan poliçenizde size sunulan sigorta teminatları ve hizmetlerden hangi koşul ve şartlarda faydalanacağınızı ve teminat dışında tutulan hususları ifade etmektedir. Lütfen dikkatle okuduktan sonra güvenli bir yerde saklayınız.
Lütfen poliçeyi dikkatle okuyunuz.
İşbu poliçe; sigorta süresi boyunca sigortacının, ödeyeceğiniz prim karşılığında size sağlayacağı teminatları, bu teminatlara ilişkin koşulları ve teminat dışı halleri belirlemektedir
1.SİGORTANIN KONUSU VE KAPSAMI
AXA SİGORTA A.Ş. poliçede/zeyilnamede belirtilen Sigortalı/Sigortalıların poliçede/zeyilnamede belirtilen başlangıç ve bitiş tarihleri içerisinde meydana gelebilecek bir hastalık ve/veya kaza sonucu teşhis ve tedavileri için yapılacak masraflarını, poliçe/zeyilnameye ekli sertifikalarda belirtilen teminat, limit, iştirak oranları ve özel şartlar dahilinde, Türk Ticaret Kanunu Genel hükümleri, Sağlık Genel Şartları ve Özel Şart hükümlerine göre teminat altına alır.
Sağlık poliçeleri 1 yıllık olarak düzenlenir. Poliçede/zeyilnamede yazılı olan poliçe başlangıç ile bitiş tarihleri arasındaki zamanı kapsar. Sigorta teminatı, poliçe başlangıç tarihi Türkiye saati ile öğlen saat 12.00’ de başlar ve öğlen saat 12.00’ de sona erer. Bu sigorta, Türkiye Cumhuriyeti hudutları içerisinde ikamet edenleri kapsar.
Sigortacının sorumluluğu, sigorta priminin peşin ise tamamının, taksitli ise peşinatın ödenmiş olması kaydıyla poliçe düzenlenerek başlar. İş bu üründe sigortacının sorumluluğu sigorta priminin peşin ödenmesi ile başlar. Prim kredi kartı veya havale olarak tahsil edilir.
AXA Sigorta A.Ş poliçenin yürürlükte olduğu süre içinde gerekli gördüğü takdirde sigortalıyı tedavi eden doktor, sağlık kuruluşu SAGMER ve üçüncü şahıslardan sigortalının tedavisi hakkında bilgi alma, kayıt isteme ve yerinde tespit hakkına sahiptir. Sigortalının poliçe satın alması ile kendi sağlık geçmişi ve mevcut durumu ile ilgili bilgi edinme hakkı AXA Sigorta A.Ş’ ye izin vermiş olur. AXA Sigorta X.X bu inceleme için kendi adına bağımsız temsilciler atayabilir.
2.TANIMLAR
Acil: Sağlık Sigortası Genel Şartları ve AXA Sigorta Özel Şartları gereği kapsam dışı olmayan ani bir hastalık, kaza veya yaralanma sonucu meydana gelen ve hastanenin acil servisinde 24 saat içinde müdahale edilmediği hallerde sigortalının hayatını tehlikeye sokan durumlardır.
1. Xxxxxx Xxxxxx
2. Suda boğulma
3. Darp ve benzeri genel vücut travması (yüksekten düşme, uzuv kopmaları, tüm kırıklar ve çıkıklar, darbe sonucu sinir kopmaları ya da kesilmesi, akut masif kanamalar vb.),
4. Kurşunlanma, bıçaklanma ( cürüm ve cürüme teşebbüs hali istisnadır )
5. Tahriş edici madde yanıkları
6. Solunum yolu zehirlenmleri (intihar girişimi kapsam dışıdır)
7. Hayvan ısırması veya böcek sokmalsı sonucu oluşabilen anjioödem ve her türlü anaflatik şok tablosu
8. 3 üncü derece yanıklar
9. İlaç, gıda ve kimyasal madde zehirlenmeleri (intihar teşebbüsü hariç)
10. Akut Miyokart Enfarktüsü ile ilgili tüm medikal tedaviler. Her türlü cerrahi işlem (stent takılması, ptca, bypass) teminat dışındadır.
11. Solunum sistemine yabancı cisim kaçması
12. Akut Apandisit
13. Poliçe öncesinde tanı konmuş herhangi bir hastalığa bağlı olmaksızın ani oluşan felçler (yüz felci kapsam dışıdır)
14. Mide delinmesi ( alkole bağlı oluşanlar teminat dışındadır )
15. Mide kanaması ( alkole bağlı oluşanlar teminat dışındadır )
16. Menenjit, ensefalit ve beyin absesi
17. Elektrik çarpması
18. Donma
19. Göz yaralanmaları
20. İleus ( ani barsak tıkanıklığı )
21. Akut Pnömotoraks ( akciğerin delinmesi kendiliğinden veya travma sonucu )
22. Akciğer embolisi
23. Beyin embolisi
24. Aort diseksiyonu
25. Ani işitme kaybı
26. Ani görme kaybı
27. Akut pankreatit (alkole bağlı oluşanlar teminat dışındadır )
Anlaşmalı Kuruluş: AXA SİGORTA A.Ş.’ den poliçe almış olan sigortalılara sağlık hizmeti veren ve Sigortacı ile özel anlaşması bulunan hastane, poliklinik, tanı merkezi, fizik tedavi merkezi, eczane ve doktor muayenehaneleridir. Anlaşmalı kuruluşların isimleri, Sigortacı AXA SİGORTA A.Ş’ ye ait xxx.xxxxxxxxxx.xxx.xx adresli web sayfasında belirtilmektedir. İlgili anlaşmalı kuruluşlarda değişiklik yapma hakkı Sigorta Şirketi’ nde saklıdır.
Anlaşmasız Kuruluş: AXA SİGORTA A.Ş. ile özel anlaşması bulunmayan xxx.xxxxxxxxxx.xxx.xx adresli web sayfasında yer alan Anlaşmalı Kurum ağında ismi yer almayan sağlık kuruluşu ve özel doktor muayenehaneleridir.
Ambulans Hizmetleri: Yurtiçinde 24 saat 365 gün boyunca acil yardım, ambulans hizmetinin Genel ve Özel Şartlar çerçevesinde karşılanması içerir.
Bekleme Süresi: Sigortalının yatarak tedavi sağlık giderlerinin ilgili teminat kapsamında değerlendirilmesi için sigorta başlangıç tarihinden itibaren geçmesi gereken süredir
Doğumsal (Konjenital) Hastalık: Belirtileri ileri yaşta ortaya çıksa ve tanısı ileri yaşta konulsa dahi, kromozom anomalileri, genetik bozukluklar, yapısal kusurlar ile prenatal (gebelik öncesi), perinatal (gebelik sırasında) ve doğum eylemi sırasında ortaya çıkabilen fiziksel, metabolik, genetik ve kimyasal nedenlere bağlı oluşan her tür sakatlık, motor ve mental gelişim bozuklukları, metabolik ve genetik tüm hastalıklar, yapısal ve fonksiyonel anomaliler, araz ve kusurlardır.
İştirak Oranı: Sigortalının teminat kapsamındaki her bir masrafa poliçede belirtilen oranda katılmasıdır.
Kadrolu Doktor: Sağlık kurumunun tam ve yarı zamanlı sözleşmeli doktorları arasında yer alan, sağlık kurumu ile sigorta şirketi arasında kurulan anlaşma şartlarını kabul etmiş doktordur.
Katılım Protokolü: Sigorta şirketi tarafından sigortalının belirli bir hastalığı için uygulanan ve sadece yatarak tedavi teminatı kapsamına giren durumlar için geçerli sigortalı katılım payıdır.
Kaza: Sigortalının doğal oluşan şartlardan veya herhangi bir hastalıktan kaynaklanmayan, ani ve dışarıdan gelen bir olaydan dolayı iradesi dışında meydana gelen olaylarla karşı karşıya kalmasıdır.
Mesleki Hastalıklar: Sigortalının iş yerinde yaptığı işin niteliğine göre tekrarlanan bir nedenle veya işin yürütüm koşulları yüzünden uğradığı geçici veya sürekli hastalık ve xxxx
xxxxx xxxxxxx meslek hastalığı olarak kabul edilir.
Asbestozis, silikozis, silikotuberkülozis, kuş gribi vb. hastalıklar, işyerinde bulunan asbest, alüminyum, civa, kadmiyum, kurşun, kromiyum, manganez, arsenik, fosfor, berilyum, vanadium, talium, ağır metal, nikel, talaş, kimyasal maddeler, işyeri ortamında bulundurulan virüs ve benzeri biyolojik canlılar, işyerinde maruz kalınan radyasyon ve mekanik ajanların etkisi ile ortaya çıktığı rapor edilen hastalıklar mesleki hastalıklar olarak kabul edilir.
Muafiyet (Kapsam Dışı Haller): Xxxxxxx Xxxxxxx tarafından sigortalının belirli bir hastalığı
için uygulanan ve Sigorta Şirketi tarafından ödenmeyen sigortalı tarafından ödenmesi gereken durumlardır.
Önceden Mevcut Hastalık: Belirtisinin/ bulgusunun veya teşhisinin/tedavisinin başlangıcı, sigorta başlangıç tarihi öncesine dayanan rahatsızlıklar ile gelişim süreci açısından sigorta başlangıç tarihinden öncesine dayalı rahatsızlıklar ve bunlara bağlı olarak gelişen rahatsızlıklardır (komplikasyonlar) .
Poliçe: AXA SİGORTA A.Ş. tarafından düzenlenen sağlık sigortası sözleşmesi.
Sağlık Kuruluşu: T.C. Sağlık Bakanlığı yönetmeliklerine göre kurulmuş olan, hasta veya yaralılara ait teşhis, tedavi veya gerektiğinde cerrahi müdahaleyi yapmaya yetki verilmiş ve ruhsatlandırılmış kurumlardır.
Sigorta Ettiren: Sigorta Şirketi ile sözleşmeyi kuran, bu sözleşmenin kapsamı dahilinde prim ödeme yükümlülüğünü üstlenmiş gerçek veya tüzel kişidir.
Sigorta Şirketi/Sigortacı: Sigorta sözleşmesinin tanzim edildiği ülkede, ülkenin kanunları gereğince tescil edilip işletme ruhsatı almak kaydıyla, sigorta ettiren tarafından ödenen prim karşılığında, sigortalıya ya da tazminattan yararlanacağı belirtilmiş kişiye, rizikonun
gerçekleşmesi halinde tazminat ödemeyi üstlenen kurumdur. Satın almış olduğunuz poliçe için sigorta şirketi/sigortacı AXA SİGORTA A.Ş.’dir.
Sigortalı: Sağlık giderleri sigorta sözleşmesi ile teminat altına alınan, risk gerçekleştiğinde tazminat bedelini talep hakkı bulunan ve Türkiye’de ikamet eden poliçede ismi yazılı kişi ya da kişilerdir.
Tetkik Amaçlı Yatış: Yatış endikasyonu olmaksızın ayakta tedavi ile tespit/takip ve tedavi edilebilecek herhangi bir hastalık veya belirtinin, aynı veya farklı branş doktorları tarafından yürütülen ileri tetkik, inceleme ve tedavi işlemleri için yapılan yatışlardır.
