（３）規格等 ①富士フイルムビジネスイノベーション DocuPrint C4150d 用 CT203177 ②富士フイルムビジネスイノベーション DocuPrint C4150d 用 (シアン/マゼンタ/イエロー) CT203178～CT203180 ③富士フイルムビジネスイノベーション DocuPrint C4150d 用 CT350988 ④富士フイルムビジネスイノベーション DocuPrint C4150d 用 CWAA0731 ※以上すべての供給物品は、同等品不可とする。

入札説明書

令和４年１０月１３日付けで公告した制限付き一般競争入札（物品調達契約）に参加しようとする者は、別に定めるもののほか次の事項を熟知し、かつ、遵守しなければならない。

１発注者

青森県知事

２入札に付する事項

（１）入札件名富士フイルムカラープリンター用トナーカートリッジ（本庁・青森地区）

（２）青森県が取得する物品（以下「供給物品」という。）の名称及び予定数量

①富士フイルム大容量トナーカートリッジブラック予定数量：１９０本

②富士フイルム大容量トナーカートリッジカラー予定数量：３４０本

③富士フイルムドラムカートリッジ予定数量：７０本

④富士フイルムトナー回収ボトル予定数量：１１０本

※上記①から④までの供給物品ごとに、それぞれの入札とする。

（３）規格等
①富士フイルムビジネスイノベーション DocuPrint	C4150d 用	CT203177
②富士フイルムビジネスイノベーション DocuPrint	C4150d 用
(シアン/マゼンタ/イエロー) CT203178～CT203180
③富士フイルムビジネスイノベーション DocuPrint	C4150d 用	CT350988
④富士フイルムビジネスイノベーション DocuPrint	C4150d 用	CWAA0731
※以上すべての供給物品は、同等品不可とする。

ただし、供給物品について、メーカー等の事情により、製品名・品番の変更がある場合は、当該変更に係る製品及び品番を含む（供給物品と互換性がある場合に限る。）。

（４）供給期間令和４年１２月１日から令和５年１１月３０日まで

（５）納入場所

発注の際に、納入場所として次のいずれかを指定する。

・出納局会計管理課物品調達グループ

・契約書案に添付の別表１「納入機関一覧」における現地納品欄及び別表２「発注機関一覧」の基本欄が①となっている依頼機関及び公所等

・契約書案に添付の別表１「納入機関一覧」における現地納品欄及び別表２「発注機関一覧」の外欄が１となっているものの中で、発注者との協議の結果、落札者が契約書に定める単価で納品が可能な依頼機関及び公所等として現地納品欄及び外欄の１を○で囲んだ機関

３入札に参加する者に必要な資格に関する事項

（１）入札に参加する者に必要な資格

次に掲げる条件をすべて満たしている者であり、かつ、当該入札に参加する者に必要な資格の確認を受けた者であること。

ア地方自治法施行令（昭和２２年政令第１６号）第１６７条の４第１項の規定に該当しない者であること。

イ青森県財務規則（昭和３９年３月青森県規則第１０号。以下「財務規則」という。）第１２８条の規定による一般競争入札に参加できない者でないこと。

ウ物品の製造の請負、買入れ及び借入れに係る契約並びに役務の提供を受ける契約に係る競争入札に参加する者の資格等に関する要領（平成１１年６月３０日施行）第５で規定する競争入札参加資格者名簿（以下｢競争入札参加資格者名簿｣という。）に登録され、かつ、Ａ等級に格付されている者であること。

エ県内に本店を有する者であること。

オ物品の製造の請負、買入れ及び借入れに係る契約並びに役務の提供を受ける契約に係る競争入札参加資格者名簿登載業者に関する指名停止要領（平成１２年１月２１日施行。以下｢指名停止要領｣という。）に基づく知事の指名停止の措置を、制限付き一般競争入札参加資格確認申請書の提出期限の日から開札の時までの間に、受けていない者であること。

カ競争入札参加資格者名簿に登載された日から開札の時までの間に、指名停止要領別表第９号から第１６号までに掲げる措置要件に該当する事実（既に知事の指名停止の措置が行われたものを除く。）がない者であること。

キ営業品目「Ｅ０１ＯＡ機器」が競争入札参加資格者名簿に登録されている者又は２の（２）に掲げる供給物品と同一の種類の物品について、過去５年の間に納入実績があることを証明した者であること。

