サービス提供体制強化加算（ Ⅰ） 23 円 介護職員の総数のうち介護福祉士の占める割合が 70％以上の場合 入 浴 加 算 （ Ⅰ ） １回 41 円 一般浴槽による入浴、リフト浴がございます 科 学 的 介 護 推 進 体 制 加 算 41 円／月 厚生労働省の科学的介護情報システム（LIFE）を活用した科学的介護の推進を図って行きます 口 腔 機 能 向 上 加 算 Ⅱ 上限月２回まで 163 円／回...
通所介護 利用契約書
通所介護サービス（札幌市通所型サービス）（以下「サービス」という。）を利用するに当り、重要事項の説明及び重要事項説明書の交付を受けて、下記のとおり契約を締結します。
第１条（契約の目的）
医療法人社団デイサービスセンター北大通り（以下「事業者」という。）は、要介護認定を受けた利用者（以下「利用者」という。）に対し、介護保険法令の趣旨に従って、利用者が可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるようサービスを提供し利用者及び利用者の身元引受けをするもの（以下「身元引受人」という。）は、事業者に対し、そのサービスに対する料金を支払うことについて取り決めることを、本契約の目的とします。
第２条（適用期間）
１ 本契約は、利用者が本契約書を事業者に提出したときから効力を有します。但し、身元引受人に変更があった場合は、新たに同意を得ることとします。
２ 利用者は、前項に定める事項の他、本契約の改定が行われない限り、初回利用時の本契約書提出をもって、繰り返し事業者を利用することができるものとします。
第３条（利用者からの解除）
利用者及び身元引受人は、事業者に対し、利用の終了を意思表示することにより、本契約に基づく利用を解除・終了することができます。
第４条（事業者からの解除）
事業者は、利用者及び身元引受人に対し、次に掲げる場合には、本契約に基づく利用を解除・終了することができます。
① 利用者が要介護認定において自立と認定された場合
② 事業者において定期的に実施される通所継続検討会議において、利用を中止し居宅において生活ができると判断された場合
③ 利用者の病状、心身状態が著しく悪化し、事業者での適切なサービスの提供を超えると判断された場合
④ 利用者及び身元引受人が、本約款に定める利用料金を３ヶ月分以上滞納し、その支払を督促したのにもかかわらず 10 日間以内に支払われない場合
⑤ 利用者が、事業者、事業者の職員又は他の利用者に対して、利用継続が困難となる程度の
１
背信行為又は反社会的行為を行った場合
⑥ 天災、災害、施設・設備の故障その他やむを得ない理由により、事業者を利用させることができない場合
第５条（利用料金）
１ 利用者及び身元引受人は、連帯して、事業者に対し、本契約に基づくサービスの対価として、利用単位（重要事項説明書参照）ごとの料金をもとに計算された月ごとの合計額及び、利用者が個別に利用したサービスの提供に伴い必要となる額の合計額を支払う義務があります。但し、事業者は、利用者の経済状況等に変動があった場合、上記利用金額を変更することがあります。
２ 事業者は、利用者及び身元引受人が指定する送付先に対し、前月料金の合計額の請求書及び明細書を、毎月 15 日までに送付し、利用者及び身元引受人は、連帯して、事業者に対し、当該合計額をその月の末日までに支払うものとします。なお、支払いの方法は別途話し合いの上、双方合意した方法によります。
３ 事業者は、利用者及び身元引受人から利用料金の支払いを受けたときは、利用者及び身元引受人が指定する送付先に対して、領収証を発行します。
第６条（サービスの決定・変更）
１ 事業者は、契約書に係る居宅サービス計画（ケアプラン）が作成されている場合には、それに沿って利用者の通所介護計画及び札幌市通所型サービス計画（以下「通所介護計画」という。）を作成するものとします。
