Contract
En az iki nüsha olarak düzenlenen bu form, sigorta sözleşmesine taraf olmak isteyen ve sigortadan menfaat sağlayacak diğer kişilere, yapılacak sigorta sözleşmesine ilişkin genel amaçlı bilgi vermek amacıyla 28.10.2007 tarihli Resmi Gazete’de yayımlanan Sigorta Sözleşmeleri’nde Bilgilendirmeye İlişkin Yönetmeliğe istinaden hazırlanmıştır.
İşbu form, taraflarca imza edilmiş olsa bile, taraflar arasında ayrıca bir teklife konu edilmiş ve/veya katılım sigortası sözleşmesi ile sonlanmış olmadıkça, tek başına hiçbir şekilde bir teklif veya sözleşme anlamına gelmez.
A. SİGORTACIYA İLİŞKİN BİLGİLER (Bu alan sigortacı veya acente tarafından doldurulacaktır.)
Sözleşmeye aracılık eden sigorta acentesinin; | |
Ticaret Unvanı | |
Adres | |
Tel & Faks No | |
Teminatı veren sigortacının; | |
Ticaret Unvanı | KATILIM EMEKLİLİK VE HAYAT A.Ş. |
Adres | SARAY MAHALLESİ DR. XXXXX XXXXXXXXXX CADDESİ NO:2 AKKOM OFİS PARK 0. XXXX XXX:0 XXXXXXXX / XXXXXXXX |
Tel & Faks No | (0000) 000 00 00 & (0000) 000 00 00 |
TEMİNAT BİLGİSİ
TEMİNAT ADI | TEMİNAT LİMİTLERİ |
Tıbbi Tedavi Teminatı | 30.000 Euro |
Yaralanma veya ciddi hastalığa bağlı acil tıbbi tahliye ve nakil | |
Cenaze Nakli | |
Tıbbi tedavilerden sonra transfer masrafları | Ekonomi sınıfı uçak bileti |
Yaralanma veya hastalığa bağlı konaklama süresinin uzatılması | 4* Otel / Maksimum 7 gün |
Yaralanma veya hastalığa bağlı tedavi nedeniyle aile üyelerinden birinin konaklaması | 4* Otel / Maksimum 7 gün |
Yaralanma veya hastalığa bağlı tedavi nedeniyle aile üyelerinden birinin transfer masrafı | 4* Otel / Maksimum 7 gün |
Bagaj Kaybı | 500 Euro |
Nakit Avans | 500 Euro |
Gecikmiş (12 saat ve üstü) veya zarar görmüş bagaj | 200 Euro |
Çifte rezervasyon nedeniyle gecikme | 200 Euro |
Aktarmalı uçuşun kaçırılması nedeniyle gecikme | 100 Euro |
Katılımcının Tur İptali (Zorunlu Nedenlerle) | Max. 1.000 Euro |
Vize Reddi | Vize bedeli |
Bilgi ve Organizasyon Hizmetleri | Sınırsız |
B. UYARILAR
1. Katılım sigortası hakkında daha ayrıntılı bilgi almak için, talep halinde sigortacı tarafından verilecek SEYAHAT SAĞLIK Katılım Sigortası Genel Şartlarını ve Klozları dikkatlice okuyunuz.
2. Sigorta katkı priminin tamamının akit yapılır yapılmaz poliçenin teslimi karşılığında ödenmesi gerekir. Aksi kararlaştırılmadıkça, katkı primi ödenmediği takdirde poliçe teslim edilmiş olsa dahi sigortacının sorumluluğu başlamaz.
3. İleride doğabilecek birtakım ihtilafları önlemek için, katkı primi ödemelerinizde (peşin veya taksitle) ödeme belgesi almayı unutmayınız.
4. Katkı primi ödemesinde, “mutlaka”, “kesin” gibi ifadelerle kesin vadenin kararlaştırıldığı hâllerde (Borçlar Kanunu Md. 107), katkı priminin veya katkı primi taksitinin zamanında ödenmemesi durumunda ihtar olmaksızın sözleşme sona erer.
