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小康人寿[2022]医疗保险 003 号

小康团体门诊急诊医疗保险条款

阅读指引

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本阅读指引有助于您理解条款，对本合同内容的解释以条款正文为准。

您拥有的重要权益

您有解除本合同的权利 1.4

本合同提供的保障在保险责任条款中列明 2.6

您应当特别注意的事项

解除合同会给您造成一定的损失，请您慎重决策 1.4

在某些情况下，我们不承担保险责任 2.7、2.8

保险事故发生后请您及时通知我们 3.2

您应当按时支付保险费 4.1

您有如实告知的义务 5.1

条款目录

条款是保险合同的重要内容，为充分保障您的权益，请您仔细阅读本条款。

1. 您与我们的合同 1.1 合同构成 1.2 合同成立与生效 1.3 投保范围 1.4 您解除合同的手续及风险
2. 我们提供的保障 2.1 基本保险金额 2.2 不保证续保 2.3 保险期间 2.4 免赔额 2.5 给付比例 2.6 保险责任 2.7 责任免除 2.8 其他免责条款 3. 如何申请领取保险金 3.1 受益人 3.2 保险事故通知 3.3 保险金申请 3.4 保险金给付 3.5 诉讼时效
4. 保险费的交纳 4.1 保险费的支付 5. 其他需要关注的事项 5.1 明确说明与如实告知 5.2 合同内容变更 5.3 联系方式变更 5.4 年龄性别错误的处理 5.5 被保险人的变动 5.6 我们合同解除权的限制 5.7 争议处理

我们对一些重要术语进行了解释，详见每页脚注。

我们对可能影响被保险人享受本保险合同保障的重要内容进行了显著标识，请您仔细阅读正文文字突出显示的部分。

在本条款中，“您”指投保人，“我们”、“本公司”均指小康人寿保险有限责任公司。“本合同”指您与我们之间订立的“小康团体门诊急诊医疗保险合同”。

➊	您与我们的合同
1.1	合同构成	小康团体门诊急诊医疗保险合同(以下简称本合同)由本保险条款、保险单或其他保险凭证、投保单、被保险人名册、与本合同有关的投保文件、合法有效的声明、批注、批单以及与本合同有关的其他书面协议共同构成。
1.2	合同成立与生	您提出保险申请且我们同意承保，本合同成立。本合同成立日期在保险单上
	效	载明。
		除另有约定外，我们收取保险费并签发保险单的次日零时起本合同生效。本
		合同生效日期在保险单上载明。
		我们自本合同生效之日开始承担保险责任。
1.3	投保范围	您可将团体成员作为被保险人向我们投保本保险，团体成员的配偶、子女、父母经我们审核同意后也可以作为被保险人参加本保险。另有约定的按约定内容执行。 团体属于法人或者非法人组织的，投保人应为该法人或者非法人组织；团体属于其他不以购买保险为目的而组成的团体的，投保人可以是团体中的自然人。 本合同接受的被保险人的投保年龄范围为 0 周岁1至 64 周岁，且须符合我们当时的投保规定。 投保时被保险人为 0 周岁的，应当为出生满 28 日且健康的婴儿。
1.4	您解除合同的	本合同生效后，您可以申请解除本合同，请填写解除合同申请书并向我们提
	手续及风险	供下列证明和资料：
		（1）保险合同；
		（2）您的有效身份证件2。
		自我们收到解除合同申请书时起，本合同终止。我们自收到解除合同申请书
		之日起 30 日内向您退还本合同的现金价值3。
		您解除合同可能会遭受一定损失。
➋	我们提供的保障
2.1	基本保险金额	本合同每一被保险人的基本保险金额由您和我们在投保时约定并在保险单上载明。
2.2	不保证续保	本条款为不保证续保条款。 本产品保险期间不超过一年。保险期间届满，您需要重新向我们申请投保本产品，并经我们同意，交纳保险费，获得新的保险合同。

