Contract

国宝人寿〔2018〕医疗保险 058 号

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阅 读 指 引

x阅读指引有助于您理解条款，保险合同内容以条款为准。

您拥有的重要权益

被保险人可以享受本合同提供的保障 1.4

您有退保的权利 5.1

您应当特别注意的事项

在某些情况下，我们不承担保险责任，详见条款正文中突出显示的内容

...................................................脚注 3、脚注 4、2.1、4.2、6.4、6.5

保险事故发生后，您有及时通知我们的义务 4.2

退保可能会给您造成一定的经济损失，请您慎重决策 5.1

您有如实告知的义务 6.5

如果被保险人发生变化，您有及时通知我们的义务 6.6、6.7

我们对一些重要术语进行了解释，并作了显著标注，请您注意 每页脚注

条款目录

1.提供的保障	3.1 保险费的支付	6.其他需要关注的事项
1.1 基本保险金额	4.保险金的申请和给付	6.1 合同构成
1.2 投保范围	4.1 受益人	6.2 合同成立与生效
1.3 等待期	4.2 保险事故通知	6.3 合同变更
1.4 保险责任	4.3 保险金申请	6.4 年龄错误
1.5 保险期间	4.4 保险金给付	6.5 明确说明与如实告知
2.责任免除	4.5 诉讼时效	6.6 被保险人变更
2.1 责任免除	5.合同解除	6.7 联系方式变更
3.保险费的支付	5.1 您解除合同的手续及风险	6.8 争议处理

国宝人寿保险股份有限公司

国宝人寿社保补充团体医疗保险条款

在本条款中，“您”指投保人，“我们”、“本公司”均指国宝人寿保险股份有限公司。

１ 提供的保障
1.1	基本保险金额	本合同下各被保险人的基本保险金额由您与我们约定，并在保险单或批单上载明。
1.2	投保范围	社会医疗保险机构可以为已参加社会基本医疗保险1、公费医疗2的人员向我们投保本保险。已参加社会基本医疗保险、公费医疗的机关、企业、事业单位和社会团体可为其已参加社会基本医疗保险、公费医疗的员工向我们投保本保险。
1.3	等待期	由投保人与本公司约定并载明于保险单上。等待期内被保险人因疾病在社会基本医疗保险协议管理医疗机构3治疗，无论治疗是否延续至等待期后，本公司均不承担给付保险金的责任投保人为被保险人连续投保本保险的或被保险人因意外伤害4事故在社会基本医疗保险协议管理医疗机构治疗的无等待期。
1.4	保险责任	本合同保险责任分为可选部分一、可选部分二和可选部分三。投保人可与本公司约定选择其中一项或者多项，并在保险合同上载明。如果某项保险责任未在保险合同或其他保险凭证上载明，则该项保险责任不产生效力。在本合同有效期内，本公司按载明的保险责任承担下列相应的保险责任：
		可选部分一 如果被保险人因遭受意外伤害事故或等待期后因疾病在社会基本医疗保险协议管理医疗机构治疗而实际支出的、符合投保地社会基本医疗保险统筹基金可报销范围内的合理医疗费用，本公司对统筹基金起付线以下的部分，在扣除约定的免赔额5后，按约定的给付比例向该 被保险人的医疗保险金受益人给付医疗保险金。

1 社会基本医疗保险指城镇职工基本医疗保险、城镇职工大额医疗保险、城镇居民基本医疗保险、城镇居民大额医疗保险、新型农村合作医疗等社会基本医疗保险保障项目，以及城乡居民大病保险等保障项目。大额医疗保险在各地的具体名称会有所不同，以投保所在地社会医疗保险主管部门规定的名称为准。

2 公费医疗是国家为保障国家工作人员身体健康而实行的一项社会保障制度。国家通过医疗卫生部门向享受人员提供制度规定范围内的免费医疗预防。

3 协议管理医疗机构指基本医疗保险规定的协议管理医疗机构，不包括主要作为康复、护理、疗养、戒酒、戒毒或者相类似的医疗机构。

4 意外伤害指外来的、突然的、非本意的、非疾病的客观事件，并以此客观事件为直接且单独原因导致被保险人身体蒙受伤害或者

身故。猝死不属于意外伤害。猝死指表面健康的人因潜在疾病、机能障碍或者其他原因在出现症状后 24 小时内发生的非暴力性突然死亡。猝死的认定以医院的诊断和公安部门的鉴定为准。

