Contract
重庆市九龙坡区人民政府办公室
关于印发九龙坡区家庭医生签约服务工作实施方案的通知
九龙坡府办发〔2017〕198 号
各镇人民政府、街道办事处，区级相关部门，各有关单位：
为加快推进家庭医生签约服务工作，经研究决定，现将《九龙坡区家庭医生签约服务工作实施方案》印发给你们，请认真贯彻执行。
xxxxxxxxxxxxxx
0000 年 6 月 27 日
九龙坡区家庭医生签约服务工作实施方案
为贯彻落实国务院医改办等七部委《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》（国医改办发〔2016〕1 号），加快推进家庭医生签约服务工作，促进基层医疗卫生服务向健康管理转变，逐步建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”医疗服务格局，根据《重庆市深化医药卫生体制综合改革试点方案》（渝府发〔2016〕18 号）、《重庆市人民政府办公厅关于推进分级诊疗制度建设的实施意见》（渝府发〔2015〕183 号）、《关于推进家庭医生签约服务的实施意见》（渝卫基层发〔2016〕67号）有关要求，现结合我区实际，制定本实施方案。
一、指导思想
按照深化医药卫生体制改革的总体部署，深入推进家庭医生签约服务工作，逐步建立以家庭医生签约服务为基础，以维护居民健康为中心的具有九龙坡特色的分级诊疗模式；逐步完善以家庭医生为核心，全科服务团队为依托，基层医疗机构为平台，二、三级医院纵向协作为支撑的三级联动医疗卫生服务体系，为居民提供全生命周期的卫生与健康服务，切实减轻群众医疗费用负担，增强群众获得感，促进基层首诊和分级诊疗模式的建立，逐步构建科学合理就医新秩序。
二、基本原则
（一）坚持公益性质。基本医疗和基本公共卫生服务是政府为居民提供公共服务的重要内容，要牢固树立便民、利民和惠民意识，始终坚持公益性质。
（二）坚持防治结合。以健康管理、综合服务为导向，努力提高基层医疗卫生服务能力，促进医疗和预防的有效融合，让居民享有方便、快捷、有效、安全的基本医疗和公共卫生服务。
（三）坚持自愿签约。广泛宣传发动，充分告知签约服务具体内容及惠民政策。在充分了解签约服务内涵的前提下，居民自主选择家庭医生，签订服务协议，享受约定服务。
（四）坚持循序渐进。重点人群优先覆盖、优先签约、优先服务。在前期试点的基础上不断总结经验，完善方案，扩面提质，稳步推进，务求实效。
（五）坚持费用共担。签约服务费由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民付费等方式共同分担，各方权责对等，标准统一，费用共担。
三、工作目标
2017 年，城镇和农村家庭医生签约服务分别覆盖20%和45%以上的常住人口，重点人群签约服务覆盖率达 60%以上，建卡贫困户、计划生育特殊家庭签约服务实现全覆盖；签约居民对家庭医生服务满意率达到 85%以上；签约居民基层医疗卫生机构首诊
率、医联体内双向转诊率逐步上升。到 2020 年，家庭医生签约服务机制基本建立，签约服务扩大到全人群，基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。
四、签约主体及形式
（一）签约主体。家庭医生所在的基层医疗卫生机构是签约服务的责任主体，家庭医生是签约服务的第一责任人。家庭医生以基层医疗卫生机构（包括政府举办和购买基本公共卫生服务医疗机构）的注册全科医生（含助理全科医生和中医类别全科医生）、乡镇卫生院和村卫生室执业（助理）医师（含乡村全科执业助理医师）和注册乡村医生为主。二、三级医院应将专科医师，特别是内科、产科、妇科、儿科、中医、精神科医师等作为家庭医生加入到服务团队，有条件的可以吸收中级以上职称的退休临床医师，随着全科医生人才队伍的发展，逐步形成以全科医生为主体的签约服务队伍。
（二）签约形式
1.分团队式签约、联合式签约两种签约形式。以辖区重点人群为主要签约服务对象，以基层医疗卫生机构为平台，为居民提供签约服务。也可将基层医疗卫生机构签约服务延伸至二、三级医院，由上级医院和基层医疗机构共同开展签约服务。
（1）团队式签约。以基层医疗卫生机构（包括政府举办和购买基本公共卫生服务医疗机构）的家庭医生团队为服务主体。
家庭医生团队主要由家庭医生、社区护士、公共卫生医师（含助理公共卫生医师）等人员组成。鼓励药师、健康管理师、心理咨询师、社会工作者及专业公共卫生机构的专业技术人员等加入团队，合理分工协作，为签约居民提供多元化服务。医联体内的二、三级医院应将执业医师加入基层医疗卫生机构团队作为技术支撑，指导家庭医生团队开展规范化签约服务。