5. Sözleşmenin feshedilmesi hâlinde, sigortacının sorumluluğunun devam ettiği süreye tekabül eden katkı primi, gün sayısı üzerinden hesap edilerek fazlası sigorta ettirene iade edilir veya bu tarihe kadar ödenmeyen eksik katkı primi, geçen gün sayısı hesap edilerek sigortacıya ödenir.
6. Sözleşmenin kurulması sırasında, sigorta süresince ve rizikonun gerçekleşmesi durumunda sigortacıya eksik veya yanlış bilgi vermekten kaçınınız. Aksi takdirde, tazminat ödeme süresi uzayabilir, tazminatı eksik alma veya alamama hâlleri ortaya çıkabilir.
7. Seyahat sağlık katılım sigortası ulaşım yollarından herhangi birisini kullanarak yurt içinde, yurt dışına veya yurt dışından ülkemize seyahat edenleri, seyahatleri esnasında karşılaşabilecekleri sağlık risklerine karşı koruyan bir özel katılım sigortası türüdür. Sigortacı, seyahat sırasında poliçenin geçerlilik tarihleri arasında meydana gelen bir kaza veya önceden mevcut bir duruma bağlı olmayan hastalık hali sonucunda, planlanan seyahat süresi dışında meydana gelmemesi kaydıyla, Sigortalı‘ya, poliçede belirtilen teminatları sağlar.
8. Sigortanın süresi yurt dışına yapılan seyahatler için ülkemiz sınırlarından çıkıldığının pasaportla tespit edildiği an başlar, ülkemiz sınırlarına girildiğinin pasaportla tespit edildiği an sona erer. Yurt dışından yapılan seyahatler için sigorta süresi ülkemiz sınırlarına girildiğinin pasaportla tespit edildiği an başlar yine ülke sınırları dışına çıkıldığının pasaportla tespit edildiği an sona erer.
9. Seyahat Sağlık Katılım Sigortasında yer alan teminatlarla ilgili hizmetleri sigorta şirketleri verir. Seyahat sağlık katılım sigortasında yer alan teminatlarla ilgili hizmetlerin verilmesi sigortacı tarafından gerektiğinde hizmet satın alma sözleşmeleri aracılığı ile asistan kişi/şirketlere devredilebilir.
10. Seyahat sağlık katılım sigortası satın alan kişi, seyahate gidemediği durumda poliçe başlangıç tarihinden en geç 24 saat önce haber vermek ve poliçeyi sigorta şirketine iade etmek kaydıyla poliçesini iptal ettirerek, ödediği sigorta katkı primini geri alır.
11. Sigortacının bildirimleri sigortalının poliçede gösterilen adresine yapılır. Bu adres değişmişse sigortalı adres değişikliğini sigortacıya bildirmek zorundadır. Sigortacı bildirimlerini sigortalının son bildirilen adresine aynı surette yapar. Sigortalı adres değişikliklerinin sigortacıya bildirmemesi halinde sözleşmede belirtilen adrese yapılacak her türlü bildirim geçerli olarak yapılmış kabul edilecektir.
C. GENEL BİLGİLER
1. Bu katılım sigortasıyla aşağıdaki teminatlar sağlanmaktadır: Ani rahatsızlık ve hastalıklara ilişkin tıbbi tedavi teminatı / Sigortalının tedavinin verilebileceği en yakın sağlık kuruluşuna seyahati veya nakli / Sigortalının taburcu olduktan sonra ikametgâh adresine nakli / Vefat eden sigortalının nakli.
2. Tarafların, katılım sigortası genel şartlarına ek olarak, kanuna, ahlaka aykırı bulunmamak ve sigortalı aleyhine olmamak üzere özel şart kararlaştırabilme hakkı vardır.
