Contract
重要事項説明書契 約 書
個人情報取扱同意書
(介護保険外サービス)
利用者： 様
事業者：有限会社青空
2019.9.1 改定
介護保険外サービス利用契約書別紙 重要事項説明書
様 に対するサービスの提供開始にあたり、当事業者が説明すべき重要事項は、次のとおりです。
１．事業者（法人）の概要
事業者（法人）の名称 | 有限会社青空 | ||||
主たる事務所の所在地 | （x000-0000） xxxxxxxx0－00－0xxxxxx0x | ||||
代表者（職名・氏名） | 代表取締役 xxxxx | ||||
設 | 立 | 年 | 月 | 日 | 平成14年 12月 12日 |
電 | 話 | 番 | 号 | ０４５（７９１）６６１４ | |
２．ご利用事業所の概要
ご利用事業所の名称 | 青空ケアセンター | |||
サ | ー | ビ ス の 種 類 | 介護保険外サービス | |
事 | 業 | 所 の 所 在 地 | 〒236-0021 横浜市xx区泥亀１－１５－２ひいちやビル 3 階 | |
電 | 話 番 号 | ０４５（７９１）６６１４ | ||
Ｆ | Ａ Ｘ 番 号 | ０４５（７８４）６１０１ | ||
x | x | 者 の 氏 名 | xx | xxx |
事業所営業日・営業時間 | 月曜～金曜の 9 時～18 時、土曜日は 9～13 時 （日曜・祭日・12 月 29 日～1 月 3 日は除く）（但し、訪問介護員のご利用は上記時間以外も可能です。） | |||
３．事業の目的と運営の方針
事業の目的 | 利用者が、その有する能力に応じ、可能な限り居宅において自立した日常生活を営むことができるよう、生活の質の確保及び向上を図るとともに、安心して日常生活を過ごすことができるよう、介護保険外サービスを提供するこ とを目的とします。 |
運営の方針 | 事業者は、利用者の心身の状況や家庭環境等を踏まえ、関係する市町村や事業者、地域の保健・医療・福祉サービス等と綿密な連携を図りながら、利用者の要介護状態の軽減や悪化の防止のため、適切なサービスの提供に 努めます。 |
４．提供するサービスの内容
介護保険外のサービス（一例） | |
＜同居の家族等に係る援助＞ | |
・共有部分の掃除 | |
・洗濯、調理、買い物 | |
＜日常生活上必要な家事援助＞ | |
・窓ふき、カーテンの洗濯、仏壇の掃除 | 等 |
・庭の水やり、落ち葉掃き | |
・衣替え、xxxxがけ | |
・贈答品の買い物 | |
＜xxxx＞ | |
・院内の付き添い | |
※その他必要に応じてご相談ください。 | |
５．営業日時
事業所 営 業 日 時 | 月曜～金曜の 9 時～18 時、土曜日は 9～13 時 （日曜・祭日・12月29日～1月3日は除く） | |||
訪問介護サービス提供時間帯 （ヘルパー派遣時間帯） ※事務所営業時間と異なります | 通常時間帯 8：00～18：00 | 早朝 6：00～8：00 | 夜間 18：00～22：00 | 深夜 22：00～6：00 |
○ | ○ | ○ | × | |
６．事業所の職員体制
介護福祉士
実務者研修修了者
初任者研修修了者及びヘルパー1 級･２級介護従事者（一定研修終了者）
名名名
名
７．サービス提供の責任者
あなたへのサービス提供の責任者は下記のとおりです。
サービス利用にあたってのご相談、お問合せ、ご要望等については「サービス提供責任者」にお気軽にご連絡ください。
サービス提供責任者の氏名
８.サービス提供に関わるお願い
①贈答、もてなしの禁止
訪問介護員等に贈答や飲食のもてなしは、制度上、禁止されておりますので、ご遠慮させていただきます。
②訪問介護員等の個人情報