（2）联合式签约。以基层医疗卫生机构（包括政府举办和购买基本公共卫生服务医疗机构）家庭医生团队和二、三级医院专科医师团队组成的联合服务团队为服务主体，将基层医疗卫生机构团队实际服务能力和上级医院团队专业技术能力充分整合，团队内部分工协作，各司其责，以居民需求为导向，分类提供签约服务内容，让居民在基层医疗卫生机构即可享受到二、三级医院的服务。医疗卫生机构签约合作协议自行制定。
2.签约对象以户为单位，家庭成员凭户口簿或有效身份证件，与自主选择的家庭医生签订服务协议，原则上每户家庭年度内只能与一名家庭医生签约，可根据签约形式不同（如联合式签约）、居民需求及疾病不同等因素适当增加一名家庭医生。
3.区卫生计生委根据签约形式制定相应的签约服务协议（附件
2）供参考，家庭医生与签约对象签订服务协议时，须明确具体服务项目及内容，签约对象根据实际需求选择服务包。如有其它特殊需求的，可经协商后另立补充协议，费用按照物价核定标准收取。
4.签约服务周期为一年，实行一年一签。协议到期签约家庭可以续约、终止或另选签约医生。各单位应当在协议到期前提前做好续约安排。
五、签约服务对象、内容及记录
（一）签约服务对象。家庭医生签约服务对象为辖区内居住半年以上的常住居民家庭，现阶段家庭医生签约服务要以重点人群为主，逐步扩展到普通人群。重点人群包括：重特大疾病、高血压、糖尿病、肺结核、严重精神障碍患者家庭和建卡贫困户、计划生育特殊家庭、重点优抚对象、特困人员、低保户、老年人、孕产妇、儿童、残疾人等。
（二）签约服务内容。以基本医疗、公共卫生、健康管理服务为主要内容，围绕全生命周期的健康需求，设计具体的签约服务包，充分发挥中医药在基本医疗和预防保健方面的作用，在提供基本服务包基础上，根据居民个性化需求，设计适宜的有偿的增值服务包，提供差异化服务。
1.基本服务包。重点为签约家庭成员提供基本医疗、公共卫生、健康管理服务，主要内容包括：
（1）基本医疗服务。为签约居民提供常见病、多发病诊疗及适宜的健康技术服务、中医药服务，以及健康咨询、预约门诊、普通转诊等服务。在转诊服务中，签约医保慢性病患者（高血压、 2 型糖尿病）因病情需要，经签约医生同意转诊到二级及以上医院
住院治疗，可享受转诊补助。
（2）公共卫生服务。为签约居民提供国家规定和区内增加的免费基本公共卫生服务、重大公共卫生服务和计划生育技术服务。
（3）健康管理服务。通过门诊、电话、上门等服务方式对签约居民进行健康状况调查与健康评估，制订健康管理方案，提出健康维护意见，提供免费电话咨询，定期清理家庭药箱并指导合理用药等，定期收集与更新签约家庭基本信息及家庭成员既往病史、近期就诊情况等健康信息。
2.增值服务包
（1）专科服务包。根据患者需求和病情需要，由家庭医生预约，为签约家庭成员提供专科服务。
主要内容包括：神经内科、心内科、内分泌科、消化科、肾内科、呼吸科、妇科、产科、儿科、中医科、肿瘤科、精神科等专科服务。
（2）个性服务包。根据患者需求和病情需要，为签约家庭成员提供个性化增值服务。
主要内容包括：一是提供有偿上门服务。经过对患者病情的综合评估，提供符合医疗规范的适宜的上门医疗服务，包括测血糖、采集血液标本送检、导尿、换药、康复理疗、口腔保健、中医针灸、家庭病床、家庭护理、专项健康评估、远程健康监测、临终关怀、心理咨询等服务。二是提供优先预约检查。包括 MRI、
CT、彩超、肿瘤标志物检查、眼底检查、24 小时动态血压或心电监测、糖尿病足筛查、尿微量蛋白检测、骨密度筛查等辅助检查。
（三）签约服务职责分工。基层医疗卫生机构以提供基本服务包内容为主，根据实际服务能力提供相应增值服务包内容。二、三级医院以提供增值服务包内容为主，充分发挥专科特色，满足个性需求。
（四）签约服务记录。家庭医生与居民签约后，应按照国家基本公共卫生服务规范和医疗卫生服务规范做好相应服务记录，包括居民健康档案、基本公共卫生服务相应表格、家庭医生签约服务登记册和记录表（附件 4-5）等，签约服务记录相关表格与签约服务协议一并归档保存。
六、签约服务收付费
（一）签约服务项目价格及支付标准。开展签约服务的医疗卫生机构，应当依据重庆市医疗服务项目及价格设计服务包，在打包提供有偿服务时可适当降低分项累计的收费价格。家庭医生签约服务项目价格、支付和分担比例按照市卫生计生委会同市级相关部门研究制定后的文件标准予以执行。
（二）其他诊疗服务收费。家庭医生向签约居民提供约定的服务，除按规定收取签约服务费外，不得另行收取其他费用。提供非约定的医疗卫生服务或向非签约居民提供医疗卫生服务，按规定收取费用。
