施 設 名 称 サンリッチ伊東 施設の類型及び表示事項 介護付有料老人ホーム「一般型特定施設入居者生活介護」居住の権利形態 ：利用権方式利用料の支払方式：前払金（一時金）方式入居時の要件 ：入居時自立・要支援・要介護介護保険 ：静岡県指定介護保険特定施設及び指定介護保険介護予防特定施設介護居室区分 ：全室個室（一時介護室は２人部屋）介護にかかわる職員体制：２．５：１以上 介護保険の指定居宅サービスの指定（更新） 特定施設入居者生活介護(令和元年 9 月 1 日指定、静岡県、事業所番号...

入 居 契 約 書

サンリッチ伊東

「介護付有料老人ホーム」

（ 号室 様）

〇表題部

（１）目的施設

施 設 名 称	サンリッチ伊東
施設の類型及び表示事項	介護付有料老人ホーム「一般型特定施設入居者生活介護」居住の権利形態 ：利用権方式 利用料の支払方式：前払金（一時金）方式 入居時の要件 ：入居時自立・要支援・要介護 介護保険 ：静岡県指定介護保険特定施設及び指定介 護保険介護予防特定施設 介護居室区分 ：全室個室（一時介護室は２人部屋）介護にかかわる職員体制：２．５：１以上
介護保険の 指定居宅サービス の指定（更新）	特定施設入居者生活介護(令和元年 9 月 1 日指定、静岡県、事業所番号 2270400563 号) 介護予防特定施設入居者生活介護 (令和元年 9 月 1 日指定)
開設年月日	２００７年 ９月 １日（平成１９年）
所在地	〒414-0055 静岡県伊東市岡１７１番地の２
敷地概要（権利関 係）	9,072.08 ㎡(登記簿上) 事業主体所有・第 2 種住居地域及び 準防火地域
建物概要（権利関係等）	延べ床面積 6,084.38 ㎡(登記簿上) 鉄骨造(一部鉄筋コンクリート造）地下１階(ロビーフロア)、地上５階建：事業主体所有 竣工：平成１９年７月２０日
居室の概要	居室および定員 ・一般居室 55 室（定員 70 名） 最多：約３１．３６㎡（20.79 ㎡～55.38 ㎡）
介護居室（一時介護室）等の概要	・介護居室 30 室（全室個室） １居室の面積 20.7９㎡～ ・一時介護室（2F、3F） 34.40 ㎡
共用施設の概要	温泉大浴場・露天風呂・レストラン・トレーニングルーム・娯楽室（卓球、会議、シアター、地域開放）・ゲストルーム・健康管理室・喫茶コーナー・足湯（外部利用者と共用）・ロビー・フロント・駐車場・コインランドリー（乾燥機・洗濯機）・理 美容室（外部サービスの利用料が必要）等 ※下線部の施設は使用料が必要

（２）入居者の居室

階高・居室番号	階 号室
一般居室・介護居 室の別	一般居室・介護居室
間取り	〇 タイプ

延べ床面積	居室面積：A タイプ 20.79 ㎡ ～ 21.22 ㎡居室面積：B タイプ 31.36 ㎡ ～ 31.75 ㎡居室面積：C タイプ 42.06 ㎡ ～ 42.64 ㎡居室面積：特 C ﾀｲﾌﾟ 55.38 ㎡ 居室面積：D タイプ 29.40 ㎡
附属設備等	エアコン、ミニキッチン(シンク)、浴槽（Ａタイプは浴槽なし）、洗濯機置き場、ウォシュレット、洗面台、緊急コール、テレビ回線、外線電話回線

（３）入居日までに支払う費用の内容等 （第 22 条）

前払金		前払金（入居一時金） 総額               円
		前払金は老人福祉法第２９条第８項において受領が禁止され ている権利金又は対価性のない金品に該当しません。
	支払方法 銀行振り込みの受取書をもって領収書に代えさせていただきますので、ご了承ください。	事業者に対して以下の期日までに支払います。 ※途中解約の場合は、利用した期間までのご負担になります。第１回      円 令和   年   月   日まで 第２回      円 令和   年   月   日まで第３回      円 令和   年   月   日まで第４回      円 令和   年   月   日まで 支払先：三島信用金庫 本店営業所 普通預金 口座 1181771株式会社 伊豆の里 代表取締役 福家 英也(フケヒデヤ)
	償却起算日	入居日（鍵の引渡し日）の翌日を起算日とします。
	償却期間及び償却方法	〇〇か月（〇〇日）(この期間（日数）を超えると前払金の返 還はありません) 前払金を、想定居住期間（以下、「償却期間」といいます。）内 に、日額による均等償却をします。
	非返還対象分及び設置者への帰属時 期	日額による均等償却になりますので、前払金の非返還対象分は発生いたしませんが、償却期間に基づく既住分は返還されませ ん。
	償却期間内の返還金算定方法	〇退去又は契約の終了の場合（３か月以内の契約終了含む） （前払金 ÷ 償却期間の日数）×（契約終了日から償却期間満了日までの日数） 〇上記の入居金償却期間を超える場合 ・返還金はありませんが、前払金（家賃相当額）の追加徴収も行いません。 ・入居期間が前払金償却期間を過ぎた場合には前払金の返還 はありません。
	返還債務の保全措置	・老人福祉法第２９条第９項に規定される「前払金返還債務の保全措置」として、公益社団法人全国有料老人ホーム協会（以下、本入居契約書において「有老協」という。）の運営する入居者生活保証制度を利用します。この制度は、前払金の返還債務保証（返還される前払金残高の保証で上限 500 万円 まで）や破産等により全員退去となった場合には、上限 100

		万円までが保証（前払金の残高が 100 万円未満のときには、 前払金の保証と合算で 100 万円までを保証）されます。 ・同保証制度の利用に際して、設置者と入居者は「入居追加契約」を締結します。有老協が保証を引き受けた場合、有老協から入居者に対し保証状が発行されます。
	使途及び算定根拠	・目的施設の整備に要した費用（開発費・土地代・建設費等）・修繕費・借入金利息・租税公課・火災保険料等 ・前払金（入居一時金）の算定にあたっては、平均余命を勘案して設定しています。これは厚生労働省の有料老人ホーム設置運営標準指導指針及び事務連絡（平成２４年３月１６日 付）で示された算式と同じ考え方です。
備 考

