Contract

（その他）

第１７条 この契約に定めのない事項については，双方が誠意をもって協議のうえ，定めるものとする。

この契約を証するため本書を２通作成し，利用者と事業所がそれぞれ署名押印のうえ，１通ずつ保有するものとします。

令和 年 月 日

（利用者）

私はこの契約書に基づく介護予防支援の利用を申し込みます。

住所              

氏名 印

（署名代行者） 住所              

氏名 印

本人との関係           

署名代行理由           

（事業者）

私は介護予防支援事業者として、利用者の申込みを受諾し、この契約書に定める介護予防支援サービスを、誠実に責任をもって行います。

所在地 xxxxxxx0xx00x00x 事業者名 一般社団法人 xx市医師会 代表者名 会 長 x x x x     印

介護予防（ケアマネジメント）支援契約書

                     様                                     xx市地域包括支援センターxx町南

           様（以下「利用者」）とxx市地域包括支援センターxx町南（以下「事業所」）は，事業所が利用者に対して行う介護予防ケアマネジメントについて，次のとおり契約を締結とする。

（契約の目的）

第１条 事業所は，介護保険法その他関係法令及び本契約に従い，利用者が可能な限り居宅において，自らの意思に基づき，その有する能力に応じ自立した質の高い生活を送ることができるように，介護予防ケアマネジメント（ケアプラン）を作成するとともに，これに基づいて介護予防・生活支援サービスが適切に提供されるよう，指定介護予防・生活支援サービス事業者等の関係者との連絡調整その他の便宜を図るものとする。

（契約期間）

第２条 この契約の期間は， 年（令和 年）   月   日から利用者が介護予防・生活支援サービスの利用を終了する日までとする。

（介護予防ケアマネジメントの担当者）

第３条 事業所は，介護予防ケアマネジメントの担当者（以下「担当者」）として，xx介護支援専門員，保健師，社会福祉士，介護支援専門員，また，これらに準ずる者の中から職員を選任し，適切な介護予防ケアマネジメントの作成に努めるものとする。

２ 事業所は，担当者の選任や変更する場合は，利用者やその家族の意向に配慮するものとし，事業所の都合により変更する場合は，予め利用者と協議するものとする。

３ 事業所は，担当者が専門職として常に利用者の立場に立ち，誠意を持ってその職務を遂行するよう指導し，必要な措置を講ずるものとする。

（介護予防ケアマネジメントの作成）

第４条 事業所の担当者は、次の各号に定める手順に則って介護予防ケアマネジメントを作成するものとする。

（１）利用者の居宅を訪問する中で情報収集を行い，利用者及びその家族の意向を確認したうえで，利用者の能力や解決すべき課題を把握する。

（２）指定介護予防・生活支援サービス事業者等について，利用者とその家族に適切に情報提供を行ったうえで，利用者とその家族に選択を求める。

（３）事業所の他の専門職の意見も考慮する中で，サービス利用にあたっての目標，達成時期，留意点を盛り込んだ介護予防ケアマネジメントの原案を作成する。

（４）介護予防ケアマネジメントの原案に位置づけたサービスについて，種類，内容，利用料等を利用者とその家族に対して説明し，文書による同意を得る。

（５）利用者とその家族からの同意を得た介護予防ケアマネジメントの写しを利用者に交付する。

（６）その他，利用者が自立した生活を送ることができるように，利用者の意欲を高め，利用者の主体的な取り組みを支援する。

２ 利用者とその家族は，介護予防ケアマネジメントに疑義が生じた場合には，事業所に対して説明を求め，必要に応じて改善を求めることができるものとする。

（介護予防ケアマネジメントの変更）

第５条 事業所の担当者は，利用者が介護予防ケアマネジメントの変更を希望する場合は，速やかに介護予防ケアマネジメントの変更を行うとともに，指定介護予防・生活支援サービス事業者等との連絡調整を図り，利用者のサービス利用に支障が生じないように努めるものとする。