（三）签约服务费用分担。家庭医生团队为居民提供约定的签约服务，根据签约服务人数按年收取签约服务费，由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民付费等分担。
1.基本医疗保险支付。家庭医生为签约居民提供的基本医疗服务，符合医保报销政策的通过医保定点服务机构按规定支付。
2.公共卫生补助。国家基本公共卫生服务项目专项经费支持开展家庭医生签约服务，并根据筹资水平的变化逐步调整。现阶段，每签约一户，按户内居民人数每人每年 5 元的标准支付签约
补助金，主要用于签约服务家庭电话咨询及每年不低于 2 次的主动电话随访服务。家庭医生可承担的基本公共卫生服务、重大公共卫生服务、计划生育技术服务项目支付标准按规定执行。经费下拨给基层医疗卫生机构（包括政府举办和购买基本公共卫生服务医疗机构），基层医疗卫生机构根据签约形式和合作协议，以购买服务方式将签约补助金支付给二、三级医院。
3.签约居民付费。签约居民可根据需要自愿选择相应的个性化、专业化增值服务项目，费用由签约居民自付，鼓励各医疗机构收费时在物价标准基础上适当下浮。
七、工作要求
（一）加强组织领导。家庭医生签约服务是进一步深化医药卫生体制改革的重要任务，是建立分级诊疗模式的关键切入点，是实现基层医疗卫生服务模式转变的重大举措，已被纳入重庆市
2017 年重点民生实事任务。九龙坡区成立以区政府分管副区长为组长，相关部门为成员的家庭医生签约服务工作领导小组（见附件 1），统筹协调全区家庭医生签约服务工作。区卫生计生委负责全区签约工作的组织实施，各镇街、部门及有关单位也要高度重视，提高认识，成立相应组织，明确职责分工，推动家庭医生签约服务工作稳步开展。
（二）营造良好氛围。各镇街、部门及有关单位要深入开展家庭医生签约服务专项宣传活动，充分利用本地资源，通过微信公众号、QQ 群、视频播放、发放资料等形式多渠道开展广泛宣传，定期发布政策，释疑解惑，互动交流，提高广大居民及全社会对家庭医生签约服务的认知度和接受度，引导居民主动参与服务，营造良好的服务氛围。
（三）强化上下联动。各镇街、部门及有关单位要加强上下联动，强化协同配合，齐抓共管，共同推进家庭医生签约服务工作。要建立和完善上级医院与基层医疗卫生机构上下联动机制，将家庭医生签约服务与支医和专家下基层工作充分结合，与上级医院专业技术（专科服务、影像或心电远程诊疗中心等）充分结合，促进优质医疗资源下沉。支医的专业技术人员和上级医院专家应主动加入基层医疗卫生机构家庭医生签约服务团队，参与家庭医生签约服务，提升基层医疗机构服务能力。
（四）健全激励机制。综合考虑社会公益目标任务完成情况、
包括签约服务在内的绩效考核情况、事业发展等因素，合理确定基层医疗卫生机构绩效工资总量。基层医疗卫生机构内部绩效工资分配可采取设立全科医生津贴等方式，向承担签约服务等临床一线任务的人员倾斜；二、三级医院要在绩效工资分配上向参与签约服务的医师倾斜；继续实施全科医生特岗计划；有条件的医疗卫生机构可对家庭医生团队予以资金支持引导，使家庭医生通过提供优质签约服务等合理提高收入水平，增强开展签约服务的积极性。对成绩突出的家庭医生及其团队，按照规定给予表彰。
（五）强化督导考核。建立签约服务日常督查制度，由区卫
生计生委通过定期走访、暗访、问卷调查、电访回访、随机抽查等方式，围绕签约户数、服务质量、效果、群众满意度及存在问题等开展日常督查，督查结果定期进行专项通报，并作为年度考核的重要参考依据。开展家庭医生签约服务绩效考核，定期公布结果，并与经费拨付挂钩。
附件：1.九龙坡区家庭医生签约服务工作领导小组成员名单
2.九龙坡区家庭医生签约服务协议（参考）
3.九龙坡区家庭医生签约服务续签协议
4.九龙坡区家庭医生签约服务流程图
5.九龙坡区家庭医生签约服务登记册
6.九龙坡区家庭医生签约服务记录表
7.九龙坡区家庭医生签约服务包（参考）
附件 1
九龙坡区家庭医生签约服务工作领导小组成员名单
为切实加强全区家庭医生签约服务工作的领导，经研究决定，成立九龙坡区家庭医生签约服务工作领导小组，成员名单如下：
组 长：xxx x政府副区长
副组长：x x 区卫生计生委党委书记xxx 区卫生计生委主任
成员由区政府办公室、区新闻信息中心、九龙报社、区发展改革委、区财政局、区人力社保局、区卫生计生委相关负责人组成。
领导小组下设办公室在区卫生计生委，由区卫生计生委副主任xxxxx兼任办公室主任，具体负责组织协调和日常事务。
附件 2-1
九龙坡区家庭医生签约服务协议（参考）
（团队式签约）
甲方： （医疗机构)
家庭医生： 电话： 医联体上级医院：1. 2. 3.