（４）入居後に支払う費用の内容 （第 23 条関係）

月払い利用料( 税込)			総額 1 人入居の場合：140,556～188,956 円 ２人入居の場合 233,262～281,662 円 内訳：１か月当たりの管理費、食費、給水、給湯費
	発生始期		令和    年    月    日(鍵の引渡し日が入居日とな りますので、後日記載)
	支払方法		毎月払い 支払日・支払方法の詳細は管理規程に定めます。
	内訳	家賃	前払金に含むため不要
		管理費 (月額、税込）	管理費は明け渡し日までご負担していただきます。 79,200 円 ⇒（A タイプ) 、101,200 円 ⇒（B1、B2、D タイプ） 121,000 円（C タイプ）、126,500 円（特 C タイプ） 33,000 円 ⇒ 追加管理費（２人入居の場合） 使途：共用施設等の維持・管理費、一般事務・管理部門の人件費、要支援者・要介護者以外の入居者(自立者)に対する日常生活支援サービス等に係わる人件費、備品消耗品購入費。
		食費(税込)	59,706 円／1 人・月（1 日 3 食で 31 日の場合）この金額は定 食の税込金額です。前日の 12 時までにお申し込み又は欠食が必要となります。（この条件に該当しない場合、欠食であっても費用負担が発生いたします。）特別メニューは金額が変わりますので、ご了承下さい。また、特別なメニューを御希望される場合は申し出をしてください。 使途：食材費、厨房維持費（人件費含む） 治療食は１食につき５３円（消費税 10%）を上記金額に加算してお支払いいただきます。 軽減税率：軽減税率(8%)の対象とする食事は、「朝食、昼食、 おやつ」になります
水道光熱費等			月額の給水、給湯費は ・(A タイプ) ⇒ 1,650 円 ・(B1、B2、D タイプ) ⇒ 2,200 円 ・(C、特 C タイプ) ⇒ 2,750 円 一般居室の電気代・電話代等は別途実費

介護サービス費	オムツ代など必要に応じて負担していただきます。
都度払いの利用料	管理規程別表４及び５及び各種費用の明細表のとおり。
その他費用	介護用品費は別途実費負担。駐車場使用料等有料利用に関す るものについては、「各種費用の明細表」及び管理規程に示されています。
備 考	上記のほか、入居者が本契約とは別に「特定施設入居者生活介護等利用契約」を締結した場合の利用者負担分については、この特定施設入居者生活介護等利用契約書に規定されていま す。

第１章 総則

（目的）

第 １条 設置者と入居者は、入居者が終身にわたり、目的施設を利用し各種サービスを受けることを目的として、本契約を締結します。

２ 設置者は、以下を遵守して本契約を履行します。一 老人福祉法・介護保険法・その他の関係法令

二 静岡県有料老人ホーム設置運営指導指針三 有老協が定める倫理綱領

３ 入居者は、設置者に対して、表題部（３）に定める前払金、及び同（４）で定める月払い利用料等を支払います。

４ 入居者は、目的施設の適切な運営について家族等の理解と協力が得られるよう努めるものとします。

５ 入居者が要支援又は要介護認定を受けた場合、入居者は目的施設を利用しながら、介護保険法令に基づく特定施設入居者生活介護及び介護予防特定施設入居者生活介 護（以下、「特定施設等」という。）、又は外部の介護サービスを選択利用できます。

（目的施設の表示）

第 ２条 本契約の対象となる目的施設は、表題部（１）及び（２）で定めます。

（目的施設の利用）

第 ３条 設置者は、この契約の終了（第２５条各号）がない限り、この契約を履行します。

２ 入居者は、目的施設の全部又は一部についての所有権を持ちません。

３ 入居者は、長期不在又は長期入院中においても、目的施設を利用し各種サービスの提供を受ける本契約の権利を失いません。

４ 入居者は、次の行為をすることができません。一 居室の全部又は一部の転貸

二 他の入居者が入居する居室との交換三 目的施設を利用する権利の譲渡

四 前各号に類する行為又は処分

（各種サービス）

第 ４条 設置者は、入居者に対し次のサービスを提供します。

一 介護サービス（要支援者又は要介護者に対しては、特定施設等サービスの提供）二 健康管理サービス

三 食事サービス

四 生活相談サービス 五 生活支援サービス 六 レクリエーション等

２ 設置者は、入居者のために、救急車の手配・医師に対する往診の依頼・入退院又は通院時の介助・入院の手続き代行等の医療支援を行います。なお、入居者の医療に要する費用は入居者の負担となります。