1 周岁：指按有效身份证件中记载的出生日期计算的年龄，自出生之日起为零周岁，每经过一年增加一岁，不足一年的不计。

2 有效身份证件：指由中华人民共和国政府主管部门规定的能够证明其身份的证件，如：有效期内的居民身份证、港澳台居民居住证、户口簿以及中华人民共和国政府主管部门颁发或者认可的有效护照或者其他身份证明文件。

3 现金价值：指保险单所具有的价值，通常体现为解除合同时，由我们退还的那部分金额。每一被保险人

解除合同时对应的现金价值=该被保险人的当期保险费×（1-25%）×（1-当期保险费经过日数/当期保险费承保日数），经过日数不足 1 日的按 1 日计算。若该被保险人已发生保险金给付，则对应的现金价值为零。

		若保险期间届满时，本产品已停售，我们将不再接受您的投保申请，但会向您提供投保其他保险产品的合理建议。
2.3	保险期间	本合同的保险期间不超过一年，自本合同生效日零时起至约定终止日二十四时止，保险期间在保险单上载明。
2.4	免赔额	免赔额指在保险期间内，应由被保险人自行承担，我们不予赔付的部分。本合同所指的免赔额为每一被保险人每次免赔额。本合同每一被保险人的免赔额由您和我们在投保时约定并在保险单上载明。 基本医疗保险、城乡居民大病保险或公费医疗获得的补偿或给付，不能计入免赔额；每一被保险人除基本医疗保险、城乡居民大病保险和公费医疗以外的其他途径已获得的补偿或给付，可计入该被保险人免赔额。
2.5	给付比例	本合同每一被保险人的给付比例由您和我们在投保时约定并在保险单上载明。
2.6	保险责任	在本合同有效期间内，我们承担以下保险责任：
	等待期	本合同生效之日起 30 日内（包含第 30 日），被保险人因非意外伤害4原因在 医院5进行门诊急诊治疗6的，无论治疗时间与生效之日间隔是否超过这 30 日，我们不承担对该被保险人的保险责任。这 30 日的时间称为等待期。 本合同保险期间内新增的被保险人的等待期按本合同约定的该被保险人保险责任的起始日期开始计算。 被保险人因意外伤害原因发生保险事故或您为被保险人在其上一保险期间届满时按本合同“2.2 不保证续保”的规定重新投保本产品的，该被保险人无等待期。
	门诊急诊保险	被保险人因遭受意外伤害或等待期后因非意外伤害的原因经我们认可医院
	金	诊断必须进行门诊急诊治疗的，对于该被保险人每次门诊急诊治疗7实际支出
		的、符合当地基本医疗保险8规定的合理且必须9的医疗费用，在该被保险人已
		按基本医疗保险或公费医疗有关规定取得医疗费用补偿后，我们按照该被保
		险人上述费用的余额，在扣除本合同约定的免赔额后，按本合同约定的给付
		比例给付门诊急诊保险金。

4 意外伤害：指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件，并以此客观事件为直接且单独原因导致被保险人身体蒙受伤害或者身故。猝死不属于意外伤害。

5 医院：指中华人民共和国境内（港、澳、台地区除外）合法经营的二级以上（含二级）公立医院，但不包括疗养院、护理院、康复中心、戒酒或戒毒中心、精神心理治疗中心以及无相应医护人员或设备的非以直接诊治病人为目的的医疗机构。

6 门诊急诊治疗：指被保险人因非意外伤害原因或意外伤害原因到医院的门诊部或急诊部进行治疗。

7 每次门诊急诊治疗：指被保险人三日内因同一原因在同一所医院就诊的门诊急诊治疗。

8 基本医疗保险：基本医疗保险包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗。

9 合理且必须：1.符合通常惯例：指与接受医疗服务所在地通行治疗规范、通行治疗方法、平均医疗费用价格水平一致的费用。对是否符合通常惯例由我们根据客观、审慎、合理的原则进行审核；如果对审核结果有不同意见，可由您和我们认可的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。2.医学必需：指医疗费用符合下列所有条件，对是否医学必需由我们根据客观、审慎、合理的原则进行审核；如果对审核结果有不同意见，可由您和我们认可的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。

