（注册编号：C00003932512021031125282）

注意：

在您确认投保本保险前，请仔细阅读理解本保险条款的各项规定，尤其

是以粗体阴影标注的免除保险人责任的规定。如有任何疑问，请及时联系我们业务人员。

美亚财产保险有限公司

（以下简称我们）

美亚意外牙科医疗保险

（2021 年第一版）

（注册编号：C00003932512021031125282）

第一章 基本条款

第一条 保险合同的构成

本保险条款、投保单（包括所附保险申请表，下同）、保险单、批单、批注及其它约定书

（如有）均为《美亚意外牙科医疗保险》（以下简称本合同）的构成部分。凡涉及本合同的约定，均应采用书面形式。

第二条 投保人

本合同的投保人应为具有完全民事行为能力的被保险人本人、对被保险人有保险利益的其他自然人。

第三条 被保险人

本合同投保时的被保险人可以为一人或数人，但最多不超过法律规定的人数限制，以本合同约定的为准。被保险人的投保年龄必须符合本合同所约定的年龄要求。任何情形下，本保险 不承保任何国家或国际组织认定的恐怖分子或恐怖组织成员，或非法从事毒品、核武器、生物或化学武器交易人员。

若本合同项下的被保险人按本合同其他条款的约定而发生减少，则应以该条款约定为准，我们将书面通知投保人。

第四条 被保险人的减少

我们将按以下约定减少本合同项下的被保险人：

（1） 若我们因承保风险发生重大变更而不接受任何被保险人继续成为本合同的被保险人或投保人申请减少任何被保险人，则自其被取消被保资格之时起，本合同项下的被保险人将不再包含该被保险人。除本合同另有约定外，我们将退还按日计算的该被保险人项下相应的未满期保险费。

（2） 自任何被保险人达到本合同所约定的最高承保年龄后的首个保险单满期日的二十四

时起，本合同项下的被保险人将不再包含该被保险人。

（3） 若任何被保险人身故或本合同项下对任何被保险人的累计给付金额达到保险单所载该被保险人所对应的保险金额，则自其身故或向其给付之日起，本合同项下的被保险人将不再包含该被保险人。

第五条 年龄、性别的确定与错误的处理

被保险人的投保年龄，以法定身份证件登记的周岁年龄为准，本合同所承保的被保险人的投保年龄必须符合本合同约定的年龄要求。投保人在为被保险人申请投保时，应按被保险人的周岁年龄填写。若申报的被保险人的年龄不真实，则按照以下规定处理：

（1） 如果按被保险人的周岁年龄所需收取的保险费较高，则我们有权更正并要求投保人补交差额的保险费；若被保险人已发生保险事故，我们将根据正确年龄的保险费率，计算实际缴付的保险费所能购买的保险金额。

（2） 若按被保险人的周岁年龄所需收取的保险费较低，则所有多缴金额将无息退还，而所购买的保险金额维持不变。

（3） 若按被保险人的周岁年龄，根据我们的核保规则不能承保，则我们有权解除本合同或取消相应被保险人的被保资格并按约定无息退还相应已缴付的保险费。

第六条 受益人

除合同另有约定外，本合同受益人为被保险人本人。

第七条 住所或通讯地址的变更

投保人的住所或通讯地址有变更时，应及时书面通知我们。投保人不作上述通知，我们按 本合同所载投保人的最后住所或通讯地址所发送的通知，均视为已送达给投保人。

第八条 合同内容变更

投保人在本合同有效期内，可根据本合同规定申请变更本合同内容，经我们同意并记录及在本合同上批注后生效。

若任何被保险人身故，则我们不接受本合同中有关该被保险人的任何内容的变更申请。

第二章 保险期间

第九条 保险责任的开始

我们于本合同项下应负的保险责任，须经投保人缴付约定保险费且我们同意承保后开始。我们会签发保险单作为承保的凭证。

本合同的生效日以保险单所载的生效日期为准。保险费到期日和保险单满期日均以该日期计算。

第十条 保险期间及续保

本合同保险期间为一年，以保险xxx的起讫时间为准，所有时间均以北京时间为准，但合同另有约定的除外。

本保险为非保证续保产品，本合同保险期间届满前，投保人可向我们申请续保本合同。在投保人接受续保费率调整并缴纳续保保险费的前提下，我们审核通过方可为投保人办理续保手续。如果投保人未按照约定提出续保申请并缴纳续保保险费，或我们审核后不同意续保，则本合同在保险期间届满时终止。