３ 入居者は、次の行為をすることができません。

一 本契約に基づく各種サービスを受ける権利の全部又は一部の譲渡二 前号に類する行為又は処分

（管理規程）

第 ５条 設置者は、本契約内容を補完するために管理規程を作成し、入居者及び設置者はこれを契約内容とすることに合意します。

２ 前項の管理規程は、別に定める事項のほか、次の各号に掲げる項目等を含むものとします。

一 目的施設の居室数・入居定員

二 入居者が支払う利用料が充当される各種サービスの具体的内容三 入居者が医療を要する場合の対応

四 協力医療機関及び協力歯科医療機関の名称・所在地・診療科目及び具体的協力内容等

五 緊急避難及び非常災害等に関する定期訓練等の内容

３ 設置者は、以下のいずれかに該当する場合、管理規程の内容を変更することができます。この場合、設置者は、第７条に定める運営懇談会の意見を聴くこととします。

一 管理規程の変更が、入居者の一般の利益に適合するとき

ニ 管理規程の変更が、本契約の目的に反せず、かつ、変更の必要性及び変更後の内容の相当性、その他の変更に係る事情に照らして合理的なものであるとき

（目的施設の管理・運営）

第 ６条 設置者は、管理者その他必要な職員を配置して、目的施設を適切に管理・運営し、サービスの質の向上に取り組むなど、円滑な施設運営を行います。

２ 設置者は、以下の内容の記録を作成し、作成の日から２年間保存します。一 入居者が設置者に支払った費用の概要

二 設置者が入居者に提供した各種サービスの概要

三 緊急やむをえず行った身体拘束の態様・理由・時間、その際の入居者の心身の状況

四 入居者及び家族の苦情

五 事故が発生した場合の状況及び対応

六 各種サービスの提供を他の事業者に委託した場合の、当該事業者の名称・所在地・契約の内容及びその実施状況

七 目的施設の修繕及び改修の実施状況

３ 設置者は、入居者に対し、運営懇談会において次の事項を報告します。一 毎会計年度の終了後４か月以内に行う設置者の前年度決算内容

二 過去１年間の目的施設の運営状況

① 入退去者数・入居者の入居期間分布状況

② 要支援者及び要介護者数

③ 各種サービスの提供状況

④ 前払金返還債務の保全状況

⑤ 各種サービス費用等の収支状況

⑥ 夜勤者を含む職員数、看護・介護職員の勤務体制

⑦ 職員の資格保有の状況

⑧ その他目的施設の管理・運営の状況

（運営懇談会）

第７条 設置者は、本契約の履行に伴って生ずる諸種の問題に関し、意見交換の場として運営懇談会を設置します。

２ 設置者は、前項の運営懇談会について、次に掲げる項目を含む詳細を管理規程に定めます。

一 設置者・職員及び入居者等から成る運営懇談会の構成員

二 設置者側関係者及び入居者以外の第三者的立場にある学識経験者・民生委員等の参加の有無

三 運営方法四 報告内容等

（入居者の権利と不利益な取り扱いの禁止）

第 ８条 入居者は次の権利を有し、これらの権利を行使することで、設置者から不利益な取り扱いや差別的待遇を受けません。

一 サービス提供においてプライバシーを可能な限り尊重される。

二 希望すれば 自己の健康や介護の記録（医師が管理する診療記録は除く）を閲覧できる。また、入居者以外の者がその閲覧を要求しても、入居者の同意がない限りそれらを閲覧されない。

三 自分の写真及び身上や健康の記録は、法令等による場合を除き、入居者の意思に反して外部に公開又は公表されない。

四 自らの意思と選択に基づき、介護保険給付サービスを受けることができる。

五 自己が選ぶ医師・弁護士・後見人その他の専門家といつでも相談できる。ただし、その費用は入居者が負担する。

六 入居者が日常的に使用する金銭の管理を設置者に委託する場合には、その管理方法・定期報告等について、設置者とあらかじめ協議する。なお、入居者・連帯保証人又は身元引受人は、定期報告のほかにいつでもその管理状況の報告を設置者に求めることができる。

七 緊急やむをえない場合を除き、身体拘束その他行動の自由の制限を受けない。 八 目的施設の運営に支障がない限り、入居者個人の衣服や家具備品等、個人の財産

を居室内に持ち込むことができる。

（苦情対応）

第 ９条 入居者は、設置者が提供するサービス等に関して、いつでも苦情を申し立てることができます。

２ 設置者は、苦情対応方法等を管理規程に定め、入居者の申し立てに迅速かつ誠実に対応してその解決に当たります。

３ 設置者は、入居者が苦情の申し立て等を行ったことを理由として何らの不利益な取り扱いをすることはありません。

（事故対応及び損害賠償）

第１０条 設置者は、本契約に基づくサービスの提供における事故発生時の対応、及び事故防止のために諸種の取り組みを行います。

２ 設置者は、事故が発生し、入居者の生命・身体・健康・財産に損害が発生した場合又

はそのおそれがある場合には、以下の通り対応します。一 直ちに必要な措置を講じる。

二 速やかに入居者の家族・身元引受人及び地方自治体の関係部署に連絡・報告を行う。

３ 設置者は、前項の事故により損害が発生し、それが設置者の責めに帰すべき事由による場合には、 速やかに入居者に対して損害の賠償を行います。ただし、入居者側に故意又は過失がある場合には、損害賠償額を減ずることがあります。

４ 設置者は、事故の状況及び事故に際して対応した処置について記録します。

（秘密保持と個人情報の保護）

第１１条 設置者は、入居者の秘密保持と個人情報の保護について、次の事項を遵守します。

一 業務上で知り得た入居者及びその家族等に関する秘密や個人情報を、具体的な方法を定めて保護する。

二 秘密保持については、本契約履行中だけでなく、本契約終了後も遵守する。

２ 設置者は、法令に基づく必要な措置をとるために、以下の場合に入居者等の個人情報を関係者等に開示することがあります。

一 入居者又は第三者の生命・身体・健康・財産に危険がある。二 入居者のあらかじめの書面による同意がある。

三 その他、入居者の個人情報を開示する正当な理由がある。

第２章 提供されるサービス

（介護サービス）

第１２条 設置者は、次の事項を管理規程に定め、入居者に介護サービスを提供します。一 入居者に提供する介護サービスの具体的内容

① 入居者の心身状況等の把握方法

② 提供する入浴・排泄・食事等の介護、その他日常生活上の支援又は世話、機能訓練及び療養上の世話の具体的内容

③ 入居者が負担する介護サービスの費用二 介護サービスを提供する場所

三 夜間を含め介護サービスを提供する看護・介護職員等の配置状況

２ 入居者は、特定施設等の介護給付を受ける場合は、本契約とは別に設置者と利用契約を締結します。当該契約に伴い必要となる費用は、利用契約書に規定します。

３ 設置者は、入居者に対してより適切な介護サービスの提供のために必要と判断する場合には、本契約に基づくサービスの提供の場所を目的施設内において変更する場合があります。

一 設置者は、入居者に対し介護居室への住み替えを求める場合は、 次の手続きを行います。なお、それぞれの手続きは書面にて確認します。

① 必要に応じて設置者の指定する医師の意見を聴く

② 緊急やむをえない場合を除いて、一定の観察期間を設ける。

③ 居室の権利や前払金又は月払い利用料の額その他の本契約内容に重大な変更が生じる場合は、次の項目について入居者・連帯保証人及び身元引受人等に説明を行うア 居室の権利の変動

イ 居室の変更及び居室の占有面積の変更に伴う費用負担の増減又は費用調整の有無

ウ 提供する介護サービスの変更内容

④ 入居者及び身元引受人の同意を得る。

二 設置者は、入居者に対し介護サービスの提供の場所を一時介護室に変更する場合は、次の手続きを行います。なお、それぞれの手続きは書面にて確認します。

① 設置者の指定する医師の意見を聴く

② 入居者の意思を確認する

③ 身元引受人等の意見を聴く

（健康管理サービスと医療支援）

第１３条 設置者は、入居者の日常の健康状態に留意するとともに、次の事項を管理規程に定め、それに基づいて入居者に健康管理サービスを提供します。

一 入居者が定期的に健康診断を受ける機会を提供すること

二 医師又は看護師等による健康相談・体温測定等を実施すること

三 入居者が罹病・負傷等により治療を必要とする場合には、医療機関・歯科医療機関との連絡・紹介・受診手続き・通院介助等を行うこと

四 入居者の同意を得た上で入手した健康診断及び医療処置の記録を、適切に保存すること

五 健康管理サービス及び医療支援に要する費用

（食事サービス）

第１４条 設置者は、次の事項を管理規程に定め、入居者に食事を提供します。一 栄養士その他食事の提供に必要な職員を配置すること

二 目的施設において、栄養士が作成する献立表に基づき、入居者に１日３食の食事を提供すること

三 入居者の治療を担当する医師の書面による指示がある場合には、その指示による食事を提供すること

２ 設置者は、朝昼夕それぞれの１食当たりの価格等を管理規程に定め、提供した実数に応じた費用を徴収します。

３ 入居者は、居室にある調理設備を利用して自ら調理すること（以下、「自炊」という。）ができます。ただし、入居者の自炊が衛生・健康上又は目的施設の管理上、相当でないと判断した場合、設置者は自炊を制限し又は中止するよう入居者に要請することができるものとします。

