ARAŞTIRMA BİLGİLERİ
ARAŞTIRMA BİLGİLERİ
Araştırmanın Protokol Numarası | |
Kurum Adı | Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Kurum Adına İmza Yetkilisi; Hastaneler Başhekimi |
Destekleyici Adı, Açık Adresi | |
Destekleyicinin Fatura Bilgileri | |
Destekleyici Adına İrtibat Kurulacak Kişi Bilgileri (Ad, telefon, faks, e-posta) | |
Destekleyici Adına Araştırmayı Takip Eden SAK’a ait Bilgiler (Açık adı, adresi, irtibat bilgileri, | |
Destekleyici Adına Araştırmayı Takip Eden SAK’a ait Bilgiler (Fatura bilgileri) | |
SAK Adına İrtibat Kurulacak Kişi Bilgileri (Ad, telefon, faks, e-posta) | |
Ödemeyi Yapacak Kurum | □ Destekleyici □ SAK |
Sorumlu Araştırmacı ve Yardımcı Araştırmacılar | |
Etik Kurul Onay Yeri ve Tarihi | |
Hasta Sayısı | |
Sözleşme Başlama / Sözleşme Bitim Tarihi |
SORUMLU / YARDIMCI ARAŞTIRMACI ÖDEME BİLGİLERİ
Sorumlu Araştırmacı Ödeme Şekli | □ Hasta Başına | □ Vizit Başına | □ Toplu |
Sorumlu Araştırmacıya Yapılacak Toplam Miktar | |||
Yardımcı Araştırmacıya Yapılacak Ödeme | □ Hasta Başına | □ Vizit Başına | □ Toplu |
Yardımcı Araştırmacıya Yapılacak Toplam Miktar | |||
KURUMA TESLİM EDİLECEKLER
Çalışmada Kullanılmak Üzere Teslim Edilecek Sarf Malzeme Listesi | |
Sadece Çalışma Süresince Kullanılmak Üzere Geçici olarak Teslim Edilecek Malzeme Listesi (bilgisayar, cihaz vb) | |
Çalışmada Kullanılmak Üzere Teslim Edilecek İlaç Listesi (çalışma ilacı dışında) | |
Kuruma Demirbaş Olarak Verileceklerin Listesi |
KURUM ÖDEME BİLGİLERİ
ÖDEME DÖNEMİ | |||||
BAŞLATMA ÜCRETİ | □ Yok | □ Var | Var ise açıklayınız………………………………... …………………………………………………………….. …………………………………………………………….. | ||
Alınacak Hizmetin Adı | SUT Kodu (Varsa) | Birim Hizmet Fiyatı | Xxxxxxxx Xxınacak Hasta Sayısı | Randomize Edilecek Hasta Sayısı | Hasta Başına Hizmet Kotası |
MUAYENE | |||||
LABORATUVAR HİZMETLERİ | |||||
GÖRÜNTÜLEME HİZMETLERİ | |||||
DİĞER HİZMETLER | |||||
TOPLAM (Birim Hizmet Fiyatı * Hasta Sayısı* Hasta Hizmet Kotası) | |||||
SADECE BELİRLİ DURUMLARDA YAPILACAK HİZMETLER (Bu hizmetleri Açıklayınız) | |||||
TIBBİ MALZEME / SARF MALZEME / İLAÇ LİSTESİ * | |||||
• Her sayfada imza ve kaşe olmalıdır. Aslı kuruma teslim edilecektir.
• Araştırma bütçesinde bulunan hizmet ücretleri Kamu Sağlık Hizmetleri Satış Tarifesi dikkate alınarak hazırlanmalıdır.
• Bütçe formunda belirtilen hizmetler için Kamu Sağlık Hizmetleri Satış Tarifesi meydana gelen değişiklikler doğrultusunda revize edilebileceğini tüm taraflar kabul etmektedir.
• Destekleyici Araştırmaya ilave edilen hasta için formu revize edecektir.
• Kurumdan kullanılan tıbbi malzeme/sarf malzeme/ilaç kodları ve fiyatları stok durumuna göre değişiklik gösterebilir. Bu durumda güncel malzeme kodu ve fiyatı SAK / Destekleyici tarafından kabul edilir.