Згідно з Публічним договором комплексного банківського обслуговування фізичних осіб АТ «БАНК АЛЬЯНС» (далі - Договір) та Умовами розміщення коштів, що розміщені на Сайті Банку (https://bankalliance.ua/deposits), прошу відкрити вкладний (депозитний)...

_______________ Відділення АТ «БАНК АЛЬЯНС»

Заява-Договір №______ від «____» __________ 20 ____ року

про надання банківської послуги (вкладні (депозитні) рахунки), що є договором про приєднання до умов Публічного договору комплексного банківського обслуговування фізичних осіб АТ «БАНК АЛЬЯНС»

	Персональні та контактні дані особи, що відкриває вкладний (депозитний) рахунок
	Я, прізвище ім’я по-батькові			(надалі – «Довірена особа»)
	Реєстраційний номер облікової картки платника податків, або серія та номер паспорту, у якому проставлено відмітку органів ДПС про відмову в одержанні Ідентифікаційного (реєстраційного) номеру/наявність права здійснювати будь-які платежі за серією та номером паспорта - у разі відсутності ідентифікаційного (реєстраційного) номеру у графі робиться напис “відсутній”
	Ім’я та прізвище англійською, як вказано в паспорті (для нерезидентів обов’язково)
	Документ, що посвідчує особу	Назва ______________ серія ________ № ____________________, орган що видав _____________________________________________ _____________________________________ дата видачі «____» ____ ________ р., термін дії «____» ____ ________ р. (у разі наявності)
	Резидентність:	 резидент України  нерезидент України Громадянство _______________________
	Прошу використовувати для направлення мені поштових відправлень адресу:  місце реєстрації  місце фактичного проживання/перебування
	Номер мобільного телефону:			+8 (___) ________________________	Адреса електронної пошти:	___________@_____________
Який/ка діє на підставі довіреності посвідченої «__»_________ 20___ р. приватним нотаріусом __________________________ ______ПІБ нотаріуса__ та зареєстрована в реєстрі за №_____, від імені:
Персональні та контактні дані особи, на ім’я якої відкривається вкладний (депозитний) рахунок
Прізвище ім’я по-батькові				(надалі – «Клієнт/Вкладник»)
Реєстраційний номер облікової картки платника податків, або серія та номер паспорту, у якому проставлено відмітку органів ДПС про відмову в одержанні Ідентифікаційного (реєстраційного) номеру/наявність права здійснювати будь-які платежі за серією та номером паспорта - у разі відсутності ідентифікаційного (реєстраційного) номеру у графі робиться напис “відсутній”
Ім’я та прізвище англійською, як вказано в паспорті (для нерезидентів обов’язково)
Документ, що посвідчує особу
Резидентність:			 резидент України  нерезидент України Громадянство _______________________
Прошу використовувати для направлення мені поштових відправлень адресу:  місце реєстрації  місце фактичного проживання/перебування
Номер мобільного телефону:					Адреса електронної пошти:

