Contract

指定介護老人福祉施設

特別養護老人ホーム能登xxx頌園利用契約書

社会福祉法人牧羊福祉会

介護老人福祉施設を利用するに当たり、重要事項の説明及び重要事項説明書の交付を受けて、下記のとおり契約を締結します。

第 1 条（契約の目的）

社会福祉法人牧羊福祉会特別養護老人ホーム能登xxx頌園（以下、「施設」という。） は、要介護認定を受けた利用者（以下、「利用者」という。）に対し、介護保険法令の趣旨に従って、入所者がその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができる支援の提供を目的として、重要事項説明書において同意を得たサービスを提供します。

第 2 条（契約期間と更新）

本契約の契約期間は契約締結の日から要介護認定有効期間の満了日までとします。

ただし、契約期間満了日以前に入所者が要介護状態区分の更新の認定を受け、要介護認定期間の満了日が更新された場合は、更新後の要介護認定の満了日をもって契約期間の満了日とします。

2 契約期間満了日の２日前までに、入所者又は入所者代理人から書面による契約終了の申し入れがない場合には、本契約は更に同じ条件で更新されるものとし、以後も同様とします。

3 本契約が自動更新された場合、更新後の契約期間は、期間経過の翌日から更新後の要介護認定有効期間の満了日とします。

ただし、契約期間満了日以前に利用者が要介護状態区分の変更の認定を受け、要介護認定有効期間の満了日が更新された場合、更新後の要介護認定有効期間の満了日をもって契約期間の満了日とします。

第 3 条（サービス計画の作成・変更）

施設は、入所者の心身の状況及びその意向を踏まえ、「施設サービス計画」を作成し、サービスを提供します。

2 施設は、入所者が書面によりサービスの内容や提供方法等の変更を希望する場合、速やかに施設サービス計画の変更等の対応を行います。

3 施設は、施設サービス計画の作成及び変更に当たっては、入所者及びその家族に対し、説明し同意を得て計画書を交付します。

第 4 条（緊急時の対応）

施設は、現にサービスの提供を行っているときに、入所者の病状の急変が生じた場合、その他必要な場合は、速やかに主治医又は協力医療機関に連絡を取るなど必要な措置を講じま

す。

第 5 条（入院期間中の取扱）

施設は、入所者が入所期間中、医療機関に入院した場合であって、入院の日から 3 ヶ月以内に退院することが見込まれるときは、入退院の手続きその他必要な便宜を提供するとともに、やむを得ない事情がある場合を除いて、退院後、円滑に再入所できるようにします。

第 6 条（サービス提供の記録等）

施設は、サービスを提供した際には、あらかじめ定めた「施設サービス提供記録書」等の書面に提供したサービス内容等の必要事項を記入し、入所者の確認を受けることとします。

2 施設は、一定期間ごとに、前項の施設サービス提供記録書等の書面その他の書面に目標達成の状況等を記載して、入所者に説明のxxx写しを交付します。

3 施設は、施設サービス提供記録書等の書面を作成した後 5 年間保管し、入所者の求めに応じて閲覧、又は実費負担により複写物を交付します。

第 7 条（利用料及びその変更）

入所者は、サービスの対価として「説明書」の記載に従い、入所者負担金を支払います。

2 入所者負担金のうち関係法令に基づいて定められたものが、契約期間中に変更になった場合、関係法令に従って改定後の入所者負担金が適用されます。その際には、施設は入所者に事前に説明します。

3 施設は、提供するサービスのうち、介護保険の適用を受けないものがある場合には、特にそのサービスの内容及び入所者負担金を説明し、入所者の同意を得ます。

4 施設が、前項の入所者負担金の変更（増額又は減額）を行う場合には、入所者に対して変更予定日の 1 ヶ月前までに文書により説明し、同意を得ます。

第 8 条（利用料の支払い）

施設サービスを提供した場合の利用料の額は、サービスに要する費用の額の算定に関する基準（平成１８年厚生労働省告示第１２６号）によるものとし、施設サービスが法定代理受領サービスであるときは、利用料のうち各利用者の負担割合に応じた額の支払を受ける。

2 保険料の滞納などにより、利用料のうち各利用者の負担割合に応じた額の支払いで利用出来なくなる場合は、一旦サービス費全額をお支払いいただき、後日、保険者からの保険給付分の払い戻しを受ける手続きが必要となります。

3 施設は当月の入利用料の請求に明細を付して、翌月 10 日までに入所者に請求し、入所者

はその月の 20 日までに支払います。

第 9 条（利用料の滞納）

入所者が正当な理由もなく利用料全額あるいは利用料の一部を 2 ヶ月以上滞納し、その滞納により施設が継続的なサービスの提供に支障を来すほど信頼関係が失われた場合においては、施設は 1 ヶ月以上の期間を定めてその滞納金の支払いを催告し、入所者が期間満了までに滞納金を支払わないときは、文書によりこの契約を解除できます。

2 前項により、施設がこの契約を解除する場合には、施設は、本人、家族、市町村等の関係機関と協議し、入所者の日常生活を維持する見地から、在宅サービスの提供、生活の場の確保、あるいは入院手続きに協力し、必要な調整を行うよう努めるものとします。

第 10 条（その他の利用料の滞納）

前条の場合を除き、理美容代、日用品費、そのサービスの提供を停止しても入所者の日常生活に支障のないサービスの利用料の滞納があったときは、施設は 3 ヶ月以上の期間を定めてその支払いを催告し、入所者が期間満了までにその支払いをしないときは、その支払いがあるまで当該サービスの提供を停止することができます。