ク会社更生法（平成１４年法律第１５４号）に基づき更生手続開始の申立てがなされている者又は、民事再生法（平成１１年法律第２２５号）に基づき再生手続開始の申立てがなされている者（会社更生法の規定に基づく更生手続開始の申立て又は民事再生法の規定に基づく再生手続開始の申立てがなされた者であって、更生計画の認可が決定し、又は再生計画の認可の決定が確定した者を除く。）でないこと。

（２）入札に参加する者に必要な資格の確認

制限付き一般競争入札に参加しようとする者は、制限付き一般競争入札参加資格確認申請書（第３－１号及び第３－２号様式。以下「申請書」という。）を持参又は郵送により提出し、入札に参加する者に必要な資格の確認を受けなければならない。資格の確認結果については、制限付き一般競争入札参加資格確認結果通知書（第５号様式）により通知する。ア提出期限令和４年１０月２４日１２時００分

イ提出場所青森県青森市xxx丁目１番１号

青森県出納局会計管理課物品調達グループ

ウ提出部数１部

４契約条項等を示す場所等

（１）契約条項等を示す場所

３の(２)のイに定める場所に同じ。

（２）契約条項等を示す期間

令和４年１０月１３日から同年１１月１日まで

５入札説明書等に関する質問

入札説明書等に関する質問がある場合は、入札説明書等に関する質問書（第１号様式）を持参、郵送又はファクシミリにより提出すること。

なお、入札説明書等に関する質問書に対する回答は、出納局会計管理課ホームページへの掲載及び会計管理課物品調達グループにある業者用掲示板への掲示による方法で行う。

（１）提出期限令和４年１０月２０日１２時００分

（２）提出場所３の(２)のイに定める場所に同じ。

６制限付き一般競争入札に参加しようとする者に要求される事項

（１）制限付き一般競争入札に参加しようとする者は、当該入札の執行が完了するまでは、いつでも当該入札を辞退することができる。

（２）制限付き一般競争入札に参加しようとする者は、入札日の前日までの間において、提出した書類に関し説明を求められた場合は、それに応じなければならない。

７入札及び開札に関する事項

（１）日時令和４年１１月２日１０時３０分

（２）場所 xxxxxxxxxxx0x0x

xxxxx 会計管理課入札室

（３）入札保証金免除する。

（４）入札に関する注意事項

ア入札に参加する場合には、下記の書類を持参すること。

(ｱ) 制限付き一般競争入札参加資格確認結果通知書

(ｲ) 委任代理人が入札するときは、委任状（参考様式参照。既に有効な期間委任状を提出している場合は、持参不要である。）。

イ入札に当たっては、財務規則に定める入札者心得書（第６条（Ｂ）を除く。）を遵守するものとする。

入札者心得書は、インターネットにより、次のＵＲＬ（アドレス）から入手できる。

xxxxx://xxx.xxxx.xxxxxx.xx.xx/xxxxxxx/xxxxx/xxxxx/xxxxxx-xxxxxx.xxxx

ウ入札書は、別紙入札書書式を使用し、次の事項を記載すること。なお、供給物品のうち、入札を希望しないものについては、入札金額欄に金額を記載しないこととする。 (ｱ) 入札年月日

(ｲ) あて名は、「青森県知事」とする。

(ｳ) 入札参加者の所在地、商号又は名称、代表者の職氏名及び印（個人の場合は、住所、氏名及び印）

(ｴ) 入札金額

(ｵ) 品名

エ入札金額の記載方法

入札金額は２の(２)の①から④の供給物品ごとに、それぞれ１本あたりの単価を記載すること。なお、入札金額は小数点第２位まで記載することができる。

また、落札決定に当たっては、入札書に記載された金額に当該金額の１００分の１０に相当する額を加算した金額（当該金額に小数点第３位以下の端数があるときは、その端数を切り捨てて小数点第２位までにした金額）をもって落札金額とするので、消費税に係る課税事業者であるか免税事業者であるかを問わず、見積もった金額の１１０分の