Згідно з Публічним договором комплексного банківського обслуговування фізичних осіб АТ «БАНК АЛЬЯНС» (далі - Договір) та Умовами розміщення коштів, що розміщені на Сайті Банку (xxxxx://xxxxxxxxxxxx.xx/xxxxxxxx), прошу відкрити вкладний (депозитний) рахунок на умовах
Вид вкладу	Вклад «ПРОГРЕСИВНИЙ»
Валюта Вкладу	Гривня
Сума Вкладу	_____ (__________________) (вказати суму цифрами, прописом та вид валюти: гривня) (далі – Вклад)
Вкладний рахунок	Вкладний рахунок № _________________, відкритий в АТ «БАНК АЛЬЯНС» (далі – Рахунок).
Процентна ставка за користування Вкладом	Період нарахування процентів	Розмір процентної ставки за користування Вкладом
	З «___» ___________ 20__ року до «___» ___________ 20__ року	____(_________ цифрами та прописом) процентів річних
	З «___» ___________ 20__ року до «___» ___________ 20__ року	____(_________ цифрами та прописом) процентів річних
	З «___» ___________ 20__ року до «___» ___________ 20__ року	____(_________ цифрами та прописом) процентів річних
	З «___» ___________ 20__ року до «___» ___________ 20__ року	____(_________ цифрами та прописом) процентів річних
	З «___» ___________ 20__ року до «___» ___________ 20__ року	____(_________ цифрами та прописом) процентів річних
	З «___» ___________ 20__ року до «___» ___________ 20__ року	____(_________ цифрами та прописом) процентів річних
	Порядок сплати процентів: ___________________ на рахунок № _________________________, відкритий в АТ «БАНК АЛЬЯНС».
Строк внесення Вкладником коштів на вкладний рахунок	Вкладник протягом:  дня укладання Заяви  1 (одного)  2 (двох)  3 (трьох) робочих днів з дати укладання Заяви (день укладання не враховується) _________________________________ вносить на вкладний рахунок в АТ «БАНК АЛЬЯНС» суму Вкладу. У випадку ненадходження суми Вкладу на Рахунок протягом зазначеного вище строку, ця Заява-Договір вважається неукладеною, а Рахунок закривається наступного робочого дня, після перебігу вказаного строку.
Строк розміщення Вкладу	Строк розміщення вкладу: 6 місяців. Дата повернення Вкладу – «___» ___________ 20__ року на рахунок №________________________, відкритий в АТ «БАНК АЛЬЯНС».
Можливість поповнення Вкладу	Ні
Можливість дострокового повернення / часткового повернення суми Вкладу	Ні
Нарахування процентів	Нарахування процентів за користування Вкладом здійснюється у валюті Рахунку, на суму Вкладу, яка фактично знаходиться на Рахунку, щомісячно, у останній робочий день місяця, та в день повернення Вкладу
Сплата процентів	Щомісяця
Автоматична пролонгація (подовження Строку розміщення Вкладу)	Не передбачено

Підприємницька діяльність (обов’язкова до заповнення згідно вимог законодавства)
Види незалежної професійної діяльності	 Немає  Є (необхідно зазначити): _______________________________________________________________________________
Дані про реєстрацію фізичної особи як підприємця (за наявністю)	 Не підприємець  Підприємець Дата реєстрації запису в ЄДРЮОФОП про включення до ЄДР ____ ____ ________ р. Види підприємницької діяльності ___________________________________________________________________________________ Номер запису в ЄДРЮОФОП про включення до ЄДР __________________________________________________________________ Орган державної реєстрації (державний реєстратор)____________________________________________________________________

Для нерезидентів
Дія візи на перебування в Україні : з ____ ____ ____р. по ___ ___ ____р. Паспорт дійсний до ____ ____ ____р.	Місце тимчасового перебування на території України: Індекс__________________ Область,район________________________ Вулиця_____________________ Буд.___ Кв.___

Заява-Договір про надання банківської послуги (вкладні (депозитні) рахунки), що є договором про приєднання до умов Публічного договору комплексного банківського обслуговування фізичних осіб АТ «БАНК АЛЬЯНС»

ПІБ ____________ «Клієнт/Вкладник», від імені якого діє Довірена особа ПІБ _______________________________, підписанням цієї Заяви-Договору про надання банківської послуги (вкладні (депозитні) рахунки), що є договором про приєднання до умов Публічного договору комплексного банківського обслуговування фізичних осіб АТ «БАНК АЛЬЯНС» (далі - Заява) на приєднання до Публічного договору комплексного банківського обслуговування фізичних осіб (далі - Договір) акцептую укладання Договору, який розміщений на Сайті Банкуxxxxx://xxxxxxxxxxxx.xx/ і беззастережно приєднуюсь до умов Договору.