乙方： 现住址： 电话： 身份证号码: 户成员数： 名，其中重点人群人数：
成员姓名 | 性别 | 年龄 | 身份证号码 | 电话 | 服务类别 |
为充分发挥基层卫生服务网底作用，促进基层医疗卫生服务向健康管理转变，逐步构建科学合理就医新秩序，增强群众对基本卫生服务的获得感，本着平等、自愿、就近的原则，经双方协
商，现乙方自愿向甲方申请开展家庭医生签约服务并签订本协议。一、服务期限：壹年，自 年 月 日起至 年 月 日
止。服务期满后需续约或另选家庭医生的，应在服务期满前办理签约手续。
二、服务内容：（请在以下服务包中勾选）
□慢性病人群服务包 □老年人服务包□孕产妇人群服务包
□儿童人群服务包 □严重精神障碍患者人群服务包□残疾人服务包□一般人群服务包，其他 三、服务费用收费标准及支付方式：根据签约服务人数按年
收取签约服务费，由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民付费等分担。
家庭医生为签约居民提供的基本医疗服务，由基本医疗保险通过医保定点服务机构按规定支付；为签约居民家庭提供的基本公共卫生和健康管理服务，由国家基本公共卫生服务项目专项经费支付；为签约居民家庭提供的个性化增值服务，按服务包的项目和价格标准，由签约居民个人支付。
四、甲乙双方的职责、权利和义务
（一）甲方职责和义务
1.利用区-镇街-村居三级服务网络为乙方开展服务宣传，设立签约服务宣传专栏，发放相关宣传资料，公示签约服务政策、流程、内容、团队等。
2.在协议签订时，应充分告知乙方约定的服务内容、服务方式、服务标准、期限和权利义务、医疗风险等信息，送达签约服务联系卡。
3.在签约年度内向乙方提供约定的服务内容。
4.严格按照《国家基本公共卫生服务规范》、基本医疗服务规范等医疗卫生服务规范提供服务。
5.开展上门医疗服务时，要充分告知乙方医疗风险，并征得乙方同意后，方可提供上门医疗服务。
6.在签订服务协议时向有个性化付费项目的乙方收取签约服务费，并开具规定的收费票据。
7.按照国家有关法律法规，保护乙方个人和家庭成员隐私。
（二）乙方权利和义务
1.自愿申请甲方提供家庭医生签约服务。
2.年度内原则上与一名家庭医生签订服务协议，并对协议签订时提供的证件、资料的合法性和真实性负责。
3.接受甲方签约服务宣传，并将健康状况、变化情况以及与健康相关的信息、资料及时、准确告知甲方。
4.在签约年度内获得约定的服务内容。
5.积极参与、配合甲方开展基本公共卫生、基本医疗和健康管理等服务以及与疾病防治相关的各种活动。
6.如出现健康问题应及时告知甲方，如需签约家庭医生上门服
务，应提前 24 小时预约，并同意承担上门服务过程中的医疗风险。 7.有个性化付费项目的，在签订服务协议时向甲方支付服务费。
8.在其他医疗机构接受的医疗服务由其他医疗机构负责。
9.家庭成员新增或减少，住址、联系方式变动，外出务工等应及时告知甲方，以便甲方开展相关工作。
10.乙方作为患者应该履行的其他义务。
五、本协议是甲乙双方的真实意愿表示，对双方具有法律约束力。如有违约，违约方应承担相应的法律责任。
六、如甲乙双方在履行本协议过程中发生纠纷，双方应通过友好协商予以解决或由当地医疗纠纷调解委员会调解。协商不成或一方不愿协商，双方均可向有管辖权的法院提起诉讼。
七、本协议自签订之日起生效。
八、本协议一式两份，甲、乙方各执一份。
九、本协议为试行版本，如与国家相关法律法规有抵触，以国家法律法规为准。
甲方家庭医生签字: 乙方签字 ：
（所在医疗机构盖章）
年 月 日 年 月 日
附件 2-2
九龙坡区家庭医生签约服务协议（参考）
（联合式签约）
甲方： （基层医疗机构)家庭医生： 电话：
乙方： （二、三级医疗机构)
家庭医生： 科室： 电话： 丙方： 现住址：
成员姓名 | 性别 | 年龄 | 身份证号码 | 电话 | 服务类别 |
电话： 身份证号码: 户成员数： 名，其中重点人群类别及人数：
为充分发挥基层卫生服务网底作用，促进基层医疗卫生服务向健康管理转变，逐步构建科学合理就医新秩序，增强群众对基本卫生服务的获得感，本着平等、自愿、就近的原则，经三方协商，现丙方自愿向甲、乙方申请开展家庭医生签约服务并签订本协议。
一、服务期限：壹年，自 年 月 日起至 年 月 日止。服务期满后需续约或另选家
庭医生的，应在服务期满前办理签约手续。
二、服务内容：（请在以下服务包中勾选）
□慢性病人群服务包□老年人服务包□孕产妇人群服务包
