Contract

附件2

天津市创业投资引导基金

参股设立子基金申请书

（增资设立）

投资机构（盖章）：

区科技主管部门（盖章）：

天津市科学技术委员会

二○一五年制

天津市创业投资引导基金参股设立子基金申请书（增资设立）

一、基本信息
（一）拟增资基金的管理机构
机构名称									□投资企业 □创业投资管理企业
注册地址						法定代表人/执行事务合伙人
注册资本/认缴出资总额/净资产			万元			组织机构代码
联系人			姓名			职务
			办公电话			手机
			传真			电子邮箱
			通信地址			邮政编码
（二）拟增资的基金（以下简称基金）
基金名称								组织形式	□公司制 □有限合伙制
注册地址								法定代表人/执行事务合伙人
成立日期								营业/合伙期限
经营范围								组织机构代码
（三）增资计划
注册资本/认缴出资总额	万元				基金管理机构承诺出资额		万元		基金管理机构承诺出资比例	%
					首期到位资金1		万元		首期到位资金比例2	%
增资后基金规模	万元				申请引导基金金额		万元		增资后引导基金所占比例	%
（四）基金托管银行
增资前基金托管银行								银行联系人
								联系方式
增资后基金托管银行								银行联系人
								联系方式
二、子基金
（一）子基金基本情况 包括但不限于：名称、采用的组织架构、注册地址、基金规模、基金存续期（包括投资期、回收期）、经营范围、主要股东或出资人简要背景。
（二）子基金投资策略 1、子基金的投资领域（产业）及投资优势。 2、子基金拟投资企业所处阶段，并注明不同投资阶段（早期、成长期、成熟期）的定义。 3、子基金的投资规划，包括投资组合的原则和限制、投资集中度限制、预期全部完成投资的时间等。 4、子基金的投资策略与管理团队以往管理其他基金的投资策略是否相同。若不同，请说明不同的原因以及选择新策略的原因。
（三）子基金管理费用、收益分配及清算 1、存续期不同阶段管理费的计提方法。 2、子基金的收益分配及亏损承担原则（有限合伙人与普通合伙人之间） 3、清算原则及方法等
（四）子基金的利益冲突和解决方案 1、子基金与同一管理机构其他在管基金 2、子基金与管理团队个人投资 3、近期是否在募集设立其他基金。
（五）子基金的增资计划 包括所有出资人的名称、出资额及资金到位时间（出资人如有特殊投资条款请予以说明）；申请引导基金金额。
（六）子基金已投资项目及储备项目 1、基金成立以来投资情况，列明已投项目名称、行业领域、投资时间、投资金额、占股比例、投资收益、是否为政府财政资金支持形成的科技成果等 2、储备项目基本情况，包括项目来源、企业名称、融资金额、主营业务、企业所处发展阶段、投资亮点、投资洽谈进展、是否属于xx技术领域，是否为转化财政资金支持形成科技成果的企业、企业联系人、联系方式。
三、子基金管理机构
(一) )子基金管理机构简介 包括：历史沿革、股东或出资人构成、组织管理结构、分支机构、主营业务、业绩情况、资质荣誉、专业领域经验和能力等，专业领域是指创业投资或私募股权投资领域。
（二）管理团队核心成员 1、至少列举3名具备5年以上创业投资或相关业务经验的专职高级管理人员基本信息、学习经历、工作经历、资质荣誉、专业领域经验和能力等。 2、所有合伙人及投资决策成员简历。 3、管理团队核心成员在企业中的管理分工。
（三）管理团队投资业绩 1、管理团队管理的其他基金情况：包括基金名称、基金规模、投资领域、投资阶段、投资地域、已完成投资、基金存续期、投资限制、管理费等。 管理的基金投资项目情况：包括投资基金名称、投资企业名称、投资金额、股权比例、投资时间、投资时企业状况、目前状况、是否退出、估值或收益情况等。 至少列举3个科技型中小企业投资的成功案例（年化投资收益率不低于20％），包括项目来源、企业简介、投资基金名称、投资金额、股权比例、投资时间、投资时企业状况、退出时企业状况、收益情况、管理团队成员在案例中的作用等。
（三）内部管理与决策 1、投资管理（项目遴选办法、投资决策流程及方法、风险控制手段、投后管理及增值服务等）。 2、内部分配机制（管理团队内部如何分配普通合伙人应得的收益等）。 3、激励约束机制（包括为了业务发展而制定的职位升迁、奖惩等措施）。
四、其他需要说明的事项
1、基金管理机构及其高级管理人员有无重大过失、是否受到行政主管机关或司法机关处罚。 2、基金及基金管理机构有关讼诉、仲裁、担保、其他或有风险事项的说明及相关材料。
五、承诺
基金全体出资人及基金管理机构已认真阅读并知晓《天津市创业投资引导基金管理暂行办法》（津科金〔2015〕128号）及相关政策规定，同意在子基金章程或合伙协议中载明《天津市创业投资引导基金管理暂行办法》中规定的有关重要条款；确认本申请书内容及提交材料真实、合法，不存在虚假、隐瞒等情况，并将积极配合后续相关工作；如违反上述承诺，愿意承担由此带来的后果及相关责任。 基金全体出资人签字、盖章（法人） 基金管理机构（公章） 法定代表人/执行事务合伙人（签字） 年 月 日
六、附件
基金股东会（或合伙人大会）关于同意引导基金增资入股（或增加引导基金为有限合伙人）的决议 基金营业执照副本、章程或合伙协议复印件 会计师事务所出具的创业投资基金最近一年的审计报告 基金委托管理协议以及基金管理机构营业执照副本、章程或合伙协议复印件 基金管理机构股权结构、组织架构说明，内部投资决策、投资管理、风险控制、内部激励以及财务管理等制度文件 基金管理机构在中国证券投资基金业协会的登记备案证书 基金资金托管协议复印件 其他相关材料

1首期到位资金是指截至申请日，基金实收资本或实缴出资额。

2首期到位资金比例是指首期到位资金占基金注册资本/承诺出资额的比例。