TTB-HUV Tarifesi: Türk Tabipleri Birliği tarafından 6023 sayılı TTB Kuruluş Yasası
kapsamında hazırlanan, hekimlerin sunduğu sağlık hizmetlerinin tanımları, uygulama şekilleri ve karşılığı olan ücretlerin hesaplanmasını sağlayan birim ve kuralları gösteren bir listedir.
Başlangıçtan itibaren TTB Asgari Ücret Tarifesi (TTB-AÜT) adıyla bilinen ve yayımlanan liste, 2006 yılında çıkarılan 5477 sayılı kanun ile 6023 sayılı TTB Kanununun 28.
Maddesinde değişikliğe gidilerek önce TTB Referans Ücret Tarifesine dönüşmüş ve değişen ülke koşullarına uygun hale getirilerek ve elektronik ortama taşınarak 5846 Sayılı Yasa kurallarını da dikkate alarak 01.Xxxx.2015 tarihi itibari ile TTB Hekimlik Uygulamaları
Veritabanı (TTB-HUV) Tarifesi adını almıştır. Ücretlendirme, TTB-HUV’daki güncel işlem birimlerinin, o işlemin yapıldığı ilin tabip odalarınca belirlenen güncel katsayı ile çarpımına KDV eklenerek yapılır.
3.SİGORTANIN TEMİNATLARI
Satın almış olduğunuz ürün kapsamı, poliçede yazılı olan limit, iştirak oranı ve teminatlar dahilinde geçerlidir. Poliçe başlangıcı sırasında satın alınan ürün poliçe yılı içerisinde değiştirilemez. Yenileme dönemlerinde de ürün değişikliğine yönelik talepler sigorta şirketinin görüşleri doğrultusunda değerlendirilir.
3.1. Yatarak Tedavi
Yatarak tedavi teminatı sigortalının tıbbi tedavi ve/veya ameliyat gerektiren hastane yatışlarını kapsar. Acil durumlar haricinde, yatarak tedavi teminatından yapılacak harcamalar için planlanan tedavi tarihinden en az 3 gün önce provizyon merkezimize başvuru yapılmalıdır.
Sigortalının tedavisinin genel/ lokal anestezi altında cerrahi bir müdahaleyi gerektirdiği durumlarda yapılan ve TTB-HUV Tarifesi’ nde tanımlanan, birimi 200 ve üzerindeki cerrahi işlemler ameliyat tanımına girer. Sigortalının bir ameliyat veya bir hastalığın tedavisi nedeniyle hastanede yatmasını gerektiren durumlarda ortaya çıkan ameliyat giderleri (ameliyathane içinde gerçekleşen giderler; ameliyathane kirası, operatör doktor, asistan, ameliyat hemşiresi, anestezi teknisyeni, anestezist doktor ücretleri ile ameliyat esnasında kullanılan sarf malzemesi, ilaç, kan, serum vb. ameliyat ile ilgili her türlü tıbbi malzeme giderleri) ile ameliyat dışındaki ilaç, pansuman, bandaj, alçı, plaster gibi malzemeler ve her türlü iğne ve serumları, kan ve kan ürünleri takılması gibi masraflar; doktor takip ve konsültasyon masrafları; hastanede yatan sigortalının hastalığının takibi ve doktorun öngördüğü tedaviyi yönlendirici tetkikleri, tahlil, röntgen masrafları, standart tek kişilik özel oda, yemek ve refakatçi giderleri bu teminattan karşılanır.
Doktor muayeneleri veya ameliyathane ruhsatı olmayan sağlık kurumlarında yapılan işlemler Yatarak Tedavi Teminatı kapsamında değerlendirilmemektedir.
Tek anestezi altında birden fazla ameliyatın yapılması ve bunlardan birinin veya birkaçının teminat kapsamına girmemesi halinde, teminat kapsamına girmeyen ameliyat ile ilgili hiçbir masraf ödenmemektedir. Ödenmeyecek tutar, TTB-HUV Tarifesi puanları esas alınarak ağırlıklı olarak hesaplanır ve toplam faturadan düşülerek tazminat ödenir.
Koroner anjiyografi masrafları, ameliyat öncesi yapılan ameliyata hazırlık tetkikleri (pre-op tetkikler), dış gebelik ameliyatları, kanser tedavisi sonrası yapılan rekonstrüktif cerrahi işlemler (meme rekonstrüksiyonu vb.), kuduz ve tetanos aşıları da bu teminat kapsamında değerlendirilir. Tetkik amaçlı hastane yatış masrafları bu teminat kapsamı dışındadır.
Bir sigortalılık yılı süresince yatarak tedavi teminatının geçerli olduğu süre 180 gündür. Bu süreyi aşan tedaviler için yatarak tedavi teminatı kapsamındaki hizmetlere ait doktor ücretleri ve yapılan tüm tetkikler TTB-HUV ile hastane oda-yemek ve refakatçi giderleri günlük 50$ ile ameliyathane açılış ücretleri TTB-HUV’ deki ilgili ameliyatın operatör ücretlerinin %30'u ile sınırlı olmak kaydıyla karşılanır.
Yurtiçindeki Anlaşmalı sağlık kurumlarında hastanenin kadrolu hekimleri tarafından yürütülen yatarak tedavi giderleri (Yatarak Tedavi, Yoğun Bakım, Kemoterapi, Radyoterapi ve Diyaliz, Küçük Müdahale ) kapsam dâhilindedir.
Yatarak tedavi kapsamında yer alan ameliyat, işlem, girişim, tetkik, tedavi, takip ve konsültasyonu hastanenin kadrosu dışında bir doktorun gerçekleştirmesi halinde ise, doktor ücreti en fazla TTB-HUV Tarifesi ile sınırlı olacak şekilde karşılanır.
Anlaşmasız sağlık kurumlarında gerçekleşen yatarak tedavi giderleri (Yatarak Tedavi, Yoğun Bakım, Kemoterapi, Radyoterapi ve Diyaliz, Küçük Müdahale) yıllık üst limit 50.000 TL ile sınırlıdır. Sağlığım Misafir Anlaşmasız sağlık kurumu, doktor, anestezi ve asistan doktorlar ücretleri TTB-HUV Tarifesi fiyatları üzerinden %20 sigortalı katılımı ile ödenir. Sağlığım Misafir Anlaşmasız kurumda yapılan; hastane oda-yemek ve refakatçi giderleri günlük
50$ ile ameliyathane açılış ücretleri TTB-HUV’ deki ilgili ameliyatın operatör ücretlerinin
% 30'u na göre hesaplanarak, %20 sigortalı katılımı ile ödenir.
3.2.Yoğun Bakım
Yoğun bakım teminatı, sigortalının tedavisinin yoğun bakım ünitesinde sürdürülmesi gereken hallerde meydana gelen yoğun bakım yatışlarını kapsar. Bünyelerinde yoğun bakım ünitesi bulunduran hastane ya da kliniklerde yatar hasta olarak bulunan sigortalının yoğun bakım ünitesinde geçirdiği süre içinde yapılan her türlü ameliyat, cerrahi müdahale, tanı ve tetkik amaçlı yapılan her türlü girişim, doktorluk ücretleri ve masraflar bu teminattan karşılanır.
Yoğun bakım teminatı yıllık 90 gün ile sınırlıdır.
3.3. Kemoterapi, Radyoterapi ve Diyaliz
Sigortalının kanser hastalığı nedeniyle gereken kemoterapi, radyoterapi ve bu tedavi yöntemlerinin gerektirdiği ilaç giderleri ile böbrek yetmezliği nedeniyle yapılan her türlü diyaliz tedavileri bu teminat kapsamındadır. Kemoterapi öncesi kemoterapiye hazırlık
amacıyla yapılan onkolojik muayene ve kan tahlilleri bu teminat kapsamında değerlendirilir.
3.4.Küçük Müdahale
TTB-HUV Tarifesi’ nde tanımlanan, birimi 200’den küçük (200 hariç) olan tüm cerrahi girişimler ile dikiş atma, yara tedavisi, kırık nedeni ile alçı ve repozisyon işlemleri, akut ürtiker, pansuman, serum takılması, oksijen verilmesi, mide yıkanması, kulak yıkama, enjeksiyon, aşı ve serumların uygulama bedelleri, hiperbarik oksijen tedavisi, lavman, sonda uygulaması, apse drenajı, her tür koterizasyon, kriyoterapi, tek veya birden fazla sayıda tırnak çekimi, tek veya birden fazla sayıda xxx xxxxx gibi müdahalelerin ve sarf malzemelerinin masrafları bu teminattan karşılanır. Poliçe özel şartlarında tanımlanmış olan “Acil” tanımına uyan ve ilk 24 saat içerisinde uygulanacak tedavinin/işlemin poliçe kapsamına dahil olduğu durumlarda girişim sırasında kullanılacak malzeme, ilaç, ameliyathane, tahlil, görüntüleme, ileri tanı ve doktor ücretleri Küçük Müdahale teminatı kapsamında değerlendirilir. Ancak “Acil” tanımına uymayan ya da ilk müdahalesi gerçekleştikten sonra kontrol amaçlı yapılan her türlü muayene, tahlil, röntgen, laboratuvar, ileri tanı gibi tetkikler ve/veya reçete edilecek ilaçlar, Ayakta Tedavi teminatlarından değerlendirilir.
3.7. Yardımcı Tıbbi Malzeme
Sigortalının tedavisini desteklemek amacı ile gereken yardımcı tıbbi malzemeler, koltuk değneği, bileklik, elastik bandaj, boyunluk, tekerlekli sandalye, korseler, ortopedik ayakkabı, tabanlık, bot, terlik, buz kesesi ve her türlü diğer ortopedik destekleyicilere ait giderlerdir.
Ambulans Hizmetleri
AXA SİGORTA A.Ş.’ den sağlık sigortası alan her Sigortalı AXA Sigorta Acil Yardım Hattı’nın sağlık danışma ve acil ambulans hizmetlerinden ücretsiz olarak yararlanmaktadır.
Sigortalının hayatını tehdit eden acil durumda yerinde müdahale ve/veya en yakın uygun sağlık donanımına sahip kuruluşa; Sigortalının tedavisinin gerçekleştiği hastanede uygun ekipmanın olmaması durumunda bedensel zarar ve hastalığa özel daha uygun ekipmanlı bir hastaneye, gereken gözetim altında ambulans ile naklini içeren bir teminattır.
3.14.Ayakta Tedavi
Ayakta tedavi; doktor xxxxxxx, ilaç, laboratuvar hizmetleri, görüntüleme ve tanı yöntemleri, ileri tanı yöntemleri, fizik tedavi, teminatlarından oluşur. Tetkik amaçlı hastaneye yatış sırasında yapılan muayene ve tanısal işlemler bu teminattan karşılanır. Ancak bu yatışlarla ilgili oda-yemek ve refakatçi masrafları ödenmez.
Yurtiçindeki anlaşmalı sağlık kurumlarında hastanenin kadrolu hekimleri tarafından yürütülen ayakta tedavi giderleri poliçede belirtilen üst limiti olan yıllık 5.000 TL ve %20 sigortalı katılım payı ile sınırlıdır.