１００に相当する金額を入札書に記載するものとする。オ郵便により入札書を提出することは認めない。

カ入札執行回数は、原則として、３回を限度とし、不調の場合は最低の価格をもって入札をした者との随意契約によるものとする。

キ２回目の入札において、落札者がなく、かつ、１者を除いて他の入札者がすべて辞退した場合又は１者を除いて有効な入札を行った者がいない場合は、以後の再度入札は行わず、その１者との随意契約によるものとする。

ク１回目又は２回目の入札において、入札に参加しなかった者、無効の入札をした者は以後の再度入札には参加できないものとする。

ケ再度入札に移行した場合において、直前の回の最低入札額と同額又はこれを上回る額の入札をした者の入札は無効とするものとする。

コ入札が開始されてから入札を辞退するときは、入札執行者に入札辞退届を提出する、又は入札書に「辞退」と記入して入札箱に投函するものとする。

サ委任代理人が入札を行おうとするときは、入札書に委任代理人の氏名（法人の場合は、当該法人の名称又は商号及び代表者名）を記名押印しなければならないものとする。

（５）入札の無効

入札に参加する者に必要な資格のない者のした入札、申請書に虚偽の事実の記載をした者のした入札及び入札に関する条件に違反した入札は無効とする。

（６）落札者の決定方法

ア２の(２)の①から④に掲げる供給物品ごとに、それぞれの予定価格の制限の範囲内で、最低の価格をもって有効な入札をした者を落札者とする。

イ落札者となるべき同価の入札者が２人以上あるときは、直ちに、くじで落札者を定め

る。この場合において、当該入札者のうちくじを引かない者があるときは、これに代えて、入札事務に関係のない職員にくじを引かせるものとする。

８契約に関する事項

（１）契約書（案）

別紙のとおり

（２）契約保証金

免除する

（３）契約書の取り交わし

落札決定の日から 7 日以内に契約を締結する。

（４）別表１「納入機関一覧」及び別表２「発注機関一覧」は契約書の一部となることから、別表１「納入機関一覧」における現地納品欄及び別表２「発注機関一覧」の外欄が１となっているものの中で、発注者との協議の結果、落札者が契約書に定める単価で納品が可能な依頼機関及び公所等の欄には「〇」を付して契約書に添付すること。

（５）落札の決定後、当該入札に係る契約の締結までの間において、当該落札者が３の(１)に掲げるいずれかの要件を満たさなくなったときは、当該契約を締結しない。

（６）２の(２)の①から④に掲げる供給物品のうち、それぞれの入札の結果、落札者が同一になったものがある場合は、当該落札者が同一になった供給物品ごとに１通の契約書により契約を締結するものとする。

９問合せ先

青森県青森市xxx丁目１番１号

青森県出納局会計管理課物品調達グループ担当主幹 xx xx

電話０１７－７３４－９０７８

第１号様式

年月日

青森県出納局会計管理課長殿

所在地又は住所商号又は名称代表者職氏名担当者氏名連絡先

入札説明書等に関する質問書

公		告		日		令和４年１０月１３日
入	札		件	名		富士フイルムカラープリンター用トナーカートリッジ（本庁・青森地区）
					質	問	事	項

注用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４縦長とする。

第３－１号様式

年月日

青森県知事殿

所在地又は住所商号又は名称代表者職氏名担当者氏名連絡先

制限付き一般競争入札参加資格確認申請書

令和４年１０月１３日付けで公告した制限付き一般競争入札に参加したいので、その資格の確認について、納入実績証明書を添えて、下記のとおり申請します。

なお、この申請書の内容についてはすべて事実と相違ないことを誓約します。

記

１入札件名富士フイルムカラープリンター用トナーカートリッジ（本庁・青森地区）

２業者番号及び等級格付

（業者番号：、等級格付：）

３登録営業品目

４申請日現在の指名停止措置の有無

有・無

５誓約事項

次の各号について、誓約します。

(1) 地方自治法施行令第１６７条の４第１項の規定に該当していないこと。

(2) 青森県財務規則第１２８条の規定による一般競争入札に参加できない者でないこと。

(3) 県内に本店を有していること。

(4) 会社更生法に基づく更生手続又は民事再生法に基づく再生手続の開始の申立てがなされている者（更生計画の認可が決定し、又は再生計画の認可の決定が確定した者を除く。）でないこと。