第三章 保险金额

第十一条 保险金额

本合同所称的保险金额是指保险单上所载的与相关保险责任相对应的保险金额，若该金额经本合同其他条款或批注的修正而发生变更，则以变更后的金额为保险金额。

第四章 保险责任

第十二条 保险责任

在本合同有效期内，若任何被保险人在等待期后遭遇意外事故并自事故发生之日起三十天内在医疗机构接受以减轻自身疼痛为目的的牙科治疗，则对于其因此支出的必要且合理的实际医药费用，我们在扣除保险单所载的免赔额（如有）后，按保险单所载的赔付比例

（如有）进行赔付，但任一保险事故及保险期间累计赔付金额最高以保险单所载本合同项下该被保险人相应的保险金额为限。

实际的医药费用仅包含必要且合理的清创处理、紧急牙体处理、口腔含漱液、口服或静脉滴注抗生素的费用。

对于被保险人支出的医药费用，我们按下述规定确定保险金的赔付限额：

(1) 若被保险人没有公费医疗、社会基本医疗保险、其他费用补偿型医疗保险或被保险人未从公费医疗、社会基本医疗保险、其他费用补偿型医疗保险取得医疗费用补 偿，则我们对于保险金的赔付以保险单所载本合同项下该被保险人相应保险金额的百分之九十八（98%）为限；

(2) 若被保险人拥有且已从公费医疗、社会基本医疗保险或其他费用补偿型医疗保险取得医疗费用补偿，则我们对于保险金的赔付以保险单所载本合同项下该被保险人相应的保险金额为限按如下公式进行确定：

医药费用补偿保险金 = （已在医疗机构内支出的、必要且合理的实际医药费用 - 任何已获得的医药费用补偿 - 免赔额（如有）） × 适用的赔付比例（如有）

上述“任何已获得的医药费用补偿”包括从公费医疗、社会基本医疗保险、所有商业性费用补偿型医疗保险、其他政府机构或社会福利机构等所取得的医药费用补偿。

第十三条 等待期

被保险人首次投保本保险或非连续投保本保险时，自保险期间起始日起适用合同约定的等待期（具体以保险单所载对应的等待期为准，最长不超过一百八十天），被保险人连续投保本保险的无等待期，合同另有约定的除外。

如果被保险人在等待期内发生本合同约定的保险事故，无论是否延续至等待期后，我们对

该保险事故均不承担给付保险金的责任。

第五章 责任免除

第十四条 责任免除

任何在下列期间发生的或由下列原因导致的费用，或出现下列任一情形时，我们不负任何 赔偿责任：

（1） 非被保险人本人就医时发生的牙科治疗医药费用；

（2） 被保险人因未遵照医嘱而发生的牙科治疗医药费用；

（3） 被保险人自致伤害、斗殴、酗酒或受酒精、毒品、管制药物、药品或麻醉品的 影响而导致的意外，除非该药物、药品或麻醉品经医生处方开具，并按医嘱对症使用；

（4） 受保前已存在的受伤及其并发症；

（5） 参与任何职业或半职业的体育运动、驾驶或搭乘非商业航班运输工具、潜水

（仅限深度大于 30 米）、跳伞、攀岩运动、蹦极、驾驶或搭乘滑翔机或滑翔伞、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动或置身于不必要的

危险状况而导致的伤害引起的治疗；

（6） 因在任何国家或国际组织的警察或军队服务期间，或参加战争、内战、入侵、暴动、革命、使用武装力量、篡夺政权或军权、任何已知或可能发生的恐怖活动或任

何非法活动所致病症；

（7） 在监狱、拘留所、任何其它的教养所（包括重返社会过渡教习所或类似的设 施）或任何精神病人收容管制院期间；

（8） 接触任何种类的电离辐射或放射性污染物；

（9） 未取得医生的证明；

（10） 不属于必要且合理的费用；

（11） 由于咀嚼或啃咬食物或非可食物品引起的牙齿伤害；

（12） 对曾接受过治疗或有裂缝的牙齿的治疗；

（13） 对刷牙或其他口内清洁过程引起的牙齿伤害的治疗；

（14） 对口腔或牙齿正常的磨损和老化的治疗；

（15） 对一般牙科治疗、牙齿美容或相关治疗中发生的意外及并发症的治疗；

（16） 牙科治疗未发生于意外事故发生之日起三十天内的情形；

（17） 非以减轻疼痛为目的而进行的牙科治疗；

（18） 任何牙齿修补、根管治疗、洁牙、美白、义齿、高嵌体、种植牙、贴面、使 用任何贵金属材料（包括但不限于黄金、钯金、钴铬等）治疗、任何牙齿矫正治疗或在约定医疗机构以外的医院或诊所进行的牙科手术；