□儿童人群服务包□严重精神障碍患者人群服务包□残疾人服务包□一般人群服务包，其他 三、服务费用收费标准及支付方式：根据签约服务人数按年
收取签约服务费，由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民付费等分担。
家庭医生为签约居民提供的基本医疗服务，由基本医疗保险通过医保定点服务机构按规定支付；为签约居民家庭提供的基本公共卫生服务和健康管理服务，由国家基本公共卫生服务项目专项经费支付；为签约居民家庭提供的专科和个性化增值服务，按服务包的项目和价格标准，由签约居民个人支付。
四、甲乙丙三方的职责、权利和义务
（一）甲、乙方职责和义务
1.利用区-镇街-村居三级服务网络为丙方开展服务宣传，设立签约服务宣传专栏，发放相关宣传资料，公示签约服务政策、流程、内容、团队等。
2.在协议签订时，应充分告知丙方约定的服务内容、服务方式、服务标准、期限和权利义务、医疗风险等信息，送达签约服务联系卡。
3.在签约年度内向丙方提供约定的服务内容。
4.严格按照《国家基本公共卫生服务规范》、基本医疗服务
规范等医疗卫生服务规范提供服务。
5.开展上门医疗服务时，要充分告知丙方医疗风险，并征得丙方同意后，方可提供上门医疗服务。
6.在签订服务协议时向有个性化付费项目的丙方收取签约服务费，并开具规定的收费票据。
7.按照国家有关法律法规，保护丙方个人和家庭成员隐私。
（二）丙方权利和义务
1.自愿申请甲、乙方提供家庭医生签约服务。
2.对协议签订时提供的证件、资料的合法性和真实性负责。
3.接受甲、乙方签约服务宣传，并将健康状况、变化情况以及与健康相关的信息、资料及时、准确告知甲、乙方。
4.在签约年度内获得约定的服务内容。
5.积极参与、配合甲、乙方开展基本医疗、公共卫生和个性化健康管理等服务以及与疾病防治相关的各种活动。
6.如出现健康问题应及时告知甲、乙方，如需签约家庭医生上门服务，应提前 24 小时预约，并同意承担上门服务过程中的医疗风险。
7.有个性化付费项目的，在签订服务协议时向甲、乙方支付服务费。
8.在其他医疗机构接受的医疗服务由其他医疗机构负责。
9.家庭成员新增或减少，住址、联系方式变动，外出务工等应及时告知甲、乙方，以便甲、乙方开展相关工作。
10.丙方作为患者应该履行的其他义务。
五、本协议是甲乙丙三方的真实意愿表示，对三方具有法律
约束力。如有违约，违约方应承担相应的法律责任。
六、如甲乙丙三方在履行本协议过程中发生纠纷，三方应通过友好协商予以解决或由当地医疗纠纷调解委员会调解。协商不成或一方不愿协商，三方均可向有管辖权的法院提起诉讼。
七、本协议自签订之日起生效。
八、本协议一式三份，甲、乙、丙方各执一份。
九、本协议为试行版本，如与国家相关法律法规有抵触，以国家法律法规为准。
甲方家庭医生签字（所在医疗机构盖章） :
年 月 日
乙方家庭医生签字（所在医疗机构盖章） :
年 月 日
丙方签字 ：
年 月 日
附件 3-1
九龙坡区家庭医生签约服务续签协议
经甲、乙双方协商一致，同意于 年 月 日续签 年 月 日双方签订的家庭医生签约服务协议。原服务协议内容不变，续签协议期限从 年 月 日至 年 月 日止。
甲、乙双方补充约定如下事项：
一、
二、
甲方家庭医生签字: 乙方签字 ：
（所在医疗机构盖章）
年 月 日 年 月 日
附件 3-2
九龙坡区家庭医生签约服务续签协议
经甲、乙、丙三方协商一致，同意于 年 月 日续签 年 月 日三方签订的家庭医生签约服务协议。原服务协议内容不变，续签协议期限从 年 月 日至
年 月 日止。
甲、乙、丙三方补充约定如下事项：
一、
二、
甲方家庭医生签字（所在医疗机构盖章） :
年 月 日
乙方家庭医生签字（所在医疗机构盖章） :
年 月 日
丙方签字 ：
年 月 日
附件 4
九龙坡区家庭医生签约服务流程图
辖区常住居民
- 24 -
签订服务协议
宣传带动，促进签约
签约居民
基层医疗卫生机构
二级转诊
出院下转
出院下转、业务指导
业务指导、出院下转
三级转诊
三级医院
就医首诊健康咨询
就医首诊健康咨询
公共卫生、基本医 公共卫生、基本医
疗、健康答疑 疗、健康答疑
三级医院家庭医生团队
二级医院家庭医生团队
基层医疗卫生机构家庭医生团队
基层医疗卫生机构家庭医生团队
联合式签约
团队式签约
附件 5
九龙坡区 XXX 医疗卫生机构 家庭医生签约服务登记册
签约团队： 团队组长： 团队成员：