注１用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４縦長とする。

２知事が指定した営業品目が競争入札参加資格者名簿に登録されている者は、納入実績証明書の提出を要しない。

第３－２号様式

納入実績証明書

年月日

青森県出納局会計管理課長殿

所在地又は住所商号又は名称代表者職氏名

令和４年１０月１３日付けで公告した制限付き一般競争入札に係る調達物品の納入実績は、下記のとおりであることを証明します。

記

１入札件名富士フイルムカラープリンター用トナーカートリッジ（本庁・青森地区）

２過去５年間の納入実績（同一の種類の物品を含む。）

メーカー名	機 x	x 格	納入年度	納入先	納入数量	備考

３添付書類

契約書（写）その他実績を確認することができる書類

注用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４縦長とする。

第５号様式

青会管第号令x x 月日

殿

青森県出納局会計管理課長印□

制限付き一般競争入札参加資格確認結果通知書

令和年月日付けで申請のあった制限付き一般競争入札の参加資格について、確認結果を下記のとおり通知します。

記

１入札件名

富士フイルムカラープリンター用トナーカートリッジ（本庁・青森地区）

２入札参加資格の有無有

無（理由）

※ 入札参加資格がないと通知を受けた者は、本通知書を受理した日から起算して２日以内（休日を除く。）に、入札参加資格がない理由について、説明を求めることができます。

注用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４縦長とする。

（別紙）入札書書式

令和年月日

青森県知事殿

所在地又は住所商号又は名称

代表者職氏名印

委任代理人印

入札書

件名富士フイルムカラープリンター用トナーカートリッジ（本庁・青森地区）

（単価契約物品内訳）（単位：円）

No.

供給物品名

規格

納入する製品名

予定数量

入札金額

（１本あたりの単価）

１

富士フイルム大容量トナーカートリッジブラック

富士フイルムビジネスイノベーション DocuPrint C4150d 用

CT203177

190 本

２

富士フイルム大容量トナーカートリッジカラー

富士フイルムビジネスイノベーション DocuPrint C4150d 用 (シアン/マゼンタ/イエロー)

CT203178～CT203180

340 本

３

富士フイルムドラムカートリッジ

富士フイルムビジネスイノベーション DocuPrint C4150d 用

CT350988

70 本

４

富士フイルムトナー回収ボトル

富士フイルムビジネスイノベーション DocuPrint C4150d 用

CWAA0731

110 本

(本庁・青森地区)

（注意）

・入札金額は、1 本あたりの単価とし、小数点第２位まで記載することができる。

・見積もる契約希望金額は、この入札書に記載した金額に当該金額の１００分の１０に相当する額を加算した金額（当該金額に小数点第３位以下の端数があるときは、これを切り捨てて小数点第２位までにした金額）である。

・入札を希望しない供給物品については、入札金額欄に金額を記載しないこと。

（参考様式）

委任状

令和年月日

青森県知事殿

所在地又は住所商号又は名称

代表者職氏名 ○印

私は、次の者を委任代理人と定め、下記件名の入札及び見積りに関する一切の権限を委任します。

代理人使用印鑑

受任者所在地又は住所

商号又は名称

職氏名

記

入札（見積り）件名富士フイルムカラープリンター用トナーカートリッジ

（本庁・青森地区）

入札（見積り）期日令和４年１１月２日

入札（見積り）場所青森県庁舎出納局会計管理課入札室

物品供給契約書（案）

受注者

青森市xxx丁目１番１号発注者青森県

上記当事者間において、物品供給のため、次のとおり契約を締結した。

（供給物品及び単価）

第１条受注者は、次表に掲げる指定物品又は指定単価物品（以下「供給物品」という。）をその品名に応じ同表単価欄に定める単価で発注者に供給し、発注者は、その供給を受けることを約した。

物品調達コード	品名	規格	単位	単価	摘要
	別紙のとおり

（供給期間）

第２条供給期間は、令和４年１２月１日から令和５年１１月３０日までとする。

（供給物品の納入）

第３条受注者は、供給物品が指定物品の場合にあっては、毎週水曜日及び金曜日（その日が閉庁日である場合にあっては、その翌開庁日）に、発注の有無を確認し物品納入管理票を受領するため、別表１に定める調達機関（県庁舎xx１階）に来なければならない。