（生活相談サービス）

第１５条 設置者は、次の事項を管理規程に定め、それに基づいて入居者に生活相談や助言を行います。

一 設置者が一般的に対応できる生活相談や助言

二 専門的な相談や助言のために設置者が入居者に情報提供できる専門家や専門機関の概要

三 生活相談サービスに要する費用

（生活支援サービス）

第１６条 設置者は、次の事項を管理規程に定め、それに基づいて入居者に生活支援サービスを提供します。

一 入居者の安否確認又は状況把握

二 設置者が一般的に対応できる、入居者への生活支援サービス三 身元引受人等への定期的、及び必要に応じた連絡

四 入居者の依頼による立替金の管理五 生活支援サービスに要する費用

（レクリエーション等）

第１７条 設置者は、次の事項を管理規程に定め、それに基づいて入居者に運動・娯楽等のレクリエーション等を提供します。

一 設置者が提供する、運動・娯楽等のレクリエーションの内容二 設置者が紹介できる、レクリエーション等の内容

三 レクリエーション等に要する費用

第３章 使用上の注意

（使用上の注意）

第１８条 入居者は、目的施設及び敷地等の利用方法等に関し、その本来の用途に従って、善良な管理者の注意をもって利用するものとします。

（禁止又は制限される行為）

第１９条 入居者は、目的施設の利用に当たり、別表第（１）に掲げる行為をしてはなりません。

２ 入居者は、目的施設の利用に当たり、設置者の書面による承諾を得ることなく、別表第（２）に掲げる行為をしてはなりません。

３ 入居者が、本条各項の規定に違反もしくは従わず、設置者又は他の入居者等に損害を与えた場合には、設置者又は当該第三者に対して損害賠償責任が生ずることがあります。

（修繕・模様替え等）

第２０条 設置者は、入居者が目的施設を利用するために必要な修繕を自らの負担において行います。ただし、入居者の責めに帰す事由により必要となった修繕に要する費用は、入居者が負担するものとします。

２ 前項の規定に基づき設置者が修繕を行う場合、設置者はあらかじめその旨を入居者に通知することとします。この場合において、入居者は正当な理由がある場合を除き、その修繕の実施を拒否することができません。

３ 入居者は、設置者の承諾を得ることなく、別表第（４）に掲げる修繕を自らの負担において行うものとします。

４ 入居者は、居室について模様替え等を行おうとする場合は、事前にその工事の内容・規模及びその費用負担等について設置者と協議の上、設置者の承諾を得るものとします。

（居室への立ち入り）

第２１条 設置者は、次の各号の必要がある場合、あらかじめ入居者の承諾を得て、居室内へ立ち入り、必要な措置をとることができます。この場合、入居者は正当な理由がある場合を除き、設置者の立ち入りを拒否することはできません。

一 入居者の安否確認

二 目的施設の保全・衛生管理・防犯・防火・防災三 その他、管理上特に必要があるとき

２ 設置者は、次の場合には、あらかじめ入居者の承諾を得ることなく、居室内に立ち入ることがあります。入居者の不在時に居室内に立ち入ったときは、立ち入り後、その理由と経過を入居者に通知することとします。

一 火災・自然災害等の緊急の場合

二 その他入居者又は第三者の生命・身体・健康・財産に重大な支障をきたす緊急のおそれがある場合

第４章 費用の負担

（入居日までに支払う費用）

第２２条 入居者は、本契約締結後、表題部（３）に定める前払金を指定の期日までに設置者へ支払うものとします。

２ 設置者は、前払金の算定根拠の詳細を別表第（５）に示します。

（月払いの利用料）

第２３条 設置者は、次の事項について、月払い利用料の金額・支払方法やその詳細を、表題部（４）及び管理規程に定めます。

一 家賃 二 管理費三 食費

四 水道光熱費

五 介護サービス費（特定施設等サービスの費用を除く。）六 都度払いの利用料

七 その他費用

八 前号までの利用料の支払方法

２ 本条に定める費用について、１か月に満たない期間の費用は、１か月を３０．５日として日割計算した額とします。

（利用料の改定）

第２４条 設置者は、月払いの利用料を改定することができます。その場合には、次の措置を講じます。

一 改定する利用料の収支状況等や目的施設が所在する地域の自治体が発表する消費者物価指数、人件費等を勘案した改定理由について、運営懇談会の意見を聴く

二 改定に当たっては、入居者・連帯保証人・身元引受人へ事前に通知する

第５章 契約の終了

（契約の終了）

第２５条 次の各号のいずれかに該当する場合に、本契約は終了するものとします。ただし、１室に２人入居の場合（追加入居の場合を含む）は､２人ともに各号のいずれかに該当する場合（第二号においては第２６条第１項第五号以外は除く）に終了するものとします。

一 入居者が死亡したとき

二 設置者が第２６条により本契約を解除したとき

三 入居者が第２７条により本契約を解約又は解除したとき

（設置者からの契約解除）

第２６条 設置者は、入居者に次の事由があり、かつ信頼関係を著しく害する場合には、本契約を解除することができます。

一 入居に際し虚偽の説明を行う等の不正手段により入居したとき

二 月払いの利用料その他の支払いを正当な理由なく、３か月以上遅滞したとき三 第３条第４項の規定に違反したとき

四 第１９条第１項又は同第２項の規定に違反したとき

五 入居者の行動が、他の入居者又は設置者の役職員の生命・身体・健康・財産（設置者の財産を含む）に危害を及ぼし、ないしは、その危害の切迫したおそれがあり、かつ有料老人ホームにおける通常の介護方法及び接遇方法ではこれを防止することができないとき

２ 設置者は、入居者又はその家族・連帯保証人・身元引受人・返還金受取人等による、設置者の役職員や他の入居者等に対するハラスメントにより、入居者との信頼関係が著しく害され事業の継続に重大な支障が及んだときに、本契約を解除することがあります。

３ 前２項の規定に基づく契約解除の場合、設置者は書面にて次の手続きを行います。一 契約解除の通告について９０日の予告期間をおく

二 前号の通告に先立ち、入居者及び身元引受人等に弁明の機会を設ける。

三 解除通告に伴う予告期間中に、入居者の移転先の有無について確認し、移転先がない場合には入居者や身元引受人等、その他関係者や関係機関と協議し、移転先の確保について協力する。

