Contract
瑞泰人寿[2019]医疗保险 018 号
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x泰悦康意外伤害医疗保险合同条款
瑞泰人寿保险有限公司
目录
1. 关于xxxx意外伤害医疗保险合同（以下简称“本合同”） 3
xxxx意外伤害医疗保险合同条款
一、 基本条款
1. 关于xxxx意外伤害医疗保险合同（以下简称“本合同”）
本合同是您（指投保人）和我们（指瑞泰人寿保险有限公司）之间签订的约定保险权利义务关系的协议。
2. 本合同的构成
x合同由保险单（以下简称“保单”）或其他保险凭证、保险合同条款、投保单、与本合同有关的其他投保文件、合法有效的声明、通知、批注、批单和其他书面协议构成。
3. 投保条件
3.1 投保人
您作为投保人，必须是年龄大于或等于 18 周岁（释义 1），并具有完全民事行为能力的人。
3.2 被保险人
被保险人的年龄应在出生后满 30 日至 60 周岁（含）之间。
4. 本合同的成立与生效
您向我们完整提交投保单等相关投保文件、我们同意承保，本合同成立。
我们同意承保并收到您交纳的保险费、且被保险人生存的，本合同方可生效。合同生效日期以保单载明日期为准。我们将及时签发保单作为保险凭证。我们从本合同生效日起开始承担本合同约定的保险责任。
5. 保险期间及续保
x合同的保险期间为一年，由您和我们约定并在保单中载明。
若您选择了自动申请续保，在本合同保险期间届满之前，若我们未收到您停止续保本合同的申请，在本合同保险期间届满时，经我们审核同意后，我们将为您办理续保手续。
如果我们不接受续保或提出续保条件，我们会以书面形式通知您。
在本合同保险期间届满时，发生下列情形之一的，本合同不再接受续保：
（1）续保时本产品已停止销售；
（2）续保时被保险人年满 71 周岁。
二、 保险费条款
6. 保险费的交纳
x合同的保险费在投保和续保时均需一次交清。
在保险期间期满时，若您和我们均同意续保，您应于本合同期满日的次日零时起 60 日
内一次性支付全部保险费。上述 60 日内发生的保险事故，我们仍会承担保险责任，但在给付保险金时会扣减您欠交的保险费。
如果您在上述 60 日结束之后仍未交纳保险费，则本合同效力自 60 日期满的次日零时起终止，我们不再承担保险责任。
7. 保险费率调整
您为被保险人续保合同时，我们有权根据本合同计算费率所用的计算基础与实际情况的偏差程度，决定是否调整保险费率及调整幅度。保险费率的调整适用于本保险的所有被保险人或者同一投保年龄、同一投保区域等某一类人群的被保险人。
我们进行保险费率调整后，您为被保险人续保合同时，须自保险费率调整后的首个续保合同的生效日起按照新的保险费率支付保险费，保险费率调整前您已经支付的保险费不受影响。
若您选择了自动申请续保，如果我们调整保险费率，我们将以书面形式或者双方认可的其他形式通知您，如果您不同意费率调整，可以书面申请停止续保本合同，本合同效力自保险期间期满的次日零时起终止。
三、 保障条款
8. 保险金额
x合同的保险金额由您和我们约定，并在保险单上载明。
9. 保险责任
在本合同保险期间内，我们对被保险人承担以下保险责任：
被保险人因遭受意外伤害（释义 2），且自意外伤害发生之日起 180 日内以该意外伤害为直接且单独原因，在我们的认可医院（释义 3）实际支出的、合理且必要的医疗费用（释义 4），我们在扣除被保险人已从其他渠道（包括但不限于基本医疗保险（释义 5）、工作单位、瑞泰人寿保险有限公司在内的任何其他商业保险机构等）获得的补偿金额和 100 元免赔额后，对剩余部分按以下赔付比例给付意外伤害医疗保险金：
（1）被保险人以参加基本医疗保险身份投保，并以参加基本医疗保险身份就诊并结算的，赔付比例为 100%；
（2）被保险人以参加基本医疗保险身份投保，但未以基本医疗保险身份就诊并结算的，赔付比例为 80%；
（3）被保险人以未参加基本医疗保险身份投保的，赔付比例为 80%。
被保险人因同一次意外伤害在医院多次接受治疗，如果累计医疗费用大于免赔额，我们在计算意外伤害医疗保险金时对累计医疗费用扣除一次免赔额；如果累计医疗费用小于免赔额，我们不承担给付保险金的责任；被保险人因不同意外伤害在医院多次接受治疗，我们在每次计算意外伤害医疗保险金时均会扣除一次免赔额。
被保险人不论一次或多次因意外伤害在医院进行治疗而产生合理医疗费用的，我们均按上述约定给付保险金，但累计给付金额不超过本合同约定的保险金额；当我们累计给付的意外伤害医疗保险金达到约定的保险金额时，本合同的保险责任终止。
因下列情形之一，导致被保险人发生保险事故的，我们不承担给付保险金的责任：
（1） 投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；