２受注者は、前項の規定により受領した物品納入管理票により供給物品を納入しなければならない。

３受注者は、供給物品が指定単価物品の場合にあっては、別表２に定める発注機関から発せられる物品発注書・納品書（別紙様式）に基づき、合意した納入期限までに指定された納入場所に、当該物品発注書・納品書を添えて供給物品を納入しなければならない。

４受注者は、供給物品を納入しようとするときは、原則として、その日時を発注機関に通知しなければならない。

（検査）

第４条発注者は、供給物品の納入の都度、その納入場所において、受注者の立会いの上、供給物品の検査を行うものとする。なお、受注者は、自らの都合により検査に立ち会わないときは、検査の結果について異議を申し立てることができないものとする。

２前項の検査に合格しなかった場合は、受注者は、納入しようとした物品を引き取り、発注者の指定する期日までに代品を納入しなければならない。

３前２項の規定は、代品の納入について準用する。

（所有権の移転時期）

第５条供給物品の所有権は、前条の検査に合格した時、発注者に移転するものとする。

（代金の支払）

第６条受注者は、納入した供給物品の代金を、供給物品を納入した日から１０日以内に、請求書により発注者に請求するものとする。

２受注者は、前項の請求書の請求額を計算するときにおいて、第１条に定める品名ごとの単価に数量を乗じて得た額について円未満の端数があるときは、その端数を切り捨てるものとする。

３発注者は、第１項の請求書を受理した日から起算して１５日以内に当該請求に係る代金を支払うものとする。

（単価の変更）

第７条受注者又は発注者は、この契約締結後に予想することのできない経済情勢その他の情勢の変化又は物価水準の変動により単価が著しく不適当となったと認めるときは、相手方に対して単価の変更を請求することができる。

（契約の解除）

第８条発注者は、受注者がこの契約の規定に違反したときは、この契約を解除することができる。

２前項の規定によりこの契約を解除したことにより受注者に損害が生じても、発注者は、その損害を賠償する責めを負わないものとする。

３次に掲げる者がこの契約を解除した場合は、第１項の規定に基づき発注者が解除したものとみなす。

（１）受注者について破産法(平成 16 年法律第 75 号)の規定により破産手続き開始の決定があった場合における同法の破産管財人

（２）受注者について会社更生法（平成 14 年法律第 154 号）の規定により更生手続開始の決定があった場合における同法の管財人

（３）受注者について民事再生法(平成 11 年法律第 225 号)の規定により再生手続開始の決定があった場合における同法の再生債務者等

（違約金）

第９条発注者は、前条の規定によりこの契約を解除した場合は、契約解除の時点における受注者の不履行分に係る代金の１００分の５に相当する金額を違約金として受注者から徴収する。この場合において、違約金の額が１００円未満であるとき、又はその額に１００円未満の端数があるときは、その全額又は端数を切り捨てるものとする。

２発注者は、前項の違約金を、未払いの代金より控除するものとし、なお不足がある場合は、別に徴収する。

（損害賠償）

第１０条発注者は、第８条の規定によりこの契約を解除した場合において前条の違約金の額を超えた金額の損害が生じたときは、当該違約金のほか、その超えた金額を損害賠償として受注者から徴収する。

（暴力団の排除）

第１１条受注者は、この契約による事務を処理するため、別記「暴力団排除に係る特記事項」を守らなければならない。

（協議事項）

第１２条この契約書に定めのない事項及び疑義の生じた事項については、受注者と発注者とが協議して定めるものとする。

上記契約の成立を証するため、この契約書を２通作成し、受注者及び発注者が記名押印し、各自その１通を保有するものとする。

令和年月日

受注者

発注者青森県知事 x x x x

（物品供給契約書第１条関係別紙）

物品調達コード	品名	規格	単位	単価	摘要

（注）

１用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４縦長とする。

２規格欄に記載している品番には、製品のリニューアル等によって品番が変更となったもの（後継品含む。）で協議により同等品であると認められたものも含む。

３上記２の品番が変更したことについて、受注者は、品番変更報告書（別紙様式）により発注者に報告するものとする。発注者が報告内容を確認し同等品と認める場合は、契約書の変更は不要とする。

