支持理由和证明文件 样本条款

支持理由和证明文件. 逐步疗法治疗方案撤销裁定申请应包括专业医护人员提供的支持理由和证明文件，以证明： • 所需的处方药有禁忌症，或者可能导致您产生不良反应或受到生理或心理伤害； • 根据您已知的临床病史、状况和处方药方案预计，所需的处方药可能无效； • 您已在由我们承保期间或者在您之前的医疗保险承保范围内试用了所需的处方药或另一种具有相同药理类别或相同作用机制的处方药，但此类处方药因缺乏疗效或有效性、效果逐渐减弱或不良反应而停用； • 您的专业医护人员根据您的医疗状况选择了另一种处方药，您在服用此类处方药期间病情稳定；但这并不妨碍我们要求您试用 AB 级等效仿制药；或 • 所需的处方药因以下原因而不符合您的最佳利益：其可能严重妨碍您遵循您的护理计划；可能会导致共病病情恶化；或可能会降低您在日常活动中达到或维持合理机能的能力。