（19） 我们在本合同项下提供任何保险保障、利益或支付任何保险赔偿金会导致我 们违反联合国决议项下的任何制裁、禁止性或限制性规定，或者违反中华人民共和国或美国颁布的任何经济贸易制裁、法律法规。

第六章 保险费

第十五条 保险费的缴付

对于我们核定的保险费，投保人须在合同约定期限内一次性缴付，或选择由我们同意的分期缴付的方式缴付。在采取任何分期缴付保险费方式时，第一期以后的保险费应在保险费到期日或之前由投保人根据投保单上所载的缴费方式自行缴付。

在采取任何分期缴付保险费方式的情况下，发生索赔时，我们有权要求投保人先补缴该被 保险人该保险年度应缴而未缴的保险费，然后再对该索赔进行处理。

第十六条 续保保险费

续保保险费根据续保时本合同所承保的风险，按届时我们核定的费率计算。若有调整，我们将书面通知投保人。若我们已明确拒绝续保，则我们将无息退还投保人已缴付的续保保险费。

第七章 合同的解除与终止

第十七条 告知义务及合同的效力

投保人或被保险人对于我们询问的告知事项应据实说明。

若因故意未履行如实告知义务，足以直接影响我们决定是否同意承保本合同或提高保险费率的，无论当时保险事故是否发生，我们有权按照相关法律规定解除本合同，并不退还保险费。对于本合同解除前所发生的保险事故，我们不承担赔偿或者给付保险金的责任。若上述故意未履行如实告知义务仅直接影响我们决定是否同意承保任何被保险人，则其被保资格将被取消；对于取消其被保资格前所发生的保险事故，我们不

(1)

承担任何保险责任。

(2) 若因重大过失未履行如实告知义务，足以直接影响我们决定是否同意承保本合同或提高保险费率的，无论当时保险事故是否发生，我们有权按照相关法律规定解除本合 同，并无息退还保险费。若上述因重大过失未履行如实告知义务仅直接影响我们决定是否同意承保任何被保险人，则其被保资格将被取消，我们将无息退还该被保险人相应部分的保险费。若因重大过失未履行如实告知义务，对于本合同解除前或取消被保 资格前所发生的保险事故有严重影响的，我们对该保险事故不承担任何保险责任。

(3) 若未履行如实告知义务足以直接影响我们决定是否提高保险费率的，而我们同意继续承保的，投保人应向我们补缴自本合同的生效日起累计增加的保险费及其利息【注】。

【注】利息按本合同约定的利率计算。

第十八条 合同的解除

投保人可于本合同有效期内至少提前三十天以书面形式向我们申请解除合同，本合同将于书面通知列明的合同终止日二十四时终止。投保人按前述约定解除合同时，我们将按日计算并退还投保人在本合同项下已缴付的未满期保险费，或向投保人退还本合同项下已缴付保险费在扣除合同项下已赔付保险金后的余额，两者以低者为准。

若本合同所承保的风险程度（包括但不限于年龄）增加，影响到我们同意承保的基础，我们可于本合同有效期内提前三十天书面通知投保人解除合同，本合同将于该书面通知列明的合同终止日二十四时终止。该书面通知由专人或以挂号或其它类似邮寄方式送至投保人的住所地址或通讯地址，我们将按日比例退还未满期保险费。

第十九条 合同效力的终止

本合同在发生下列情况之一时将自动终止：

（1） 保险期间届满，投保人无意续保或我们不接受本合同续保；

（2） 所有被保险人达到本合同所约定的最高承保年龄后的首个保险单满期日；

（3） 本合同因其他条款所列情况而终止。

注：在(1) 或（2）项所提及的情况下，本合同效力于保险期间届满日二十四时自动终止。

第八章 保险金的申请

第二十条 保险事故的通知

投保人、被保险人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。

如因故意或重大过失未及时通知我们，而导致保险事故的性质、原因、损失程度难以确定 的，我们对无法确定的部分不负赔偿责任，但我们通过其它途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。

