Contract
介護予防支援及び介護予防ケアマネジメント業務手順書（居宅介護支援事業所への一部委託）～契約からサービス提供まで～
※地域包括支援センターと居宅介護支援事業所間で「介護予防支援及び介護予防ケアマネジメント業務の一部委託契約書」が取り交わされていることが前提のチャートです。
地域包括支援センター | 居宅介護支援事業所 | サービス事業所 |
・介護予防支援及び介護予防ケアマネジメントに係る契約書等を作成し、委託契約先の居宅介護支援事業所へ送付する。 ・地域包括支援センターは必要に応じて同行訪問、契約に係る説明を行う。 | ・利用者の介護保険者証を確認。 ・要支援１、要支援２又は事業対象者の認定結果が出た場合、担当の地域包括支援センターを利用者に紹介。手続きを説明し、介護予防サービス利用意思の確認を行う。 ・介護予防支援及び介護予防ケアマネジメントの受託が可能であれば、引き続きケアプランの作成を担当することが可能である旨を伝える（決定は利用者が行うものであり、説明が誘導にならないよう留意すること）。 ・利用者が介護予防サービス又は総合事業サービスの利用を希望した場合、利用者同意を経て、地域包括支援センターへ情報提供を行う。 ・ 介 護 予 防 支 援 及び 介 護 予 防 ケ ア マ ネ ジ メ ン ト に 係 る 契 約 書 ・重要事項説明書 ・個人情報使用同意書 ・居宅サービス変更届（包括法人印押印済み） 《地域包括支援センターと利用者との契約締結（契約の代行）》 ・利用者へ説明を行う。必要事項の記入等を確認。契約書の1 部は利用者へ。もう1 部は地域包括支援センターへ送付（プラン提出時で可） ・必要事項記入済みの「居宅（介護予防）サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書」と被保険者証を利用者より預かり、市役所または支所等へ提出。 ・手続き後、利用者へ被保険者証を返却。（被保険者証は写しをとっておくこと） |
認定情報依頼書
地域包括支援センターへ認定調査結果、主治医意見書の入手を依頼。（事業対象者の場合は不要）
・地域包括支援センターは認定情報依頼書を介護保険課へ提出。（事業対象者の場合は不要）
認定情報・主治医意見書
（事業対象者の場合は不要）
認定情報・主治医意見書
（事業対象者の場合は不要）
介護保険課
必要時、サービス担当者会議へ参加。
《ケアマネジメントの実施》
・利用者宅訪問、アセスメントの実施
・利用者基本情報の作成
・利用者・家族と面談。ニーズの分析
《介護予防支援計画書（原案）の作成》
《サービス担当者会議の開催》
・介護予防支援計画書の内容について、利用者、サービス事業者等と共有する。必要に応じて修正。
・介護予防支援及び介護予防ケアマネジメントに係る契約書等を地域包括支援センターへ提出する。
サービス担当者会議への参加
・介護予防支援及び介護予防ケアマネジメントに係る契約書
・重要事項説明書
・個人情報使用同意書
・被保険者証（写）
・介護予防支援計画書（原案）※
・サービス利用票 利用票別表※
・利用者基本情報※
・基本チェックリスト※
・経過記録※
・居宅介護支援事業所は、※印のついている書類はコピー、保管しておくこと。
・居宅介護支援事業所は、サービスの利用開始までに原案を提出すること。サービスが月末スタートの場合、暫定でサービス利用をしている場合においても、1 ヶ月以内に原案を提出すること。
《介護予防サービス支援計画書（原案）の確認》
介護予防支援計画書（原案）
・確認をした担当者が氏名を記入（または押印）し、居宅介護支援事業所へ返却する。
厚労省では利用票・利用票別表の様式を指示していませんが、利用者にサービス利用料金の説明は必要であると考えられるた め、最低限、「サービス利用額変更時」「認定の更新時」「区分変更時」において、
利用者への説明をしたことが確認できる もの（押印、サインなど）を必須とします。
・利用者宅を訪問して、説明。同意を得る。（署名または押印）同意を得た介護予防支援計画書は、地域包括支援センターと各サービス事業所へ提出。
・サービス利用票・別表に関しては「サービス利用額変更時」「更新時」「区分変更時」 において利用者に説明し、同意を得ること。
介護予防支援計画書
サービス利用票、利用票別表
利用者説明同意
・介護予防支援計画書のコピーをとり、原本は地域包括支援センターへ提出。xxxは居宅介護支援事業所で保管。
・各サービス事業所に、介護予防支援計画書のコピーとサービス提供票・別表を送付する。
介護予防支援計画書（署名入り）（写）
介護予防支援計画書（署名入り原本）
サービス提供票・別表
