加算料金 緊急時訪問看護加算 5,740 円／月 （574 円） 特別管理加算Ⅰ 胃瘻チューブの留置、腹膜透析、気管切開・気管カニューレ（永久気孔を含む）、膀胱留置カテーテル、PTCD など（各種ドレーンなどの留置）、輸液用ポート、数日間持続的に行っている、サーフロによる点滴等 5,000 円／月 （500 円） 特別管理加算Ⅱ ①在宅自己腹...
訪問看護ステーションにじの丘
指定訪問看護 重要事項説明書
当事業所は利用者に対して、指定訪問看護・介護予防訪問看護サービスを提供します。
当事業所の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを次の通り説明いたします。
１．事業者概要
事業者名称 | 社会福祉法人 菊水会 |
主たる事務所の所在地 | xxxxxxxxxxxxxx0000xx |
代表者名 | 理事長 xx xx |
電話番号 | 000-000-0000 |
ＦＡＸ番号 | 083-287-1270 |
設立年月日 | 平成10年4月1日 |
２．ご利用事業所
事業所名称 | 訪問看護ステーション にじの丘 |
事業所の種類 | 訪問看護 |
所在地 | xxxxxxxxxxxxx000-0 |
電話番号 | 000-000-0000 |
ファクシミリ番号 | 083-287-2212 |
開設年月日 | 平成23年7月1日 |
管理者の氏名 | xx xx |
通常の事業の実施地域 | xx町、xx町、xx町、小月、xx、王司、xx地区 |
３．事業の目的と運営方針
事業の目的 | 社会福祉法人菊水会が開設する訪問看護ステーション(以下「ステーション」という。)が行う訪問看護・介護予防訪問看護の事業は、ステーションの看護師等が、要介護状態又は要支援状態にあり、主治医が指定訪問看護及び指定介護予防訪問看護の必要を認めた高齢者に対し、その療養生活を支援し、心身の機能の維持回復を目指すことにより、その利用者が可能な限りその居宅において、その有する能力に応じた 日常生活を営むことができるように支援することを目的とします。 |
運営の方針 | 1 利用者の心身の特性を踏まえて、日常生活動作の維持、向上を図るとともに利用者の生活の質が高められるような在宅療養生活の充実に向けて支援します。 2 事業の実施に当たっては、地域の保険・医療・福祉サービスとの綿密な連携に努め総合的な支援を心がけます。 3 意思及び人格を尊重して、常に利用者の立場にたったサービスを提 供します。 |
４．ご利用事業所の職員体制
従業者の職種 | 員数 | 職務の内容 |
管理者 | 1名常勤 (看護師 兼務) | 管理者は、ステーションの従業者の管理、指定訪問看護及び指定介護予防訪問看護の利用申し込みに係る調整、主治医との連携・調整、業務の実施状況の把握その他の 管理をxx的に行います。 |
看護師 | 3名 常勤3名 (うち1名管理者 兼務) | ①利用者の心身の状態、日常生活状況及び希望を踏まえてサービスの内容を記載した訪問看護計画を作成し、利用者、そのご家族に説明し、その計画書を交付します。 ②利用者の状態の変化やサービスの意向を把握し、サービス担当者会議への出席、関係機関との情報の共有を図り 、訪問看護計画を変更します。 ③訪問看護計画に基づきサービスを提供します。 ④訪問看護師間で利用者の情報を伝達し、看護目標、看護内容を把握します。 ⑤看護技術、知識の向上の為必要な研修に参加します |
x看護師 | 0名 | |
理学療法士 | 1名 非常勤 | ①利用者の日常生活状況、心身の状態及び希望を踏まえてサービスを提供します。 ②利用者の状態、サービスの内容を他の職員に指導しま す。 |
５．営業時間
営業日 | 月～土曜日。 日曜日、祝日休み 年末年始：12月30日～１月3日休み |
営業時間 | 月～金曜日8時30分～17時30分 土曜日8時30分～13xxx、24時間体制を整えています。 緊急時はこの限りではありません。 |
６．提供するサービス内容
（１）「訪問看護」は利用者の居宅において看護師その他省令で定める者が療養上の世話又は必要な診療の補助を行うサービスで、主治医の指示に基づき次の内容のサービスを行います。
①全身状態の観察 ②清拭・洗髪・入浴等による清潔の保持
③療養上の食事及び排泄等日常生活の介助 ④褥瘡の予防・処置 ⑤ターミナルケア
⑥リハビリテーション ⑦認知症の看護 ⑧療養生活や介護方法の指導
⑨カテーテル等の管理 ⑩その他医師の指示による医療処置
（２）事業者は、利用者のご希望する日程を相談の上、訪問看護サービスを提供します。
７．利用料
（1）指定訪問看護及び指定介護予防訪問看護を提供した場合の利用料の額は、別表のとおり厚生労働大
臣が定める基準によるものとし、その 1 割(一定以上所得者の場合は２割または３割)の額とします。
（2）利用料の支払方法
利用者負担額及びその他の費用について、サービスを利用した月の翌月 10 日までに請求しますので、請求月の末日までに、下記のいずれかの方法によりお支払ください。
① 金融機関口座（西京銀行、山口銀行）からの自動引き落とし
② 現金払い（集金にお伺いいたします。）
③ 事業所指定口座への振込（手数料は利用者負担となります）お支払を確認しましたら、領収書を発行します。
利用者負担金
１単位＝10 円で換算、利用者負担は 1 割負担で計算 ( )内
※一定以上所得がある場合、自己負担額が記載金額の 2～3 倍額となります。
