Contract
デイサービスセンターあおぞらの家
重要事項説明書兼同意書
(指定地域密着型通所介護サービス)
当事業者はご契約者に対して指定地域密着型通所介護サービスを提供します。事業所の概要や提供されるサービスの内容、ご契約上ご注意いただくことを次の通り説明します。
1 事 業 者
事業者の名称 | 社会福祉法人 あおぞら福祉会 |
事業者の所在地 | 島根県雲南市大東町下阿用691-2 |
法人種別 | 社会福祉法人 |
代表者名 | 理事長 xxxx |
電話番号 | 0854-43-3129 |
2 事業所の概要
事 業 所 の 種 類 | 指定 指定 | 地域密着型通所介護事業所・令和 雲南市3271400180号 | 4 | 年 | 4 | 月 | 1 | 日 |
事 業 所 の 目 的 | 指定地域密着型通所介護は、介護保険法に従い、ご契約者(利用者)が、その有する能力に応じ可能な限り自立した日常生活を営むことができるように支援する事を目的として、ご契約者に通所 介護サービスを提供します。 | |||||||
事 業 所 の 名 称 | デイサービスセンター あおぞらの家 | |||||||
事 業 所 の 所 在 地 | 島根県雲南市xxxx阿用83-1 | |||||||
電 話 番 号 | 0854-43-6555 | |||||||
x x 者 の 氏 名 | xx | xx | ||||||
当事業所の運営方針 | 1 事業所の指定地域密着型通所介護事業者は、利用者の意思及び人格を尊重し、常に利用者の立場に立った指定通所介護の提供に努めるものとする。 2 指定通所介護の提供に当たっては、関係市町村、居宅介護支援事業者その他地域の保険・医療・福祉サービスとの密接な関係を図りながら、常に利用者の認知症の状況、希望及びその置かれている環境を踏まえて適切に行う。 3 前項の規定に基づき提供した指定通所介護については、常にそ の質の評価を行い、その改善を図るものとする。 | |||||||
開 設 年 月 日 | 令和4年4月 1日 |
通常の事業の実施地域 | 雲南市(大東町、xx町、木次町) 奥出雲町(xx町) |
営業日及び営業時間 | |
営 業 日 | 月~日 12月30日~1月3日は休日とする。 |
営 業 時 間 | 9時00分~16時30分(送迎時間を含まない。) |
3 職員の配置状況
当事業所では、ご契約者に対して指定通所介護サービスを提供する職員として、以下の職種の職員を配置しています。(再掲含む)
職 種 | 員数 | 区分 | 常勤換算 | 指定基準 | 保有資格 | |||
常勤 | 非常勤 | |||||||
1 | x x | 者 | 1 | 1 | 0 | 介護福祉士・管理者研修 | ||
2 | 生 活 相 談 | 員 | 6 | 6 | 0 | 介護福祉士 5 名 | ||
3 | 看 護 | 師 | 3 | 0 | 3 | 看護師 3 名他 | ||
4 | 介 護 職 | 員 | 15 | 13 | 2 | 2.6 | 介護福祉士 8 名 | |
5 | 機能訓練指導員 | 5 | 2 | 3 | 作業療法士 1 名 言語聴覚士 1 名 | |||
6 | 調理員 | 5 | 0 | 5 |
(主な職種の勤務体制)
職 | x | x 務 体 制 | |
介護職員 | 勤務時間A | 8:30~17:30 | |
看護師 | 勤務時間 勤務時間 | 13:30~16:30 9:30~16:00 | |
機能訓練指導員 | 勤務時間 | 8:30~13:30 |
4 当事業所から提供すサービスと利用料金
当事業所は、ご契約者に対して以下のサービスを提供します。
1 当事業所が提供するサービスについて
① 送迎
法人が保有する自動車(車いすのまま乗れるリフト車あり)で、契約者様の居宅と事業所までの間を送迎いたします。
ただし、道路が狭いなどの事情により、自動車による送迎が困難な場合は、その区間を車いす又は歩行介助により送迎を行うことがあります。
② 食 事
当事業所では、調理員の立てる献立表により、栄養並びにご契約者の身体
の状況および嗜好を考慮した食事を提供します。
ご契約者の自立支援のため離床して食堂にて食事をとって頂くことを原則としています。必要に応じて、食事介助、きざみ食等の対応が可能です。
③ 入 浴
個別に入浴できます。ご契約者の身体状況を考慮して職員が介助いたします。入浴が困難な場合には、清拭での対応も可能です。
④ 排 泄
介助が必要な場合、排泄の介助、おむつの交換などを行います。
⑤ 個別機能訓練
機能訓練指導員により、ご契約者の心身等の状況に応じて、日常生活を送 るのに必要な機能の回復またはその減退を阻止するための訓練を実施します。
⑥ 口腔機能向上
口腔機能が低下、またはその恐れがあるご契約者様に対して口腔機能の向上を目的とし口腔清拭、摂食・嚥下機能に関する訓練などを実施します。
〈サービスの料金(1回あたり)〉
下記の料金表によって、ご契約者の要介護度に応じたサービス料金から介護給付額を除いた額(自己負担額)をお支払い下さい。
(上記サービスの料金は、ご契約者の要介護度に応じて異なります。)
(1日当たり)
要介護度と 基 本サービス料金 | 要介護 1 7,500 円 | 要介護 2 8,870 円 | 要介護 3 10,280 円 | 要介護 4 11,680 円 | 要介護 5 13,080 円 |
サービス料金に係る自己負担額(1 割負 担) | 750 円 | 887 円 | 1,028 円 | 1,168 円 | 1,308 円 |
サービス料金に係る自己負担額(2 割負 担) | 1,500 円 | 1,774 円 | 2,056 円 | 2,336 円 | 2,616 円 |