Anlaşmalı kurumlar dışında gerçekleşen ayakta tedavi giderleri % 40 sigortalı katılımı ve TTB-HUV Tarifesi üzerinden geçerli olacak ve poliçe üst limiti olan yıllık 5.000 TL ile sınırlı olacaktır.
Anlaşmalı kurumlar dışında gerçekleşen sağlık giderlerinin ödemesi sigortalı tarafından yapılarak, ilgili tıbbi evraklar ve fatura asılları değerlendirilmek üzere Sigorta Şirketi’ne gönderilmelidir.
3.14.1. Doktor Xxxxxxx
Tıp diplomasına sahip doktorlar tarafından hastanelerde, kliniklerde ve özel muayenehanelerde yapılan hasta tedavisine yönelik muayene giderleri bu teminattan karşılanır.
3.14.2.İlaç
Doktor tarafından reçete edilen ilaç bedelleri giderleri bu teminattan karşılanır.
İlaç giderleri reçetedeki her bir ilaç için en fazla 30 günlük doz ile sınırlı olarak ödenir. Sigortalının sürekli kullanması gereken kronik hastalıklarına ilişkin ilaçlar, reçete üzerine doktor tarafından belirtilmesi halinde, reçete fotokopisi ile en fazla 3 aylık doz ile sınırlı olarak ilgili teminattan karşılanır. Reçetesiz, fatura ya da kasa fişi olmayan, kupürsüz (karekodsuz) veya kupürde ismi açıkça okunmayan ilaçlara ait talepler karşılanmaz.
3.15.4.Laboratuvar Hizmetleri
Doktor tarafından hastalıkların teşhisinde ve tedaviyi takip etmek için gerekli görülen her
türlü laboratuvar hizmeti giderleri bu teminattan karşılanır.
3.14.5.Görüntüleme ve Tanı Yöntemleri
Doktor tarafından hastalıkların teşhisinde ve tedaviyi takip etmek için gerekli görülen her türlü röntgen (direkt ve kontrastlı), mamografi, artrografi, EKG, eforlu EKG (treadmill), Holter, EEG, EMG, görme alanı, odyolojik tetkikler, solunum fonksiyon testleri, ürodinamik tetkikler, uyku testi (CPAP kalibrasyonu hariç), işitme testi ile bu incelemelerin yapılabilmesi için kullanılan ilaç, anestezi ve yatak ücreti vb. masrafları bu teminat kapsamındadır. Tıbbi gereçlerin (CPAP aleti vb.) kalibrasyonu için yapılan işlemler teminat kapsamı dışındadır.
3.14.6.İleri Tanı Yöntemleri
Doktor tarafından hastalıkların teşhisinde ve tedaviyi takip etmek için gerekli görülen her tür ileri tanı yöntemi; koroner anjiyografi hariç diğer anjiyografi uygulamaları (göz, beyin, böbrek anjiyosu vb.), biyopsi alımı ve patolojik tetkik giderleri, Manyetik Rezonans (MR), Sintigrafi, Tomografi, Endoskopi, Ekokardiyografi, Doppler ve Ultrasonografi tetkikleri ve bu tetkikler sırasında gereken ilaç, kontrast madde ve anestezi vs. ücretleri bu teminat kapsamında değerlendirilir.
3.14.7. Fizik Tedavi
Doktor tarafından hastalıkların tedavisinde gerekli görülen, hastane ve fizik tedavi
merkezlerinde yapılan fizik tedavi kapsamındaki tedavi giderleri bu teminattan karşılanır.Fizik Tedavi işlemi yataklı bir sağlık kurumunda, yatarak yapılmış olsa dahi Fizik
Tedavi Teminatının yıllık limit, iştirak oranı ve yıllık seans sayısıyla sınırlı kalmak koşulu ile ödenir. Bu yatışlarda fizik tedavi ücreti dışında kalan giderler (oda, refakat, yemek, doktor takip ücreti vb.) karşılanmaz.Fizik tedavi giderleri yıllık 30 seans ile sınırlıdır.
4. BEKLEME SÜRELERİ
Aşağıda belirtilen hastalık ve komplikasyonlar ile ilgili müdahale ve yatarak tedavi giderleri, rahatsızlığın ani veya kaza sonucu olarak ortaya çıkmasına bakılmaksızın sigorta başlangıç tarihinden itibaren 9 ay süre ile kapsam dışındadır.
• Poliçenin ilk yılında ortaya çıkmış polip, lipom, kist, nodül ve benzeri oluşumlar ile her türlü kitle,(lipom, nevüs (ben), siğil alımı vb..)
• Poliçenin ilk yılında ortaya çıkan her türlü kanser ve kalp hastalıkları
• Bademcik, geniz eti, kulağa tüp takılması, sinüzit, kulak zarı cerrahisi,
• Her türlü fıtık (kasık fıtığı, mide fıtığı vb.), hemoroid, pilonidal sinüs (kıl dönmesi), fistül, fissür ve perianal abse ameliyatları,
• Kronik böbrek rahatsızlıkları ve diyaliz, prostat hastalıkları,
• Organ yetmezlikleri,
• Romatizmal hastalıklar (Romatoid Artrit, Ankilozan Spondilit vb.),
• Safra kesesi hastalıkları, safra yolu ve üriner sistemin taşlı hastalıkları,
• Varis (özefagus varisleri dahil), hidrosel, spermatosel,
• Myom, yumurtalık, meme ve rahim hastalıkları, endometriozis, sistosel, rektosel
ve prolapsus uteri ( rahim sarkması),
• Her türlü disk hernisi (bel fıtığı, boyun fıtığı vb.), diz cerrahisi (menisküs, kondromalazi, bağ rüptürleri vb.), omuz cerrahisi (habitüel omuz çıkığı, rotator cuff yırtığı, impingement sendromu vb.), omurga cerrahisi ve artroskopik cerrahi işlemleri,
• Katarakt, glokom ve tiroit , retina hastalıkları
• Uyku apnesi nedeni ile yapılacak her türlü cerrahi girişim; uvula elongasyonu, sarkık damak ve benzeri rahatsızlıklar,
• Multiple Skleroz (MS) ve Lupus (SLE),
• Kist Hidatik,
• Tuzak nöropatiler, halluks valgus, tetik parmak,
• İnvaziv teşhis yöntemleri ( ERCP, Diagnostik Laporoskopi, Diagnostik artroskopi
vb.),
• Yukarıda sayılan rahatsızlıkların komplikasyonlarına ilişkin yatarak tedavi
giderleri,
Vade sonu itibariyle kesintisiz başlamak üzere tanzim edilen yeni poliçeler için bekleme süresi uygulanmaz.
5.TEMİNAT DIŞI KALAN HALLER
Aşağıdaki haller nedeniyle sigortalıların sigorta süresi içinde hastalanmaları ve/veya herhangi bir kaza sonucu yaralanmaları teminat dışında kalır
1-Harp veya harp niteliğindeki harekat, ihtilal, isyan, ayaklanma ve bunlardan doğan iç kargaşalıklar,
2- Cürüm işlemek veya cürme teşebbüs,
3- Tehlikede bulunan kişileri ve malları kurtarmak hali müstesna, sigortalının kendisini bile bile ağır bir tehlikeye maruz bırakacak hareketlerde bulunması,
4- Esrar, eroin gibi uyuşturucuların kullanımı,
5- Nükleer rizikolar veya nükleer, biyolojik ve kimyasal silah kullanımı veya nükleer, biyolojik ve kimyasal maddelerin açığa çıkmasına neden olacak her türlü saldırı ve sabotaj, 6- 3713 sayılı Terörle Mücadele Kanununda belirtilen terör eylemleri ve bu eylemlerden doğan sabotaj sonucunda oluşan veya bu eylemleri önlemek ve etkilerini azaltmak amacıyla yetkili organlar tarafından yapılan müdahaleler sonucu meydana gelen biyolojik ve/veya kimyasal kirlenme, bulaşma veya zehirlenmeler nedeniyle oluşacak bütün zararlar.
7- Sigortalının intihara teşebbüsü nedeniyle meydana gelebilecek hastalık veya yaralanma
halleri ile,
8- Poliçe özel şartlarında düzenlenecek sair teminat dışı haller.
9-Sigortalının sigortacıya sigortalanırken bildirilmiş olsa dahi poliçe başlangıç tarihinden önce var olan şikayet ve hastalıklar ile ilgili her türlü sağlık harcamaları, sigortalılık dönemi öncesinde uygulanan ameliyat ve tedavilerin nüks ve komplikasyonları. (insizyonel herni,
adezyolizis , nüksler, implantların çıkartılması vb.. giderleri )
10- ICD-10 ( uluslararası hastalık sınıflandırma kodları) sınıflandırmasında Q-00 ve Q-99
arasında yer alan konjenital malformasyonlar, deformasyonlar ve kromozom anomalileri başlığı altında yer alan tüm hastalıklar konjenital ( doğumsal) hastalık olarak nitelendirilir. Bu sınıflamaya giren tüm harcamalar kapsam dışıdır.
11-Tanısı ileri yaşta konulsa dahi doğuştan gelen tüm hastalık ve sakatlıklar (doğumsal anomaliler, genetik bozukluklar), 7 yaşına kadar ortaya çıkan kasık fıtıkları ve hidrosel, 3 yaşına kadar oluşan lakrimal kanal tıkanıklığı, prematüriteye ait giderler (kuvöz bakımı vs.), motor ve mental gelişim bozukluğu (büyüme ve gelişme geriliği/ileriliği, erken puberte, geç puberte vb.) ile ilgili rutin veya özellikli her türlü tetkik ve tedavi gideri (Örn:genetik testler, her tür karyotip araştırması, hemoglobin elektroforezi, fenilketonüri testleri,7 yaşına kadar olan tiroid testleri, yenidoğan metabolik tarama testleri,yeni doğan işitme testleri, el–bilek grafileri, kalça USG, inmemiş ve retraktil testis, polikistik böbrek, veziko üreteral reflü-VUR tetkikleri vb.),
12-Her türlü omurga şekil bozukluğu tedavisi ile ilgili giderler,
13-Kordon kanı alımı, saklanması ve kordon kanı bankasına ilişkin giderler,
14-Kemik iliği nakillerinde donöre ve alıcıya ait materyalin saklanmasına ilişkin giderler, 15-Kök hücre nakli ve tedavi amaçlı kök hücre çalışmaları, embriyo klonlanması, bu klonlama sonrasında elde edilen hücreler ile yapılan her türlü tedavi ve nakil işlemleri,
16-Alerjik hastalıklara yönelik aşı tedavileri (immünoterapi), 17-Kuduz, tetanos, aşıları dışındaki tüm aşılar,
18-Menapoz, Osteoporoz , Alzeimer, Parkinson , geriatrik hastalıklar ,MS hastalığı ile ilgili
giderler
19-Meslek hastalıkları ve iş kazalarına bağlı sağlık giderleri
20-AIDS ve AIDS’e bağlı hastalıklar ile ilgili her türlü test, tahlil masrafları ve gerekli tedaviler ile HIV virüsünün neden olacağı tüm hastalık ve sendromlar,
21-Her türlü estetik ve plastik cerrahi ameliyatları (burun küçültme, yağ aldırma, meme
küçültme vb.), estetik amaçlı her türlü girişim, estetik amaçlı muayene ,aşı, enjeksiyon ve tedaviler; terleme tedavisi, jinekomasti; poliçe öncesi dönemde ortaya çıkmış düşme, travma, çarpma, yanık ya da hastalık sonucu gerekli olabilecek her çeşit estetik ve plastik operasyonlar,
22-Cilt bakımı, cilt lekeleri, çatlaklar ile ilgili giderler; her türlü şampuan ve saç losyonları; kozmetik sabun ve kremler; saç dökülmesine ve kepeklenmeye yönelik her türlü ilaç ve müdahale, solüsyon ve şampuan; ıtriyat, hidrofil pamuk, alkol ve kolonyalar; termofor, cilt sabunları, diş macunları; şeker stripleri ve şeker ölçüm cihazı, tatlandırıcılar, diyet amaçlı ürün ve ilaçlar vb.