（2） 被保险人故意自伤、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；
（3） 被保险人未遵医嘱，私自使用药物，但按使用说明的规定使用非处方药不在此限；
（4） 被保险人主动吸食或注射毒品（释义6）；
（5） 战争、军事冲突、暴乱、武装叛乱、化学污染或恐怖行为；
（6） 核爆炸、核辐射或核污染；
（7） 被保险人酒后驾驶（释义7），无合法有效驾驶证驾驶（释义8），或驾驶无有效行驶证（释义9）的机动车；
（8） 被保险人从事潜水（释义10）、跳伞、攀岩（释义11）、蹦极、驾驶滑翔机或滑翔伞、探险活动（释义12）、武术比赛（释义13）、摔跤、特技（释义14）表演、赛马、赛车等高风险运动；
（9） 被保险人患精神和行为障碍、先天性畸形、变形或染色体异常（释义15）；
（10） 被保险人不孕不育治疗、人工受精、怀孕、分娩（含难产）、流产、堕胎、节育
（含绝育）、产前产后检查以及由以上原因引起的并发症，但因意外伤害事故所致的分娩（含难产）、流产不受此限；
（11） 被保险人因整容手术或其它内、外科手术导致的医疗事故；
（12） 被保险人殴斗、醉酒；
（13） 被保险人患牙科疾病，但因意外事故所致者不受此限。
11. 受益人
除另有约定外，本合同的意外伤害医疗保险金的受益人为被保险人本人。
12. 保险事故的通知
您或受益人应于知道保险事故发生之日起 10 日内通知我们。如因故意或者重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，我们对无法确定的部分，不承担赔偿或给付保险金的责任，但我们通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响本公司确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。
13. 保险金的申请
由受益人作为保险金申请人，填写保险金给付申请书，并提供下列证明、资料向我们申请给付保险金：
（1）保险合同；
（2）申请人的有效身份证件（释义 16）；
（3）由我们的认可医院出具的如下文件：
① 医疗费用专用收据原件（包括认可医院或社保部门出具的医疗费用分割单原件，如果还有其他非认可医院非社保部门出具的医疗费用分割单，则需要该分割单为加盖公章的原件，同时提供原始收据复印件）；
② 门诊病历复印件、住院病历或出院小结复印件；
③ 药品清单、处方及治疗明细单复印件、医疗费用明细清单复印件；
④ 附病理显微镜检查、必需的血液检验及其他科学方法检验报告的被保险人疾病诊断证明复印件。
（4）所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料；
（5）若申请人委托他人代为申请给付保险金，还应提供授权委托书、受托人有效身份证件等相关证明文件。
保险金作为被保险人遗产时，必须提供可证明合法继承权的相关权利文件。
以上证明和资料不完整的，我们将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料。
14. 保险金给付
我们在收到保险金给付申请书及本合同约定的证明和资料后，将在 5 日内作出核定；情
形复杂的，在 30 日内作出核定。
对确定属于保险责任的，在与申请人达成有关给付保险金的协议后 10 日内，履行给付保险金义务。
对不属于保险责任的，我们自作出核定之日起 3 日内向申请人发出拒绝给付保险金通知书，并说明理由。
我们在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起 60 日内，对给付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；我们最终确定给付保险金的数额后，将支付相应的差额。
四、 其他
15. 明确说明与如实告知
订立本合同时，我们应向您说明本合同的内容。
对保险条款中免除我们责任的条款，我们在订立合同时应当在投保单、保单或者其他保
险凭证上作出足以引起您注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向您作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
我们就您和被保险人的有关情况提出询问，您应当如实告知。
如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本合同。
如果您故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。