個人情報保護法上、訪問介護員等の住所、電話番号などの個人情報につきましては、ご利用者にお知らせしていませんので、あらかじめご了承ください。
③体調や容体の急変などによりサービスを利用できなくなったときは、できる限り早めに担当者へご連絡ください。
④地震、台風、大雪等の自然災害発生時等において、訪問介護員の交通手段及び生命に危険が及ぶ事態が予測される場合は、サービスを中止させていただきます。
⑤感染症の発生を予防または感染のリスクを防ぐ為、入出時の手洗い、マスク、使い捨て手袋等を使用させていただく場合があります。
⑥訪問途中の事故等により訪問困難な場合、事業所より利用者宅へ連絡し、最善の処置をとります。その場合、別のヘルパーがお伺いする場合あります。
⑦下記の行為は、ハラスメントに該当する可能性があり、
サービスを中止させていただくことがありますので、ご理解・ご了承ください。
■暴力又は乱暴な言動、無理な要求
・物を投げつける
・刃物を向ける、服を引きちぎる、手を払いのける
・怒鳴る、奇声、大声を発する
・対象範囲外のサービスの強要
■セクシュアルハラスメント
・介護従事者の体を触る、手を握る
・腕を引っ張り抱きしめる
・ヌード写真を見せる
・性的な話し卑猥な言動をする など
■その他
・介護従事者の自宅の住所や電話番号を聞く
・ストーカー行為 など
９．職員研修
訪問介護員等の質的向上を図るための研修の機会を次のとおり設けるものとし、また、業務体制を整備します。
1 採用時研修 採用後 ６か月以内
2 継続研修 年６回
１０．サービスの利用
（１）サービスの利用申し込み
原則として利用日の 1 週間前までにお申込みいただきます。
（２）サービス提供について
訪問介護員の確保が困難な場合はお断りする場合もあります。
また、介護保険法に基づきサービス提供責任者は当サービスの提供はできません。
１１．利用料
（１）利用料金
サービスを利用した場合の利用料金は以下のとおりです。
【基本】
サービスの種類 | 時間 | 料金（税別） |
介護保険サービスと併用しない単独のサービス | 1時間まで | ３,０００円 |
以降30分毎 | １,０００円 | |
介護保険に引き続き行うサービス | 15分毎 | ５００円 |
【割増】
昼間（８時から１８時まで）以外の時間帯でサービスが開始される場合は、次の割合で利用料が割増になります。
サービス 開始時間帯 | 早朝 | 夜間 | 深夜 |
時間帯 | ６時から８時前に 開始 | １８時以降２２時 以前の開始 | ２２時以降翌朝６時 以前の開始 |
加算割合 | 25％ | 25％ | 50％ |
（２）キャンセル料等
ご利用者の都合でサービスを中止する場合は以下の基準でキャンセル料が発生します。
介護保険と併用しない単独のサービスに ついて、サービス提供の前日の２０時までに連絡がなかった場合 | ホームヘルパーに支払うキャンセル補償給与分として 1,000 円（税別）お支払いいただきます |
介護保険のサービスに引き続き行うサービスについて | キャンセル料は不要です |
（３）訪問介護員が２名の場合
訪問介護員が 2 名で訪問した場合は、2 名分の料金となります。但し、訪問介護員の指導・引継ぎ等により 2 名以上で訪問した場合は 1 名分の料金です。
（４）交通費
訪問介護員が利用者宅へ伺う交通費は無料です。ただし、サービスの開始場所がご自宅以外の場合は公共交通機関を利用した実費をご負担いただきます。また、買い物や通院介助等の交通費は利用者のご負担となります。
（５）その他の費用
利用者の自宅において、訪問介護員がサービスを提供するために必要な水道・ガス・電気・電話等の費用は、利用者のご負担になります。