23-Akne (sivilce) ve komedon ile ilgili her türlü giderler,
24-Kısırlık tanı ve tedavisi, yardımla üreme teknikleri ile ilgili tüm tetkik ve tedaviler (follikül takibi, histerosalpingografi, spermiogram, adhezyolizis, suni döllenme, tüp bebek, düşük
araştırması, embriyo redüksiyonu vb.) tıbbi endikasyonu olmayan her türlü kürtaj, doğum kontrol yöntemleri ve bunlarla ilgili ilaç ve araçlar (doğum kontrol hapları, spiral ile ilgili her tür gider, tüplerin bağlanması, enjeksiyonlar, deri altı implantlar, kondom, spermisid kimyasallar vb.); tedavi amaçlı olsa dahi her türlü sünnet ( fimozis vb.), cinsel fonksiyon bozuklukları ile ilgili tetkik ve tedaviler, impotans (penil doppler, penil-protez, vb.), cinsiyet değiştirme ameliyatları ve bu ameliyat öncesi ve sonrasında yapılan tüm hormonal tedavi giderleri; genital herpes, genital ve anal papillamatöz lezyonlar (siğiller, kondiloma akküminata vb.), genital molluscum kontagiosum tanı, tedavi, kontrol ve komplikasyonları, 25-Varikosel tedavisi,
26-Ameliyat nedenine bakılmaksızın nazal septum ve buruna ait her tür yapısal bozukluğa yönelik cerrahi girişimler (septum deviasyonu, SMR, her tür konka cerrahisi, nazal valv operasyonları) ile horlama nedenli yapılan tüm ameliyat ve girişimler,
27-Yüzeysel varislere yönelik her tür girişim ve tedavi (skleroterapi, lazer, radyo frekans vb.), 20-Tıbbi cihazlar, tıbbi cihazların kiraları ve kalibrasyonları (robotik cerrahi kira bedeli, uyku apnesi cihazı ve kalibrasyonu, holter cihazı, nebülizatör, işitme cihazı ..vb.)
28-Doğum ve tüm gebelik giderleri
29-Gözlük camı, çerçevesi, her türlü kontakt lens giderleri, lens solüsyonları,
30-Konuşma ve ses terapisi, gözdeki kırılma kusuru (miyopi vb.) cerrahisi ile şaşılık ve görme tembelliği ile ilgili giderler, multifokal lens gibi kırma kusurunu düzeltici etkisi bulunan lensler
31-Diş, diş eti, çene kemiği, çene eklemi ve ağız çene cerrahisine yönelik her branşta muayene, tetkik, tedavi ve bunların komplikasyonlarına ait her türlü giderler,
32-Organ nakilleri,
33-Kan transfüzyonunda; kan ürünlerinin ve vericinin masrafları ile ilgili giderler,
34-Evde bakım ve özel hemşirelik hizmetlerine ait giderler
35-Çocuk bakım ücretleri, çocuk mamaları, çocuk bezleri, biberon ve emzikler vb.,
36-Telefon, televizyon, kafeterya, idari hizmet ve paramedikal servis ücretleri gibi tedavi için
gerekli olmayan sair masraflar,
37-Tüm alternatif tedaviler (akupunktur, mezoterapi, magnetoterapi, oksiterapi, CO2, nöral terapi, şiroprakti, PRP (Platelet Rich Plasma) reiki, ayurveda vb.) kilo kontrol bozuklukları, masaj masrafları, her türlü hidroterapi, çamur banyoları masrafları, obezite ile ilgili her türlü gider, obezite tedavisi (xenical, reductil vb. ilaçlar), diyet amaçlı kullanılan tüm ilaç ve malzemeler ile asteni tedavisi, PERTH (Pulsating Energy Resonance Therapy- Pulsatil Enerji Rezonans Tedavisi), tedavi amaçlı olsa dahi botox ve ozon uygulamaları, hekim/tıp doktoru olmayan kişilerin uyguladığı tedaviler,
38-Jimnastik salonları, alternatif tıp merkezleri, kaplıca, rehabilitasyon merkezleri, zayıflama merkezleri, ayak sağlığı merkezleri, anti aging ve well-being merkezleri, spa ve güzellik merkezleri, dermatoloji, estetik ve lazer merkezlerine ait her türlü muayene, tetkik, tedavi ve girişim giderleri ile bu amaçlarla yapılan her türlü muayene, (dermatoloji uzmanı da dahil olmak üzere) tetkik tedavi ve girişimler (Homosistein, DHEA, GH, yağ ve kas ölçüm bedelleri, vb.),
39-Vücudun günlük ihtiyacını karşılamak ve/veya genel sağlığı korumak ve desteklemek amacı ile kullanılan, ilaç niteliğinde olmayan destekleyici ürünler, vitamin ilaçlarının 30 adetten fazla tablet içeren formları, bitkisel ilaçlar, gıda takviyeleri ile Türkiye Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı tarafından ruhsatlandırılmamış ithal ilaçlar, Tarım Bakanlığı ruhsatı ile satılan ilaçlar, Food and Drug Administration (FDA) onayı almamış tüm ilaç niteliğindeki (maddeler,(Pharmaton, umca, immuneks, esbertitox, sinüs rınce, lid care, seven seans, minadex, vitagil, osteo bi flex,.. .vb )
40-Deneysel ve araştırma niteliğindeki ,etkinliği kanıtlanmamış tıbbi girişim, uygulama ve tedaviler (her türlü gıda intolerans testi, imo pro 300,vega test, york.. vb..)
41-Kişinin akli dengesinin yerinde olduğu veya olmadığı zamanlarda kendisine vereceği
zararlar, alkollü araç kullanımı, alkol zehirlenmesi, alkolizm ve alkol kullanımı sonucu doğan hastalıklar ve yaralanmalar; eroin, morfin vb. gibi uyuşturucu ve bağımlılık yapan maddeler kullanılması neticesinde oluşabilecek her türlü sağlık giderleri.
42-Nikotin, alkol ve benzeri bağımlılık yapan maddelerden arındırma amaçlı her türlü tedavi, ilaç ve cihaz (nikotin flasterleri, nikotin içeren çiğneme tabletleri, antabus, zyban vb.) giderleri,
43-Karayolları Trafık Kanunu hükümlerinde bahsi geçen, gerekli sürücü belgesine sahip olmadan araç kullanımı esnasında oluşabilecek yaralanmalar ve konu ile ilgili her türlü ulaşım ve tedavi masrafları.
44-Her türlü psikiyatrik muayene ve tedavi gideri, psikosomatik hastalıklar, psikolog ve danışmanlık hizmetleri harcamaları; ruh ve sinir hastalıkları hastaneleri ve/veya benzeri bakım evlerinde tedavi edilen her türlü hastalık ve geriatrik hastalıklar,
45-Tehlikeli sporların (her tür amatör havacılık, delta kanat, planör, paraşütçülük, parasailing, yamaç paraşütü, bungee jumping, dağcılık, tüplü dalış, binicilik, vb.) yapılması sırasında oluşabilecek tüm sağlık giderleri, Otomobil ve motosiklet yarışları dahil olmak üzere her türlü spor müsabakası sırasında sporculara ait sağlık masrafları, poliçe kapsamı dışındadır.
46-Lisanslı sporcu olarak profesyonel veya amatör her türlü müsabakaya ve/veya antrenmana katılım sırasında meydana gelebilecek hastalık ve sakatlıklar,
47-Axa Sigortanın acil merkezi dışında oluşan ambulans giderleri
48-Poliçe ekinde bulunan sertifikada yazılı kişiye özel kapsam dışı hastalık ve rahatsızlıklara ilişkin tüm sağlık giderleri ile poliçe ve/veya ekindeki sertifikada belirtilmeyen teminatlara ilişkin sağlık giderleri,
49-Doktorlardan ve sağlık kurumlarından kaynaklanan hatalı tedavi ve ameliyat neticesi ortaya çıkan komplikasyonlar nedeniyle oluşan giderler,
50-Sigortalının hastalığı ile uzmanlık alanı uyuşmayan doktorlardan alınan sağlık hizmeti giderleri ve doktor lisansına sahip olsa dahi aile bireyleri tarafından yapılan tedavi giderleri, mevcut tıp uzmanlığı dışında kilo kontrol bozuklukları ile de ilgilenen doktorlardan gelen kendi branşı ile ilgili dahi olsa muayene, tetkik, tedavi giderleri,
51-Anlaşmalı kurumlara ait faturalarda Axa Sigorta A.Ş. anlaşmalı fiyatları dışındaki işlem fiyatları,
52-Rutin tetkik ve check-up giderleri,
53-Belirli bir rahatsızlık veya hastalık şüphesi olmaksızın yapılan kontrol amaçlı inceleme ve tedaviler (tarama testleri, aşılama kontrol testleri, viral markerlar, Ca markerları vb), diyetisyen ücretleri, diyetisyen talepli tetkikler ve koruyucu tıbbi hizmetler,
54- TTB-HUV Tarifesi’ nde yer almayan her türlü işlem, girişim ve tedavi yöntemi,
55-Robotik cerrahi ile ilgili malzeme giderleri
56-Sebep ne olursa olsun her türlü Bariatrik Cerrahi yöntemleri (Gastrik bypass, mide balonu, mide tüpü, mide kelepçesi, mide küçültme ameliyatları, biliopankreatik diversiyon, Jejuno- ileostomi, barsak kısaltılması vb.) kapsam dışıdır.