家庭编 号 | 个人序 号 | 姓名 | 性别 | 身份证号 | 联系电话 | 现住址 | 签约医生 | 签约时间 | 人群类别 | 备注 | ||||||||||
新签 | 续签 | 老 | 高 | 糖 | 孕产妇 | 儿童 | 精 | 残 | 失独 | 健康 | 其他 | |||||||||
附件 6-1
九龙坡区 xxx 医疗卫生机构 家庭医生签约服务记录表
（面对面服务）
姓 名 | 性 别 | 年 龄 | 签约科室 | 家庭医生 | 团队组长 | 团队成员 |
服 务 记 录 | ||||||
服务时间 | 年 月 日 | 年 月 日 | 年 月 日 | 年 月 日 | ||
症 状(S) | ||||||
体 征(O) | ||||||
主要健康问题(A) | ||||||
处理措施(P) | ||||||
记录人签字 | ||||||
附件 6-2
九龙坡区 xxx 医疗卫生机构 家庭医生签约服务记录表
（家庭电话咨询及主动电话随访服务）
姓 名 | 性 别 | 年 龄 | 签约科室 | 家庭医生 | 团队组长 | 团队成员 |
服 务 记 录 | ||||||
电话联系时间 | 年 月 日 | 年 月 日 | 年 月 日 | 年 月 日 | ||
健康咨询内容 | ||||||
随访服务内容 | ||||||
主要健康问题 | ||||||
处理措施 | ||||||
记录人签字 | ||||||
附件 7
九龙坡区家庭医生签约服务包（参考）
一、慢性病人家庭医生签约服务包
（一）基本医疗服务。提供慢性病预约、优先诊疗及中医药服务。
（二）免费提供基本公共卫生、重大公共卫生和计划生育技术服务。
（三）免费提供个性化服务。
1.由“家庭医生服务团队”提供全程健康管理、个性化健康评估、健康咨询服务。协助签约居民参与社区自我健康管理团队活动，开展自我健康管理。利用手机 APP 或微信公众号服务平台，提供便捷的健康咨询服务。
2.门诊预约服务。家庭医生根据病情针对性地为签约居民办理门诊预约服务。
3.上级医院专家预约及转诊服务。优先提供上级医院专家门诊预约及转诊服务（根据病情优先享受名院、名科、名医服务），签约患者（高血压、2 型糖尿病）可享受转诊补助。
4.为高血压、糖尿病等慢性病签约对象提供慢病精细化管理服务。病情不稳定纳入强化管理，病情稳定期纳入常规管理，根据病情发展及控制情况需转专科医师诊疗时，给予及时、优先安排。
- 28 -
5.由“家庭医生服务团队”提供每月不少于半天的下村居定点服务。
6.优先安排基本医疗服务项目及慢性疾病诊疗服务项目。
7.为有康复需求的康复患者建立康复、训练档案。
8.每年进行一次血常规、尿常规、肝功、肾功、血脂、空腹血糖、心电图和腹部 B 超检查。
（四）提供增值服务。签约对象在享受上述免费签约服务外，还可双方约定其他增值服务，按物价部门制定的标准收取服务费。
1.针对性康复训练和康复治疗服务。
2.提供糖化血红蛋白、眼底检查、尿微量白蛋白检测、糖尿病足筛查、24 小时动态血压或心电监测等专科服务。
3.有偿上门服务，包括测血糖、采集血液标本送检、导尿、换药、康复理疗、口腔保健、中医针灸、家庭病床、家庭护理、专项健康评估、远程健康监测、临终关怀、心理咨询等服务。经评估适合建立家庭病床、提供适宜上门医疗服务的（不提供院外肌肉注射或静脉输液），甲方须先行与乙方签署知情同意书。
二、老年人家庭医生签约服务包
（一）基本医疗服务。提供常见病、多发病预约和优先诊疗及中医药服务。
（二）免费提供基本公共卫生和重大公共卫生服务。
（三）免费提供个性化服务。
- 29 -
1.由“家庭医生服务团队”提供全程健康管理、个性化健康评估、健康咨询服务。协助签约居民参与社区自我健康管理团队活动，开展自我健康管理。利用手机 APP 或微信公众号服务平台，提供便捷的健康咨询服务。
2.门诊预约服务。家庭医生根据病情针对性地为签约居民办理门诊预约服务。
3.上级医院专家预约及转诊服务。优先提供上级医院专家门诊预约及转诊服务（根据病情优先享受名院、名科、名医服务）。
4.为 80 岁以上老年人及失能或半失能老年人免费提供每年一次上门出诊服务。
5.由“家庭医生服务团队”提供每月不少于半天的下村居定点服务。
6.优先安排基本医疗服务项目及慢性疾病筛查服务项目。
7.为有康复需求的康复患者建立康复、训练档案。
8.进行健康生活方式、中医药保健及疫👉接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救等健康指导。