如果您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，但应当无息退还相应的保险费。
我们在合同订立时已经知道您未如实告知的情况的，我们不得解除合同；发生保险事故
的，我们承担给付保险金的责任。
16. 我们行使本合同解除权的限制
前条规定的合同解除权，自我们知道有解除事由之日起，超过 30 日不行使而消灭。自
x合同成立之日起超过 2 年的，我们不得解除合同；发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任。
17. 年龄性别错误处理
您在申请投保时，应将与有效身份证件相符的被保险人的出生日期和性别在投保单上填明，如果发生错误按照下列方式办理：
（1） 您申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合本合同约定投保年龄限制的，我们有权解除本合同。对于解除本合同的，本合同自解除之日起终止，我们将向您退还本合同终止时保险单相应的未满期净保险费（释义 17）。对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任。我们行使合同解除权适用本合同中“我们行使本合同解除权的限制”条款的规定。
（2） 您申报的被保险人年龄或者性别不真实，致使您实交保险费少于应交保险费的，
我们有权更正并要求您补交保险费。若已经发生保险事故，在给付保险金时按实交保险费和应交保险费的比例给付。
（3） 您申报的被保险人年龄或者性别不真实，致使您实交保险费多于应交保险费的，我们向您无息退还多收的保险费。
18. 联系方式变更
为了保障您的合法权益，您的住所、通讯地址或电话等联系方式变更时，请及时以书面形式或者双方认可的其他形式通知我们。若您未以书面形式或双方认可的其他形式通知我们，则我们按本合同载明的或我们以其他方式记录的您的最后住所、通讯地址或电话等发送的有关通知，均视为已送达给您。
如果因您未能及时通知，而使您未能接受我们的服务，或我们无法提供给您相应的服务，由此导致的后果和损失，由您本人承担。
19. 职业或工种变更
被保险人变更其职业或工种时，您或被保险人应于 10 日内通知我们。被保险人变更的职业或工种依照“瑞泰人寿职业分类表”在拒保范围内的，本合同自其职业或工种变更之日起终止，我们向您退还合同终止时的未满期净保险费。
被保险人变更的职业或工种依照“瑞泰人寿职业分类表”在拒保范围内，但未依前项约定通知我们且发生保险事故的，我们不承担给付保险金的责任，但向您退还合同终止时的未满期净保险费。
20. 本合同内容变更
您在本合同生效后，可根据我们的规定书面通知变更合同的内容，经我们审核同意，应当由我们在原保单或其他保险凭证上批注，或者由您和我们订立变更合同内容的书面协议。
如与本合同有关的信息发生变更，您需及时书面通知我们。
我们收到并决定接受您变更合同内容通知当日，变更内容生效，本合同另有约定的除外。我们尚未收到您变更合同内容通知，或我们已经收到但尚未决定接受期间，被保险人死
亡的，我们不再变更任何合同内容。
21. 本合同的解除
您可以书面形式或我们认可的其他方式通知我们要求解除本合同并向我们退还相关合同文件，即退保。我们收到您以书面形式或我们认可的其他方式提出解除本合同申请通知当日，本合同解除，保险责任终止。
您要求退保时，应向我们提供下列证明和资料：
（1）保险合同；
（2）退保申请；
（3）您的有效身份证件；
（4）如果您委托他人代为申请时，还应提供授权委托书、受托人有效身份证件等相关证明文件；
（5）其他必要的合理的证明文件。
我们在收到上述证明资料后将向您无息退还本合同解除时的未满期净保险费。您解除保险合同会遭受一定的损失。
22. 本合同的终止
发生下列情况之一时，本合同终止：
（1）您于本合同有效期内向我们申请解除合同的；
（2）本合同约定的其他效力终止的情况。
23. 诉讼时效
受益人向我们请求给付保险金的诉讼时效期间为 2 年，自其知道或应当知道保险事故发生之日起计算。
24. 客户信息保密
x合同项下的一切内容、保单记载、客户信息等资料，均构成商业秘密，我们将严密保护，未经您本人授权，我们不向任何人、任何机构、任何媒体泄露。但是，以下情形除外：
（1）侦查机关、国家安全机关、检察机关、监察机关、人民法院、仲裁机构等司法部门依法要求我们提供；
（2）中国人民银行、中国银行保险监管部门等政府部门依法或依职权要求我们报告的。
25. 争议的处理
因履行本合同发生的争议，由我们和您协商解决。协商不成的，双方同意从下列二种方式中选择一种：
（1） 提交双方共同选择的仲裁委员会仲裁；
（2） 依法向人民法院提起诉讼。
