友邦附加安益 A 款手术费补偿医疗保险
友邦保险[2018]医疗保险 032 号
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友邦附加安益 A 款手术费补偿医疗保险
第一条 附加合同的订立和构成
《友邦附加安益A 款手术费补偿医疗保险》合同（以下简称本附加合同），依主保险合同（以下简称主合同）投保人的申请，经本公司同意而订立；本附加合同根据投保单或批注的约定，附加于意外伤害保险主合同或意外伤害保险附加合同而成立。上述合同的条款也适用于本附加合同。若本附加合同条款与上述合同的条款互有冲突，则以本附加合同条款为准。
若本附加合同的承保事项未在保险单上载明或批注，则本附加合同不产生效力。
第二条 保险责任
一、等待期
本附加合同生效日起或最后一次效力恢复之日起三十日内（含第三十日）为等待期，本公司对被保险人于上述期间因疾病而导致的费用不承担保险责任，且在上述期间后因该疾病而导致的手术费（释义一），本公司也不承担保险责任。被保险人因遭受意外事故导致手术费的，则不受上述期间的限制。本附加合同续保无等待期。
二、补偿金
在本附加合同有效期内，若被保险人在等待期后进行手术治疗，则本公司按下述情形给付手术费补偿金予被保险人。
（1）若被保险人已从除新农合（释义二）以外的公费医疗及社会医疗保险（释义三）、或商业保险公司提供的费用补偿型医疗保险取得手术费补偿，本公司按如下公式给付手术费补偿金：
手术费补偿金=已发生的、必须且合理的实际手术费 – 任何已获得的手术费补偿
上述“任何已获得的手术费补偿”包括从公费医疗及社会医疗保险、所有商业性费用补偿型医疗保险、其他政府机构或社会福利机构等所取得的手术费补偿。
（2）若被保险人从新农合取得手术费补偿，但未从除新农合外的公费医疗及社会医疗保险、商业保险公司提供的费用补偿型医疗保险取得手术费补偿，本公司按如下公式给付手术费补偿金：
手术费补偿金=（已发生的、必须且合理的实际手术费 – 从新农合和其他政府机构或社会福利机构等所取得的手术费补偿）x 70% – 从本公司已取得的手术费补偿金
（3）若被保险人未从公费医疗及社会医疗保险、商业保险公司提供的费用补偿型医疗保险取得手术费补偿，本公司按如下公式给付手术费补偿金：
手术费补偿金=（已发生的、必须且合理的实际手术费 – 从其他政府机构或社会福利机构等所取得的手术费补偿）x 50%
– 从本公司已取得的手术费补偿金
每次疾病或意外事故的手术费补偿，最高以保险单上或批注上所载的本附加合同的基本保险金额为限。若被保险人因同一原因而间歇性施行手术，前后手术日期间隔未达九十日，则视为同一次手术费补偿。
第三条 责任免除
因下列情形之一导致被保险人进行手术治疗的，本公司不承担保险责任：
（1）被保险人所患既往症（释义四）引起的相关费用；
（2）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；
（3）因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀；
（4）被保险人参与执行军、警任务；
（5）被保险人故意自伤；
（6）被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；
（7）被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车；
（8）被保险人未遵医嘱，私自使用药物，但按使用说明的规定使用非处方药（释义五）不在此限；
（9）战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；
（10）任何恐怖分子行为；
（11）核爆炸、核辐射或核污染；
（12）被保险人进行潜水、滑水、滑雪、轮滑、滑板、滑板车、滑翔翼、跳伞、蹦极、攀岩运动或探险活动；
（13）被保险人进行摔跤、柔道、空手道、跆拳道、马术、拳击、武术的比赛或被保险人进行特技表演；
（14）被保险人进行赛马、各种车辆表演、赛车运动、驾驶卡丁车；
（15）视力矫正、精神和行为障碍或受酒精、毒品、管制药物影响；
（16）不孕不育治疗、人工受精、妊娠（包括异位妊娠）、分娩（含难产）、流产、堕胎、节育（含避孕及绝育）、产前产后检查以及由以上原因引起的并发症；
（17）美容、外科整形；
（18）先天性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常（释义六）；
（19）牙齿修复、牙齿整形，以及非因意外事故而进行的牙齿、牙周、牙床治疗及手术；
（20）一般身体检查、疗养、特别护理或静养、康复性治疗、既非手术又非药物的治疗；
（21）任何医疗导致的伤害；
（22）等待期内药物过敏、食物中毒、细菌或病毒感染（但因意外事故致有伤口而生感染者除外）；
（23）扁桃腺、腺状肿、疝气、女性生殖器官的疾病，但被保险人在本附加合同持续有效达一百二十日以后接受此四类疾病的治疗或外科手术者不在此限；
（24）被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病（xxx）。
除上述责任免除款项外，本附加合同还有一些免除本公司责任的条款，详见“第二条 保险责任”、“第十条 释义”中加粗的内容。
第四条 保险合同成立与生效
若本附加合同与主合同同时投保，则以主合同的生效日为本附加合同的生效日。