第 11 条（身体拘束の禁止）

施設は、サービス提供にあたり身体拘束その他入所者の行動を制限する行為を行いませ ん。ただし、入所者又は他の入所者等の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合は、この限りではありません。

2 前項ただし書きの規定に基づき身体拘束等の行為を行った場合には、施設は、直ちにその日時、態様、入所者の心身の状況、緊急やむを得ないと判断した理由、当該行為が必要と判断した従業者等及び当該行為を行った従業者等の氏名その他必要な事項について、サービス提供記録書等の書面に記録します。

第 12 条（入所者からの解約）

入所者は施設に対して、契約満了希望日の 1 ヶ月前までに通知することにより、この契約を解約することができます。なおこの場合、施設は入所者に対し、文書による確認を求めることができます。

ただし、入所者の病状の急変、急な入院などやむ得ない事情がある場合は、直ちにこの契約を解約することができます。

2 次の事由に該当した場合は、入所者は文書で通知することにより、直ちにこの契約を解約

することができます。

（1） 施設が、正当な理由なくサービスを提供しないとき

（2） 施設が、入所者やその家族などに対して社会通念を逸脱する行為を行ったとき

第 13 条（施設からの解除）

施設は、次の場合において、入所者に対し、その理由を記載した文書を交付することにより、この契約を解除することができます。

① 入所者が、要介護認定において自立又は要支援と認定された場合

② 入所者の著しい不信行為によりこの契約を継続することが困難となった場合

③ 入所者の病状、心身状態等が著しく悪化し、当施設でのサービスの提供では適さないと判断された場合

2 前項②③の場合においては、施設は、速やかにその判断を入所者に告げるものとし、入所者は異議を述べる機会を与えられるものとします。

3 第 1 項の場合、施設は、本人、家族、市町村等の関係機関と協議し、入所者の日常生活を維持する見地から、在宅サービスの提供、生活の場の確保について必要な調整を行うよう努めることとします。

第 14 条（事故時の対応）

施設は、サービス提供に際して入所者のけがや体調の急変があった場合には、医師、家族

への連絡、その他適切な措置を迅速に行います。

第 15 条（秘密保持・個人情報の保護）

施設及び従業者は、サービスを提供する上で知り得た入所者及びその家族の個人情報（個人情報保護法における定義に従います。）を正当な理由もなく第三者に漏らしません。

2 前項の規定にかかわらず、施設は、以下の場合に限り入所者に関する心身等の情報を含む

個人情報を提供できるものとします。その場合、個人情報利用の内容等の経過を記録します。

一 介護サービスの提供を受けるに当たって、介護支援専門員と介護サービス施設との間で開催されるサービス担当者会議において、入所者の状態、家族の状況を把握するために必要な場合

二 上記（一）の外、介護支援専門員又は介護サービス施設との連絡調整のために必要な場合

三 現に介護サービスの提供を受けている場合で、入所者が体調等を崩し又はケガ等で病

院へ行ったときで、医師・看護師等に説明する場合

四 介護保険サービスの質の向上のための学会、研究会での事例研究発表五 施設内の広報物又は家族会での説明等の場合

3 入所者は、本契約の締結により前項内容の個人情報の使用を了承するものとします

第 16 条（賠償責任）

施設は、サービス提供に当たって故意又は過失により、入所者の生命･身体･財産に損害を及ぼした場合には、その損害を賠償します。

ただし、入所者に故意又は過失が認められ、かつ入所者の置かれた心身の状況を斟酌して

相当と認められる場合には、損害賠償額を減ずることができるものとします。

2 施設は、自己の責めに帰すべき事由がない限り、損害賠償責任を負いません。とりわけ以下の各号に該当する場合には、施設は損害賠償責任を免れます。

（1） 入所者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったことに専ら起因して損害が発生した場合

（2） 入所者が、サービスの実施のために必要な事項に関する聴取、確認に対して故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったことに専ら起因して損害が発生した場合

（3） 入所者の急激な体調の変化等、施設が実施したサービスを原因としない事由に専ら

起因して損害が発生した場合

（4） 入所者が、施設及び従業者の指示･依頼に反して行った行為に専ら起因して損害が

発生した場合

第 17 条（苦情処理）

施設は、入所者又はその家族からの提供したサービスに関する相談、苦情に対応する窓口を設置し、迅速かつ適切に対応し、サービスの向上及び改善に努めます。

2 施設は、入所者が苦情申し立てを行った場合、これを理由としていかなる不利益な扱いもいたしません。

3 入所者は、介護保険法令にしたがい、市町村及び国民健康保険団体連合会等の苦情申立機関に苦情を申し立てることができます。

第 18 条（入所者代理人）

入所者は、代理人を選任することができます。ただし、代理人がその代理権を行使する場合は、施設に対し、その権限を証する書面を提示してこれを行うこととします。

第 19 条（裁判管轄）

この契約に関する紛争の訴え、入所者の住所地を管轄する裁判所を管轄裁判所とすることに合意します。

第 20 条（契約外事項）

この契約に定めのない事項については、介護保険法令その他諸法令の定めるところによります。

第 21 条（協議事項）

この契約に関して問題が生じた場合は、第 1 条記載の目的のため、当事者が互いにxxに従い、誠実に協議したうえで解決するものとします。

上記契約を証するため、本書 2 通を作成し、入所者、施設が署名押印のうえ、1 通ずつ保有するものとします。

令和 年 月 日

入所者 住所

氏名

代理人（選任した場合） 住所

氏名

入所者の家族 住所氏名

施設（事業者） xx県鳳珠郡xx町字岩車６，２７番地２

社会福祉法人牧羊福祉会理事長 xxxx