２ 事業者は、利用者に係る居宅サービス計画（ケアプラン）が作成されていない場合でも、通所介護計画の作成を行います。その場合に、事業者は、利用者に対して、居宅介護支援事業者を紹介する等居宅サービス計画作成のために必要な支援を行うものとします。
３ 事業者は、通所介護計画について、利用者及びその家族等に対して説明し、同意を得たうえで決定するものとします。
４ 事業者は、利用者に係る居宅サービス計画（ケアプラン）が変更された場合、もしくは利用者及びその家族等の要請に応じて、通所介護計画について変更の必要があると認められた場合には、利用者及びその家族と協議して、通所介護計画を変更するものとします。
５ 事業者は、通所介護計画を変更した場合には、利用者に対して書面を交付し、その内容を確認するものとします。
第７条（介護保険給付対象サービス）
事業者は、介護保険給付サービスとして、事業所において利用者に対して、入浴、排泄食事等の介護その他日常生活上の世話及び機能訓練を提供するものとします。
２
第８条（介護保険給付対象外のサービス）
１ 事業者は利用者との合意に基づき、介護保険給付の支給限度額を超えるサービスを提供するものとします。
２ 前項のサービスについて、その利用料金は利用者が負担するものとします。
３ 事業者は第１項に定める各種サービスの提供について、必要に応じて利用者の家族等に対してわかりやすく説明するものとします。
第９条（運営規程の遵守）
１ 事業者は、別に定める運営規程に従い、必要な人員を配置して、利用者に対して、本契約に基づくサービスを提供するとともに、建物及び付帯設備の維持管理を行うものとします。
２ 本契約における運営規程については、本契約に付随するものとして、利用者と事業者ともに遵守するものとし、事業者がこれを変更する場合は、利用者に対して事前に説明することとします。
３ 利用者は、前項の変更に同意できない場合には、本契約を解除することができます。
第 10 条（利用日の中止・変更・追加）
１ 利用者は、利用期日前において、サービスの利用を中止又は変更、もしくは新たなサービスの利用を追加することができます。この場合には、利用者はサービス実施日の前日までに事業者に申し出るものとします。
２ 事業者は、前項に基づく利用者からのサービスの利用の変更・追加の申し出に対して、事業者が満員で契約者の希望する日にサービスの提供ができない場合、他の利用可能日を利用者に提示して協議するものとします。
第 11 条（利用料金の変更）
１ 第５条第１項に定めるサービス利用料金について、介護給付費体系の変更があった場合、事業者は当該サービス利用料金を変更することができるものとします。
２ 第５条第１項に定めるサービス利用料金については、経済状況の著しい変化その他やむを得ない事由がある場合、事業者は、利用者に対して変更を行う日の２ヶ月前までに説明をしたうえで、当該サービス利用料金を相当な額に変更することができます。
３ 利用者は、前項の変更に同意することができない場合には、本契約は解約することができます。
第 12 条（事業者及びサービス従業者の義務）
１ 事業者とサービス従事者（以下「従事者」という。）は、サービスの提供にあたって、契約者の生命、身体、生活環境の安全・確保に配慮するものとします。
２ 事業者は、非常災害に関する具体的計画を策定するとともに、非常災害に備えるため、定期的に避難・救出その他必要な訓練を行うものとします。
３ 事業者は、利用者に対するサービスの提供について記録を作成し、それを３年間保管し、利用者もしくはその代理人の請求に応じてこれを閲覧させ、複写物を交付するものとします。
４ 事業者は、サービス提供時において、利用者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、速やかに主治医または協力医療機関への連絡を行う等の必要な措置を講じるものとします。
第 13 条（守秘義務）
１ 事業者と従事者は、業務上知り得た利用者又は身元引受人若しくはその家族等に関する秘密を、正当な理由なく第三者に漏洩しません。この守秘義務は、本契約が終了した後も継続します。