若投保人于主合同有效期内申请附加本附加合同并支付应付保险费，且本公司同意承保后，则本附加合同生效，生效日以批注所载的生效日期为准。
第五条 投保年龄、保险期间及续保
本附加合同所承保的被保险人的投保年龄为出生满三十日至六十岁，最高可续保至被保险人年满六十九岁。本附加合同是非保证续保产品，其保险期间为一年。
投保人可于保险期间届满时或之前向本公司支付届时约定之续保保险费以示续保，若本公司同意并已收取该续保保险费，则进入下一保险期间。
第六条 附加合同效力的终止
发生下列情况之一时，本附加合同效力即时终止：
（1）本附加合同所附加于的意外伤害保险主合同或意外伤害保险附加合同效力终止；
（2）投保人向本公司申请解除本附加合同；
（3）本附加合同保险期间届满；
（4）本附加合同因其他条款所列情况而终止。
第七条 基本保险金额
本附加合同的基本保险金额载于本附加合同的保险单上，若该金额经本附加合同其他条款或批注的修正而发生变更，则以变更后的金额为本附加合同的基本保险金额。
第八条 保险金申请
在申请手术费补偿金时，被保险人须填写保险金给付申请书，并提供下列证明和资料：
（1）保险合同；
（2）完整的门、急诊病历卡，出院小结（若发生住院）；
（3）手术证明或手术记录；
（4）手术费正式收据；
（5）所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。
被保险人支出手术费并提出保险金申请后，应向本公司递交被保险人相应的医院（xxx）病史资料及医院所签发的手术费收据原件。当赔付金额未达实际支出手术费的全额时，被保险人可书面向本公司申请发还收据原件。本公司在加盖印戳并注明已赔付金额后发还收据原件。
以上证明和资料不完整的，本公司将及时一次性通知被保险人补充提供有关证明和资料。
第九条 保险金给付
本公司在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后，将在五日内作出核定；情形复杂的，在三十日内作出核定。对属于保险责任的，本公司在与被保险人达成给付保险金的协议后十日内，履行给付保险金义务。
本公司未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人因此受到的损失。
对不属于保险责任的，本公司自作出核定之日起三日内向被保险人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。
本公司在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起六十日内，对给付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；本公司最终确定给付保险金的数额后，将支付相应的差额。
第十条 释义
一、手术费：指医生在医院手术室内施行手术所收取的手术材料费、麻醉费和手术操作费用的总和。
二、新农合：指新型农村合作医疗制度，是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度，并以政府不时颁布的有关规定为准。
三、公费医疗及社会医疗保险：包括新农合、城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险等政府举办的基本医疗保障项目。
四、既往症：指在本附加合同生效前或最后一次效力恢复前被保险人已经知道或应该知道患有的有关疾病或症状。通常有以下情况：
（1）本附加合同生效前或最后一次效力恢复前，医生已有明确诊断，长期治疗未间断；
（2）本附加合同生效前或最后一次效力恢复前，医生已有明确诊断，治疗后症状未完全消失，有间断用药情况；
（3）本附加合同生效前或最后一次效力恢复前发生，未经医生诊断和治疗，但症状明显且持续存在，以普通人医学常识应当知晓。
被保险人在等待期内发生上述情况视为既往症。本公司在承保时已知晓并做出书面认可的不在此限。
五、非处方药：指在使用药品当时，由国务院药品监督管理部门公布的，不需要凭执业医师和执业助理医师处方，消费者可以自行判断、购买和使用的药品。
六、先天性畸形、变形或染色体异常
先天性畸形、变形或染色体异常指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定。
七、感染艾滋病病毒或患艾滋病
艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒，英文缩写为HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征，英文缩写为AIDS。在人体血液或其他样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性，没有出现临床症状或体征的，为感染艾滋病病毒；如果同时出现了明显临床症状或体征的，为患艾滋病。
八、医院：指具有系统性诊疗等程序或手术设备的经国家卫生行政部门认定的二级或以上医院，及本公司指定或认可的经国家卫生行政部门核准开业的其他医院，但上述医院并不包括观察室、联合病房和康复病房。本公司保留对上述定义的医院范围做出适当调整的权利。若本公司做出前述医院范围的调整，本公司将书面通知投保人。本附加合同定义的医院范围将以本公司最近调整的医院范围为准。
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