57-Koroner Arter Kalsiyum Skorlama Testi ve TTB-HUV’ de Elektron Beam Tomografi (EBT) adı altında geçen işlemler, sanal kolonoskopi, sanal anjio ve buna benzer tarama amaçlı tetkikler,
58-Nedenine bakılmaksızın pitoz, pitozis tedavisi
59-Sigortalının, hastalık sonucu çalışamaması nedeniyle elde edemediği kazançlar için kararlaştırılan günlük iş görememe parası,
60-Sigortalı, bakıma ihtiyaç duyar duruma geldiği takdirde, bakım nedeniyle doğan giderler veya kararlaştırılan gündelik bakım parası
61-Yurtdışında gerçekleşen tüm sağlık giderler
62-AXA SİGORTA A.Ş'ye ait xxx.xxxxxxxxxx.xxx.xx adresli web sayfasında “Online İşlemler” adımı altında bulunan ‘Teminat Dışı Kalan Kurumlar Listesi’nde yer alan kurumlara ve doktorlara ait her türlü gider,
6. AKSİNE SÖZLEŞME YOKSA TEMİNAT DIŞINDA KALAN HALLER
Aksine sözleşme yoksa aşağıda yer alan haller nedeniyle sigortalıların sigorta süresi içinde hastalanmaları ve/veya herhangi bir kaza sonucu yaralanmaları sigorta teminatı dışındadır.
a) Deprem, sel, yanardağ püskürmesi ve yer kayması.
b) “Teminat Dışı Kalan Haller” in 6. bendinde belirtilen zararlar hariç olmak üzere, 3713 sayılı Terörle Mücadele Kanununda belirtilen terör eylemleri ve sabotaj ile bunları önlemek ve etkilerini azaltmak amacıyla yetkili organlar tarafından yapılan müdahaleler.
7.COĞRAFİ KAPSAM
Yurtdışında gerçekleşen sağlık giderleri poliçe kapsamı dışındadır.
8-.TEMİNAT UYGULAMA ESASLARI
Yurt içindeki AXA Sigorta A.Ş. Anlaşmalı sağlık kurumlarında hastanenin kadrolu doktorları tarafından yürütülen yatarak tedavi ve ayakta tedavi teminatı kapsamındaki tüm işlemler poliçede belirtilen yıllık üst limit ve katılım payı ile ilgili teminatından karşılanır.
Anlaşmalı Kurum Listesinde yer alan bir sağlık kurumuna başvurulması halinde sağlık tanıtım kartı ve resmi kimlik belgesinin ibrazı ile poliçe Sağlık Sigortası Genel Şartları ve AXA Sigorta Özel Şartları, teminat limitleri ve iştirak oranları dahilinde sağlık hizmeti alınabilir.
Sigortalılar poliçe teminat limiti ve kapsamı dışındaki giderler ile iştirak oranı ve teminat limitini aşan giderleri karşılamakla yükümlüdürler. AXA SİGORTA A.Ş.’ nin bu listede değişiklik yapma hakkı saklıdır. Sigortalılar, güncel listeyi xxx.xxxxxxxxxx.xxx.xx adresinden de takip edebilirler.
Anlaşmalı Kurum Ağı, AXA Sigorta A.Ş.’den poliçe almış olan sigortalılara sağlık hizmeti veren ve Sigortacı ile özel anlaşması bulunan yetkili sağlık kuruluşlarıdır. Sigortacı tarafından poliçe ekinde verilen anlaşmalı kurum olduğu ayrıca belirtilen kurumlar olup güncel listeleri xxx.xxxxxxxxxx.xxx.xx adresli web sayfasında yer almaktadır. İlgili listede, değişiklik yapma hakkı Sigorta Şirketi’nde saklıdır.
Yatarak tedavi gerektiren durumlar için yatışı takiben en geç 24 saat içinde AXA Sigorta A.Ş.’ye Yatarak Tedavi Provizyon Formu doldurularak iletilmelidir. Bu sürenin aşılması halinde AXA Sigorta A.Ş.’nin direkt ödeme yapmama yetkisi saklıdır.
Poliçe bitiş tarihinde sigortalının hastanede yatarak yapılan tedavisinin devam ettiği durumlarda, bu tedaviler poliçe bitiş tarihinden itibaren 10 günü geçmemek kaydıyla Yatarak Tedavi Masrafları Teminatı kapsamındadır
Sağlık kurumlarının AXA SİGORTA A.Ş. ile anlaşmalarının sona ermesi halinde AXA SİGORTA A.Ş. tarafından sağlık kurumuna herhangi bir doğrudan ödeme yapılmamaktadır
Sigortalı, madde 8’de belirtilen belgeler ile birlikte daha sonra AXA Sigorta A.Ş. ’den
tazminat talebinde bulunur.
Tüm devlet hastaneleri ve tıp fakültelerinin araştırma hastaneleri anlaşmalı sağlık kuruluşu olarak kabul edilir. Bu kurumlara ait fatura dışındaki sayman mutemetliklerine ait makbuzlar ve kredi kartı alındıları fatura olarak değerlendirilir.
9.TAZMİNAT ÖDEMELERİ
Tazminat ödemeleri, sigortalının bildirdiği banka hesabına havale/EFT şeklinde yapılır. Kredi kartlarına tazminat ödemesi yapılmamaktadır.Sigorta şirketinin talep edeceği tüm evrakların şirkete ulaşmasından itibaren en geç 15 gün içinde sigortalıya ödeme yapılır.
Halefiyet (Hakların Devri) İlkesi :Poliçe kapsamındaki bir riskin gerçekleşmesi ve sigortalıya (hak sahibine) tazminat ödemesi yapılmasından sonra, “halefiyet ilkesi” gereği AXA SİGORTA A.Ş. ilgili mevzuat uyarınca sigortalı yerine geçerek zarara neden olan kişi veya kurumdan zararın tazminini talep etme hakkına sahiptir. Bu hakkın kullanabilmesi için sigortalı, AXA SİGORTA A.Ş.’ ye her türlü bilgi, belge ve yardımı sağlamakla yükümlüdür.
Tazminat Ödemesine İlişkin Bilgilerin Gönderildiği Kurumlar :Sigorta Şirketi, sağlık sigorta sözleşmesinin düzenlenmesi aşamasında sigortalılardan almış olduğu her türlü bilgiyi (hasar, teminat detayları, kişisel bilgiler vb.) yasal mevzuat gereğince Sigorta Bilgi Merkezi, SAGMER, Hazine Müsteşarlığı ve talep edilmesi halinde her türlü devlet kurumuna ibraz etmekle yükümlüdür. Sağlık sigortası satın alan her kişi bu bilgilerin resmi kurumlara ibraz edilmesini peşinen kabul etmektedir.
Tazminat Talebinde Sigorta Şirketi Tarafından İstenen Belgeler : Anlaşmalı Kurum Ağı dışında gerçekleşen ve/veya sigortalı tarafından ödenen sağlık giderleri Sigorta Şirketinden aşağıdaki evraklar ile talep edilebilir. Sigorta Şirketi, yapılan masraflara ilişkin olarak ek bilgi isteme hakkına sahip olup, gerektiğinde tazminat dosyasındaki bilgileri araştırmaya yetkilidir. Sigortalı, trafik kazaları ve her türlü adli olayda adli merciler tarafından oluşturulan belgeleri (olay yeri tespit tutanağı, alkol raporu, adli tıp raporu, trafik kazası tespit tutanağı, savcılık kararı vb.) tazminat talebi ile birlikte sunmakla yükümlüdür.
Yatarak Tedavi Giderleri İçin
• Sağlık giderini belgeleyen isme düzenlenmiş dökümlü fatura asılları
• Sigortalının tedavisini/ameliyatını belgeleyen tıbbi rapor ve çıkış epikrizi, ameliyat
halinde teknik ameliyat raporu,
• Tedavi süresince yapılan tetkiklerin (patolojiler dahil) sonuçları,
• Kemoterapi ve Radyoterapi tedavileri için sigortalının doktoru tarafından düzenlenmiş, hastalığın başlangıç ve seyrinin özetlendiği ve yapılan tedavinin kür sayısını gösteren raporun gönderilmesi gerekir.
Ayakta Xxxxxx Xxxxxxxxx İçin
• Xxxxxxxx yapan doktor tarafından tanzim edilen Tazminat Talep Formuna ilaveten;
• Sağlık giderini belgeleyen isme düzenlenmiş dökümlü fatura asılları,
• Yapılan tetkikler için doktorun yazdığı gerekçeli istem belgesi ve tetkiklerin sonuçları,
• Doktor xxxxxxx giderleri için, hastane / kliniğin isme yazılı faturası veya muayene eden doktorun adı, soyadı ve branşı ile bağlı bulunduğu vergi dairesi ve hesap numarasını gösteren resmi serbest meslek makbuzu,
• Kredi kartı ile yapılan ödemelerde kredi kartı slip faturası,
• İlaç giderleri için isme yazılmış doktor reçetesi ve isimleri gözükecek şekilde ilaç kupürleri,
• Fizik tedavi giderleri için tedavinin içeriği ve seans sayısının belirtildiği doktor raporu,
10.SİGORTANIN YENİLENMESİ
Sigortacı, yenilenen poliçeye kullanım fazlalığı veya hastalık riski nedeniyle, üst limit, ek prim, katılım protokolü uygulayabilir veya bazı riskleri poliçe kapsamı dışında bırakabilir.
Sigortalıya ait özel istisnalar, poliçe yenilendiğinde Sigorta Şirketince hükümsüzlüğüne karar verilmedikçe yenilenen poliçelerde de aynı şekilde devam eder.
Yenileme döneminde sigortalı tarafından ürün değişikliği talep edilirse, sigortalıdan başvuru formu alınarak medikal değerlendirme yapılır ve risk durumuna göre ek prim istenebilir, riskleri kapsam dışı bırakılabilir, hastalık üst limiti ya da katılım uygulanabilir veya ürün değişikliği için onay verilmeyebilir.
Sigorta şirketi poliçe açılırken veya poliçe süresi içerisinde sigortalılara ait sağlık bilgilerini (poliçe öncesine ait olsa dahi) özel veya resmi sağlık kurumlarından, özel sigorta şirketlerinden veya Sigorta Bilgi Merkezi’ nden isteme hakkına sahiptir.
Poliçe özel şartlarında, bekleme sürelerinde, teminat dışı kalan hallerde, teminatlarında, teminat limitlerinde ve primlerinde Sigorta Şirketi tarafından değişiklik yapılabilir. Bu değişiklikler her bir Sigortalı için poliçenin yenileme tarihinden itibaren geçerli olur. Devam eden poliçeler tanzim edildiği tarihteki şartları aynı şekilde muhafaza eder. Poliçe yılı içerisinde ürün değişikliği yapılamaz.
Vadesi dolan sağlık sigortası poliçesi 60 gün içinde yenilenmelidir. Poliçenin 60 gün içinde yenilenmemesi halinde yenilemeye ait kazanılmış haklar kaybedilir ve yeni poliçe ancak ilk defa sigortalanma esasına göre tanzim edilebilir.
11.YENİLEME GARANTİSİ
Poliçede yenileme garantisi yoktur. Sigortalının daha önceki poliçesinde yenileme garantisi olsa dahi poliçeler yeni iş olarak düzenlenir, bu hak devam ettirilmez.
12.PRİM TESPİTİ
Prim tespitine İlişkin Kriterler: Primler, sigortacının portföy deneyimi, sigortalı yaş, cinsiyet, teminat gibi kriterler doğrultusunda belirlediği tarife primi ile belirlenir. Sigortacı, tarife primini periyodik aralıklarla, portföyün performansını da değerlendirerek güncelleyebilir. AXA Sigorta ‘Sağlığım Misafir’ Sigortası ürününde indirim/ek prim uygulaması yoktur. Poliçede belirtilen teminat limit ve iştirak oranları doğrultusunda tazminat ödemesi yapılır.