２ 事業者は、契約者の緊急医療上の必要性がある場合には、医療機関等に契約者に関する心身等の情報を提供できるものとします。
３ 前２項にかかわらず、利用者に係る他の居宅介護支援事業者との連携を図るなど正当な理由がある場合には、その情報が用いられる者の事前の同意を文書により得た上で、利用者又は利用者の家族等の個人情報を用いることができるものとします。
第 14 条（契約者の施設利用上の注意義務等）
１ 利用者は、事業者の施設、設備、敷地をその本来の用途にしたがって、利用するものとします。
２ 利用者は、事業者の施設、設備について、故意又は重大な過失により滅失、破損、もしくは変更した場合には、自己の費用により原状に復するか、又は相当の代価を支払うものとします。
３ 利用者の心身の状況等により特段の配慮が必要な場合には、利用者及びその家族等と乙との協議により、居室又は共用施設、設備の利用方法を決定するものとします。
第 15 条（契約者の禁止行為）
１ 利用者は事業者の従業者又は他の利用者に対し、迷惑を及ぼすような行為、宗教活動、政治活動、営利活動を行ってはならない
２ 決められた場所以外での喫煙
３ その他決められた以外の物品の持込み
第 16 条（損害賠償責任）
事業者は、本契約に基づくサービスの実施にともなって、自己の責に帰すべき事由により甲に生じた損害について賠償する責任を負います。第 13 条に定める守秘義務に違反した場合も同様とします。ただし、利用者にも故意又は重大な過失が認められる場合には、利用者の置かれた心身の状況を斟酌して相当と認められる場合には、損害賠償責任を減じることができるものとします。
第 17 条（損害賠償がなされない場合）
事業者は、自己の責に帰すべき事由がない限り、損害賠償責任を負いません。とりわけ以下の各号に該当する場合には、事業者は損害賠償責任を免れます。
① 利用者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、または不実の告知を行ったことによって損害が発生した場合
② 利用者が、サービスの実施にあたって必要な事項に関する聴取・確認に対して故意にこれを告げずまたは不実の告知を行ったことによって損害が発生した場合
③ 利用者の急激な体調の変化等、事業者の実施したサービスを起因としない事由によって損害が発生した場合
④ 利用者が、事業者もしくは従事者の指示・依頼に反して行った行為によって損害が発生した場合
第 18 条（事業者の責任によらない事由によるサービスの実施不能）
１ 事業者は、契約の有効期間中、地震・噴火等の天災その他自己の責に帰すべからざる事由によりサービスの実施ができなくなった場合には、利用者に対して当該サービスを提供すべき義務を負いません。
２ 前項の場合に、事業者は、利用者に対して、既に実施したサービスについては所定のサービス利用料金の支払いを請求できるものとします。
第 19 条（協議事項）
本契約に定められていない事項について問題が生じた場合には、事業者は利用者と誠意をもって協議するものとします。
上記契約を証するため、本証２通を作成し、利用者、事業者が署名押印のうえ、１通ずつ保有するものとします。
令和 年 月 日
利用者
住 所 氏 名 ㊞
代理人
住 所
（選任した場合） 氏 名 ㊞
身元引受人
住 所 氏 名 ㊞
住 所 xxxxxx 00 条西４丁目２-23
事業者 | 事業者名 施設名 | 医療法人社団 誠仁会 デイサービスセンター北大通り |
事業所番号 | 0170203483 | |
代表者 | 理事長 xx xx ㊞ |
重要事項説明書
［通所介護・札幌市通所型サービス］
令和３年（2021 年）4 月１日現在
1． 事業者概要
事 | 業 | 者 | 名 | 医療法人社団 誠仁会 | ||||||
主 | た | る | 事 | 務 | 所 | の | 所 | 在 | 地 | 札幌市北区北 23 条西４丁目２-23 |
代 | 表 | 者 | 名 | xx xx | ||||||