5 免赔额指本合同中约定的，本公司不负赔偿责任的、由被保险人自行承担损失的额度。本合同下各被保险人的免赔额由投保人与我们约定，并在保险单上载明。

		可选部分二 如果被保险人因遭受意外伤害事故或等待期后因疾病在社会基本医疗保险协议管理医疗机构治疗而实际支出的、符合投保地社会基本医疗保险统筹基金可报销范围内的合理医疗费用，本公司对统筹基金起付线至封顶线之间需个人自行负担的部分，在扣除约定的免赔额后按约定的给付比例向该被保险人的医疗保险金受益人给付医疗保险金。 可选部分三 如果被保险人因遭受意外伤害事故或等待期后因疾病在社会基本医疗保险协议管理医疗机构治疗而实际支出的、符合投保地社会基本医疗保险统筹基金可报销范围内的合理医疗费用，本公司对超过统筹基金封顶线需个人自行负担的部分，在扣除约定的免赔额后，本公司按约定的给付比例向该被保险人的医疗保险金受益人给付医疗保险金。 免赔额、给付比例由投保人在投保时与本公司约定，并在保险单上载明。 本合同有效期内，同一被保险人不论一次或多次在医院治疗而实际支出的、符合投保地社会基本医疗保险统筹基金可报销范围内的合理医疗费用，本公司均按上述约定给付医疗保险金，但各项保险责任对应的累计给付金额以该被保险人在保险合同上载明的各项保险责任对应的基本保险金额为限，某项保险责任下的累计给付金额达到该被保险人的该项保险责任对应的基本保险金额时，本公司对该被保险人的该项保险责任终止。 对于被保险人实际支出的医疗费用，如果被保险人已从其他途径（包括但不限于社会基本医疗保险、公费医疗、商业性医疗保险、工作单位、其他任何机构或者个人）获得补偿，则本公司仅针对约定范围内医疗费用扣除被保险人取得的补偿后的剩余部分按本合同约定进行给付。
1.5	保险期间	本合同的保险期间为一年，并在保险单上载明。 本合同保险期间届满时您可向本公司申请续保本保险，新续保合同的保险期间由您与本公司约定。本公司审核同意后为您办理续保手续，并按续保当时被保险人的风险性质对应的费率收取相应的保险费。每次续保，均依此类推。
2 责任免除
2.1	责任免除	因下列情形之一，导致被保险人支出医疗费用的，本公司不承担给付保险金的责任，本合同 在约定的保险期间内继续有效： 1. 投保人与本公司特别约定的除外事项； 2. 不符合投保地正在执行的社会基本医疗保险政策规定的医疗行为； 3. 战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱； 4. 核爆炸、核辐射或核污染。
３ 保险费的支付

3.1	保险费的支付	本合同的保险费交费金额、交费期间和交费方式由您和我们约定并在保险单上载明。 分期支付保险费的，在支付首期保险费后，您应于保险费约定支付日6或之前向我们支付其余各期的保险费。
４ 保险金的申请和给付
4.1	受益人	除另有约定外，本合同保险金的受益人为被保险人本人。
4.2	保险事故通知	您或受益人应在知道保险事故发生之日起 10 个工作日内通知我们，如果您或受益人故意或因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，我们对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但我们通过其他途径已经及时知道或应当及时知道保险事故发生或虽未及时通知但不影响我们确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。
4.3	保险金申请	在申请保险金时，请按照下列方式办理：
		须由受益人填写保险金给付申请书，并提供下列证明和资料： 1. 受益人的有效身份证件7； 2. 由我们认可的医院出具的诊断证明、病理检查、化验检查、医疗费用原始单据、费用结算明细表及处方等； 3. 对已从社会基本医疗保险和其他任何途径获得补偿或赔偿的，需提供相应机构或单位出具的医疗费用结算证明； 4. 所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。 以上证明和资料不完整的，我们将一次性通知受益人补充提供有关证明和资料。 上述保险金申请中，如保险金作为被保险人遗产，必须提供可证明合法继承权的相关权利文件。 受益人或者继承人为未成年人或者无民事行为能力人时，由其合法监护人代其申请领取保险金，其合法监护人还必须提供受益人或者继承人为未成年人或者无民事行为能力人的证明和监护人具有合法监护权的证明。
4.4	保险金给付	我们在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后，将在 5 日内作出核定；情形复 杂的，在 30 日内作出核定。 对属于保险责任的，我们在与受益人达成给付保险金的协议后 10 日内，履行给付保险金义 务。如果我们在收到保险金给付申请书及上述有关证明和资料后第 30 日仍未作出核定，除 支付保险金外，我们将从第 31 日起按超过天数赔偿受益人因此受到的利息损失，利息按照