Sağlığım Misafir ürünü için ödeme planı peşindir
13.YENİ GİRİŞ İŞLEMLERİ
Doğum tarihinden itibaren 90 günü tamamlamış bebekler ve 56 yaşından gün almamış kişiler
sigortalanabilir.
Bu üründen 55 yaşından önce sigortalanan kişilerin poliçeleri 56 yaşından sonra da devam
ettirilebilir.
Sigorta teminatları, Türkiye Cumhuriyeti hudutları dahilinde ikamet edenleri kapsar. Sigorta
primi herkes için yaş ve cinsiyete bağlı olarak hesaplanır.
Transfer ( bir başka sigorta şirketinden geçiş ) poliçe alınmayacak olup , tüm sigortalılar yeni iş olarak tanzim edilecektir.
14.SİGORTA SÖZLEŞMESİNİN SONA ERME ESASLARI
16/06/2021 tarih ve 2021/8 sayılı Vize ve ikamet izni taleplerinde yaptırılacak özel sağlık sigortalarına ilişkin Genelge uyarınca, ikamet izni başvuruları kapsamında yapılan sağlık sigortası sözleşmelerinin sigortalının talebi ile sonlandırılabilmesi için aşağıdaki koşullardan en az birinin bulunması gerekmektedir.
a. İkamet izin süresini kapsayan yeni bir sağlık sigorta sözleşmesinin şirkete ibrazı,
b. İkamet izninin iptali ve ya ikamet izninin uzatılmaması,
c. 5510 sayılı Sosyal Sigorta ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu gereğince Genel Sağlık Sigortası kapsamına dahil olduğunu gösterir belgenin ibrazı.
ç. İkamet izni başvurusunun reddi veya ikamet izni başvurusundan karar öncesinde vazgeçilmesi
Sözleşmenin, (ç) bendi uyarınca sonlandırılması durumunda, tazminat ödenmemiş olması kaydı ile ödenen primler, iptal talebinin ulaştığı günü takip eden beş iş günü içerisinde kesintisiz iade edilir. Sözleşmenin diğer bentler uyarınca sonlandırılması durumunda ise, gerekli belgelerin ibraz edildiği günü takiben beş iş günü içerisinde sigortacılık prensipleri dahilinde, gün esası üzerinden prim iadesi yapılır.
15.SİGORTA ETTİREN/ SİGORTALININ VEFATI
Sigorta Ettirenin Vefatı: Xxxxxxx ettirenin vefatı durumunda sigorta sözleşmesi hükümsüz kalır. Ancak kanuni varislerin vereceği muvafakatname ile sigorta ettiren değiştirilerek sözleşme devam ettirilebilir. Kanuni varislerin sözleşmenin devamını kabul etmediği durumda, sigorta sözleşmesinin sona erme esasları maddesi uygulanır ve ödenen prim tutarı hak edilen primden fazla ise ödenen prim tutarı ile hak edilen prim arasındaki fark sözleşme özel şartlarına göre kanuni varislere iade edilir.
Sigortalı/Sigortalıların Vefatı: Sigortalının vefatı durumunda ödenen prim tutarı, hak edilen primden fazla ise, ödenen prim tutarı ile hak edilen prim arasındaki fark, sigorta ettirene; vefat eden sigortalının aynı zamanda sigorta ettiren olması durumunda ise kanuni varislere sözleşme özel şartlarına göre iade edilir.
Xxxxxxx ettirenin aksini bildirmemesi durumunda diğer sigortalılar için poliçe devam eder. Xxxxxxxx vefat eden sigortalının dışında başka bir sigortalı yoksa poliçe hükümsüz kalır. Bu durumda sigorta sözleşmesinin sona erme esasları maddesi uygulanır.
16. RÜCU HAKKI
Sigortacı, sigortalının veya doktorun yanlış ve/veya eksik bilgilendirmesi yüzünden poliçenin özel ve genel şartlarına aykırı düşen ödeme yapması durumunda, bu ödemelerisigortalıya rücu ederek tahsil eder. Sigortacının herhangi bir nedenle poliçe teminatı kapsamında olmayan bir ödeme yapmış olması, sigortalı tarafından kazanılmış bir hak olarak değerlendirilemez.17.
BİLGİLENDİRME
Sağlık Sigortası Genel şartları Madde 14 uyarınca Poliçe kapsamına alınmış sigortalıların her türlü kayıtlı iletişim bilgilerinin (cep telefonu, mail vs) güncelliğini kontrol etmek ve hatalıysa düzelttirmek sigortalı/sigorta ettirenin sorumluluğundadır.
18. SİGORTA SÜRESİNİN SONA ERMESİNDEN SONRAKİ TEDAVİLER
Sigorta süresinin sona ermesi ve yeni bir sözleşmenin yapılmaması durumunda sona erme tarihinden önce, Sigortacıya bildirilen ve kabul gören sağlık durumları için poliçede belirtilen plan kapsamındaki limitlere tabi olmak şartıyla, hastanede yatarak tedavi gören sigortalı için teminat tedavi sonuna kadar devam eder. Ancak bu süre hiçbir şekilde poliçenin sona erme
tarihinden itibaren 10 günü geçemez.
19. TAHKİM UYGULAMASI:
AXA Sigorta A.Ş. Sigorta Tahkim yapısına üye bir sigorta şirketidir. Sigorta Tahkim Komisyonu’na xxx.xxxxxxxxxxxxx.xxx web sitesinden, xxxxx@xxxxxxxxxxxxx.xxx mail adresinden, 0000 000 00 00 pbx nolu telefon numarasından erişim sağlanabilir.
20. UYGULANACAK HUKUK
İş bu sözleşme Türk Hukuku dahilinde yorumlanır. Doğabilecek tüm anlaşmazlıklarda, İstanbul Merkez (Çağlayan) Mahkemeleri, İcra Daireleri ve Sigorta Tahkim Komisyonu yetkili olacaktır.
21. SİBER SALDIRI İSTİSNA KLOZU
İşbu sigorta poliçesinde bilgisayar, bilgisayar sistemleri, yazılım programları, kötü niyetli yazılımlar, bilgisayar virüsü, bilgisayar işçlemleri veya benzeri elektronik sistemlerin doğrudan veya dolaylı olarak sebebiyet verdiği veya katkıda bulunduğu veya söz konusu program/sistem zarar verecek şekilde kullanımından kaynaklanan hasar, kayıp, sorumluluk ve harcamalar teminat haricidir.
22. KİŞİSEL VERİLERİN KORUNMASI
Kişisel Verileriniz sigortacılık mevzuatı başta olmak üzere, kanunlar ve sair mevzuat kapsamında sigorta sözleşmesinin kurulması ve ifası ile ilgili sizlere verilecek hizmetlerin yerine getirilmesi süreçlerinde işlenmekte ve belirtilen mevzuat hükümlerine uygun şekilde gerekli mercilere aktarılmaktadır.
Kişisel verilerin ne amaçla işlendiği, kişisel veriyi toplama yöntemleri ve hukuki sebepleri, İlgili Kişi Hakları ile ilgili daha fazla bilgi almak isterseniz Çağrı Merkezimiz ile (0850) 250
99 99 numarasından iletişime geçebilir, xxxxxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxxxxx.xxx.xx adresine elektronik posta gönderebilir ya da xxxxx://xxx.xxxxxxxxxx.xxx.xx /aydinlatma-bildirimi adresinden yararlanabilirsiniz.
23. DİĞER UYARILAR:
İşbu poliçe, poliçede belirtilen genel şart veya poliçede yer alan açıklamalar ve özel şartlar çerçevesinde düzenlenmiş olup, ekli genel şartlar ile birlikte teslim edilmiştir. Tüm genel şartlar xxx.xxxxxxxxxx.xxx.xx adresinden internet ortamında da temin edilebilir.
Önemli Uyarı: Adres ve diğer iletişim bilgileri sigortalının beyanı doğrultusunda poliçeye yazılmış olup sigortacı tüm yazışma ve diğer iletişimlerinde bu bilgileri kullanacaktır. Sigortacının sorumluluğu; sigorta priminin peşin ödenmesi kararlaştırılmış ise tamamının, taksitle ödenmesi kararlaştırılmış ise ilk taksitinin ödenmesi ile başlar. Prim ödeme planında belirtilen vadeler kesin olup prim taksitlerinden birinin ödenmemesi temerrüdü doğurur.
Poliçeleriniz ve portföyünüzle ilgili diğer detaylara xxx.xxxxxxxxxx.xxx.xx'den ulaşabilirsiniz.
AXA Sigorta X.X.nin ticaret sicil numarası 98645'dir.
İşbu poliçe, poliçede belirtilen genel şart veya poliçede yer alan açıklamalar ve özel şartlar çerçevesinde düzenlenmiştir.
B. SAĞLIK SİGORTASI GENEL ŞARTLARI
Yürürlük Tarihi: 10 Ekim 1990
Madde 1- İşbu sigorta, sigortalıların sigorta süresi içinde hastalanmaları ve/veya herhangi bir kaza sonucu yaralanmaları halinde tedavileri için gerekli masrafları ile varsa gündelik
tazminatları, bu genel şartlarla varsa özel şartlar çerçevesinde, poliçede yazılı meblağlara
kadar temin eder.
Teminat Dışı Kalan Haller
Madde 2- Aşağıdaki haller nedeniyle sigortalıların sigorta süresi içinde hastalanmaları
ve/veya herhangi bir kaza sonucu yaralanmaları teminat dışında kalır.
a) Harp veya harp niteliğindeki harekat, ihtilal, isyan, ayaklanma ve bunlardan doğan iç kargaşalıklar,
b) Cürüm işlemek veya cürme teşebbüs,
c) Tehlikede bulunan kişileri ve malları kurtarmak hali müstesna, sigortalının kendisini bile bile ağır bir tehlikeye maruz bırakacak hareketlerde bulunması,
d) Xxxxx, eroin gibi uyuşturucuların kullanımı,
e) Nükleer rizikolar veya nükleer, biyolojik ve kimyasal silah kullanımı veya nükleer, biyolojik ve kimyasal maddelerin açığa çıkmasına neden olacak her türlü saldırı ve sabotaj,
f) 3713 sayılı Terörle Mücadele Kanununda belirtilen terör eylemleri ve bu eylemlerden doğan sabotaj sonucunda oluşan veya bu eylemleri önlemek ve etkilerini azaltmak amacıyla yetkili organlar tarafından yapılan müdahaleler sonucu meydana gelen biyolojik ve/veya kimyasal kirlenme, bulaşma veya zehirlenmeler nedeniyle oluşacak bütün zararlar.
g) Sigortalının intihara teşebbüsü nedeniyle meydana gelebilecek hastalık veya yaralanma
halleri ile,
h) Poliçe özel şartlarında düzenlenecek sair teminat dışı haller.