（1）治疗意外伤害或者疾病所必需的项目；

（2）不超过安全、足量治疗原则的项目；

（3）由医生开具的处方药；

（4）非试验性的、非研究性的项目；

（5）与接受治疗当地普遍接受的医疗专业实践标准一致的项目。

		发生保险事故时，若该被保险人未按基本医疗保险或公费医疗有关规定取得医疗费用补偿，我们按照该被保险人每次门诊急诊治疗实际支出的、符合当地基本医疗保险规定的合理且必须的医疗费用，在扣除本合同约定的免赔额且乘以本合同约定的给付比例后再乘以 60%，给付门诊急诊保险金。 在本合同有效期内，同一被保险人不论一次或多次进行门诊急诊治疗，我们均按上述约定给付门诊急诊保险金，但累计给付金额以该被保险人的基本保险金额为限，累计给付金额达到该被保险人的基本保险金额时，我们对该被保险人的保险责任终止。
	补偿原则	本合同适用医疗费用补偿原则。若被保险人发生的属于保险责任范围内的医疗费用已通过其他途径（包括基本医疗保险、城乡居民大病保险、公费医疗、工作单位、我们在内的任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿的，我们仅对该被保险人合理且必须的医疗费用扣除其所获医疗费用补偿后的余额按本合同的约定进行给付。 基本医疗保险中个人账户部分支出视为个人支付，不属于已获得的医疗费用补偿。
2.7	责任免除	因下列情形之一导致被保险人门诊急诊医疗费用支出的，我们不承担保险责任： （1） 您对被保险人的故意杀害、故意伤害； （2） 被保险人故意自伤、故意犯罪、抗拒依法采取的刑事强制措施； （3） 被保险人自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外； （4） 被保险人醉酒10、斗殴、主动吸食或注射毒品11,违反规定使用麻醉或精神药品； （5） 被保险人酒后驾驶12,无合法有效驾驶证驾驶13，或驾驶无有效行驶证14 的机动车15； （6） 被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病16、性病；

10 醉酒：指百毫升血液的酒精含量大于或等于 80 毫克。

11 毒品：指《中华人民共和国刑法》规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品，但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。

12 酒后驾驶：指经检测或鉴定，发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的

标准，公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》或道路交通相关法规的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。

13 无合法有效驾驶证驾驶：指下列情形之一：

（1）没有取得中华人民共和国有关主管部门颁发或者认可的驾驶资格证书；

（2）驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆；

（3）持审验不合格的驾驶证驾驶；

（4）持学习驾驶证学习驾车时，无教练员随车指导，或不按指定时间、路线学习驾车。

14 无有效行驶证：指下列情形之一：

（1）机动车被依法注销登记的；

（2）未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。

15 机动车：指以动力装置驱动或者牵引，上道路行驶的供人员乘用或者用于运送物品以及进行工程专项作业的轮式车辆或履带车辆。

16 感染艾滋病病毒或患艾滋病：艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒，英文缩写为 HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征，英文缩写为 AIDS。在人体血液或其他样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性，没有出现临床症状或体征的，为感染艾滋病病毒；如果同时出现了明显临床症状或体征的，为患艾滋病。

		（7） 被保险人患遗传性疾病17、先天性畸形、变形或染色体异常18; （8） 战争19、军事冲突20、暴乱21或武装叛乱； （9） 核爆炸、核辐射或核污染； （10）不孕不育治疗、人工受精、怀孕、分娩（含难产）、流产、堕胎、节育（含绝育）、产前产后检查以及由以上原因引起的并发症； （11）被保险人因药物过敏、医疗事故22或精神和行为障碍（依照世界卫生组 织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）23确定）导致的费用支出； （12）美容手术、整形手术、变性手术及理疗、推拿、按摩、热疗、水疗、功能恢复性锻炼、心理治疗、戒酒或戒毒治疗、牙科保健及康复治疗； （13）被保险人未遵医嘱，私自使用药物，但按使用说明的规定使用非处方药24不在此限； （14）因椎间盘膨出和突出导致的被保险人医疗费用支出； （15）被保险人从事任何高风险运动，包括潜水25、跳伞、攀岩26、蹦极、驾驶及乘坐滑翔机或滑翔伞、探险27、武术比赛28、特技表演29、赛马、赛车等。
2.8	其他免责条款	除“2.7 责任免除”外，本合同中还有一些免除我们责任的条款，详见“2.6保险责任”、“3.2 保险事故通知”、“5.1 明确说明与如实告知”、“5.4年龄性别错误的处理”及“脚注 5 医院”中突出显示的内容。
➌	如何申请领取保险金
3.1	受益人	除另有指定外，本合同的保险金受益人为被保险人本人。