6 保险费约定支付日指本合同生效日在每月、每季、每半年或每年（根据交费方式确定）的对应日，如果当月无对应的同一日，则以该月最后一日为对应日。

7 有效身份证件指由政府主管部门规定的证明个人身份的证件，如居民身份证、按规定可使用的有效护照等。

		中国人民银行公布的同期金融机构人民币一年期定期存款利率+0.25%以日单利计算。如果 我们要求投保人、被保险人或者受益人补充提供有关证明和资料的，则上述的 30 日不包括补充提供有关证明和资料的期间。 对不属于保险责任的，我们自作出核定之日起 3 日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。
4.5	诉讼时效	本合同受益人向我们请求给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或应当知道保险事故发生之日起计算。
５ 合同解除
5.1	您解除合同的手续及风险	您可以申请解除本合同，请填写解除合同申请书并向我们提供下列资料： 1. 保险合同或其他保险凭证； 2. 您提供的书面的已通知被保险人退保事宜的有效证明。 自我们收到解除合同申请书时起，本合同终止。我们自收到解除合同申请书之日起 30 日内向您退还本合同的未满期净保费8。您申请解除合同时被保险人已发生保险金给付的，我们不退还该被保险人对应的未满期净保费。 您解除合同可能会遭受一定损失。 解除合同后，您会失去原有的保障。
6 其他需要关注的事项
6.1	合同构成	本合同由保险单、保险条款、所附的投保单及其他与本合同有关的投保文件、合法有效的声明、批注、批单及其他书面协议构成。
6.2	合同成立与生效	您提出保险申请、我们同意承保，本合同成立。 我们收取保险费后签发保险单，具体生效日期以保险单所载的日期为准。
6.3	合同变更	在本合同有效期内，经您与我们协商一致，可以变更本合同的有关内容。合同变更可以通过对保险合同批注或者附贴批单，或者双方订立书面变更协议来实现。
6.4	年龄错误	被保险人的投保年龄以法定证件登记的周岁9计算，且须符合我们当时的投保规定。 您在申请投保时，应将与有效身份证件相符的被保险人的出生日期在投保资料上填明，如果发生错误按照下列方式办理： 1. 您申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合本合同约定投保年龄限制的，我

8 未满期净保费=保险费×（1-费用比例）×（1-保险责任已经过的天数/保险期间的天数），经过天数不足一天的按一天计算。费用比例在投保时由投保人和本公司协商确定。

9 周岁指按有效身份证件中记载的出生日期计算的年龄，自出生之日起为零周岁，每经过一年增加一岁，不足一年不计。

		们有权解除合同，并向您退还本合同的未满期净保费； 2. 您申报的被保险人年龄不真实，致使您实付保险费少于应付保险费的，我们有权更正并要求您补交保险费。如果已经发生保险事故，在给付保险金时按实付保险费和应付保险费的比例给付； 3. 您申报的被保险人年龄不真实，致使您实付保险费多于应付保险费的，我们会将多收的保险费退还给您。 我们在合同订立时已经知道您未如实告知被保险人年龄的，我们不得解除合同；发生保险事故的，我们按照本合同承担保险责任。 上述合同解除权，自我们知道有解除事由之日起，超过 30 日不行使而消灭。
6.5	明确说明与如实告知	订立本合同时，我们会向您说明本合同的内容。对本合同中免除我们责任的条款，我们在订立合同时会在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向您作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。我们就您和被保险人的有关情况提出询问，您应当如实告知。 如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本合同。 如果您故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。 如果您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，但会退还保险费。 我们在合同订立时已经知道您未如实告知情况的，我们不得解除合同；发生保险事故的，我们按照本合同承担保险责任。 上述合同解除权，自我们知道有解除事由之日起，超过 30 日不行使而消灭。
6.6	被保险人变更	如果发生被保险人变动，您应以书面形式通知我们，并按照下列规定办理： 1. 您需要增加被保险人的，经我们审核同意并收取相应的保险费后，我们将于批单上载明的具体生效日零时起开始对该增加的被保险人按本合同约定承担保险责任； 2. 您需要减少被保险人的，我们自收到通知及相关证明和资料之日的次日零时起对该减少的被保险人的保险责任终止，并向您退还当时该被保险人对应的未满期净保费。如果您在通知书中载明的变更日期晚于通知书送达之日的，我们对该被保险人的保险责任自通知书中载明的变更日期零时起终止。 被保险人已发生保险金给付的，我们不退还该被保险人对应的未满期净保费。
6.7	联系方式变更	您或被保险人的通讯地址、电话等联系方式变更时，应及时以书面形式通知我们。您或被保险人不作上述通知的，我们将按投保险单或批单上所载的您或被保险人的最后通讯地址、电

		话等联系方式发送通知，并均视为已送达给您或被保险人。
6.8	争议处理	x合同履行过程中发生任何争议，双方应首先通过协商解决。如果双方协商无效的，可依法直接向法院提出诉讼。