Я підтверджую, що вся інформація, надана мною в АТ «БАНК АЛЬЯНС» в цій Заяві є повною, достовірною і я зобов’язуюся терміново не пізніше 3 календарних днів повідомляти АТ «БАНК АЛЬЯНС» про будь-які зміни в цій інформації, що можуть статися в період дії Договору, а в установлених випадках надавати до Банку підтверджуючі документи.

Я погоджуюся, що АТ «БАНК АЛЬЯНС» має право перевіряти інформацію, надану мною у цій Заяві, і проводити такі перевірки, які АТ «БАНК АЛЬЯНС» вважає за необхідні.

Підписанням цієї Заяви я, як суб’єкт персональних даних, без застережень та обмежень надаю згоду АТ «БАНК АЛЬЯНС» на обробку та використання моїх персональних даних з метою надання мені банківських послуг, передбачених Договором, а також з метою надання/пропонування мені інших послуг, не передбачених Договором. Також надаю згоду на передачу моїх персональних даних з правом їх обробки та використання третім особам, залученим АТ «БАНК АЛЬЯНС» на договірній основі до процесу обслуговування Договору та повернення моєї заборгованості перед АТ «БАНК АЛЬЯНС» за цим Договором. Обсяг моїх персональних даних, які оброблятимуться у базі персональних даних Банку, визначається Банком відповідно до вимог чинного законодавства України. Зобов'язуюсь надавати у найкоротший термін АТ «БАНК АЛЬЯНС» уточнену інформацію та подавати оригінали відповідних документів при зміні моїх персональних даних, якими є паспортні дані, у т.ч. громадянство, місце проживання (фактичне та за даними паспорту або іншого документу, що посвідчує особу), та інші відомості в межах, визначених законодавством для ідентифікації фізичної особи, для внесення моїх нових персональних даних до бази персональних даних.

Підписанням цієї Заяви я підтверджую отримання від АТ «БАНК АЛЬЯНС» повідомлення про володільця персональних даних, склад та зміст зібраних персональних даних, права суб'єкта персональних даних та іншу інформацію згідно Закону України «Про захист персональних даних».

У випадку порушення (невиконання або неналежного виконання) мною умов Договору, я надаю АТ «БАНК АЛЬЯНС» дозвіл на передачу документів та інформації, пов'язаних з укладенням цього Договору, інших наявних у АТ «БАНК АЛЬЯНС» документів та інформації, в тому числі таких, що становлять банківську таємницю, будь-яким фізичним та юридичним особам з метою реалізації прав АТ «БАНК АЛЬЯНС» як кредитора, зокрема, але не виключно особам, які надаватимуть АТ «БАНК АЛЬЯНС» послуги по стягненню заборгованості за Договором, зверненню стягнення на майно та здійсненню інших дій, пов'язаних з реалізацією прав АТ «БАНК АЛЬЯНС» за Договором.

Також підписанням цієї Заяви я підтверджую, що: (1) зі змістом Договору та Xxxxxxxx Xxxxx, які є невід’ємною частиною Договору, ознайомлений/ознайомлена та цілком згодний/згодна; (2)всі умови Договору мені зрозумілі та не потребують додаткового тлумачення.

Із змістом Інструкції про порядок відкриття, використання і закриття рахунків у національній та іноземних валютах, затвердженої постановою Правління Національного банку України від 12.11.2003р. №492, із змінами і доповненнями, ознайомлений. Вимоги цієї Інструкції для мене обов’язкові. Мені відомо про те, що цей рахунок забороняється використовувати для проведення операцій, пов’язаних із здійсненням підприємницької діяльності. Письмові розпорядження підписуватимуться мною або уповноваженою мною особою за довіреністю. У разі зміни повноважень особи на право розпоряджатися рахунком зобов’язуюсь негайно повідомити про це в письмовій формі.

Мені відомо про те, що цей рахунок забороняється використовувати для проведення операцій, пов'язаних із здійсненням підприємницької діяльності.