（６）支払い方法
上記利用料は、１ヶ月ごとにまとめて請求しますので、次の方法によりお支払いください。
支払い方法 | 支払い要件等 |
口座引き落とし | 当月1日から末日までの合計額を翌月27日にご指定の金融機関の預金口 座より自動引落によるお支払となります。 |
１２．緊急時における対応方法
利用者の主治医 | 医療機関の名称 | |
氏名 | ||
所在地 | ||
電話番号 | ||
緊急連絡先 （家族等） | 氏名（利用者との続柄） | |
電話番号 |
サービス提供中に利用者の体調や容体の急変、その他の緊急事態が生じたときは、速やかに下記の主治医及び家族等へ連絡を行う等、必要な措置を講じます。
１３．事故発生時の対応
サービスの提供により事故が発生した場合は、速やかに利用者の家族、及び関係者等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。
１４．苦情相談窓口
サービス提供に関する苦情や相談は、当事業所の下記の窓口でお受けします。
電話番号 ０４５－７９１－６６１４管理者 xx xxx
サービス提供責任者
事業所相談窓口
令和 年 月 日
事業者は、サービス提供開始にあたり、上記のとおり重要事項について説明を行い、交付しました。
事業者 | 住 所 | xxxxxxxx0－00－0 | xxxxxx 0 x |
法人名 | 有限会社 青空 | ||
事業所 | 指定事業所名 | 代表取締役 xx xxx 青空ケアセンター | 印 |
管理者 xx xxx | 印 |
説明者職・氏名 印
私は重要事項説明書により、事業者から重要事項について説明を受け、その内容に同意し、交付を受けました。
令和 年 月 日
＜利用者＞
住所
氏名 印
＜立会人または代理人＞
住所
氏名 印
（利用者との関係 ）
2019.9.1 改定
介護保険外サービス利⽤契約書
様（以下「利⽤者」という。）と有限会社⻘空（以下「事業者」という。）は、事業者が利⽤者に対して⾏う介護保険外サービスの利⽤等について、以下のとおり契約を締結します。
（契約の⽬的）
第１条 事業者は、この契約書に従い、利用者が可能な限り居宅においてその有する能力に応じ、自立した日常生活を営むことができるよう、介護保険外サービスを提供します。
（契約期間）
第２条 この契約の始期は、令和 年 ⽉ ⽇ から 1 年間とします。
２ 利⽤者から事業者に対して、⽂書または⼝頭による契約終了の申し出がない場合、本契約は⾃動更新されるものとします。
（提供するサービス）
第３条 事業者は利⽤者に対し「重要事項説明書」に定めたサービスの内容を提供します。
（利⽤⽇の中⽌・変更・追加）
第４条 利⽤者は、利⽤期⽇前において、サービスの中⽌または変更、もしくは追加を申し出ることができます。この場合には、利⽤者はサービス実施⽇の前⽇２０時までに事業者に申し出るものとします。
（キャンセル料等）
第５条 利⽤者の都合で前⽇２０時までにサービス中⽌の連絡がなかった場合、職員に⽀払うキャンセル補償給与分として１,０００円（税別）お⽀払いいただきます。
（利⽤料等の⽀払い）
第６条 利⽤者は、事業者からサービスの提供を受けたときは、別紙「重要事項説明書」の記載に従い、事業者に対し、利⽤料⾦を⽀払います。
（利⽤料の滞納）
第７条 利⽤者が正当な理由なく事業者に⽀払うべき利⽤料⾦を２ヶ⽉分以上滞納した場合は、事業者は、利⽤者に対し、１ヶ⽉以上の猶予期間を設けた上で⽀払い期限を定め、当該期限
までに滞納額の全額の⽀払いがないときはこの契約を解約する旨の催告をすることができます。
２ 事業者は、前項の措置を講じた上で、利⽤者が第１項の期間内に滞納額の⽀払いをしなかったときは、⽂書をもって本契約を解約することができます。