3. Poliçe ile verilen teminatlar dışında, aşağıda yazılı olan riziko / zarar veya kıymetler, ilave katkı primle ek sözleşme ile teminat kapsamına dâhil edilebilir. Teminata Dâhil Edilmiş Olan Riziko/Zarar ve Kıymetler: Acil Diş Teminatı / Yaralanma veya Hastalık Nedeniyle Yurtdışında Konaklama Süresinin Uzatılması /Sigortalıya yapılacak Tedavi Nedeniyle Aile Üyelerinden Birinin Seyahati Ve Konaklaması / Aile Üyelerinden Birinin Vefatı Nedeniyle Yolculuğun Durdurulması Sonucu Geriye Dönüş Seyahati / Evde Meydana Gelen Hasar Nedeniyle Yolculuğun Durdurulması Sonucu Geri Dönüş Seyahati / Bagajın Bulunması Ve Sigortalıya Ulaştırılması / Tarifeli Bagaj Kaybı, Zarar Görmesi, Çalınması / Gecikmeli Bagaj / Tıbbi Bilgi Ve Danışmanlık / Acil Mesajların İletilmesi / Seyahat İptali / Nakit Avans / Kapkaç / Çifte Rezervasyon Nedeniyle Gecikme / Vize Reddi Satın aldığınız teminatlar ve sigortacının sorumluluğu Poliçenin üzerinde yazan teminatlarla ve limitlerle sınırlıdır. Bu teminatların tanımı ve kapsamları için poliçedeki Klozları ve Genel şartları dikkatlice okuyunuz.
4. Teminat dışı (Genel İstisnalar) hâller için SEYAHAT SAĞLIK Katılım Sigortası Genel Şartlarına bakınız. ,
5. Sigortalının hastaneye yatmayı gerektiren tıbbi hasar talepleri için 0212 371 07 27 no’lu hattı arayarak ilgili masraflar şirket tarafından önceden onaylanmalıdır.
D. RİZİKONUN GERÇEKLEŞMESİ
1. Rizikonun gerçekleşmesi durumunda ve Tazminat başvurusu için gereken bilgi ve belgeler poliçenin ekinde belirtilmiştir
2. Sigorta ettiren veya hak sahipleri rizikonun gerçekleştiğini öğrendikleri tarihten itibaren beş gün içinde keyfiyeti bildirim formunun ön sayfasında yer alan sigortalının adres ve telefonlarından sigortacıya başvurabilir. Herhangi bir talep halinde sigortacının tazminatı ödeme sorumluluğu ile sigortalının tazminat talep hakkı poliçenin koşullarına uymalarına bağlıdır. Bu Poliçe kapsamındaki talebi için Sigortalı;
a) Zararı asgariye indirmek için tüm makul tedbirleri alır.
b) Durumu Şirket ve/veya Asistan Kişi/Şirkete en kısa zamanda bildirir. Şirketin onayını alabilmek amacıyla, Şirkete ulaşılamaması durumunda, sigortalı kendisine en yakın acil sağlık kurum ve/veya kuruluşuna gidebilir. Bu durumda, sigortalı aldığı hizmetler ve durumu ile ilgili bilgileri şirkete iletir. Sigortalı olayı gösteren orijinal belge ve makbuzları Şirkete ibraz etmekle yükümlüdür.
c) Şirket’e hizmetin tam olarak verilebilmesi için gerekli tüm bilgi ve belgeleri (hastane raporu, reçeteler, medikal tetkik raporları, makbuzlar, faturalar vb.) temin eder.
3. Bildirim esnasında, sigortacı tarafından verilen talimatlar çerçevesinde hareket ediniz.
4. Rizikonun gerçekleşmesi halinde, tazminat ödeme yükümlülüğü genel ve özel şartlar ile klozlar çerçevesinde teminat veren sigortacıya aittir.
E. TAZMİNAT
1. Rizikonun gerçekleşmesi durumunda sigortacı tarafından ödenecek azami tutarı verilen teminatlar ile sınırlıdır.
2. Sigorta ettiren veya hak sahipleri, kaza neticeleri ve tediyesi gereken meblağın tespiti ile ilgili olarak sigortacının isteyeceği lüzumlu vesaiki tevdi etmekle mükelleftir.