介護予防支援及び介護予防ケアマネジメント業務手順書（居宅介護支援事業所への一部委託）～評価からサービス提供まで～
地域包括支援センター
居宅介護支援事業所
サービス事業所
《モニタリング》（介護予防支援及び介護予防ケアマネジメント一部委託契約仕様書 参照）
・3 ヶ月に1 回並びに著しい変化があった時は、利用者宅を訪問し面接する。
・訪問しない月にあっては電話等により利用者との連絡を実施する。
・少なくとも1 ヶ月に1 回、サービス事業者に対してサービス実施状況や利用者の状態等に関する情報を聴取し、記録すること。
《評価》
・3～6 ヶ月に1 回、計画の達成状況について評価を行う。
・介護予防サービス支援及び介護予防ケアマネジメント・サービス評価表の作成。
・評価表（原本）の地域包括支援センターへの提出
・サービス実施
・モニタリング
・毎月、サービス提供実績を居宅介護支援事業所へ報告。
必要に応じてサービス担当者会議へ参加
《ケアマネジメントの実施》
・アセスメント、サービス担当者会議への参加
・次回介護予防支援計画書原案の作成。
・サービス担当者会議への参加
・サービス評価表※
・次回介護予防支援計画書原案※
・経過記録※
・サービス利用票、利用票別表※
・被保険者証のコピー（更新、区分変更時）※
・居宅介護支援事業所は※印の書類はコピーしておくこと
・サービス利用票・別表に関しては、「更新時」「区分変更時」「サービス利用額変更時」に提出。
コピーしておくこと
・サービス利用状況報告（毎月のもの全て）
・サービス利用状況報告（毎月のもの全て）※
・サービス利用状況報告
《介護予防サービス支援計画書（原案）の確認》
・介護予防支援計画書原案
利用者説明同意
・介護予防支援計画書のコピーをとり、原本は地域包括支援センターへ提出。xxxは居宅介護支援事業所で保管。
・各サービス事業所に、介護予防支援計画書のコピーとサービス提供票・別表を送付する。
・サービス利用票・利用票別表は「サービス利用額変更時」「更新時」「区分変更時」 に利用者に説明、同意を得ること。
・介護予防支援計画書（署名入り原本）
・介護予防支援計画書（署名入り）
介護予防支援及び介護予防ケアマネジメント業務手順書（居宅介護支援事業所への一部委託）～給付管理業務～
地域包括支援センター | 居宅介護支援事業所 | サービス事業所 |
《給付管理業務》 ・サービス事業者から提出された、実績の入った「サービス提供票」「サービス提供票別表」を基に、「サービス利用票・利用票別表」に実績を入力。総括票と共に、地域包括支援センターに提出する。 ・サービス提供票・別表 （実績入力済み） ・サービス利用票（実績入力済み） ・サービス利用票別表（実績入力済み） ・総括票 利用月の翌月6 日17 時までに提出。 《給付管理業務》※通常分 《給付管理業務》 ・給付管理票を作成し、毎月10 日までに国保連へ請求する。 国保連へ毎月10 日までに請求 【国保連】 ・請求書明細書 ※返戻通知がある場合は、利用月の翌月末～翌々月始に地域包括支援センター より連絡。 利用月の翌々月上旬 | ||
【国保連】
委託料振込
利用月の翌々月末
《給付管理業務》※例外分
指定居宅介護支援事業所の所在地が兵庫県外である場合、又は介護予防支援等業務の対象となる者が兵庫県外の住所地特例者である場合
・給付管理票を作成し、毎月10 日までに国保連へ請求する。
・介護予防支援及び介護予防ケアマネジメントの一部業務委託にかかる委託料の請求について
※返戻通知がある場合は、利用月の翌月末～翌々月始に地域包括より連絡。
利用月の翌々月上旬
請求があった場合、プラン提出漏れがないか確認、指摘。
委託料請求書
請求時、xxxの提出漏れが無いか、確認。
利用月の翌々月下旬
（25 日）
法人の会計事務の関係上、この時期に支払い
が出来ない場合は、予め説明しておくこと。 委託料振込
原則、利用月の翌々々月上旬
委託プラン初回の確認書類
チェック | |
① 介護予防支援及び介護予防ケアマネジメントに係る契約書、重要事項説明書、個人情報使用同意書 | |
② 利用者基本情報把握票 | |
③ 基本チェックリスト | |
④ 介護予防支援計画書 | |
⑤ サービス利用票、利用票別表（サービス利用額に変更がない場合、最初の月分のみ。 介護給付の様式を簡素化したもので可） | |
⑥ 経過記録 | |
⑦ 利用者被保険者証（写） |
評価時の確認書類
チェック | |
① 評価表 | |
② 経過記録 | |
③ サービス提供事業所からの報告（原本） | |
④ 次回の介護予防支援計画書原案（引き続き予防の場合） | |
⑤ 基本チェックリスト | |
⑥ サービス利用票・利用票別表（サービス利用額変更時、更新時、区分変更時） |