（利⽤者の解約権）
第８条 利⽤者は、７⽇以上の予告期間を設けることにより、事業者に対しいつでもこの契約の解約を申し出ることができます。この場合、予告期間満了⽇に契約は解約されます。
２ 利⽤者は、次の各号のいずれかに該当する場合は、前項の規定にかかわらず、予告期間を設けることなく直ちにこの契約を解約できます。
(1) 事業者が、正当な理由なく本契約に定めるサービスを提供せず、利⽤者の請求にもかかわらず、これを提供しようとしない場合
(2) 事業者が、第１２条に定める守秘義務に違反した場合
(3) 事業者が、利⽤者の⾝体・財産・名誉等を傷つけ、または著しい不信⾏為を⾏うなど、本契約を継続しがたい重⼤な事由が認められる場合
（事業者の解約権）
第９条 事業者は、次の各号のいずれかに該当する場合は、⽂書により２週間以上の予告期間をもって、この契約を解約することができます。
(1) 利⽤者が故意に法令違反その他著しく常識を逸脱する⾏為をなし、事業者の再三の申し
⼊れにもかかわらず改善の⾒込みがなく、本契約の⽬的を達することが著しく困難となった場合
(2) 利⽤者が事業者の通常の事業（⼜は送迎）の実施地域外に転居し、事業者においてサービスの提供の継続が困難であると⾒込まれる場合
（契約の終了）
第１０条 次の各号のいずれかに該当する場合は、この契約は終了します。
(1) 第２条第２項に基づき、利⽤者から契約更新しない旨の申し出があり、契約期間が満了した場合
(2) 第８条第１項に基づき、利⽤者から解約の意思表⽰がなされ、予告期間が満了した場合
(3) 第８条第２項に基づき、利⽤者から解約の意思表⽰がなされた場合
(4) 第７条第２項に基づき、事業者から解約の意思表⽰がなされた場合
(5) 第９条に基づき、事業者から解約の意思表⽰がなされ、予告期間が満了した場合
(6) 利⽤者が死亡した場合
（損害賠償）
第１１条 事業者は、サービスの提供にあたり、利⽤者⼜は利⽤者の家族の⽣命・⾝体・財産に損害が発⽣した場合は、速やかに利⽤者⼜は利⽤者の家族に対して損害を賠償します。ただし、当該損害について事業者の責任を問えない場合はこの限りではありません。
２ 前項の義務履⾏を確保するため、事業者は損害賠償保険に加⼊します。
３ 利⽤者⼜は利⽤者の家族に重⼤な過失がある場合、賠償額を減額することができます。
（守秘義務）
第１２条 事業者及び事業者の従業者は、サービスの提供にあたって知り得た利⽤者⼜は利⽤者の家族の秘密及び個⼈情報について、正当な理由がない限り、契約中及び契約終了後においても、第三者には漏らしません。
２ 事業者は、事業者の従業員が退職後、在職中に知り得た利⽤者⼜は利⽤者の家族の秘密及び個⼈情報を漏らすことがないよう必要な処置を講じます。
３ 事業者は、利⽤者及び利⽤者の家族の個⼈情報について、介護保険法第２３条に基づくもののほか、利⽤者のケアプラン⽴案のためのサービス担当者会議並びに地域包括⽀援センター及びサービス事業者等との連絡調整において必要な場合に限り、必要最⼩限の範囲内で使
⽤します。
４ 第１項の規定にかかわらず、事業者は、⾼齢者虐待の防⽌、⾼齢者の養護者に対する⽀援等に関する法律（平成 17 年法律 124 号）に定める通報ができるものとし、その場合、事業者は秘密保持義務違反の責任を負わないものとします。
（緊急時及び事故発⽣時の対応）
第１３条 サービス提供中に利⽤者の体調や容体の急変、事故、その他の緊急事態が⽣じたときは、速やかに主治医及び家族等へ連絡を⾏う等、必要な措置を講じます。
（苦情処理）
第１４条 利⽤者⼜は利⽤者の家族は、提供されたサービスに苦情がある場合は、いつでも苦情を申し⽴てることができます。