（別紙様式）

年月日

青森県出納局会計管理課長殿

所在地又は住所商号又は名称代表者職氏名

（担当者氏名）

品番変更報告書

指定物品・指定単価物品について、以下のとおり品番が変更したので報告します。

項目	現契約内容	変更後	変更理由
物品調達コード
品名
x 格
単位
単価

注１用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４縦長とする。

２品番が変更した場合に提出する。

３変更後の記載欄は、変更した項目のみを記載する。

４変更後の物品のカタログ等を添付する。

別表１

本庁・青森地区

指定物品に係る調達機関（出納局会計管理課物品調達グループ）

指定物品の納入機関一覧

依頼機関名	下部機関等名	入居庁舎	住所	現地納品
人事課	研修・人材育成グループ	自治研修所	青森xxx道１－２－１	①
商工政策課	計量検定グループ		青森市第二問屋町４－１１－６	①
消防保安課	防災航空グループ	防災航空センター	青森市大字xx字xxx６－１２８	1
労政・能力開発課	産業人財確保支援グループ	あおもり人財確保推進センター	青森市安方１丁目１－４０青森県観光物産館アスパム７階	①
xx地域県民局地域連携部			青森市xx２－１０－３青森フコク生命ビル８階	①
xx地域県民局地域健康福祉部	福祉総室		青森市xx２－１０－３青森フコク生命ビル４階	①
	保健総室		青森市第二問屋町４－１１－６	①
	こども女性相談総室		青森市xx字xx５－１	①
xx地域県民局地域農林水産部			青森市xx２－１０－３青森フコク生命ビル６階	①
	青森家畜保健衛生所		青森市合子xxx３９５−２６	①
	xx地方水産事務所		青森市港町２ー２２－４	①
青森県警察本部	機動捜査隊		青森市港町２ー２６－２９	①
	運転免許課		xxxx内字xx１９８－４	①
	交通機動隊		xxxx内字xx１９８－４	①
	高速道路交通警察隊		青森市xx字xx２５０－２５９	①
	機動隊		青森市大字xx字xx内１３０－３	①
	青森県警察学校		青森市xxxx内１３０－５	①
人事委員会事務局			青森市新町２－２－１１東奥日報新町ビル４階	①
労働委員会事務局				①
監査委員事務局				①

指定物品の納入場所は、特に指定のない場合、調達機関とする。ただし、協議により以下の機関を納入場所に指定することがある。

※上記調達機関から発注される物品を指定物品という。

別表２

本庁・青森地区

発注機関一覧

公所等名	下部機関等名	入居庁舎	住所	基本	外
xx地域県民局地域整備部			青森市xxxx７６－４	①
	駒込ダム建設所		青森市中央３－２０－１	①
	青森港管理所		青森市本町４－５－５２階	①
青森県環境保健センター			青森xxx道１－１－１	①
青森県動物愛護センター			青森市xxxx１１９－１		1
青森県立子ども自立センターみらい			青森市合子xxx２６５		1
青森県立あすなろ療育福祉センター			青森市xxxx１０１	①
青森県立精神保健福祉センター			xxxx内沢部３５３－９２		1
青森県立青森高等技術専門校			青森市xxxx４３－１	①
青森県病害虫防除所			青森市第二問屋町４－１１－６	①
青森空港管理事務所			青森市xxxx１－５		1
青森県消防学校			青森市xxxx内１８３－３	①
青森県立美術館			青森市xx字xx１８５	①
青森県埋蔵文化財調査センター			青森市xxxx内１５２－１５	①
青森県総合学校教育センター			青森市大矢沢xx８０－２	①
青森県立図書館			青森市xxxx１１９－７	①
青森県総合社会教育センター			青森市xxxx１１９－７	①
三内xx遺跡センター			xxxx内xx３０５	①
青森県立郷土館			青森市本町２－８－１４	①
青森県立青森高等学校			青森市xx８－１－２	①
青森県立青森西高等学校			青森市xxxx２６６－２０	①
青森県立xxx高等学校			青森xx別３－１－１	①
青森県立青森北高等学校			青森市xxxx８０－７		1
青森県立xxx高等学校			青森市西xx２－１２－４０	①
青森県立青森中央高等学校			青森xxxx１－２２－１	①
青森県立xx高等学校			青森市xxxxxx１０１－２		1
青森県立青森工業高等学校			青森市馬屋尻xx流２０４－１		1
青森県立青森商業高等学校			青森市xxxx７－１	①
青森県立xx高等学校			青森市xx２－１－２４	①
青森県立盲学校			青森市xx前xx２４－２	①
青森県立青森聾学校			青森市xxxx１２５－１	①
青森県立青森第一養護学校			青森市xxxx１０１－１	①
青森県立青森第二養護学校			青森市xx宮崎５６	①
青森県立青森若葉養護学校			青森xxx道１－７－１	①
青森県立青森第一高等養護学校			青森市西xxxx３６８		1
青森県立青森第二高等養護学校			青森市xx宮崎２２－２	①
青森県立xx養護学校			青森市xx女鹿沢xx２１５－６		1
青森警察署			青森市安方２－１５－９	①
xxx警察署			青森市xx大字xx淋城８７－１		1
外ヶ浜警察署			外ヶ浜町蟹xxx苗代沢３		1