3. Tazminat miktarı taraflar arasında uyuşularak veya hakem bilirkişiler tarafından tespit edilmedikçe tazminatın ödenmesi için sigortacıdan bir guna mütalebatta (herhangi bir talepte) bulunulamaz.
F. TAZMİNAT ÖDEMESİ
1. Tazminatın ödenebilmesi için sigorta ettirenin, gerekli bilgi ve belgelerle birlikte tedaviye ait hastane raporlarını, tetkik sonuçlarını, reçete ve fatura asıllarını ve katılım sigortası kapsamındaki diğer teminatlarla ilgili masraf ve faturaları sigortacıya göndermesi gerekmektedir.
G. KATILIM SİGORTACILIĞI UYGULAMA ESASLARI
1. Şirketin, 20.09.2017 tarih ve 30186 sayılı Resmi Gazete’de yayımlanan “Katılım Sigortacılığı Çalışma Usul ve Esasları Hakkında Yönetmelik» ile belirlenen esaslara göre faaliyette bulunmaktadır.
2. İşbu Bilgilendirme ve Başvuru Formu Katılım Sigortacılığı kapsamında ve sigortalılar arasındaki yardımlaşma ve kefilleşme (teâvün ve tekâfül) hizmetinin organizasyonu amacıyla düzenlenmiştir.
3. Katılımcılardan tahsil edilen katkı primleri şirketin Danışma Kurulu tarafından onaylanan ve İslami finans prensiplerine uygun yatırım enstrümanları ile değerlendirilir.
4. Katılım Sigortacılığı kapsamındaki faaliyetlerde şirketimiz, Vekâlet/Mudarebe Karması (Hibrit) yönetim modeli uygulanmaktadır.
5. Hibrit yönetim modelinde yatırım gelirleri üzerinden şirketin alacağı pay %50’dir.
6. Bakiye, şirket tarafından belirli bir dönemde ödenmiş ve dönem içinde ödenecek tazminatlar ile risk fonuna ait yasal yükümlülükler ve diğer masraflar karşılandıktan sonra katılımcıların ödedikleri katkılardan ve bunların gelirlerinden geriye kalan tutardır.
7. Katılımcının ödediği katkı primleri, diğer tüm katılımcıların ödediği katkı primleri ile birlikte değerlendirilip; şirketin ihtiyatlılık prensiplerine göre hesaplanacak tüm teknik giderlerinin ve şirketin uyguladığı Hibrit yönetim modelindeki paylarının düşülmesinden sonra, dönem sonunda artı bir bakiye oluşması durumunda, bu bakiyenin, şirketin pay almasına müsaade edilmeksizin Danışma Kurulu’nun ve şirket aktüerinin onaylayacağı esaslar kapsamında Katılım Sigortacılığı prensiplerine uygun yöntemlerle değerlendirilir.(Bakiyenin hayır amaçlı projelerde kullanılabilmesi, katılımcı risk fonu içerisinde tutulması veya İslami Finans prensiplerine aykırı olmayan başka yöntemlerle değerlendirilmesi vb.)
8. Katılım Sigortacılığı kapsamındaki bakiye iadeleri şirketin Danışma Komitesi’nin onaylayacağı şekilde değerlendirilir. Eğer bakiye fazlalığı çıkarsa bu bakiyenin Danışma Komitesi›nin onayladığı şekilde değerlendirmesi yapılır ve şirketin kurumsal internet sitesinde duyurulur.
9. Risk fonunun katılımcılara karşı yükümlülüklerini uygun şekilde yerine getirmesi ve risk fonunun devamının sağlanmasını teminen, risk fonunun fazla vermesi halinde gelecekteki öngörülemeyen riskler ve yasal yükümlülükler için bu fazlalık üzerinden Şirket ihtiyat fonu ayırabilir.