与本合同有关的以及履行本合同所产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）。
释义
1. 周岁 指按法定身份证明文件中记载的出生日期计算的年龄，自出生之日起为零周岁，每经过一年增加一岁，不足一年的不计。
2. 意外伤害 指外来的、突然的、非本意的、非疾病的使被保险人身体受到伤害的客观事件。本合同约定的意外伤害不包括猝死。
猝死是指貌似健康的人因潜在疾病、机能障碍或其他自身内在病理原因在出现症状后 6小时内发生的非外力性突然死亡，或者未出现症状即刻死亡，没有任何与死亡直接相关的身体内外部损伤证据。猝死的认定，如有司法机关的法律文件、医疗机构的诊断书等，则以上述法律文件、诊断书等为准。
3. 认可医院 指卫生行政部门认定的二级及以上非盈利性医院、二级及以上社保定点医院或我们认可的其他医院的普通部，但不包括其中的特需医疗、外宾医疗、干部病房，也不包括主要作为康复、护理、疗养、戒毒、戒酒或者相类似的医疗机构。
4. 合理且必要的医疗费用 指被保险人进行门诊和住院治疗时，专科医生提供医疗咨询和治疗服务通常收取的诊查费、会诊费、治疗费、手术费、住院床位费、医药费、医学影像检查费（X 线透视、摄影/磁共振扫描等）、护理费。以上费用以认可医院核准的收费标准为限。
专科医生 专科医生应当同时满足以下四项资格条件：
（1）具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》；
（2）具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册；
（3）具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的《医师职称证书》；
（4）在二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上。
5. 基本医疗保险 包含职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险。
6. 毒品 指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品，但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。
7. 酒后驾驶 指经检测或鉴定，发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或
超过一定的标准，公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。
8. 无合法有效驾驶证驾驶 指下列情形之一：
（1）没有取得驾驶资格；
（2）驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆；
（3）持审验不合格的驾驶证驾驶；
（4）持学习驾驶证学习驾车时，无教练员随车指导，或不按指定时间、路线学习驾车。
9. 无有效行驶证 指下列情形之一：
（1）无机动车行驶证；
（2）机动车被依法注销登记的；
（3）未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。
10. 潜水 指以辅助呼吸器材在江、河、湖、水库、运河等水域进行的水下运动。
11. 攀岩 指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。
12. 探险活动 指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险，而故意使自己置身其中的行为。如xx漂流、徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动。
13. 武术比赛 指两人或两人以上对抗柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛。
14. 特技 指从事马术、杂技、驯兽等特殊技能。
15. 先天性畸形、变形或染色体异常 指被保险人出生时就具有的畸形、变形或者染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定。
16. 有效身份证件 包括由政府主管部门规定的证明其身份的证件，如：身份证、按规定可使用的有效护照、军官证、警官证、士兵证等证件。
17. 未满期净保险费 x合同未满期净保险费的计算公式为：未满期净保险费=当期已交保险费×（1-35%）×（1-当前保险单保险期间已经过天数／保险期间天数）。经过天数不足一天的按一天计算。
（本合同条款内容结束）