Aksine Sözleşme Yoksa Teminat Dışında Kalan Haller
Madde 3 – Aksine sözleşme yoksa, aşağıdaki haller nedeniyle sigortalıların sigorta süresi içinde hastalanmaları ve/veya herhangi bir kaza sonucu yaralanmaları sigorta teminatı dışındadır:
a) Deprem, sel, yanardağ püskürmesi ve yer kayması.
b) 2 nci maddenin (f) bendinde belirtilen zararlar hariç olmak üzere, 3713 sayılı Terörle Mücadele Kanununda belirtilen terör eylemleri ve sabotaj ile bunları önlemek ve etkilerini azaltmak amacıyla yetkili organlar tarafından yapılan müdahaleler.
Sigortanın Coğrafi Sınırı
Madde 4- Sigortanın coğrafi sınırları poliçede belirtilecektir .
Sigortanın Başlangıcı ve Sonu
Madde 5- Sigorta, poliçede başlama ve sona erme tarihleri olarak yazılan günlerde, aksi kararlaştırılmadıkça, Türkiye saati ile öğleyin saat 12.00'de başlar ve öğleyin saat 12.00'de sona erer.
Sigorta Ettirenin Sözleşme Yapılırken Beyan Yükümlülüğü
Madde 6- Sigortacı bu sigortayı sigorta ettirenin teklifname, teklifname yoksa poliçe ve eklerinde yazılı beyanına dayanarak kabul etmiştir. Sigorta ettiren/sigortalı teklifname ve bunu tamam1ayıcı belgelerde kendisine sorulan sorulara doğru cevap vermek ve rizikonun konusunu teşkil eden, rizikonun takdirine etkili olacak hususlardan kendisince bilinenleri de beyan etmekle yükümlüdür. Sigorta ettirenin/sigortalının beyanı gerçeğe aykırı veya eksikse, sigortacının sözleşmeyi yapmamasını veya daha ağır şartlarla yapmasını gerektirecek hallerde;
a) Sigorta ettirenin/sigortalının kasdı varsa, sigortacı durumu öğrendiği tarihten itibaren bir ay içinde sözleşmeden cayabilir ve riziko gerçekleşmiş ise sigortalıya tazminatı ödemez.
Cayma halinde sigortacı prime hak kazanır.
b) Sigorta ettirenin/sigortalının kasdı bulunmaz ise, sigortacı durumu öğrendiği tarihten itibaren bir ay içinde sözleşmeyi fesheder veya prim farkını almak suretiyle sözleşmeyi yürürlükte tutar. Xxxxxxx ettiren/sigortalı talep edilen prim farkını kabul etmediğini 8 gün içinde bildirdiği takdirde sözleşme feshedilmiş olur. Sigortacı tarafında iadeli tahhütlü mektupla veya noter vasıtası ile yapılan fesih ihbarı sigorta ettirenin/sigortalının tebelluğ
tarihin takip eden beşinci iş günü saat 12.00'de hüküm ifade eder. Feshin hüküm ifade ettiği
tarihe kadar geçen sürenin primi gün esası üzerinden hesap edilir ve fazlası geri verilir.
c) Cayma, fesih veya prim farkını isteme hakkı, süresinde kullanılmadığı takdirde düşer.
d) Xxxxxxx ettirenin/sigortalının kasdı bulunmadığı takdirde riziko:
1- Sigortacı durumu öğrenmeden önce veya,
2- Sigortacının fesih ihbarında bulunabileceği süre içinde veyahut,
3- Bu ihbarın hüküm ifade etmesi için geçecek süre içinde gerçekleşirse, sigortacı tahakkuk
ettirilen prim ile tahakkuk ettirilmesi gereken prim arasındaki oran dairesinde tazminattan indirim yapar.
Xxxxxxx Xxxxxx İçinde İhbar Yükümlülüğü
Madde 7- Sözleşmenin yapılmasından sonra teklifnamede, teklifname yoksa poliçe ve eklerinde beyan olunan hususlar değiştiği takdirde sigorta ettiren en geç 8 gün içinde durumu sigortacıya ihbarla yükümlüdür. Sigortacı, değişikliği öğrendiği tarihten itibaren, bu değişiklik, sözleşmeyi yapmamasını veya daha ağır şartlarla yapmasını gerektiriyorsa, 8 gün içinde;
1- sözleşmeyi fesheder veya,
2- prim farkını istemek suretiyle sözleşmeyi yürürlükte tutar.
Xxxxxxx ettiren istenen prim farkını kabul etmediğini 8 gün içinde bildirdiği takdirde, sözleşme feshedilmiş olur.
Sigortacı tarafından iadeli taahhütlü mektupla veya noter vasıtası ile yapılan fesih ihbarı sigorta ettirenin tebellüğ tarihini takip eden beşinci iş günü saat 12.00'de hüküm ifade eder. Feshin hüküm ifade ettiği tarihe kadar geçen sürenin gün esası üzerinden hesap edilir ve fazlası geri verilir.
Süresinde kullanılmayan fesih veya prim farkını isteme hakkı düşer.
Değişikliği öğrenen sigortacı, sekiz gün içinde sözleşmeyi feshetmez veya sigorta primini tahsil etmek gibi sigorta sözleşmesinin aynen devamına razı olduğunu gösteren bir harekette bulunursa, fesih veya prim farkını talep etme hakkı düşer.
Primin Ödenmesi ve Sigortacının Sorumluluğunun Başlaması
Madde 8*- Primin tamamı veya taksitle ödenmesi kararlaştırılmış ise ilk taksit en geç poliçenin tesliminde ve kalan taksitler poliçede belirtilen tarihlerde ödenir.
Primin tamamı veya taksitle ödenmesi kararlaştırılmış ise ilk taksit ödenmeden sigortacının sorumluluğu başlamaz.
İlk taksidi veya tamamı bir defada ödenmesi gereken prim, zamanında ödenmemişse, sigortacı, ödeme yapılmadığı sürece, sözleşmeden üç ay içinde cayabilir. Bu süre, vadeden başlar. Prim alacağının, muacceliyet gününden itibaren üç ay içinde dava veya takip yoluyla istenmemiş olması hâlinde, sözleşmeden cayılmış olunur.
İzleyen primlerden herhangi biri zamanında ödenmez ise, sigortacı sigorta ettirene, noter
aracılığı veya iadeli taahhütlü mektupla on günlük süre vererek borcunu yerine getirmesini, aksi hâlde, süre sonunda, sözleşmenin feshedilmiş sayılacağını ihtar eder. Bu sürenin bitiminde borç ödenmemiş ise sigorta sözleşmesi feshedilmiş olur. Sigortacının, sigorta ettirenin temerrüdü nedeniyle Türk Borçlar Kanunundan doğan diğer hakları saklıdır.
Bir sigorta dönemi içinde sigorta ettirene iki defa ihtar gönderilmişse sigortacı, sigorta döneminin sonunda hüküm doğurmak üzere sözleşmeyi feshedebilir. Can sigortalarında indirime ilişkin hükümler saklıdır.
Prim ödeme zamanı, miktarı ve primin ödenmemesinin sonuçları, poliçenin ön yüzüne yazılır. Sigorta ücretinin kambiyo senetlerine bağlanması borcun niteliğini değiştirmediği gibi Ticaret Kanunu ile tanınmış hak ve ayrıcalıklara da halel getirmez. (*:15.06.2016 tarih ve 2016/12
sayılı Sektör Duyurusu ile değiştirilmiştir.)
Rizikonun Gerçekleşmesi Halinde Sigortalının Yükümlülükleri
Madde 9-
A) Rizikonun gerçekleştiğinin ihbarı:
- Sigorta ettiren/sigortalı rizikonun gerçekleştiğini öğrendiği veya her halükarda haber vermeye muktedir oldukları tarihten itibaren sekiz gün içinde sigortacıya yazı ile bildirmeye mecburdur.
- Sigorta ettiren/sigortalı sözkonusu ihbarda kazanın veya hastalığın yerini, tarihini, nedenlerini bildirmek ve ayrıca tedaviyi yapan hekimden kaza veya hastalığın durumu ile bunun muhtemel sonuçlarını gösteren bir rapor alarak sigortacıya göndermekle yükümlüdür.
B) Tedaviye başlama ve gerekli önlemleri alma:
Kaza veya hastalığı müteakip derhal tedaviye başlanması, yaralı veya hastanın iyileşmesi için gereken önlemlerin alınması şarttır.
Sigortacı her zaman kazazedeyi veya hastayı muayene ve sağlık durumunu kontrol ettirmek hakkını haiz olup, bu muayene ve kontrollerin yapılmasına izin verilmesi zorunludur.
Kazazedenin veya hastanın iyileşmesi hakkında sigortacının hekimi tarafından yapılacak kaza veya hastalık sonuçlarını doğrudan etkileyecek tavsiyelere uyulması da şarttır.
Yukarıda (A) ve (B) paragraflarında belirtilen yükümlülükler;
a) Kasden yerine getirilmediği takdirde poliçeden xxxxx xxxxxx kaybolur.
b) Kusur sonucunda yerine getirilmediği ve bu nedenle kaza ve hastalık sonuçları ağırlaştığı takdirde sigortacı ağırlaşan kısımdan sorumlu olmaz.
C) Gerekli belgelerin teslimi
Sigorta ettiren veya sigortalı kaza veya hastalık sonucu ödenmesi gereken muayene, tedavi, ilaç ve hastane masraflarını gösteren belgelerin asıllarını, veya asıllarından şüpheyi davet etmeyecek suretlerini tedaviyi yapan hekim veya hastanece doldurulacak şirket ihbar ve tedavi formları ekinde teslim etmekle yükümlüdür.
Masrafların Tesbiti
Madde 10- İşbu sigorta, teminat altına alınan rizikoların gerçekleşmesi nedeniyle sigorta ettirenin varsa gündelik tazminat ile yapmış bulunduğu masrafları da poliçede yazılı limitlere kadar temin eder.