З підписанням цієї Заяви я погоджуюся, що АТ «БАНК АЛЬЯНС» має право на здійснення передачі моїх персональних даних, розкриття банківської таємниці та іншої конфіденційної інформації за Договором з метою виконання АТ «БАНК АЛЬЯНС» вимог FATCA, зокрема, у таких випадках: а) податковому управлінню США при наданні звітності в порядку та обсягах, визначених FATCA або запитами Податкового управління США, пов’язаними із реалізацією вимог FATCA; б) особам, що приймають участь в переказі коштів на Рахунки Клієнта (наприклад, банкам- кореспондентам, Платіжним системам та їх учасникам, відправникам та отримувачам переказів, іншим установам, що здійснюють авторизацію чи процесінг переказів), а також в інших випадках, передбачених податковим законодавством США, включаючи FATCA.

Додаткова інформація: _____________________________________________.

Я ПІБ_____________________, є довіреною особою Клієнта, підписанням цієї Заяви підтверджую, що до її підписання АТ «БАНК АЛЬЯНС» ознайомив мене з інформацію про систему гарантування вкладів фізичних осіб та надав мені під підпис Довідку про систему гарантування вкладів фізичних осіб,

___________________________________________________ (________ПІБ_______)

                                                        підпис,  дата

Довірена особа, підписанням цієї Заяви погоджується з тим, що Клієнт та Довірена особа може ознайомитись з актуальною інформацією, зазначеною в Довідці про систему гарантування вкладів фізичних осіб, завітавши на офіційний Сайт Банку або безпосередньо до відділень Банку. 

Довірена особа поінформована АТ «БАНК АЛЬЯНС» про те, на дату підписання цієї Заяви, на кошти, що розміщені у АТ «БАНК АЛЬЯНС» на умовах цієї Заяви, поширюються /не поширюються (зазначити необхідне)  гарантії ФГВФО.

Довірена особа ПІБ______________________, яка діє від імені Xxxxxxx, , підписанням цієї Заяви підтверджує отримав(ла) від АТ «БАНК АЛЬЯНС» примірник Заяви та ознайомлений(на) з Публічним договором комплексного банківського обслуговування фізичних осіб АТ «БАНК АЛЬЯНС» .

Дата: _______________ Особистий підпис Довіреної особи: __________________

Дата та зразки підписів

ЗРАЗОК ПІДПИСУ ДОВІРЕНОЇ ОСОБИ _____________________________________ (ПІБ) Дата «_____»_____________20___р

Наведений (наведені) зразок підпису прошу вважати обов’язковим (обов`язковими) під час здійснення операцій за рахунком (рахунками).

	БАНК:		ВКЛАДНИК:
	АТ «БАНК АЛЬЯНС», Ідентифікаційний код юридичної особи 14360506 Місцезнаходження: _______________ Код банку 300119 ________ відділення АТ «БАНК АЛЬЯНС» Місцезнаходження: _______________ Телефон: (___) _______________		ПІБ Реєстраційний номер облікової картки платника податків ________________ Адреса реєстрації: _______________________________ Адреса фактичного проживання: ___________________ Телефон: _________________ ДОВІРЕНА ОСОБА ПІБ Реєстраційний номер облікової картки платника податків ________________ Паспорт ________________________________________ Адреса реєстрації: _______________________________ Адреса фактичного проживання: ___________________ Телефон: _________________
	Від Банку __________________ (посада) _____________________ /__________________/ М.П. підпис (ПІП)		Від Вкладника _____________________ / ПІБ Довіреної особи / (Довірена особа, яка діє за Довіреністю від ___________, зареєстр. в реєстрі за №___________) підпис
Відмітки Банку
Працівник банку відповідальний за ідентифікацію, верифікацію, вивчення клієнта. Засвідчую справжність підпису Клієнта, який зроблено у моїй присутності, документи на оформлення відкриття/продовження обслуговування рахунку і здійснення операцій за рахунком перевірив:
ПІБ		Посада ________________________________________________			Підпис _________________
Рахунок № ____________________ у ____________________ (валюта) Відкрито				Дата відкриття «_____» _____________________ 20__р.