電 | 話 | 番 | 号 | 011-788-2278 | ||||||
２． 事業所概要
事 業 所 名 称 | 医療法人社団誠仁会 デイサービスセンター北大通り |
事 業 所 番 号 | 0170203483 |
開 設 年 月 日 | 平成 19 年（2007 年）８月１日 |
所 在 地 | 札幌市北区北 23 条西４丁目２-23 |
電 話 番 号 | 011-738-1111（代） |
損 害 賠 償 責 x x 険 加 入 先 | あいおいニッセイ同和損害保険株式会社 |
３．職員体制
職 種 | 員 数 | 勤務形態 | 資 | 格 | ||||
管 | 理 | 者 | １名 | 常勤 | 介護福祉士 | |||
生 | 活 | 相 | 談 | 員 | ２名以上 | 常勤２名 | 社会福祉主事 | |
看 | 護 | 師 | ２名以上 | 非常勤２名 | 正看護師 | |||
機能訓練指導員 | ２名以上 | 非常勤２名 | 正看護師 | |||||
介 | 護 | 従 | 事 | 者 | ５名以上 | 常勤・非常勤含めて 5 名以上 | 介護福祉士、ヘルパー２級 | |
事 | 務 | 職 | 員 | １名 | 常勤 | |||
４． 利用定員及び営業日
⑴ 利用定員 １日 33 名
⑵ 営業日及び営業時間
・営業日 月曜日から土曜日まで（祝祭日を含む）
（ただし、12 月 30 日から１月３日までの除く）
・営業時間 午前８時 30 分から午後５時 00 分まで
・実施地域 札幌市北区（条丁目、xx町、新琴似・xx 13 丁目まで）
東区（条丁目）、中央区（北１条以北）、西区（八軒、二十四軒）
５．サービス内容
通所介護計画書の作成 | 居宅介護支援事業所のケアマネージャーが作成した、ケアプラン （居宅サービス計画書）や、利用者様ご家族様の要望希望に沿って、当施設の介護職員が各種職員と協議の上作成致します。作成後はご本人様及び、ご家族様にご説明後同意を頂いた上で、サー ビスの提供をさせて頂きます。 | ||
入 | 浴 | 利用様の状態に合わせた入浴方法でご入浴頂きます。 （一般浴槽又は特別浴槽使用） | |
介 | 護 | 居宅サービス計画に従って提供致します | |
機 | 能 訓 | 練 | 機能訓練指導員による訓練を実施致します |
相 | 談 援 助 サ ー ビ | ス | 日常生活に関する悩みや、介護サービスに関すること等、何でも相 談させて頂きます |
食 | 事 の 提 | 供 | 管理栄養士の作成したメニューを提供致します |
＊これらのサービスの中には、利用者の方から基本料金とは別に利用料金を頂くものもあります ので、具体的にご相談下さい。 | |||
６．利用料金
（要介護） ※利用料金は参考例です。請求時には多少の誤差が生じることがあります。
x x 護 度 | ５時間以上６時間未満 |
x x 護 １ | 575 円 |
x x 護 ２ | 680 円 |
x x 護 ３ | 784 円 |
x x 護 ４ | 889 円 |
x x 護 ５ | 993 円 |
＊別途合計額に 5.9％相当の介護職員処遇改善加算及び 1.2％相当の特定処遇改善加算が加わります。
（通所型サービス） ※利用料金は参考例です。請求時には多少の誤差が生じることがあります。
類型 | サービス区分 | 自己負担額 | 利用回数（上限） | |
通 所 介 護 相 当 型 （ ４ 時 間 以 上 ） | 事業対象者 要支援１ | １回 | 390 円 | 月３回（週１回） |
月額 | 1,696 円 | － | ||
要支援２ | １回 | 401 円 | 月７回（週２回） | |
月額 | 3,476 円 | － | ||
＊別途合計額に5.9％相当の介護職員処遇改善加算及び1.2％相当の特定処遇改善加算が加わります。
＊月に５週ある場合は、月額での利用となります。
その他加算（要介護）
サービス提供体制強化加算（ Ⅰ） | 23 円 | 介護職員の総数のうち介護福祉士の占める割合が 70％以上の場合 | ||||||