17 遗传性疾病：指生殖细胞或受精卵的遗传物质（染色体和基因）发生突变或畸变所引起的疾病，通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。

18 先天性畸形、变形或染色体异常：指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版

（ICD-10）确定。

19 战争：指国家与国家、民族与民族、政治集团与政治集团之间为了一定的政治、经济目的而进行的武装斗争，以政府宣布为准。

20 军事冲突：指国家或民族之间在一定范围内的武装对抗，以政府宣布为准。

21 暴乱：指破坏社会秩序的武装骚动，以政府宣布为准。

22 医疗事故：指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故，必须经国家认可的、有权负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定后，方可确认医疗事故的成立。

23 《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）：指世界卫生组织（WHO）制定的国际统一的疾病

分类方法，它根据疾病的病因、病理、临床表现和解剖位置等特性，用一种系统有序的组合编码的方法对疾病进行分类。目前世界通用的是第 10 次修订本《疾病和有关健康问题的国际统计分类》，（ICD-

10）是该分类第 10 次修订本的简称。

24 非处方药：指在使用药品当时，由国务院药品监督管理部门公布的，不需要凭执业医师和执业助理医师处方，消费者可以自行判断、购买和使用的药品。

25 潜水：指使用辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。

26 攀岩：指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。

27 探险：指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险，而故意使自己置身于其中的行为，如：xx漂流、登山、徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动。

28 武术比赛：指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及使用器械的对抗性比赛。

29 特技表演：指进行马术、杂技、飞车、驯兽等表演。

3.2	保险事故通知	您、被保险人或受益人知道保险事故发生后应当在 10 日内通知我们。 如果您、被保险人或受益人故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，我们对无法确定的部分不承担保险责任，但我们通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响我们确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。被保险人应在我们认可医院就诊，若因急诊未在我们认可医院就诊的，应在就诊后 3 日内通知我们，并根据病情好转情况及时转入我们认可医院。若确 需在非我们认可医院就诊的，应向我们提出书面申请，我们在接到申请后 3日内给予答复，对于我们同意在非我们认可医院就诊的，我们按约定承担给付保险金责任。
3.3	保险金申请	申请保险金时，由保险金受益人作为申请人填写保险金给付申请书，并提供下列证明和资料：
		（1）保险合同； （2）申请人的有效身份证件； （3）由我们认可医院出具的病历材料（包括门急诊病历以及相关的检查报告）； （4）医疗费用原始收据、医疗费用明细清单及医疗费用分割单； （5）所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。
		保险金作为被保险人遗产时，继承人还须提供可证明其合法继承权的相关权利文件。 如果委托他人代为申请，除上述证明和资料外，还须提供相关保险金受益人的授权委托书、受托人的有效身份证件等相关证明文件。 受益人或继承人为未成年人或无民事行为能力人时，由其监护人代其申请领取保险金，其监护人还必须提供受益人或继承人为未成年人或无民事行为能力人的证明和监护人具有合法监护权的证明。 以上证明和资料不完整的，我们将及时一次性通知申请人补充提供。
3.4	保险金给付	我们在收到保险金给付申请书及保险金申请所需证明和资料后，将在 5 日内 作出核定；情形复杂的，在 30 日内作出核定。若我们要求您、被保险人或者 受益人补充提供有关证明和资料的，则上述的 30 日不包括补充提供有关证明和资料的期间。对属于保险责任的，我们在与受益人达成有关给付保险金数额的协议后 10 日内，履行给付保险金义务。 我们未及时履行前款规定义务的，将赔偿受益人因此受到的损失。前述“损失”指根据中国人民银行公布的同期人民币活期存款基准利率计算的利息损失。 对不属于保险责任的，我们自作出核定之日起 3 日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书，并说明理由。 我们在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起 60 日内，对给付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；我们最终确定给付保险金的数额后，将支付相应的差额。
3.5	诉讼时效	受益人向我们请求给付保险金的诉讼时效期间为 2 年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。
➍	保险费的交纳