（経過観察と再評価）

第６条 事業所の担当者は，介護予防ケアマネジメント作成後も，利用者とその家族に継続的に連絡を取り，介護予防ケアマネジメントの実施状況の確認に努めるとともに，目標に沿ったサービスが提供されるよう，指定介護予防・生活支援サービス事業者等との調整を行うものとする。

２ 事業所の担当者は，介護予防ケアマネジメントが効果的なものとして提供されるよう利用者の状態を定期的に評価するものとする。

（認定申請等に係る支援）

第７条 事業所の担当者は，利用者が基本チェックリストによる事業対象者の場合は，第４条に規定する介護予防ケアマネジメントの作成の際に認定申請の必要性を再度吟味し，認定申請が必要と判断とされる場合は，利用者とその家族に十分説明を行ったうえで，認定申請等の必要な手続きを支援するものとする。

２ 事業所の担当者は，事業対象者が認定申請を希望，また，要支援者の状態の変化に応じて認定申請等の必要な手続きを支援するものとする。

（給付管理）

第８条 事業所は，介護予防ケアマネジメントの作成後，その内容に基づき給付管理票を毎月作成し，広島県国民健康保険団体連合会へ提出するものとする。

（サービス提供の記録等）

第９条 事業所は，介護予防ケアマネジメントの定期用に関する記録を作成するものとし，これを契約終了の日から２年間保管するものとする。

２ 利用者とその家族は，第１項の記録を閲覧できるものとする。また，実費負担により複写物の交付をうけることができるものとする。

（利用料）

第１０条 事業所が提供する介護予防ケアマネジメントの利用料は，介護保険制度から全額給付されるため，利用者負担はない。

ただし，市外等でのサービス提供等が必要となった場合は，それに伴い発生する費用は利用者負担とする。

（契約の終了）

第１１x xのいずれかの事由が発生した場合は，この契約は終了するものとする。

（１）利用者の死亡した場合

（２）利用者の転出により，本市の被保険者でなくなった時

（３）利用者が要支援認定者，事業対象者でなくなった時

（４）第２条の規定による契約期間の更新をしなかった時

（５）利用者とその家族，もしくは，事業所の責により契約を継続することが困難となった時

２ 事業所は，契約の終了にあたり必要であると認められる場合は，他の支援事業所への引き継ぎ，また，介護保険サービス，介護予防・生活支援サービスの利用に係る連絡等の調整を行うものとする。

（賠償責任）

第１２条 事業所は，介護予防ケアマネジメントの実施にあたり，利用者の生命・身体・財産に損害を与えた場合にはその損害を賠償するものとする。

ただし，自らの責めに帰すべき事由によらない場合は，この限りではない。

２ 事業所は，前項の義務の履行を果たすため，損害賠償保険に加入するものとする。

（秘密の保持）

第１３条 事業所と担当者は，業務上知りえた利用者とその家族に関する秘密及び個人情報について，利用者の生命，身体等に危険がある場合など正当な理由がある場合を除き，第三者に漏らさないものとする。

この守秘義務は，この契約期間中，終了後，また，担当者が退職した後も同様とする。

２ 事業所と担当者は，止むを得ず利用者とその家族の個人情報を第三者へ提供する場合は，予め利用者とその家族の同意を得るものとする。

（身分証の携帯）

第１４条 事業所の担当職員は，常に身分証を携行し，利用者とその家族からの要求があれば，いつでも提示する。

（苦情の対応）

第１５条 事業所は，利用者からの相談，苦情等に対応する窓口を設けるとともに，自ら提供した介護予防支援や介護予防ケアマネジメントで位置づけた指定介護予防・生活支援サービス事業者等に対する利用者とその家族からの要望や苦情等に適切かつ迅速に対処するものとする。

２ 事業所は，利用者とその家族が苦情申し立てを行ったことを理由として，不利益な取り扱いを行わないものとする。

（合意裁判管轄）

第１６条 事業所及び利用者とその家族は，相互にxxxxを持ってこの契約を履行するものとする。

２ この契約について，止むを得ず訴訟となる場合は，事業所の所在地を所管する裁判所を第xx管轄裁判所とすることを事業所は予め合意するものとする。