入 | 浴 | 加 | 算 | （ | Ⅰ | ） | １回 41 円 | 一般浴槽による入浴、リフト浴がございます |
科 学 的 介 護 推 進 体 制 加 算 | 41 円／月 | 厚生労働省の科学的介護情報システム （LIFE）を活用した科学的介護の推進を図って行きます | ||||||
口 腔 機 能 向 上 加 算 Ⅱ | 上限月２回まで 163 円 ／回 | お口の中の状態や嚥下の状態の改善や維持が必要な方を対象に月２回お口に関わる 体操や指導を行います | ||||||
口腔栄養スクリーニング加算Ⅰ又Ⅱ※ | 21 円／月 5 円／月 | 口腔機能や栄養状況やお体の状況を６か月 に 1 回チェックを行います | ||||||
※口腔機能向上加算算定の方はⅡを、口腔機能向上加算を算定されない方はⅠを算定致します
その他加算（通所型サービス）
サービス提供体制強化加算（Ⅰ） | 要支援１ | 90 円／月 | 介護職員の総数のうち介護福祉士 の占める割合が 50％以上の場合 |
要支援２ | 179 円／月 | ||
運 動 器 機 能 向 上 加 算 | 229 円／月 | 介護予防サービス計画に基づ いた運動を行ないます | |
科学的介護推進体制加算 | 41 円／月 | 厚生労働省の科学的介護情報システム（LIFE）を活用した科学 的介護の推進を図って行きます | |
口腔栄養スクリーニング加算Ⅰ | ６か月に 1 回 21 円／月 | 口腔機能や栄養状況やお体の状況を６か月に1 回チェックを行 います | |
※金額の表記は全て１割負担の場合です。
２割負担及び３割負担の場合は上記の金額とは異なります。
食費・日用品費
食材費 | １食 620 円 | おやつ | １食 90 円 | ||
バスタオル | １枚 40 円 | 入浴手拭 | １枚 30 円 | バスマット | １回 30 円 |
※ クラブ活動材料費は実費をいただきます。
《キャンセル料》
当日キャンセルの場合、食材費 620 円をいただきます。（利用日当日の午前８時 30 分までにキャンセルの連絡をいただければキャンセル料はかかりません。）
《特別食料金》
ゼリー | xxx、刻み | とろみ剤 | ミキサー、ペースト |
40 円加算（１食） | 50 円加算（１食） | 50 円加算（１食） | 70 円加算（１食） |
７．各種協力医療機関協力医療機関
＊医療法人xx会 札幌xx州会病院
札幌xx区北 33 条東 14 丁目３－１
電話 000-000-0000
協力歯科医療機関
＊ラビット歯科
xxxxxx 00 条西４丁目１-21 モンレーブ 24 ４F
電話 000-000-0000
８．緊急時の対応
ご利用者様の健康状態が急変した場合は、あらかじめ届けられた連絡先に可能な限り速やかに連絡するとともに、かかりつけ医師等に連絡を取り必要な処置を行ないます。
９．事故発生時の対応
（１）ご利用者様に対するサービス提供により事故が発生した場合には、速やかにご利用者様の家族、居宅支援事業所等に連絡を行なうとともに､必要な措置を講じます。
（２）事故が発生した場合はその原因を解明し、再発を防ぐ為の対策を講じます。
（３）当該事故の状況及び事故に際して採った処置について記録します。
（４）ご利用者様に対するサービス提供により発生した事故等により利用者様の生命、身体、財産に損害が生じた場合は、速やかにその損害を賠償します。ただし、事業者の故意又は過失によらない場合は、この限りではありません。
10．守秘義務
事業者及びサービスの従業者又は従業員は、サービスを提供するにあたって知り得たご契約者又ご家族等の関する事項を正当な理由なく、第三者に漏洩しません。ただし、必要に応じて心身等の個人情報を提供する場合がございます。
11．施設利用に当たっての留意事項
・火気の取扱い
＊施設内外を問わず、防火管理者の許可なく火気を使用しないで下さい。
・設備・備品等の持ち込み