基 本 料 金 | 8 時～18 時 | 6～8 時、18～22 時 | 22～6 時 | |
20 分未満 | 3,120 円／回 （312 円） | 3,900 円／回 （390 円） | 4,680 円／回 （468 円） | |
30 分未満 | 4,690 円／回 （469 円） | 5,860 円／回 （586 円） | 7,040 円／回 （704 円） | |
30 分以上 60 分未満 | 8,190 円／回 （819 円） | 10,240 円／回 （1,024 円） | 12,290 円／回 （1,229 円） | |
60 分以上 90 分未満 | 11,220 円／回 （1,122 円） | 14,030 円／回 （1,403 円） | 16,830 円／回 （1,683 円） |
理学療法士の基本報酬 2,970 円／回 (297 円)
加算料金 | 緊急時訪問看護加算 | 5,740 円／月 （574 円） | |
特別管理加算Ⅰ | 胃瘻チューブの留置、腹膜透析、気管切開・気管カニューレ（永久気孔を含む）、膀胱留置カテーテル、PTCD など（各種ドレーンなどの留置）、輸液用ポート、数日間持続的に行 っている、サーフロによる点滴等 | 5,000 円／月 （500 円） | |
特別管理加算Ⅱ | ①在宅自己腹膜灌流指導管理、在宅血液透析指導管理、在宅酸素療法指導管理、在宅中心静脈栄養法指導管理、在宅成分栄養経管栄養法指導管理在宅自己導尿指導管理、在宅持続陽圧呼吸療法指導管理、在宅自己疼痛管理指導管理、又は在宅肺高血圧症患者指導管理を受けている状態 ②人工肛門又は人工膀胱を設置している状態 ③真皮を超える褥瘡の状態 ④点滴注射を週３回以上行う必要があると認められる状態 | 2,500 円／月 （250 円） | |
複数名訪問加算 | 30 分未満 | 2,540 円／月 （254 円） | |
30 分以上 60 分以上 | 4,020 円／月 （402 円） | ||
ターミナルケア加算 | 20,000 円／死亡月 （2,000 円） | ||
長時間訪問看護加算 | 3,000 円／回 （300 円） | ||
退院時共同指導加算 | 6,000 円 ／ 初 回 時 （600 円） | ||
初回加算 | 3,000 円／初回時 (300 円) | ||
◆ １ヶ月に支払った利用者負担金が一定額を超えた場合は、超えた金額を市町村へ申請しますと、超えた金額が高額療養費として支給されます。
※いずれも医療費控除の対象となります。
・介護保険証などを確認させていただきます。
これらの書類について内容に変更が生じた場合はお知らせください。
8、苦情相談窓口
訪問看護ステーション にじの丘 | 利用時間 | 平日 土日 | 午前9時00分～午後5時00分 午前9時00分～午後1時 |
相談窓口 | 連絡先 | 電話 住所 | 000-000-0000 FAX 000-000-0000 xxxxxxxxxx000-0 |
担当者 | xx | xx | |
下関市福祉部 | 利用時間 | 平日 午前8時30分～午後5時15分 | |
介護保険課事業者係 | 土・日・祝日は除く | ||
連絡先 | 電話 | 000-000-0000 FAX 000-000-0000 | |
住所 | xxxxxx00-00 | ||
xx県国民健康保険団 | 利用時間 | 平日 午前9時～午後17時 | |
体連合会 | 土・日・祝日は除く | ||
連絡先 | 電話 | 000-000-0000 FAX 000-000-0000 | |
住所 | xxxxx0000-0 | ||
９．緊急時等の対応方法
看護師等は、訪問看護及び介護予防訪問看護を実施中に、利用者に病状の急変、その他緊急
事態が生じた時は、必要に応じて緊急応急の手当てを行うとともに、速やかに主治医に連絡し、適切な処置を行います。
緊急連絡先
利用者の主治医 | 医療機関名 氏名 | |
電話 住所 | ||
緊急連絡先 | ① 氏名 電話番号住所 | 契約者との続柄 ( ) |
② 氏名 電話番号住所 | 契約者との続柄 ( ) |
１０．事故発生時の対応
当事業所の提供する訪問看護サービスにおいて事故が発生し、当事業所にその原因を認められる損害賠償については速やかに対応します。
当事業所は訪問看護事業者総合保険に加入しております。
１１.（連帯保証人）
本契約書の契約者には、代理人（身元引受人）を連帯保証人とし、他に 1 人、合わせて 2 人の連帯保証人を付けるものとし、連帯保証人は、契約者が支払う利用料金等について、連帯しその責めを負うものとします。但し、身寄りがなく、連帯保証人がいないことをもって、訪問看護サービスは拒まれません。
訪問看護（介護予防訪問看護）の提供開始に当たり、利用者に対して契約書及び重要事項説明書に基づいて、サービス内容及び重要事項を説明しました。
事務所所在地 | xxxxxxxxxxxxx 000-0 | |
名 称 説明者 | 訪問看護ステーション にじのx xx xx | 印 |
令和 年 月 日事業者
私は、契約書及び重要事項説明書に基づいて、事業所からサービス内容及び重要事項の説明を受け、同意のもと、交付を受けました。
利用者 住 所
氏 名 印
代理人（身元保証人） 住 所
（連帯保証人）
xx後見人の場合は 氏 名 印該当するものを○で囲む 続柄( )後見人・保佐人・補助人
連帯保証人 住 所
氏 名 印
続柄( )