サービス料金に係る自己負担額(3 割負 担) | 2,250 円 | 2,661 円 | 3,084 円 | 3,504 円 | 3,924 円 |
加算料金
下記の該当する加算項目について1日に単位数×1円の料金が加算されます。
(一回につき)56単位
個別機能訓練加算(Ⅰ)イ | 1割負担 | 2割負担 | 3割負担 |
加算料金 | 560 円 | 560 円 | 560 円 |
うち、介護保険から給付される金額 | 504 円 | 448 円 | 392 円 |
サービス料金に係る自己負担額 | 56 円 | 112 円 | 168 円 |
(一回につき)55単位
入浴介助加算 | 1割負担 | 2割負担 | 3割負担 |
加算料金 | 550 円 | 550 円 | 550 円 |
うち、介護保険から給付される金額 | 495 円 | 440 円 | 385 円 |
サービス料金に係る自己負担額 | 55 円 | 110 円 | 165 円 |
(一回につき)150単位
口腔機能向上加算(Ⅰ) | 1割負担 | 2割負担 | 3割負担 |
加算料金 | 1,500 円 | 1,500 円 | 1,500 円 |
うち、介護保険から給付される金額 | 1,350 円 | 1,200 円 | 1,050 円 |
サービス料金に係る自己負担額 | 150 円 | 300 円 | 450 円 |
① 個別機能訓練加算(Ⅰ)イ
ご契約者様のリハビリ指導を行う機能訓練指導員を一人以上配置し、個別機能訓練計画書の作成・実施を行う場合算定する加算です。
② 口腔機能向上加算(Ⅰ)
ご契約者様の口腔管理を行う看護師等を一人以上配置し、個別の口腔機能改善管理計画書の作成・実施を行う場合算定する加算です。
③ サービス提供体制強化加算(Ⅰ) 22単位/日・人
事業所において、介護職員に対する介護福祉士資格保有者の割合が70%以上有する場合に算定する加算です。
④ 介護職員処遇改善加算(Ⅰ) 基本サービス料金とその他の加算の合計
単位数の 5.9%
⑤ 介護職員等特定処遇改善加算(Ⅰ) 基本サービス料金とその他の加算の合計
単位数の 1.2%
⑥ 送迎減算
事業所が送迎を行わない場合 -47円
④ ・⑤介護職員の賃金改善に係る加算です。
ご契約者が要介護認定を受けていない場合は、サービス料金の全額をいったんお支払いいただきます。要介護認定を受けた後、自己負担額を除く金額を介護保険から払い戻されます。(償還払い)また、居宅サービス計画が作成されていない場合にも償還払いとなります。償還払いとなる場合、ご契約者が保険給付の申請を行うため必要となる事項を記載した「サービス提供証明書」を交付します。
* 介護保険からの給付額に変更があった場合、変更された額に合わせて、ご契約者の負担額を変更します。
2 介護保険の給付対象とならないサービス
① 日常生活品(おむつ代)等は、原則としてご家族で準備された物を使用させて頂きます。
② 時間延長預かり(8 時間以上の場合) 30分 500円
③ 食費 1食 400円
④ その他(遠足実費・理美容代等)
⑤ キャンセル料 前営業日の17時までに連絡がない場合、昼食代相当額をご負担頂きます。ただし、急な入院や病状の急変などの場合はこの限りではありません。
3 利用料金のお支払方法。
前記1、2の料金、費用については原則以下の金融機関の中よりご指定いただき口座振替により領収させて頂きます。振替日は15日とさせていただきます。(15日が土日祝日の場合は翌営業日となります。)
なお振替手数料をご負担いただきます。 金融機関名 振替手数料
ゆうちょ銀行 10円
雲南農業協同組合 55円
山陰合同銀行 55円
4 利用の中止、変更、追加
○ 利用予定日の前に、ご契約者の都合により、通所介護サービスの利用を中止、又は変更、もしくは新たなサービスの利用を追加することができます。この
場合にはサービスの実施日の前日までに事業者に申し出下さい。
○ サービス利用の変更、追加の申し出に対して、事業所の稼動状況により契約者の希望する期間にサービスの提供ができない場合、他の利用可能日時を契約者に提示して協議します。
5 事故発生時の対応
サービス利用者に万が一事故が発生した場合、職員が緊急の処置をし、御家族・関係機関に速やかに連絡し、適切に対応致します。また、あいおいニッセイ同和損
害保険株式会社の保険に加入し、事故等が発生した時は関係者と協議し対応致します。
6 第三者評価の実施状況等 | ||
第三者評価の実施状況 | 有 | 無 |
実 施 日 | 年 | 月 日 |
評価機関名称結果の開示 | 有 | 無 |
7 苦情・相談の受付について 事業所における苦情の受付
事業所における苦情やご相談は下記の窓口で受け付けます。
○ 施設苦情・相談受付窓口 デイサービスセンター あおぞらの家
(担当者) xx xx
電話0854-43-6555また、下記の窓口でも受け付けます。
○ 苦情・相談受付窓口
第三者委員 | xx | xx(xx委員) | 0000-00-0000 |
xx | xx(法人監事) | 0000-00-0000 |
説明担当者
市町村 雲南市地域包括支援センター電話0854-47-7799
島根県国民健康保険団体連絡会 介護サービス苦情相談窓口電話0852-21-2811
○ 受付時間 毎週月曜日~金曜日
9:00~17:00 デイサービスセンター あおぞらの家
役職 氏名
上記重要事項の説明を受けその内容に同意しました。
令和 年 月 日
利用者住所 利用者氏名 印
署名代行者住所 署名代行者氏名 印
利用者との続柄