＊許可された物で必要最低限の物のみとさせていただきます。
・金銭・貴重品の管理
＊原則は利用者本人が行って下さい。
＊利用者の心身の状況の他、近郊にご家族が居ない場合はご相談下さい。
・宗教活動
＊宗教や習慣の相違等で他人を排撃し、又は自己の利益のために他人の自由を侵すことを禁止します
・ペットの持ち込み
＊原則禁止とします。但し、特別な事情で施設管理者が条件付で許可した場合はこの限りではない
12．送迎に関しての留意事項
原則として、玄関の中までのお迎え、お送りをいたします。
身体的・環境的等の諸事情がある場合は、ご本人、ご家族様と話し合いを行い、提供できる範囲の送迎サービスを提供させていただきます。
＊送迎時間につきましては、交通事情等で 10 分以上遅延する場合がございます。その際は事業所(送迎車両)より電話連絡いたします。
＊利用者様の体調不良等を除き、準備等ができていない場合、他の利用者様にご迷惑をかけてしまいますので長時間待機することはできません。ご本人、ご家族のご協力をお願いいたします。
＊乗車中は、安全のため全席シートベルトの着用をお願いしております。
13．非常災害対策
・防災設備 スプリンクラー、自動火災報知器、自動通報装置、消火器、消火栓
・防災訓練 年２回
14．苦情の受付について
（１）当事業所における苦情の受付
当事業所における苦情やご相談は下記の専用窓口で受け付けます。
〇利用者相談窓口（担当者）
管理者兼生活相談員 xx xx電話番号：000-000-0000（代）
〇受付時間 毎週月曜日から金曜日 ８時 30 分から 17 時 00 分までまた、苦情受付ボックスを事務所前に設置しています。
※苦情処理第三者委員会の設置及び福祉サービス第三者評価の実施はしておりません。
（２）行政機関その他苦情受付機関
札幌市保健福祉局 高齢保健福祉部介護保険課 | 札幌市中央区北１条西２丁目 札幌市役所本庁舎３階 電話 000-000-0000 |
介護サービス苦情処理委員会 （北海道国民健康保険団体連合会） | 札幌市中央区南２条西 14 丁目 電話 000-000-0000 |
北海道福祉サービス運営適正化委員会 （北海道社会福祉協議会内） | 札幌市中央区北２条西７丁目１番地 電話 000-000-0000 |
令和 年 月 日
通所介護サービス（札幌市通所型サービス）の提供の開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。
医療法人社団誠仁会
デイサービスセンター北大通り
説明者 職名 氏名 ㊞
私は、本書面に基づき事業者から重要事項の説明を受け、通所介護（札幌市通所型サービス）のサービス提供開始に同意しました。
利用者 住所
氏名 ㊞
代筆者 氏名 ㊞利用者との関係（ ）
理由
個人情報使用同意書
私（利用者及びその家族）は医療法人社団誠仁会 デイサービスセンター北大通りに個人情報を必要最小限の範囲内で使用、提供することを下記に記載する内容で同意します。
記
１ 使用する目的
・ ご利用者にかかわるサービス利用計画を、円滑に提供するために実施されるサービス担当者会議及び、ケア会議に必要となる場合。
・ 医療機関及びサービス事業者等との連絡調整に必要となる場合。
・ ご入居者に病状の急変が生じた場合の主治医等への連絡の場合。
・ ご入居者の心身の状況などを家族に説明する場合。
２ 利用期間
医療法人社団誠仁会 デイサービスセンター北大通りの利用を必要とする期間及び、医療機関、サービス事業者等の関係者との連携を必要とする期間まで。
３ 使用にあたっての条件
個人情報の提供は必要最小限とし、個人情報の提供にあたっては関係者以外の者に情報を漏らしません。また、利用期間外においても第三者に個人情報を漏らしません。
令和 年 月 日
【利用機関】
住 所 xxxxxx00条西４丁目２－23
利用機関名 医療法人社団誠仁会 デイサービスセンター北大通り管理責任者名 xx xx
【利用者】住 所
氏 名 ㊞代理人 氏名 ㊞
【家 族】 住 所
氏 名 ㊞