10. İşbu sigorta kapsamında Sigortacılık risklerinin yönetiminde İslami Finans prensiplerine göre çalışan Katılım Reasüransı (Retekâfül) şirketlerinin korumalarından faydalanılmaktadır.
11. Şirketin öz sermayesi ile sigortalılardan tahsil edilen katkı primleri şirketin Danışma Kurulu tarafından onaylanan ve İslami Finans prensiplerine uygun yatırım enstrümanları ile değerlendirilir.
12. Şirketimizin Katılım Sigortacılığı kapsamındaki uygulamaları hakkında detaylı bilgi almak için xxx.xxxxxxxxxxxxxxxx.xxx.xx/xxxxxxx-xxxxxxxxxxxxx adresini ziyaret edebilirsiniz.
H. ŞİKÂYET VE BİLGİ TALEPLERİ
1. Katılım sigortasına ilişkin her türlü bilgi talepleri ve şikâyetler için aşağıda yazılı adres v telefonlara başvuruda bulunulabilir. Sigortacı, başvurunun kendisine ulaşmasından itibaren 15 işgünü içinde talepleri cevaplandırmak zorundadır.
2. KATILIM EMEKLİLİK VE HAYAT A.Ş. 5684 sayılı Sigortacılık Kanunu’nun 30. Maddesinde öngörülmüş olan “Sigortacılık Tahkim Müessesi” üye değildir.
3. Ben aşağıdaki imza sahibi; bu giriş formu nedeniyle Katılım Emeklilik ve Hayat A.Ş.’nin herhangi bir taahhüt altına girmediğini, önceki şirket ve sigortalılık dönemlerim dahil sağlık durumum ile ilgili başvuru formumun poliçeleşmesini etkileyecek, Katılım Emeklilik ve Hayat A.Ş.’nin bilmesi gereken herhangi bir hususu gizlemediğimi, yanlış veya eksik beyanda bulunmadığımı, aksi takdirde ortaya çıkabilecek anlaşmazlıklarda Sigorta Şirketi’nin herhangi bir sorumluluk altına girmeyeceğini; tüm risk değerlendirme ve tazminat aşamalarında, sağlık bilgilerim, sigortalılık kayıtlarım dahil bu giriş formunda belirtmiş olduğum bütün hususlar hakkında T.C. Başbakanlık Hazine Müsteşarlığı, Sigorta Bilgi ve Gözetim Merkezi (SBGM), Türkiye Sigorta Birliği, Sosyal Güvenlik Kurumu, Sağlık Bakanlığı, tüm sağlık kurum ve kuruluşları, diğer sigorta şirketleri, kamu kurum ve kuruluşları ve diğer ilgililerden bilgi alınması ve SBGM, sigorta şirketleri ve ilgili mevzuatta yetkilendirilen mercilerle bahsi geçen bilgi ve kayıtların paylaşılması konusunda Katılım Emeklilik ve Hayat A.Ş.’yi yetkili kıldığımı beyan, kabul ve tasdik ederim.
ŞİRKET İLETİŞİM BİLGİLERİ
Adres | SARAY MAHALLESİ DR. XXXXX XXXXXXXXXX CADDESİ NO:2 AKKOM OFİS PARK 0. XXXX XXX:0 XXXXXXXX / XXXXXXXX |
Tel & Faks No | (0000) 000 00 00 & (0000) 000 00 00 |
E-Posta | |
Mersis No | 0528064104700018 |
Ticaret Sicil Müd. | İstanbul Ticaret Odası (ITO) , Ticaret Sicil No: 895027 |
5 sayfadan oluşan bilgilendirme formunu okudum ve bilgilendirme formunun bir nüshasını teslim aldım.
Sigorta Ettiren / Ödeyen | Acente Yetkilisi | Sigorta Danışmanı/Acente/ Banka Şubesi |
Adı Soyadı | Adı Soyadı | Adı Soyadı |
İmza | İmza | İmza |
Tarih: .........../.........../....................