版本号：V.2021
填写说明： 1、请在需变更的项目前的□内打“√”，用黑色钢笔或黑色签字笔正楷详细填写需变更的内容。 2、申请书内容请避免涂改，保险单号码、姓名、金额、签名 / 签章、转账账户信息不得涂改，若有涂改，请重新填写申请书；其他申请书内容若有涂改，请重新填写申请书或由申请人在涂改处签名（签章）。 3、为了维护您的利益，请勿在空白申请书上签名（签章），请慎重核对所填写的资料。 | ||||||
保险单号 | 申请日期 | 年 | 月 | 日 | ||
投 保 人 | ||||||
变更项目 | 变 更 后 的 内 容 | |||||
□投保人信息变更 □投保人主体变更 □开票信息变更 | 投保人名称 | 法定代表人 / 负责人 | ||||
联系地址 | 邮政编码 | |||||
统一社会信用代码 | 有效期 | 至 | ||||
组织机构代码 | 有效期 | 至 | ||||
税务登记证号 | 有效期 | 至 | ||||
营业执照注册号 | 有效期 | 至 | ||||
其他证件（类型） | 证件号码 | 有效期 | 至 | |||
开户银行 | 账户号码 | |||||
申请投保人主体变更时，是否已通过职工大会等方式确保所有被保险人知悉投保人主体变更事宜。 □是 | □否 | |||||
是否增值税一般纳税人 □是 □否 | 公司电话 | |||||
纳税人识别号 | ||||||
税务登记地址 | ||||||
开户行 | ||||||
账号 | ||||||
提示：1、其他证件类别包括事业单位法人证书等。2、投保人信息变更将同步变更您在我司的其他保险单。3、在保险单有效期间内即将过期的证件，请您尽快换发新版证照，并至我司办理保全变更，以免影响保单效力。4、新增、变更关联单位开票信息需根据财务要求提供相关资料。 | ||||||
□新增 | 授权部门签章： （新增留样） | |||||
□停用 | ||||||
提示：1、投保人可以通过授权邮箱提交本保险合同的保全变更申请书、相关的被保险人变更清单信息等。通过邮件发送的申请、确 | ||||||
□授权邮箱变更 | 认的内容、提供的资料等，除保险公司另有其他特殊要求外，无需再提供对应的书面资料。授权邮箱可以提交的保全申请，不包括以 | |||||
□授权部门变更 | 下项目：投保人变更、整单退保、整单犹豫期退保、账户减保、保单挂失补发或其它补充函件 / 协议签订。2、授权部门签章在以下 范围内享有与授权人签章同等的法律效力，可以通过书面方式提交保全申请及其他保全申请材料。可以提交的保全申请，不包括以下 | |||||
项目：投保人变更、整单退保、整单犹豫期退保、账户减保、保单挂失补发或其它补充函件 / 协议签订。3、若授权部门或授权邮箱 | ||||||
提供的资料虚假或有误，由此造成的相关权益纠纷由授权人承担法律责任。4、如保单有效期内新增、减少或变更授权部门、授权邮 | ||||||
箱信息的，需由授权人重新向保险公司提交授权部门或授权邮箱变化申请，自申请受理之日起新授权信息生效。如因授权人未及时通 | ||||||
知保险公司而造成授权人损失的，保险公司不承担责任。 | ||||||
□保险单补发 /换发 | □保险主单 □个人凭证 | |||||
□挂失补发 □换发 提示：原保险单自补发之日起作废，日后因已作废的原保险单发生的任何纠纷与保险公司无关。 | ||||||
□解除合同 | □犹豫期撤保 首期发票是否遗失：□是 □否 提示：仅适用于条款有犹豫期撤保约定的保险单。 | |||||
□退保 投保人是否已通过职工大会等方式确保所有被保险人知悉退保事宜。□是 □否 | ||||||
退保原因： | ||||||
保险服务热线：10108686
公司网址：xxxxxx.xxxx.xxx.xx
版本号：V.2021
□特别约定变更 | □修改后特别约定内容 |