２ 事業者は、提供したサービスについて、利⽤者⼜は利⽤者の家族から苦情の申し出があった場合は、迅速かつ適切に対処し、サービスの向上及び改善に努めます。
３ 事業者は、利⽤者が苦情申⽴を⾏った場合、これを理由としていかなる不利益な扱いもいたしません。
（サービス内容等の記録の作成及び保存）
第１５条 事業者は、サービスの提供に関する記録を整備し、完結の⽇から５年間保存します。
２ 利⽤者及び利⽤者の後⾒⼈（必要に応じ利⽤者の家族を含む）は、事業者に対し、いつでも前項の記録の閲覧及び複写を求めることができます。ただし、複写に際しては、事業者は利⽤者に対して、実費相当額を請求できるものとします。
（契約外条項）
第１６条 本契約に定めのない事項については利⽤者及び事業者の協議により定めます。
個人情報取扱同意書
私（利用者）、及び私の家族の個人情報については、次に記載するところにより必要最小限の範囲内で使用することに同意します。
記
1. 使用する目的
（1）居宅介護サービスの提供
（2）居宅介護サービス提供にあたって行う、利用者またはその代理人に対して確認連絡
（3）当該利用者のサービスの向上
（4）事業者の請求事務、事故等の報告
（5）居宅介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料作成
2. 使用する事業者の範囲
ケアマネジャー、介護保険サービス及び介護保険外サービス事業者の担当者、及び主治医や医療機関の担当者、並びに地域の行政機関やxx委員などの関係機関（団体）の担当者
（サービス提供に協力が必要な関係者に限る）
3. 使用する期間
契約で定める期間
4. 条件
(1) 個人情報の提供は必要最小限とし、提供にあたっては関係者以外の者に漏れることのないよう細心の注意を払うこと。
(2) 緊急を要すると判断した場合は、必要最低限の個人情報を上記以外の者に提供することもある。その場合は、相手方に対して、関係者以外の者に漏れることのないよう厳重に注意を促すとともに、速やかに利用者に対して報告すること。
(3) 個人情報を使用した会議、相手方、内容等の経過を記録しておくこと。
5. 個人情報の利用目的の変更
次に記載される事項に該当する場合は、必要とされる情報を提供するとともに、利用目的の変更についてご連絡いたします。
ア、法令に基づく場合。
イ、人の生命、身体または財産の保護のために必要であって、事前に同意を得ることが困難であるとき。
ウ、国の機関もしくは地方公共団体、またはその委託を受けた者が、法令の定める事務を遂行することに対して協力する必要があり、ご利用者の同意を得ることにより、当該事務の遂行に支障を及ぼすおそれがあるとき。
以上のとおり、介護保険外サービスに関する契約を締結します。
上記契約を証明するため、本書２通を作成し、利用者及び事業者の双方が記名・押印の上、それぞれ１部ずつ保有します。
令和 年 月 日
事業者は、サービス提供開始にあたり、上記のとおり契約内容及び個人情報取扱について説明を行い、交付しました。
事業者 | 住 所 | xxxxxxxx0－00－0 | xxxxxx 0 x |
法人名 | 有限会社 青空 | ||
代表取締役 xx xxx | 印 |
事業所 指定事業所名 青空ケアセンター
管理者 xx xxx 印説明者 印
私は、この契約内容に同意し、サービスの利用を申し込みます。また、個人情報の使用について、個人情報取扱同意書を用いた説明を受け、これに同意し、交付を受けました。
令和 年 月 日
＜利用者＞
住所
氏名 印
＜家族＞
住所
氏名 印
＜立会人または代理人＞
住所
氏名 印
（利用者との関係 ）