４ 本条第１項第五号によって契約を解除する場合、設置者は前項に加えて次の手続きを書面にて行います。

一 必要に応じて医師の意見を聴く二 一定の観察期間をおく

５ 設置者は、入居者が次の各号のいずれかに該当する場合には、本契約を直ちに解除することができます。

一 第４２条の確約に反する事実が判明したとき二 本契約締結後に反社会的勢力に該当したとき

６ 設置者は、連帯保証人又は身元引受人が本条第５項第一号又は第二号のいずれかに該当する場合、各当事者との契約を直ちに解除することができます。

７ 設置者は、前項において各当事者との契約を解除した場合、入居者に新たな連帯保証人又は身元引受人の指定を求め、入居者がこれに応じないときは本契約を解除することができます。

８ 本条第１項・第２項及び第５項による契約解除において、１室２人入居の場合、第

１項第五号の解除事由に限り、どちらか一方だけ契約を解除することがあります。

（入居者からの解約又は契約解除）

第２７条 入居者は、設置者に対し解約日の少なくとも３０日前までに申し入れを行うことにより、本契約を解約することができます。解約の申し入れは設置者に対し所定の書面による解約届を提出するものとします。

２ 入居者が書面による前項の手続きを経ずに退去した場合、設置者は、退去の事実を

知った日の翌日から起算して３０日目をもって、本契約が解約されたものとします。

３ 本条第１項に関わらず、入居日の翌日から三月以内に解約しようとする場合は、所定の様式により届け出ることで予告期間なく解約することができます。

４ 入居者は、設置者又はその役員が次の各号のいずれかに該当した場合には、本契約を直ちに解除することができます。

一 第４２条の確約に反する事実が判明したとき

二 本契約締結後に設置者又はその役員が反社会的勢力に該当したとき

（明渡し時の原状回復）

第２８条 入居者又は身元引受人等は、第２５条第二号又は第三号により本契約が終了した場合には、直ちに居室を明け渡すこととします。また、同条第一号により本契約が終了した場合には、契約終了日から起算して３０日以内に居室を明け渡すこととします。

２ 入居者又は身元引受人等は、前項の明渡しの際に、通常の使用によって生じた居室の損耗、並びに居室・設備の経年変化による損耗を除き、居室を原状回復しなければなりません。

３ 設置者、及び入居者又は身元引受人等は、居室の明渡し時において、契約時に特約を定めた場合は当該特約を含め、別表第（６）の規定に基づき入居者が行う原状回復の内容及び方法について協議するものとします。

（契約終了後の居室使用に伴う実費精算）

第２９条 入居者は、第２５条第二号又は第三号による契約終了日までに居室を明け渡さない場合には、契約終了日の翌日から起算して明渡しの日までの、賃料相当損害金を設置者に支払うものとします。

２ 第２５条第一号による契約終了の場合は、契約終了日から起算して３０日目を明渡し期限として、前項の取扱いを行います。この期限を超える場合には、あらかじめ連帯保証人及び身元引受人と協議して対応するものとします。

（財産の引取等）

第３０条 設置者は、本契約の終了後に入居者が残した所有物等の引き取りを、入居者又は身元引受人等に求めることとし、引き取りがなされるまでこれを善良なる管理者の注意をもって保管します。

２ 入居者又は身元引受人等は、前項の連絡を受けた場合、本契約終了日から起算して

３０日以内に、入居者が残した所有物等を引き取るものとします。ただし、設置者は、状況によりこの期間を延長することがあります。

３ 設置者は、前項の期限を超えた場合、入居者が残した所有物等の保管場所を変更することがあります。

４ 設置者は、本条第２項による引取期限から６０日を過ぎてもなお残された所有物等については、入居者又は入居者の相続人がその所有権等を放棄したものとみなし、設置者において入居者の負担により、必要に応じ強制執行等の法的手段を講じることも含め、適宜処分することができるものとします。

（前払金の償却及び返還金）

第３１条 前払金の償却方法等は、次の各号に定めるとおりとします。

一 設置者は、償却期間（想定居住期間）を、入居日の翌日から起算して か月（ 日）

で前払金を日割で均等償却します。

二 償却期間満了日までに本契約が終了した場合、設置者は表題部（３）記載の返還金算定方法に従って算出した額を返還金とします。その際、１円未満の端数の額については切り上げて計算します。

２ 前項の規定に関わらず入居日の翌日から三月以内に本契約が終了した場合、前払金の返還金は、表題部（３）記載の返還金算定方法に従って算出した額とします。

３ 本条に定める返還金の支払いは、契約終了日から９０日以内に、契約終了時において入居者が生存する場合は入居者に、また生存しない場合は返還金受取人に対して行います。

（精算）

第３２条 設置者は、本契約が終了した場合において、入居者の設置者に対する支払債務がある場合には、前条に定める返還金から差し引くことがあります。この場合、設置者は返還金から差し引く債務の額の内訳を入居者・連帯保証人及び身元引受人等に明示します。

第６章 連帯保証人等

（連帯保証人）

第３３条 連帯保証人は、設置者との合意により入居者と連帯して、本契約から生じる入居者の金銭債務を履行する責任を負うものとします。ただし、連帯保証人の設置者に対する債務負担の極度額は、〇〇円（前払金総額の 80%）に、月払い管理費の６か月分を加算した金額を限度とします。具体的な極度額は、〇〇円に、特 C タイプの居室利用の場合は消費税込で 759,000 円、C タイプの居室の利用の場合は消費税込で 726,000 円、 B1・B2・D タイプの居室の利用の場合は消費税込で 607,200 円、A タイプの居室の利用の場合は消費税込で 475,200 円を、それぞれ加算した金額とします。

２ 前項の連帯保証人の負担は、本契約書の署名（記名）押印欄に記載する極度額を限度とします。ただし、前払金総額の支払が完了した場合には、極度額は月払い管理費の

６か月分とする。その極度額は前項１に明示したとおりとする。

３ 連帯保証人が負担する債務の元本は、次のいずれかの事由により確定するものとします。ただし設置者は、当該確定前であっても、債務の支払いを求めることができます。

一 入居者又は連帯保証人が破産手続開始の決定を受けたとき二 入居者又は連帯保証人が死亡したとき

４ 連帯保証人の請求があったときは、設置者は、連帯保証人に対し遅滞なく月払い利用料の支払状況や滞納金の額・損害賠償の額等、入居者の全ての債務の額等に関する情報を提供しなければなりません。