※上記公所等から発注される物品を指定単価物品という。

（別紙様式）

物品発注

書

・

納品

書

受

注

者

様

発注物

品

内

訳

物品調達コード

名称

数量

単

価

金

額

備

考

発

注金額

円

納入予定月日

納入場所

発注

上記のとおり発注します。

年月日

発注機関青森県○○○○○○

TEL: FAX:

責

任

者

担当者

発注

納品

上記のとおり納品します。

年月日受注者

TEL:

FAX:

発注書受領記録

１受注者が本書を受け取ったときは、左の発注書受領記録欄に受領した日の日付、担当者名等を記録してください。

（スタンプ印等で差し支えないものです。）

２納品の際は、納入現品に本書を添付してください。

検

査

納品書受領記録

供用物品受領記録

㊞

注１用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４縦長とする。

２県の機関が納品書として本書を受け取ったときは、納品書受領記録欄に収受日付印を押印する。

別記

暴力団排除に係る特記事項

（総則）

第１受注者は、青森県暴力団排除条例(平成２３年３月青森県条例第９号)の基本理念に則り、この特記事項が添付される契約（以下「本契約」という。）及びこの特記事項を守らなければならない。

（暴力団排除に係る契約の解除）

第２発注者は、受注者（第１号から第５号までに掲げる場合にあっては、受注者又はその支配人（受注者が法人の場合にあっては、受注者又はその役員若しくはその支店若しくは契約を締結する事務所の代表者））が次の各号のいずれかに該当するときは、本契約を解除することができる。

(１) 暴力団員（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第６号に規定する暴力団員をいう。第５号及び第６号において同じ。）であると認められるとき。

(２) 自己若しくは第三者の不正な利益を図り又は第三者に損害を与える目的で暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下この項において同じ。）の威力を利用したと認められるとき。

(３) 暴力団の威力を利用する目的で金品その他財産上の利益の供与（以下この号及び次号において「金品等の供与」という。）をし、又は暴力団の活動若しくは運営を支援する目的で相当の対価を得ない金品等の供与をしたと認められるとき。

(４) 正当な理由がある場合を除き、暴力団の活動を助長し、又は暴力団の運営に資することとなることを知りながら金品等の供与をしたと認められるとき。

(５) 暴力団員と交際していると認められるとき。

(６) 暴力団又は暴力団員が実質的に経営に関与していると認められるとき。

(７) その者又はその支配人（その者が法人の場合にあっては、その者又はその役員若しくはその支店若しくは契約を締結する事務所の代表者）が第１号から前号までのいずれかに該当することを知りながら当該者とこの契約に係る下請契約、材料等の購入契約その他の契約を締結したと認められるとき。

(８) 第１号から第６号までのいずれかに該当する者を契約の相手方とするこの契約に係る下請契約、材料等の購入契約その他の契約（前号に該当する場合の当該契約を除く。）について、発注者が求めた当該契約の解除に従わなかったとき。

２前項の規定により契約を解除した場合の契約保証金の帰属、違約金及び損害賠償については、本契約の規定による。

（不当介入に係る報告・通報）

第３受注者は、受注者及び下請負者等に対して暴力団員等による不当介入があった場合は、発注者及び警察へ報告・通報しなければならない。また、警察の捜査上必要な協力を行うものとする。

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