9.每年进行一次血常规、尿常规、肝功、肾功、血脂、空腹血糖、心电图和腹部 B 超检查。
（四）提供增值服务。签约对象在享受上述免费签约服务外，还可双方约定其他增值服务，按物价部门制定的标准收取服务费。
1.针对性康复训练和康复治疗服务。
- 30 -
2.提供肿瘤标志物检测、糖耐量试验、糖化血红蛋白、眼底检查、尿微量白蛋白检测、24 小时动态血压或心电监测等专科服务。
3.有偿上门服务，包括测血糖、采集血液标本送检、导尿、换药、康复理疗、口腔保健、中医针灸、家庭病床、家庭护理、专项健康评估、远程健康监测、临终关怀、心理咨询等服务。经评估适合建立家庭病床、提供适宜上门医疗服务的（不提供院外肌肉注射或静脉输液），甲方须先行与乙方签署知情同意书。
三、孕产妇家庭医生签约服务包
（一）基本医疗服务。提供常见病、多发病预约和优先诊疗及中医药服务。
（二）免费提供基本公共卫生服务及个性化服务。根据孕产妇保健需求，优先预约，由妇保医生提供精细化保健指导。
1.由“家庭医生服务团队”提供全程健康管理、个性化健康评估、健康咨询服务。协助签约居民参与社区自我健康管理团队活动。利用手机 APP 或微信公众号服务平台，提供便捷的健康咨询服务。
2.免费为签约对象优先提供基本公共卫生服务，包括孕前优生优育指导咨询、指导叶酸服用、早孕建卡（13 周前）、产前检查、产后访视及产后 42 天检查（包括体检内容真实、记录完整、有相关母乳喂养等产褥期指导内容）等。
3.门诊预约服务。家庭医生根据病情针对性地为签约居民办
- 31 -
理门诊预约服务。
4.上级医院专家预约及转诊服务。优先提供上级医院专家门诊预约及转诊服务（根据病情优先享受名院、名科、名医服务）。
5.优先安排基本医疗服务项目及孕产妇检查服务项目。
6.为有康复需求的康复患者建立康复、训练档案。
（三）提供增值服务。签约对象在享受上述免费签约服务外，还可双方约定其他增值服务，按物价部门制定的标准收取服务费。
1.针对性康复训练和康复治疗服务。
2.针对孕产妇高危人群进行疾病早期筛查等专科服务。
3.有偿上门服务，包括测血糖、采集血液标本送检、导尿、换药、家庭病床、家庭护理、专项健康评估、远程健康监测、心理咨询等服务。经评估适合建立家庭病床、提供适宜上门医疗服务的（不提供院外肌肉注射或静脉输液），甲方须先行与乙方签署知情同意书。
四、儿童家庭医生签约服务包
（一）基本医疗服务。提供常见病、多发病预约和优先诊疗及中医药服务。
（二）免费提供基本公共卫生服务及个性化服务。根据儿童保健需求，预约优先，由儿保医生提供精细化保健指导。
1.由“家庭医生服务团队”提供全程健康管理、个性化健康评
- 32 -
估、健康咨询服务。协助签约居民参与社区自我健康管理团队活动。利用手机 APP 或微信公众号服务平台，提供便捷的健康咨询服务。
2.免费为签约对象优先提供基本公共卫生服务，包括新生儿家庭访视、新生儿婴幼儿及学龄前儿童健康管理、中医保健指导、心理行为指导、高危筛查管理、相关月龄疾病意外伤害预防指导及辅食添加、营养指导等。
3.门诊预约服务。家庭医生根据病情针对性地为签约居民办理门诊预约服务。
4.上级医院专家预约及转诊服务。优先提供上级医院专家门诊预约及转诊服务（根据病情优先享受名院、名科、名医服务）。
5.优先安排基本医疗服务项目及儿童检查服务项目。
6.为有康复需求的康复患者建立康复、训练档案。
（三）提供增值服务。签约对象在享受上述免费签约服务外，还可双方约定其他增值服务，按物价部门制定的标准收取服务费。
1.针对性康复训练和康复治疗服务。
2.针对儿童高危人群进行疾病早期筛查等专科服务。
3.有偿上门服务，包括采集血液标本送检、家庭病床、家庭护理、专项健康评估、远程健康监测等服务。经评估适合建立家庭病床、提供适宜上门医疗服务的（不提供院外肌肉注射或静脉输液），甲方须先行与乙方签署知情同意书。
- 33 -
五、严重精神障碍患者家庭医生签约服务包
（一）基本医疗服务。提供常见病、多发病预约和优先诊疗及中医药服务。
（二）免费提供基本公共卫生、重大公共卫生和计划生育技术服务。
（三）免费提供个性化服务。
1.由“家庭医生服务团队”提供全程健康管理、个性化健康评估、健康咨询服务。协助签约居民参与社区自我健康管理团队活动，开展自我健康管理。利用手机 APP 或微信公众号服务平台，提供便捷的健康咨询服务。
2.门诊预约服务。家庭医生根据病情针对性地为签约居民办理门诊预约服务。
3.上级医院专家预约及转诊服务。优先提供上级医院专家门诊预约及转诊服务（根据病情优先享受名院、名科、名医服务）。