（身元引受人）

第３４条 身元引受人は、設置者との合意により以下の義務を負います。

一 入居者の生活維持のため、又は介護等に関する意見申述等を行い、必要に応じて設置者と協議する

二 入居者が死亡した場合の遺体及び遺留金品（居室の家具・備品・衣類・生活用品など入居者が所有するすべてを含む）の引き受けを行うこととします。これらに伴う費用は前条の極度額には含まないものとします。

三 入居者が第２６条により本契約を解除された場合、入居者の身柄の引き取りにつ

いて協議する

２ 入居者は、前項第二号に規定する、契約終了後に身元引受人が自己の遺体及び遺留金品を引き取ることを認めるものとします。

３ 設置者は、入居者が要支援又は要介護状態にある場合には、入居者の日常生活及び 健康の状況並びにサービスの提供状況等を定期的に身元引受人に連絡するものとします。

４ 身元引受人は、連帯保証人又は返還金受取人を兼ねることができます。

（返還金受取人）

第３５条 入居者は、本契約に伴う返還金受取人を定めるものとします。

２ 返還金受取人は、連帯保証人又は身元引受人を兼ねることができます。

（設置者に通知を必要とする事項）

第３６条 連帯保証人・身元引受人又は返還金受取人（以下、「連帯保証人等」という。）は、自己又は入居者に、別表第（３）に定める事実が発生した場合、各々はその事実や内容等を遅滞なく設置者に通知するものとします。

（連帯保証人等の変更）

第３７条 設置者は、連帯保証人等が別表第（３）第２号又は第５号に該当し、相当の理由があると認めるときは、入居者に対して新たに連帯保証人等を定めることを求めることがあります。

２ 前項の場合において、新たな連帯保証人等が定まらない場合には、設置者は、入居者と協議するものとします。

第７章 その他

（入居者の追加）

第３８条 入居者は、入居後単身で入居している場合に、本契約締結日から３年以内であれば、設置者に対して契約当事者（以下、「追加入居者」という。）の追加を申し出ることができます。この場合、設置者は正当な理由がない限り、この申し出を拒否することはできません。

２ 追加入居者は、目的施設の利用及び各種サービスの提供を受けることができますが、設置者に対して直接本契約に定める義務を負います。

３ 設置者が追加入居の申し出を承諾する場合には、入居者・追加入居者及び設置者は協議の上、本契約書に氏名等を記載し、費用等の追加内容がある場合は覚書を取り交わし、本契約書に付すものとします。

（入居者生活保証制度の利用）

第３９条 設置者は、有老協が運営する入居者生活保証制度を利用します。この利用に際し、本契約とは別に入居者と入居追加契約を締結します。

２ 設置者は、当該入居者生活保証制度を利用するにあたっては、次の事項について、入居者に十分な説明を行います。

一 保証制度の発動事由や保証内容

二 設置者が有老協との間で、入居者を被保証者とする保証委託契約を締結すること三 保証制度の拠出金は、設置者に支払い義務があること

四 入居者は有老協から直接保証を受けること

五 入居者に関する保証委託契約成立後、入居者には有老協から保証状が交付されるので、これを保管すること

（入居予定日前の契約終了）

第４０条 入居者は、入居予定日前であって、本契約締結日から１４日以内であれば、第２７条の定めに関わらず、直ちに本契約を解約することができます。この場合、設置者は、入居者に対し受領済みの前払金を全額無利息で返還します。

２ 入居者は、本契約締結日より１５日目から入居予定日の前日までであれば、第２７条の定めに関わらず、直ちに本契約を解約することができます。この場合、設置者は、入居者に対して受領済みの前払金を全額無利息で返還し、入居手続きに関連して発生した費用の実費を徴収するものとします。

３ 設置者は、入居者が次のいずれかに該当するときは、第２６条の定めに関わらず、

１週間の催告期間をおいて本契約を解除することができます。この場合、設置者は、入居者に対して受領済みの前払金を全額無利息で返還し、入居手続きに関連して発生した費用の実費を徴収するものとします。

一 入居に関する書類等に重大な不実記載があること、又は不正な手段で入居しようとしていることが入居予定日前に判明したとき

二 正当な理由がなく、表題部（３）に定める期日までに前払金が支払われなかったとき

４ 本条における解約・解除については、入居者・設置者ともに、書面をもって相手方に通知するものとします。

（成年後見制度等の利用）

第４１条 入居者は、その判断能力が低下して、財産管理又は本契約の履行に支障が生じ、もしくはそのおそれがある場合には、成年後見制度等の利用に努めるものとし、設置者は、補助・保佐・後見開始の審判等に協力するものとします。

（反社会的勢力の排除の確認）

第４２条 設置者と、入居者・連帯保証人・身元引受人及び返還金受取人とは、それぞれの相手方に対し、次の事項を確約します。

一 自らが暴力団・暴力団関係者若しくはこれに準ずる者又は構成員（以下、総称して

「反社会的勢力」という。）ではないこと

二 自らの役員（業務を執行する社員・取締役又はこれらに準ずる者をいう。）又は身元引受人等が反社会的勢力ではないこと

三 自ら又は第三者を利用して、次の行為をしないこと

① 相手方に対する脅迫的な言動又は暴力を用いる行為

② 偽計又は威力を用いて相手方の行為又は業務を妨害し、又は信用を毀損する行為

③ 目的施設を反社会的勢力の事務所その他の活動の拠点に供する行為

④ 目的施設に反社会的勢力を居住させ、又は反復継続して反社会的勢力を出入りさせること

（誠意処理）

第４３条 本契約に定めのない事項及び本契約の各条項の解釈については、設置者なら

びに入居者は相互に協議し、誠意をもって処理することとします。

（合意管轄）

第４４条 本契約に関する一切の紛争（裁判所の調停手続きを含む）は、静岡地方裁判所沼津支部を第一審の専属的合意管轄裁判所とすることに、設置者及び入居者は合意します。