第二十一条 保险事故预防义务

被保险人应采取一切合理的措施预防并减少任何意外事故、身体意外伤害、病症或其费用 的产生。

第二十二条 证明文件/索赔申请

若发生保险事故，被保险人（如为未成年人，则其父母或其他监护人）向我们提出索赔 时，应填写索赔申请书，并提供以下证明和资料原件予我们，以申请本合同项下保险金：

1. 治疗医生签字的诊断书原件、处方原件（如有）；

2. 治疗费用原始发票、收据、信函及完整费用明细；

3. 医疗报告、检查报告或有关被保险人病情的其他资料；

4. 被保险人所能提供的其他与本项申请相关的材料。

若被保险人委托他人申请索赔，还应提供委托授权书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。

如我们认为索赔资料不完整的，应及时一次性通知被保险人补充提供。

若被保险人因特殊原因不能提供上述列明的证明资料，则应提供法律认可的其他有关证明资料，以提出索赔申请。被保险人未能提供有关材料，导致我们无法核实该申请的真实性 的，我们对无法核实部分不承担给付保险金的责任。

第二十四条 核赔及保险金的给付

我们在收到被保险人的赔偿请求及完整的索赔资料后，将及时作出核定。情形复杂的，如无法在法律规定的时限内作出核定，则双方同意适当延长，但延长的时限最长不超过三十天。

我们应当将核定结果通知被保险人；对属于保险责任的，在与被保险人达成给付保险金的协议后十天内，履行赔偿保险金义务。本合同对给付保险金的期限有约定的，我们应当按照约定履行给付保险金的义务。我们依照前款约定作出核定后，对不属于保险责任的，应

当自作出核定之日起三天内向被保险人发出拒绝给付保险金通知书，并说明理由。

第二十五条 先行赔付义务

我们自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十天内，对其给付的数额不能确定的，将会根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；我们最终确定给付的数额后，将会支付相应的差额。

第二十六条 追索权

对于任何被保险人，如果我们支付了或授权支付了非本合同项下承保的费用或者支付金额超出了相应的保险金额，则我们保留向该被保险人或投保人追索上述费用或超额支付部分的权利，并有权在该被保险人于本合同项下其他理赔款中直接扣除上述费用或超额支付部

分的费用。

第二十七条 保险金结算汇率

理赔时，如需由外币转换为人民币支付，则我们在支付保险金时所适用的汇率以被保险人填写索赔申请书当日中国人民银行公布的人民币汇率中间价为准。

第二十八条 诉讼时效

本合同项下的相关被保险人向我们请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间以适用法律规定的为准，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

第八章 其他

第二十九条 争议的处理

在本合同或其附加合同履行过程中发生任何争议，其解决方式由当事人根据合同约定从下列两种方式中选择一种：

1. 因履行本合同或其附加合同发生的争议，由当事人协商解决。协商不成的，提交双方约定的仲裁委员会仲裁；

2. 因履行本合同或其附加合同发生的争议，由当事人协商解决。协商不成的，依法向人民法院起诉。

第三十 法律适用

本合同及其附加合同均应适用中华人民共和国法律（仅为本保险之目的，不包括香港、澳门特别行政区及台湾地区的任何法律）。

第三十九条 释义

1. 意外事故

系指外来的、突发的、非本意的、非疾病的、不可预见的可见客观事件。

2. 医疗机构：

系是指符合下列所有条件的机构：

(1) 拥有合法经营执照且具有符合国家有关医院管理规则设置标准的医疗设备；

(2) 设立的主要目的为向受伤者和患病者提供留院治疗和护理服务；

(3) 有合法执业的医生和护士驻院提供全日二十四小时的医疗和护理服务；

(4) 非主要作为精神病院、养老机构、康复医院、诊所、天然治疗所、护理、疗养、戒酒、戒毒或类似的医疗机构。

若医疗机构处于中国大陆境内，则必须是经国家卫生部门评审确定的二级以上（含二级）公立医院，或我们指定的其他医疗机构。

3. 医生

系指与相关被保险人没有血缘、姻亲或收养关系，且已获得其所执业国家的医疗卫生当局核发行医执照的执业医师，其提供的治疗服务内容应在其执照和业经培训范围内。

4. 战争

系指不管宣战与否，主权国家为达到其经济、疆域、民族主义、政治、种族、宗教或其它目的而进行的任何战争或军事行动。

5. 职业或半职业的体育运动：

系指以某项体育运动项目作为一种谋生的手段，或由该项运动所赚取的收入达到其年收入的

50%以上。

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