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入院診療契約

当院

保証委託契約

【連帯保証人】

株式会社イントラスト

保証契約

保証期間

保証内容について

保証範囲

入院日(保証開始日)より退院日(保証終了日)まで

< 保証対象外 > 右記に掲げる保証範囲以外に

入院中に生じた費用

①入院費用自己負担分

②入院費用実費負担分（個室料、食費 など）

③レンタル費用（病衣など）

※ただし、病院がレンタルしている場合に限ります。

※保険証をお持ちでない方もご利用いただけます。

ご注意事項

【総合保証サービス会社】

〒102-0083

●万一、入院患者さんが当院に対してお支払いを延滞した場合、入院患者さんに代わり株式会社イントラストが保証限度額を上限に入院費用をお立替えいたします。ただし、お立替えした入院費用につきましては株式会社イントラストが入院患者さんへご請求させていただきます。

●その際には、お支払いのスケジュールなど個別にご相談いたしますのでご安心ください。

●反社会的勢力に該当していることが判明した場合には免責となります。

コンシェルジュデスク

※お問い合わせの際は、入院される病院名を必ずお知らせください※

0000-000-000

xxxxxxxxx0-0xxxxxxxxxx0X

入院患者さんと株式会社イントラストの間の保証委託契約の内容につきましては、下記のURL若しくは右記のQRコードよりご参照ください。

保証委託契約約款：

xxxxx://xxx.xxxxxxx-xxx.xx/xxxxxxx/xxxxxx/xxxxxxxx/xxxxxxxxx-xxxxxxxxx/0000_00.xxx

【受付時間】9：00～18：00（土・日・祝祭日・年末年始を除く）

xxxxxxxx@xxxxxxx-xxx.xx

株式会社イントラストは、東京証券取引所第一部に上場（証券コード：7191）している総合保証サービス会社です

200617-4298-mO-5562

●当院への入院にあたっては、株式会社イントラストを連帯保証人とする連帯保証人代行制度スマホス（以下、スマホス）を保証料のご負担なしでご利用いただけます。患者さんは原則、個人の連帯保証人をご準備いただく必要はございません。

●入院申込書（誓約書）にご記入いただいた場合、下記URLに掲載されている保証委託契約の内容について同意の上、株式会社イントラストを連帯保証人とする保証委託にお申込みいただいたものとします。なお、入院申込書（誓約書）の記載内容については、当院と株式会社イントラストで共有いたしますので、予めご了承ください。