【３．別表】

〇別表第（１） 禁止される行為（第１９条第１項関係）

１ 銃砲、刀剣類又は爆発性、発火性を有する危険な物品等を製造又は保管する

こと。

２ 大型の金庫その他の重量の大きな物品等を搬入し、又は備え付けること。

３ 排水管を腐食させるおそれのある液体を流すこと。

４ 大音量でテレビ、ステレオ等の操作、ピアノ等の演奏を行うこと。

５ 猛獣、毒蛇等の明らかに近隣に迷惑をかける動物を飼育すること。

６ 目的施設又は目的施設の周辺において、著しく粗野若しくは乱暴な言動を行い、又は威勢を示すことにより、付近の住民又は通行人に不安を覚えさせるこ

と。

７ 上記のほか、騒音、振動、不潔行為等により、近隣又は他の入居者に迷惑を

かけること。

〇別表第（２） 承諾を必要とする行為（第１９条第２項関係）

１ 階段、廊下等の共用部分に物品を置くこと。

２ 階段、廊下等の共用部分に看板、ポスター等の広告物を掲示すること。

３ 第 20 条第 4 項に定める模様替え等を行うこと。

４ 鑑賞用の小鳥・魚、又は、明らかに近隣に迷惑をかけるおそれのない犬・猫

等の動物を飼育すること。

５ 第 38 条に規定する、新たな入居者の追加を行うこと。

６ 上記のほか、管理規程等において設置者の承諾を必要とすると定められてい

ること。

〇別表第（３）通知を必要とする行為（第３６条関係）

１ 氏名や連絡先を変更したとき

２ 死亡等重大な支障が生じたとき

３ 成年後見制度による後見人、保佐人、補助人の審判請求があったとき

４ 「任意後見契約に関する法律」に基づく任意後見契約に基づき、任意後見監

督人の選任が請求されたとき

５ 破産の申立て、強制執行・仮差押え・仮処分・競売・民事再生等の手続開始

の申立てを受け、若しくは申立てをしたとき

〇別表第（４）修繕項目（第２０条第３項関係）

電球、蛍光灯の取替え	ヒューズの取替え
風呂場等のゴム栓、鎖の取替え	蛇口のパッキン、コマの取替え
その他費用が軽微な修繕

〇別表第（５） （第２２条関係）

前払金（入居一時金）の算定根拠について

１．前払金（入居一時金）算定根拠の考え方について

○当ホームでは、家賃相当額の支払い方式について一時金方式を採用しています。

○これは、静岡県有料老人ホーム設置運営指導指針に定めるとおり、「終身にわたって受領すべき家賃相当額の全部又は一部を前払金として一括して受領するもの」で、その算定の基礎についても、同指導指針に定める考え方に拠っています。

〇具体的には、前払金（入居一時金）等の算定根拠についての資料により明示しています。

〇別表第（６） （第２８条関係）

【原状回復の条件について】 本契約の原状回復条件は、賃貸住宅の原状回復に関する費用負担の一般原則の考え方によります。 ・入居者の故意・過失、善管注意義務違反、その他通常の使用方法を超えるような使用による損耗等については、入居者が負担すべき費用となります。なお、震災等の不可抗力による損耗、上階の入居者など入居者と無関係な第三者がもたらした損耗等については、入居者が負担すべきものではありません。 ・建物・設備等の自然的な劣化・損耗等（経年変化）及び入居者の通常の使用により生ずる損耗等（通常損耗）については、設置者が負担すべき費用になります。 その具体的内容は、国土交通省の「原状回復をめぐるトラブルとガイドライン（再改訂版）」において定められた別表１及び別表２のとおりですが、その概要は、下記 Ⅰのとおりです。 Ⅰ 本物件の原状回復条件 （ただし、民法 90 条並びに消費者契約法第８条、第９条及び第 10 条に反しない内容に関して、「例外としての特約」の合意がある場合は、その内容によります。） 1 設置者・入居者の修繕分担表
	設置者の負担となるもの	入居者の負担となるもの
	【床（畳・フローリング・カーペットなど）】
	1.畳の裏返し、表替え（特に破損してないが、次の入居者確保のために行うもの） 2.フローリングのワックスがけ 3.家具の設置による床、カーペットのへこみ、設置跡 4.畳の変色、フローリングの色落ち（日照、建物構造欠陥による雨漏りなどで発生したも の）	1.カーペットに飲み物等をこぼしたことによるシミ、カビ（こぼした後の手入れ不足等の場合） 2.冷蔵庫下のサビ跡（サビを放置し、床に汚損等の損害を与えた場合） 3.引越作業等で生じた引っかきキズ 4.フローリングの色落ち（借主の不注意で雨が吹き込んだことなどによるもの）
	【壁、天井（クロスなど）】
	1.テレビ、冷蔵庫等の後部壁面の黒ずみ（いわゆる電気ヤケ） 2.壁に貼ったポスターや絵画の跡 3.壁等の画鋲、ピン等の穴（下地ボードの張替えは不要な程度のもの） 4.エアコン（借主所有）設置による壁のビス穴、跡 5.クロスの変色（日照などの自然現象によるもの）	1.入居者が日常の清掃を怠ったための台所の油汚れ（使用後の手入れが悪く、ススや油が付着している場合） 2.入居者が結露を放置したことで拡大したカビ、シミ（設置者に通知もせず、かつ、拭き取るなどの手入れを怠り、壁等を腐食させた場合） 3.クーラーから水漏れし、入居者が放置したため壁が腐食 4.タバコ等のヤニ、臭い（喫煙等によりクロス等が変色したり、臭いが付着している場合） 5.壁等のくぎ穴、ネジ穴（重量物をかけるためにあけたもので、下地ボードの張替えが必要な程度のもの） 6.入居者が天井に直接つけた照明器具の跡 7.落書き等の故意による毀損

	【建具等、襖、柱等】
	1.網戸の張替え（特に破損はしてないが、次の入居者確保のために行うもの） 2.地震で破損したガラス 3.網入りガラスの亀裂（構造により自然に発生したもの）	1.飼育ペットによる柱等のキズ、臭い（ペットによる柱、クロス等にキズが付いたり、臭いが付着している場合） 2.落書き等の故意による毀損
	【設備、その他】
	1.専門業者による全体のハウスクリーニング（入居者が通常の清掃を実施している場合） 2.エアコンの内部洗浄（喫煙等の臭いなどが付着していない場合） 3.消毒（台所・トイレ） 4.浴槽、風呂釜等の取替え（破損等はしていないが、次の入居者確保のために行うもの） 5.鍵の取替え（破損、鍵紛失のない場合） 6.設備機器の故障、使用不能（機 器の寿命によるもの）	1.ガスコンロ置き場、換気扇等の油汚れ、すす（入居者が清掃・手入れを怠った結果汚損が生じた場合） 2.風呂、トイレ、洗面台の水垢、カビ等（入居者が清掃・手入れを怠った結果汚損が生じた場合） 3.日常の不適切な手入れ又は用法違反による設備の毀損 4.鍵の紛失又は破損による取替え