Sigortacı aşağıda yazılı durumlarda yapılan masraflarla ilgili istekleri karşılamaz.
a) İşin gereği yapılmaması gereken masraflar ile özel bir anlaşmaya dayanarak ve makul miktarı aşan talepler,
b) Sigorta özel şartlarına aykırı masraf talepleri,
Taraflar masraf miktarı üzerinde uyuşamadıkları takdirde, masraf miktarı varsa hekimlerin meslek kuruluşları tarafından belirlenecek yoksa uzman kişiler arasından seçilecek ve hakem- bilirkişi diye adlandırılan kişiler tarafından aşağıdaki hükümlere tabi olmak üzere tesbit edilir.
a) İki taraf (b) fıkrasına göre tek hakem-bilirkişi seçiminde anlaşamadıkları takdirde, taraflardan her biri kendi hakem-bilirkişisini tayin eder ve bu hususu noter xxxxxx diğer tarafa bildirir. Taraflar hakem-bilirkişileri tayinlerinden itibaren yedi gün içerisinde ve incelemeye
geçmeden önce, bir üçüncü tarafsız hakem-bilirkişi seçerek bunu bir tutanakla tesbit ederler. Üçüncü hakem-bilirkişi ancak taraf hakem-bilirkişilerinin anlaşamadıkları hususlarda sınırlar içerisinde kalmak ve bu kapsam içinde olmak kaydıyla karar vermeye yetkilidir. Üçüncü hakem-bilirkişi kararını ayrı bir rapor halinde verebileceği gibi, diğer hakem-bilirkişilerle birlikte bir rapor halinde de verebilir. Hakem-bilirkişi raporları taraflara aynı zamanda tebliğ edilir.
c) Taraflardan herhangi biri diğer tarafça yapılan tebliğden itibaren 15 gün içerisinde hakem- bilirkişisini tayin etmez, yahut taraf hakem-bilirkişileri üçüncü hakem-bilirkişisinin seçimi hususunda yedi gün içerisinde anlaşamazlar ise, taraf hakem-bilirkişisi veya üçüncü hakem- bilirkişi, taraflardan birinin talebi üzerine tedavi yerindeki ticaret davalarına bakmaya yetkili mahkeme başkanı tarafından tarafsız ve uzman kişiler arasından seçilir.
d) Her iki taraf, üçüncü hakem-bilirkişinin bu kişi ister taraf hakem-bilirkişilerince, ister yetkili mahkeme başkanı tarafından seçilecek olsun sigortacının veya sigortalının ikamet ettiği veya tedavinin yapıldığı yer dışından seçilmesini isteme hakkını haizdirler ve bu isteğin yerine getirilmesi gereklidir.
e) Hakem-bilirkişi ölür, görevden çekilir veya reddedilir ise, ayrılan hakem-bilirkişi yerine yenisi aynı usule göre seçilir ve tesbit işlemine kaldığı yerden devam edilir. Sigortalının ölümü, tayin edilmiş bulunan hakem-bilirkişinin görevini sona erdirmez. İhtisas yokluğu nedeniyle hakem-bilirkişilere yapılacak itiraz, bu kişilerin öğrenildiği tarihten itibaren yedi gün içinde yapılmadığı takdirde itiraz hakkı düşer.
f) Hakem-bilirkişiler, masraf miktarının tesbiti bakımından gerekli görecekleri delilleri; kayıt
ve belgeleri isteyebilir ve tedavi yerinde incelemede bulunabilirler.
g) Hakem-bilirkişi veya hakem-bilirkişiler, ya da üçüncü hakem-bilirkişinin masraf miktarı hususunda verecekleri kararlar kesindir, tarafları bağlar. Bir hakem-bilirkişi kararına dayanmadan sigortacıdan tazminat istenemez ve sigortacıya dava edilemez.
Hakem-bilirkişi ve kararlarına ancak, kararların açıkca gerçek durumdan önemli şekilde farklı olduğu anlaşılır ise itiraz edilebilir ve bunların iptali raporun tebliğ tarihinden itibaren bir hafta içinde, tedavi yerinde ticaret davalarına bakmaya yetkili mahkemeden istenebilir.
h) Taraflar tazminat miktarı hususunda anlaşmadıkça, alacak ancak hakem-bilirkişi kararı ile muaccel olur ve zaman aşımı kesin raporun taraflara tebliği tarihinden evvel işlemeye başlamaz. Meğer ki, hakem-bilirkişilerin tayini ile Türk Ticaret Kanunu'nun 1292. maddesindeki ihbar süresi arasında iki yıllık süre geçmiş olsun.
ı) Taraflar kendi hakem-bilirkişilerinin ücret ve masraflarını öderler. Üçüncü hakem- bilirkişinin ücret ve masrafları taraflarca yarı yarıya ödenir.
i) Masraf miktarının tesbiti, teminat verilen rizikolar, sigorta bedeli, sigorta değeri sorumluluğunun başlangıcı, hak düşürücü ve hak azaltıcı nedenler hususunda bu poliçede ve mevzuatta mevcut hüküm ve şartları ve bunların ileri sürülmesini etkilemez.
Tazminatın Sonuçları ve Sigortacının Halefiyet Hakkı
Madde 11- Sigortacı ödediği tazminat tutarınca sigortalının sosyal güvenlik hukuku kapsamında olanlar dahil tüm haklarına halef olur. Sigortacı ödediği tutar için rücu hakkını,
yükümlülere karşı kullanabilir.
Sigorta ettiren ve sigortalı, sigortacının açabileceği davaya veya takibe yararlı ve elde edilmesi mümkün belge ve bilgileri vermeye zorunludur. (2015/22 sayılı Sağlık Sigortası Genel Şartlarında Yapılan Değişikliğe İlişkin Sektör Duyurusu ile değiştirilmiştir.) Müşterek Sigorta
Madde 12- Tedavi masraflarının birden fazla sigortacı tarafından temin edilmiş olunması halinde, bu masraflar sigortacılar arasında teminatları oranında paylaşılır.
Sırların Saklı Tutulması
Madde 13- Sigorta kapsamına girecek veya giren kişiler, ilgili belgeleri imzalamakla risk değerlendirmesi yapılabilmesi ve tazminat başvurularının sonuçlandırılabilmesi amacıyla, sağlık bilgilerinin, sigortalılık kayıtlarının ve diğer bilgilerinin 5684 sayılı Sigortacılık Kanunun 31/A ve 31/B maddeleri hükmü çerçevesinde paylaşılmasına rıza göstermiş sayılır. Keyfiyet, bilgilendirme formunda ve poliçe veya katılım sertifikasında belirtilir.
Bu maddenin birinci fıkrası kapsamında risk değerlendirmesi yapılabilmesi ve tazminat başvurularının sonuçlandırılabilmesi amacıyla talep edilen bilgi ve belgelerin ihtiyaç ile uyumlu olması ve dorudan bağının bulunması gerekmektedir.
Şirket; sağlık bilgileri, sigortalılık kayıtları ve diğer bilgileri, ilgili mevzuat ile yetkilendirilen merciler haricinde, sigortalının rızası olmadıkça hiçbir gerçek ve tüzel kişiye veremez.
Sigortalı hakkındaki sırlara vakıf olan tüm gerçek ve tüzel kişiler, bu sırların saklı tutulmasından sorumludur. (2015/22 sayılı Sektör Duyurusu ile değiştirilmiştir.) Tebliğ ve İhbarlar
Madde 14- Sigorta ettirenin ihbar ve tebliğleri sigorta şirketinin merkezine veya sigorta sözleşmesine aracılık yapan acenteye, noter aracılığıyla veya yazılı olarak yapılır.
Sigorta şirketinin ihbar ve tebliğleri de sigorta ettirenin poliçede gösterilen adresine, bu adreslerin değişmiş olması halinde ise sigorta şirketinin merkezine veya sigorta sözleşmesine aracılık yapan acenteye bildirilen son adresine aynı suretle yapılır.
Yetkili Mahkeme
Madde 15- Bu poliçeden doğan uyuşmazlıklar nedeniyle sigorta şirketi aleyhine açılacak davalarda yetkili mahkeme, sigorta şirketi merkezinin veya sigorta sözleşmesine aracılık yapan acentenin ikametgahının bulunduğu veya hasarın ortaya çıktığı, sigorta şirketi tarafından açılacak davalarda ise, davalının ikametgahının bulunduğu yerin ticaret davalarına bakmakla görevli mahkemesidir.
Zaman Aşımı
Madde 16- Sigorta sözleşmesinden doğan bütün istemler iki yıllık zaman aşımına tabidir.
Özel Şartlar
Madde 17- Poliçelere, bu genel şartlara ve varsa bunlara ilişkin klozlara aykırı düşmeyen özel
şartlar konulabilir.
Bilgilendirme Formu, Poliçe ve Katılım Sertifikası Verme Yükümlülüğü
Madde 18* – A. Genel Hususlar
Sigortalılara bilgilendirme formu ve poliçe veya katılım sertifikası verilmesi şarttır.
Bilgilendirme formu ve poliçe veya katılım sertifikası imza karşılığı verilir ve imzalı bir örneği şirkette saklanır.
Ancak; sigortacı ile sigortalıların fiziki olarak karşı karşıya gelmesinin söz konusu olmadığı hallerde veya işin mahiyetinin gerektirdiği durumlarda elektronik ortamda veya sigortalının erişimini mümkün kılan benzeri araçlarla bilgilendirme formu ve poliçe veya katılım sertifikası verilebilir.
Sigortalıların bilgi paylaşımına ilişkin yazılı onayı, imza karşılığı verilen bilgilendirme formu ve poliçe veya katılım sertifikası aracılığı ile temin edilemez ise teklifname veya izni gösterir bir muvafakatname veya benzeri başka bir yöntemle temin edilir.
Bilgilendirme formu ve poliçe veya katılım sertifikasının verildiğinin ve bilgi paylaşımına ilişkin onayın alındığının ispat yükümlülüğü sigortacıya aittir.
Bilgilendirme formu ve poliçe veya katılım sertifikasının birer örneği sigortacının internet sayfası üzerinden sigortalının ulaşabildiği kişisel sayfasına konulur.
B. Grup Sigortaları
En az on kişiden oluşan, sigorta ettiren tarafından, belirli kıstaslara göre kimlerden oluştuğunun belirlenebilmesi imkanı bulunan bir gruba dahil kişiler lehine, tek bir sözleşme ile sigorta yapılabilir. Sözleşmenin devamı sırasında gruba dahil herkes sigortadan, grup sigortası sözleşmesi sonuna kadar yararlanır. Sözleşmenin yapılmasından sonra grubun on kişinin altına düşmesi sözleşmenin geçerliliğini etkilemez.
Bilgilendirme formu, sigortalının grup sözleşmesine dahil olmasından önce; katılım sertifikası, sigortalının grup sözleşmesine dahil olmasından itibaren on beş gün içinde verilir.
Bilgilendirme formu ve katılım sertifikasının verilebilmesi için sigortacı tarafından sigorta ettirenden sigortalılara ait iletişim bilgileri talep edilir. Sigorta ettiren, sigortacının bilgilendirme ve katılım sertifikası verme yükümlülüğünü gereği gibi yerine getirmesini teminen her türlü kolaylığı gösterir.
Ancak; sigortalıya ait iletişim bilgilerinin sigorta ettiren tarafından sigortacıya bildirilmemesi nedeniyle bu maddede bahsi geçen yükümlülüğün gereği gibi yerine getirilememesi durumunda sigortacı sorumlu tutulamaz.
Sigortalıya ait iletişim bilgilerinin sigortacı ile paylaşılmaması durumunda; sigortacı, sigortalılara ait bilgilendirme formu ve katılım sertifikalarını sigortalılara verilmesini teminen bu maddede belirlenen usule uygun şekilde sigorta ettirene teslim eder. Bilgilendirme formu ve katılım sertifikasının birer örneği sigortacının internet sayfası üzerinden sigortalının ulaşabildiği kişisel sayfasına konulur. Sigortacı, sigortalılara ait kişisel sayfaya erişim yöntemi hakkında sigorta ettireni bilgilendirir.
C. Aile Sigortaları
Aile bireylerinin dahil olduğu sözleşmelerde bağımlılar (eş, 18 yaşından küçük çocuklar ve bakmakla yükümlü olduğu diğer kişiler) için, aksi talep edilmedikçe, ayrı bir bilgilendirme formu ve poliçe veya katılım sertifikası verilmesi şartı aranmaz. (*:15.06.2016 tarih ve 2016/12 sayılı Sektör Duyurusu ile değiştirilmiştir.)