4.为严重精神障碍患者签约对象提供分类干预服务。根据患者的危险性评估分级、社会功能状况、精神症状评估、自知力判断及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况，对患者进行分类干预。
5.由“家庭医生服务团队”提供每月不少于半天的下村居定点服务。
6.优先安排基本医疗服务项目及精神疾病诊疗服务项目。
7.为有康复需求的康复患者建立康复、训练档案。
8.每年进行一次血常规、血糖、心电图、转氨酶等检查。
- 34 -
（四）提供增值服务。签约对象在享受上述免费签约服务外，还可双方约定其他增值服务，按物价部门制定的标准收取服务费。
1.针对性康复训练和康复治疗服务。
2.提供糖化血红蛋白、眼底检查、尿微量白蛋白检测、糖尿病足筛查、24 小时动态血压或心电监测等专科服务。
3.有偿上门服务，包括测血糖、采集血液标本送检、导尿、换药、康复理疗、口腔保健、中医针灸、家庭病床、家庭护理、专项健康评估、远程健康监测、临终关怀、心理咨询等服务。经评估适合建立家庭病床、提供适宜上门医疗服务的（不提供院外肌肉注射或静脉输液），甲方须先行与乙方签署知情同意书。
六、残疾人家庭医生签约服务包
（一）基本医疗服务。提供常见病、多发病预约和优先诊疗及中医药服务。
（二）免费提供基本公共卫生、重大公共卫生和计划生育技术服务。
（三）免费提供个性化服务。
1.由“家庭医生服务团队”提供全程健康管理、个性化健康评估、健康咨询服务。协助签约居民参与社区自我健康管理团队活动，开展自我健康管理。利用手机 APP 或微信公众号服务平台，提供便捷的健康咨询服务。
2.门诊预约服务。家庭医生根据病情针对性地为签约居民办
- 35 -
理门诊预约服务。
3.上级医院专家预约及转诊服务。优先提供上级医院专家门诊预约及转诊服务（根据病情优先享受名院、名科、名医服务）。
4.为取得残疾证的残疾人进行健康评估、康复训练指导及中医药健康指导，并建立康复、训练档案。
5.由“家庭医生服务团队”提供每月不少于半天的下村居定点服务。
6.优先安排基本医疗服务项目及慢性疾病筛查服务项目。
7.每年进行一次血常规、尿常规、肝功、肾功、血脂、空腹血糖、心电图和腹部 B 超检查。
8.提供增值服务。签约对象在享受上述免费签约服务外，还可双方约定其他增值服务，按物价部门制定的标准收取服务费。
（1）针对性康复训练和康复治疗服务。
（2）提供糖化血红蛋白、眼底检查、尿微量白蛋白检测、糖尿病足筛查、24 小时动态血压或心电监测等专科服务。
（3）有偿上门服务，包括测血糖、采集血液标本送检、导尿、换药、康复理疗、口腔保健、中医针灸、家庭病床、家庭护理、专项健康评估、远程健康监测、临终关怀、心理咨询等服务。经评估适合建立家庭病床、提供适宜上门医疗服务的（不提供院外肌肉注射或静脉输液），甲方须先行与乙方签署知情同意书。
七、一般人群家庭医生签约服务包
- 36 -
（一）基本医疗服务。提供常见病、多发病预约和优先诊疗及中医药服务。
（二）免费提供基本公共卫生、重大公共卫生和计划生育技术服务。
（三）免费提供个性化服务。
1.由“家庭医生服务团队”提供全程健康管理、个性化健康评估、健康咨询服务。协助签约居民参与社区自我健康管理团队活动，开展自我健康管理。利用手机 APP 或微信公众号服务平台，提供便捷的健康咨询服务。
2.门诊预约服务。家庭医生根据病情针对性地为签约居民办理门诊预约服务。
3.上级医院专家预约及转诊服务。优先提供上级医院专家门诊预约及转诊服务（根据病情优先享受名院、名科、名医服务）。
4.由“家庭医生服务团队”提供每月不少于半天的下村居定点服务。
5.优先安排基本医疗服务项目及慢性疾病筛查服务项目。
6.为有康复需求的康复患者建立康复、训练档案。
7.进行健康生活方式、中医药保健及疫👉接种、意外伤害预防和自救等健康指导。
（四）提供增值服务。签约对象在享受上述免费签约服务外，还可双方约定其他增值服务，按物价部门制定的标准收取服务费。
1.针对性康复训练和康复治疗服务。
- 37 -
2.针对一般人群需求提供血、尿常规及生化、心电图、胸片、 B 超等检查。
3.有偿上门服务，包括测血糖、采集血液标本送检、导尿、换药、康复理疗、口腔保健、中医针灸、家庭病床、家庭护理、专项健康评估、远程健康监测、心理咨询等服务。经评估适合建立家庭病床、提供适宜上门医疗服务的（不提供院外肌肉注射或静脉输液），甲方须先行与乙方签署知情同意书。
- 38 -