2 入居者の負担単位

負担 内容		入居者の負担単位		経過年数等の考慮
床	毀損部分の補修	畳	原則一枚単位：毀損部分が複数枚の場合はその枚数分（裏返しか表替えかは、毀損の程度によ る）	畳表：経過年数は考慮しない。
		カーペットク ッ シ ョ ンフロア	毀損等が複数箇所の場合は居室全体	畳床・カーペット・クッションフロア:6 年で残存価値 1 円となるような負担割合を算定する。
		フ ロ ー リ ング	原則㎡単位：毀損等が複数箇所の場合は、居室全体	フローリング：補修は経過年数を考慮しない。ﾌﾛｰﾘﾝｸﾞ全体にわたる毀損等があり、張り替える場合は、当該建物の耐用年数で残存価値 1 円となるような負担 割合を算定する。
壁 ・天井 （クロス ）	毀損部分の補修	壁 （ ク ロ ス）	㎡単位が望ましいが、入居者が毀損した箇所を含む一面分までは張替え費用を入居者負担 としてもやむをえないとする。	（壁〔クロス〕） 6 年で残存価値1 円となるような負担割合を算定する。
		タ バ コ 等 の ヤニ、臭い	喫煙等により当該居室全体においてｸﾛｽ等がﾔﾆで変色したり臭いが付着した場合のみ、居室全体のｸﾘｰﾆﾝｸﾞ又は張替え費用 を借主負担とすることが妥当。
建具 ・柱	の毀補損修部 分	襖	1 枚単位	（襖紙、障子紙） 経過年数は考慮しない。
		柱	1 枚単位	（襖、障子等の建具部分、柱）経過年数は考慮しない。
設備 ・その他	補設修備 の	設備機器	補修部分、交換相当費用	設備機器：耐用年数経過時点で残存価値 1 円となるような直線 (又は曲線)を想定し、負担割合を算定する。
	返鍵却の	鍵	補修部分：紛失の場合は、シリンダーの交換も含む。	鍵の紛失の場合：経過年数は考慮しない。交換費用相当分を借 主負担とする。
	清通掃常 の	ｸﾘｰﾆﾝｸﾞ 通 常 の 清 掃 や 退 去 時 の 清 掃 を 怠 っ た 場合のみ	部位ごと、又は住戸全体	経過年数は考慮しない。入居者負担となるのは、通常の清掃を実施していない場合で、部位又は、住戸全体の清掃費用相当分を入居者負担とする。

設備等の経過年数と入居者負担割合（耐用年数 6 年及び 8 年、定額法の場合）入居者負担割合（原状回復義務がある場合）

（％） 100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

経過年数

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 （年）

3 原状回復工事施工について

※退去時の原状回復施工費用は、退去時における時点の工事費が適切かどうか、必要に応じて入居者・連帯保証人・身元引受人・設置者が協議するものとします。

有料老人ホーム「サンリッチ伊東」契約説明書

1	説明者氏名 ⇒ 黒栁 達也
2	重要事項説明書（介護保険制度含む）の内容を説明いたしました。
3	利用料のことについては、既に交付済みの見積書に添付いたしました資料においても明示しています。（見積書の添付資料は、前払金（入居一時金）算定根拠について、管理費、給水給湯費、食費について、前払金（入居一時金）に係る償却額と返還金額の確認について、月額費用の目安について、各種費用の明細について）
4	介護については当施設作成の施設サービス計画書によりサービス提供をいたします。しかし、サービス内容は利用者の方の選択及び意思を尊重していきます。そして、サービスを見直していきますので、希望されるサービスはお気軽にお申しつけください。また、利用者本人に関する情報は必要に応じて積極的に開示いたします。
5	当施設では、利用者の方が残された残存機能を維持して、日常生活を営むことができるような生活援助を行っていきます。
6	介護サービスを利用するにあたり、利用者の方が精神面において安定することが必要です。そこで、心身の状況等に応じた処遇を提供していきます。ご家族などの協力をいただくことがありますので、ご了承ください。
7	サービス担当者会議等において利用者の情報を用いることがございますので、予めご了承ください。これは、よりよい介護サービスを提供するためです。
8	当施設では実習生及びボランテイアの受け入れをしておりますので、ご了承ください。
9	当施設では利用者及び家族等からの付け届けを一切お断りさせていただいておりますので、ご了承ください。
10	この説明書及び重要事項説明書及び入居契約書（介護サービスを利用する場合には、特定施設入居者生活介護等利用契約書を含む）について、ご説明させていただきました。説明内容を理解され納得された場合に、契約書の締結をしてください。

下記入居者と設置者は、本入居契約（表題部、契約本文、同別表、及び管理規 程）を締結し、また設置者と連帯保証人は、上記のとおり入居者の債務について保証契約を締結したことを証するため、本入居契約書５通を作成し、設置者、入居 者、連帯保証人、身元引受人、返還金受取人が署名（記名）押印の上、各自がその

１通を保有する。ただし、連帯保証人、身元引受人、返還金受取人が同一である場合には、３通とする。

契約締結日	令和 年 月 日
入居期限（締結日から１年間）	令和 年 月 日
入居日（鍵の引渡し日を後日記載）	令和 年 月 日

入 居 者
１．	氏	名	印
			（男・女） (大正・昭和	年	月	日生)
	住	所
入 居 者
２．	氏	名
			（男・女） (大正・昭和	年	月	日生)
	住	所

設置者	法	人	名	株式会社 伊豆の里
	代表者氏名	代表取締役	福家	英也	印
	住		所	静岡県伊東市岡１７１－２

１ の連帯保証人	氏 名	印
	住 所
	入居者との続 柄
	連帯保証の極度額	〇〇円に、消費税込で特 C タイプは 759,000 円、 C タイプは 726,000 円、B1・B2・D タイプは 607,200円、A タイプは 475,200 円を、それぞれ加算した 金額
	極度額の算定根拠	前払金総額の 80%と管理費の６か月分

※ただし、入居者１の連帯保証人が、入居者２の連帯保証人及び身元引受人（入                                                                                                         居者１及び入居者２）及び返還金受人（入居者１及び入居者２）を兼ねる場合には、これらの欄の署名捺印欄は省略できるものとする。

２ の連帯保証人	氏 名	印
	住 所
	入居者との続 柄
	連帯保証の極度額	〇〇円に、消費税込で特 C タイプは 759,000 円、 C タイプは 726,000 円、B1・B2・D タイプは 607,200円、A タイプは 475,200 円を、それぞれ加算した 金額
	極度額の算定根拠	前払金総額の 80%と管理費の６か月分

１ の身元引受人	氏 名	印
	住 所
	入居者との続 柄

２ の身元引受人	氏 名	印
	住 所
	入居者との続 柄

１ の返還金受人	氏 名	印
	住 所
	入居者との続 柄

２ の返還金受人	氏 名	印
	住 所
	入居者との続 柄