4.1	保险费的支付	除另有约定外，本合同的保险费在您投保时一次性支付。
➎	其他需要关注的事项
5.1	明确说明与如实告知	订立本合同时，我们应当向您说明本合同的内容。对保险条款中免除我们责任的条款，我们在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向您作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 订立本合同时，我们就您和被保险人的有关情况提出询问，您应当如实告知。如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除或部分解除本合同。如果您故意不履行如实告知义务，对于本合同解除或部分解除前发生的保险事故，我们对本合同解除或部分解除所涉及的全部或部分被保险人不承担保险责任，并不退还保险费。 如果您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除或部分解除前发生的保险事故，我们对本合同解除或部分解除所涉及的全部或部分被保险人不承担保险责任，但会向您退还保险费。 我们在合同订立时已经知道您未如实告知的情况的，我们不得解除或部分解除合同；发生保险事故的，我们应当承担保险责任。
5.2	合同内容变更	经您与我们协商一致，可以变更本合同的有关内容。变更本合同的，应当由我们在保险合同上批注或者附贴批单，或者由您与我们订立书面的变更协议。
5.3	联系方式变更	为了保障您的合法权益，您的住所、通讯地址、电话或电子邮件等联系方式变更时，请及时以书面形式或双方认可的其他形式通知我们。若您未以书面形式或双方认可的其他形式通知我们，我们按本合同载明的最后联系方式所发送的有关通知，均视为已送达给您。
5.4	年龄性别错误的处理	您在申请投保时，应将与有效身份证件相符的被保险人的出生日期、按周岁计算的真实年龄和性别在投保单上填明，如果发生错误按照下列方式办理： （1）您申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合本合同约定投保年龄限制的，我们有权解除或部分解除本合同。对于解除或部分解除本合同的，我们对本合同解除或部分解除所涉及的全部或部分被保险人的保险责任自解除之日起终止，我们向您退还相应的现金价值。对于本合同解除或部分解除前发生的保险事故，我们对本合同解除或部分解除所涉及的全部或部分被保险人不承担保险责任。 （2）您申报的被保险人年龄或性别不真实，致使您实付保险费少于应付保险 费的，我们有权更正并要求您补交保险费。如果已经发生保险事故，在给付保险金时按该被保险人的实付保险费和应付保险费的比例给付。 （3）您申报的被保险人年龄或性别不真实，致使您实付保险费多于应付保险 费的，我们向您退还多收的保险费。
5.5	被保险人的变动	（1）在保险合同有效期内，您因参加本保险的团体成员变动需要增加被保险人的，应书面通知我们，除另有约定外，我们审核同意并收取保险费的次日零时起开始对新增的被保险人承担保险责任。 （2）在保险合同有效期内，您因被保险人离职或其他原因需要减少被保险人的，应书面通知我们，我们对相应被保险人的保险责任自通知到达之日次日零时起终止；若您要求减少被保险人的日期在我们收到您的书面通 知之后，则我们对该被保险人的保险责任自您要求减少之日零时起终

		止。我们将向您退还保险责任终止时本合同项下该被保险人名下的现金价值。您的团体成员退出本保险的，随其参保的配偶和子女也同时退出本保险。本合同被保险人的人数或参保比例不符合我们当时规定的投保条件时，我们有权解除本合同，并退还相应的现金价值。
5.6	我们合同解除权的限制	条款 5.1 及 5.4 中规定的合同解除权，自我们知道有解除事由之日起，超过 30 日不行使而消灭。
5.7	争议处理	本合同履行过程中，双方发生争议不能协商解决的，可依法向法院提起诉讼。 与本合同有关的以及履行本合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律（不包括港、澳、台地区法律）。

（结束）