６ 予定数量（年間） ５０ （kg・ｔ・ℓ・㎥）
＜様式１＞ 【廃棄物最終処分場（桃内）用】
記 載 例
産業廃棄物処分委託申請書（xx）
排出事業者が「申請者」となります。
令和 年 月 日
小樽市長 x x x x
◎この申請書は、「排出事業者」が小樽市に提出するもので、委託契約書に相当します。
◎小樽市廃棄物最終処分場で産業廃棄物を処分する場合には必ず申請する必要があります。
（申請者）郵便番号 047-8660
住所又は所在地 小樽市花園２丁目１２番１号
氏名又は名称 小樽商事株式会社
及び代表者の氏名 代表取締役 xx xx 印
電話番号 0000-00-0000
担当者氏名 xx xx
下記の事項及び留意事項に同意し、産業廃棄物の処分を委託することについて申請します。
記
区 分 |
x x |
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１ 申請内容 |
産業廃棄物の処分 |
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２ 有効期間 |
承諾した日から１年間 |
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３ 処分場所 |
小樽市桃内２丁目１１３番地４（小樽市廃棄物最終処分場所在地） |
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４ 処分施設の概要 |
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(1)施設の区分 |
一般廃棄物の最終処分場（管理型最終処分場） |
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(2)産業廃棄物受入品目 |
燃え殻、汚泥、動植物性残さ、鉱さい、ばいじん（小樽市中央下水終末処理場から排出されるものに限る） |
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(3)処分方法 |
埋立て |
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(4)施設の能力 |
1,270,000㎥（埋立容量） |
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５ 産業廃棄物の種類 |
上記受入品目に該当する産業廃棄物 |
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６ 予定数量（年間） |
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７ 処分手数料 |
小樽市廃棄物の減量及び処理に関する条例第２３条の規定により徴収する |
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８ 産業廃棄物の性状及び荷姿に関する事項 |
固形状、バラ |
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９ 通常の保管状況の下での腐敗、揮発等産業廃棄物の性状の変化に関する事項 |
特になし |
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10 他の廃棄物との混合等により生ずる支障に関する事項 |
特になし |
受 付 欄 |
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11 石綿含有産業廃棄物の有無 |
なし |
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12 産業廃棄物を取り扱う際に注意すべき事項 |
特になし |
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※申請に当たっては、申請書xx（１部）及び申請書副本（１部）を提出すること。
【留意事項】
１ 申請者が業務終了報告書を必要とする場合は、マニフェストＤ票で代えるものとする。
２ 小樽市は、申請者が同意した事項のいずれかに違反したときは、催告の上、処分委託を取り消すことができる。この場合において、申請者又は産業廃棄物収集運搬許可業者から引渡しを受けた廃棄物の処理が未だに完了していないものがあるときは、小樽市は、申請者の義務違反による損害の賠償を請求するとともに、申請者の費用をもって当該廃棄物を引き取ることを要求し、若しくは自ら排出場所に運搬した上、申請者に対し当該運搬の費用を請求することができる。
３ 申請書に定めのない事項又は申請書の各事項に関する疑義が生じたときは、関係法令に従い、その都度小樽市及び申請者が誠意をもって協議しこれを取り決めるものとする。
４ 小樽市は、やむを得ない事由があるときは、一時業務を停止することができるものとする。
５ 当該処分委託の有効期間は、承諾した日から１年間とする。ただし、当該有効期間満了日の１か月前までに、申請者から書面により処分委託を継続しない旨の意思表示がないときは、当該有効期間は、当該有効期間満了日の翌日からなお１年間有効とし、その後も同様とする。
６ 申請者は、処分委託の有効期間満了前に産業廃棄物の処分を委託する必要がなくなったときは、産業廃棄物処分委託終了届出書を市長に提出しなければならない。
７ 市長は、処分委託を継続することが困難であると見込まれるときは、その有効期間を満了したものとみなすことができる。
８ 申請者は、氏名、住所（法人にあっては名称、代表者の氏名又は所在地）又は上記区分６及び８から12までの情報に変更があったときは、産業廃棄物処分委託変更届出書を市長に提出しなければならない。
９ 申請者は、申請書副本及び承諾書を有効期間満了日の翌日から５年間保存するものとする。なお、留意事項５ただし書きに該当する場合においては、その保存期間は新たな有効期間満了日の翌日から５年間とする。
10 処分手数料については、料金改定や制度改正などによりその内容に変更が生じる場合があるので、最新の状況に関しては小樽市に確認すること。
【その他事項】
下の表に、本市処分場への搬入に際し契約をする収集運搬許可業者の住所、氏名等を御記入ください。
収集運搬許可業者情報欄 |
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住 所 |
小樽市花園２丁目１２番１号 |
氏 名 （法人にあっては名称及び代表者の氏名） |
小樽商事株式会社 代表取締役 xx xx |
電話番号・FAX番号 |
電話番号 0000-00-0000 FAX番号 0000-00-0000 |
担当者氏名 |
xx xx |