□新增特别约定内容 | |
□其他变更项目 | 请列明变更事项及原因： |
涉及资金业务的收付方式 | □支票 □银行转账（如选择银行转账请同时填写下列转账授权信息） □其他 |
开户银行： | |
账户号码： | |
授 权 委 托 书 | |
申请人委托 先生 / 女士（有效证件类型 证件号码 ）在 年 月 日至 年 月 日期间内在太平洋健康险代为办理本申请书项下的保险合同变更事宜，并xxxx凡由本授权引发的一切纠纷由申请人负责，与太平洋健康险无涉。 申请人已仔细阅知、理解太平洋健康险的各项提示和客户须知并同意遵守。谨以本申请书作为保险合同变更的要约，并同意太平洋健康险审核同意后依此办理上述保险合同变更事项。 受托人声明：授权委托书确系申请人签署。如有不实，受托人愿意承担由此引致的法律责任，太平洋健康险不承担任何责任。 申请人（投保人签章）： 受托人（签名）： 受托人联系电话： 日期： 年 月 日 | |
声 明 与 授 权 | |
1、根据国家相关法律规定、监管要求及太平洋健康保险股份有限公司（本申请书中简称为“太平洋健康险”）业务规定，需要提供资料的，申请人承诺配合提供。对于达到反洗钱客户身份识别标准的业务，申请人承诺配合提供申请人有效身份证明、《客户身份基本信息补充表》等资料。 2、本申请书的内容是申请人的真实意思表示，申请人承诺所提供的申请资料和信息真实有效，涉及被保险人权益的变更事项均经被保险人或其监护人同意。申请人授权太平洋健康险调查申请资料和信息的真实性。如因申请资料或信息不真实、有所隐瞒、与日后发现事实不符，造成的损失由申请人承担相关责任。 3、申请人授权太平洋健康险对被保险人进行医疗评估及检查，并作为审核本变更申请相关核保、理赔的依据。 4、申请人授权中国太保【指中国太平洋保险（集团）股份有限公司及其直接或间接控股的子公司】可以从相关单位、组织和个人就有关保险事宜查询、索取与申请人有关的资料和证明。 5、申请人同意所提供的资料和信息，可用于中国太保以及其认为业务必要而委托的第三方将保单的全部资料用于为保单客户提供服务和推荐产品，中国太保及第三方对保单客户信息承担保密义务。 6、申请人同意太平洋健康险向中国银行保险信息技术管理有限责任公司（以下简称“中国银保信”）报送申请人的全部保单信息、保全信息和理赔信息等，并通过医疗机构、中国银保信、保交所及知悉申请人信息的其他机构查询与申请人有关的承保、保全等信息。中国银保信基于为申请人或保险公司提供服务的需要可对上述信息进行必要的使用及与相关机构进行信息共享，中国银保信和相关机构履行保密义务。 | |
客 户 须 知 | |
1、申请人应为基于法律法规及保险合同约定的保全项目申请资格人。 2、如申请的保全项目存在不符合法律、法规规定或者保险合同约定的，该申请项目不予受理。本次申请项目如有未获太平洋健康险批准的，将自动作废。 3、本申请书的变更事项经太平洋健康险批准后生效。对于需补交费的业务，如太平洋健康险批准申请后 20 日内未收到应交款项，本次申请自动作废；其他业务经太平洋健康险批准同意后生效。 4、除申请人书面申请并由太平洋健康险正式程序出具批单或批注修改的内容外，其他任何人的口头及书面承诺均属无效。 5、申请人联系方式变更时须及时办理变更手续，申请人未及时办理变更手续的，太平洋健康险按照申请人通过双方认可的方式留存的最后联系方式发送的有关通知，均视为已送达。 6、申请人可以通过太平洋健康险保险服务热线 10108686 及保险服务人员咨询相关手续。 7、如有未尽事宜，详见保险合同条款。 | |
以 下 内 容 由 保 险 公 司 工 作 人 员 填 写 | |
受理渠道 | □保全受理 保全受理人（签名）： 受理日期： 年 月 日 |
□团险服务人员 □其他 受理人（签名）： 受理日期： 年 月 日保全受理人（签名）： 受理日期： 年 月 日 | |