个人意外伤害骨折保险条款（互联网 2022 版 B 款）注册号：C00017932312022021610091
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个人意外伤害骨折保险条款（互联网 2022 版 B 款）注册号：C00017932312022021610091
(众安在线)(备-普通意外保险)【2022】(主) 019 号
第一部分 总则
第一条 合同构成
本保险合同（以下简称“本合同”）由保险条款、投保单、保险单或其他保险凭证组成。凡涉及本合同的约定，均应采用书面形式。
第二条 合同的成立
投保人提出保险申请，经保险人（xxx）同意承保，本合同成立。第三条 投保人
本合同的投保人应为具有完全民事行为能力的被保险人本人或对被保险人有保险利益的其他人。
第四条 被保险人
符合本合同的约定，初次投保时身体健康且能正常工作、生活的自然人，可作为本合同的被保险人。
第五条 受益人
除本合同另有约定外，本合同保险金的受益人为被保险人本人。
第二部分 保障内容
第六条 保险责任
本合同的保险责任包括“意外伤害骨折保险金”和“意外伤害关节脱位保险金”。所投保的保险责任一经确定，在本合同保险期间内不得变更。
（一）意外伤害骨折保险金
在保险期间内，被保险人遭受意外伤害（释义二）事故，并自该意外伤害发生之日起九十天内因该意外伤害事故导致被保险人骨折（xxx），经医院（释义四）确诊并接受手术
（xxx）治疗的，保险人按照本合同载明的保险金额向被保险人给付意外伤害骨折保险金，同时本合同终止。骨折手术包括骨折切开复位术和骨折内固定术。除另有约定外，不包括手法复位和石膏固定。
若该骨折经医院确诊无需接受手术治疗或被保险人最终未采取手术治疗的，则保险人按照本合同载明的保险金额的 10%乘以发生骨折的骨骼（释义六）数量，向被保险人给付意外伤害骨折保险金。
在保险期间内，若被保险人的同一块骨骼多次发生骨折的，保险人仅对被保险人该块
骨骼发生的第一次骨折按照上述约定承担给付保险金责任。
（二）意外伤害关节脱位保险金
在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该意外伤害发生之日起九十天内因该意外伤害事故导致被保险人关节脱位（释义七）的，经医院确诊并接受切开复位术和内固定术治疗的，保险人按照本合同载明的保险金额向被保险人给付意外伤害关节脱位保险金，同时本合同终止。若该关节脱位经医院确诊无需接受手术治疗或被保险人最终未采取手术治疗的，则保险人不承担保险责任。
在任何情形下，保险人累计给付的意外伤害骨折保险金和意外伤害关节脱位保险金之和以本合同载明的保险金额为限，一次或累计给付的保险金金额达到本合同载明的保险金额时，本合同终止。
第七条 责任免除
（一）原因除外
被保险人属于下列情况的骨折、关节脱位，或因下列原因导致被保险人骨折或关节脱位的，保险人不承担给付保险金的责任：
1.投保人对被保险人的故意杀害或故意伤害；
2.被保险人自致伤害或自杀；
3.被保险人故意犯罪、拒捕、挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀；
4.被保险人因妊娠（含宫外孕）、流产（含人工流产）、分娩（含剖宫产）导致的伤害；被保险人接受包括美容、整容、整形手术在内的任何医疗行为而造成的伤害；
5.被保险人未经医嘱，私自使用、涂用和注射药物造成的损害；
6.被保险人主动吸食或注射毒品（释义八），受酒精、毒品及管制药物的影响；
7.被保险人病理性骨折（释义九），无需手术治疗的关节脱位，先天性疾病和先天性畸形；
8.被保险人投保时已经存在的骨折、关节脱位；
9.任何生物、化学、原子能武器，原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染或辐射；
10.战争、军事冲突、武装叛乱或暴乱、恐怖袭击。
（二）期间除外
被保险人在下列期间遭受意外伤害导致骨折或关节脱位的，保险人不承担给付保险金的责任：
1.被保险人从事违法、犯罪活动期间或被依法拘留、服刑、在逃期间；
2.被保险人存在精神性和行为障碍（以世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）为准）期间；
3.被保险人从事或参加高风险运动（释义十），以及从事职业运动或可获得报酬的运
动或竞技期间；
4.被保险人酒后驾驶（释义十一）、无有效驾驶证（释义十二）驾驶或者驾驶无有效行驶证（释义十三）的机动交通工具期间；
5.被保险人感染艾滋病毒或患艾滋病（释义十四）期间。第八条 保险金额
保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。本合同的保险金额由投保人、保
险人双方约定，并在本合同中载明。保险金额一经确定，保险期间内不能进行变更。第九条 保险期间与不保证续保
本合同为不保证续保合同，保险期间为一年（或不超过一年）。保险期间届满，投保人需要重新向保险人申请投保本产品，并经保险人同意，交纳保险费，获得新的保险合同。
若保险期间届满时，本合同对应保险产品统一停售，保险人将不再接受投保申请。
第三部分 保险人的义务
第十条 提示和说明
订立本合同时，保险人会向投保人说明本合同的内容。对本合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
第十一条 保险单和保险凭证
本合同成立后，保险人将向投保人签发保险单或其他保险凭证。第十二条 保险金的给付
保险人收到被保险人或受益人的给付保险金的请求后，应当及时作出是否属于保险责任的核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但保险合同另有约定的除外。
保险人将核定结果通知被保险人或受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或受益人达成给付保险金的协议后十日内，履行赔偿保险金义务。保险合同对给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行给付保险金的义务。保险人依照前款约定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人或受益人发出拒绝给付保险金通知书，并说明理由。
保险人自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其给付的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定给付的数额后，支付相应的差额。
第十三条 索赔资料不完整通知
保险人认为被保险人或受益人提供的有关索赔的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或受益人补充提供。
第四部分 投保人、被保险人义务
第十四条 交费义务
除另有约定外，投保人应当在本合同成立时交清保险费。保险费交清前，本合同不生效，对合同生效前发生的保险事故，保险人不承担保险责任。
第十五条 如实告知
投保人应如实填写投保单并回答保险人提出的询问，履行如实告知义务。
投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。
前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担
给付保险金的责任，并不退还保险费。
投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。
保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生
保险事故的，保险人应当承担给付保险金的责任。
第十六条 住址、通讯地址或数据电文联系方式变更告知义务
投保人住址、通讯地址或数据电文联系方式变更时，应及时以书面形式或双方认可的其他形式通知保险人。投保人未通知的，保险人按本合同所载的最后住址、通讯地址或数据电文联系方式发送的有关通知，均视为已发送给投保人。
第十七条 变更批注
在保险期间内，投保人需变更保险合同内容的，应以书面形式或双方认可的其他形式向保险人提出申请。保险人同意后出具批单，并在本合同中批注。
投保人通过保险人同意或认可的网站等互联网渠道提出变更本合同的申请，视为投保人的书面申请。
第十八条 职业或工种的变更
被保险人变更其职业或工种时，投保人应于三十日内以书面形式或双方认可的其他形式通知保险人。若被保险人所变更的职业或者工种依照保险人职业分类在拒保范围内的，保险人对该被保险人所负保险责任自其职业或工种变更之日起终止，并退还未满期净保险费
（释义十五）。
被保险人未履行本条约定的通知义务而发生保险事故的，且被保险人所变更的职业或者工种依照保险人职业分类在拒保范围内的，保险人不承担给付保险金的责任，并自其职业或工种变更之日起，按日计算退还未满期净保险费，本合同终止。
第十九条 年龄的确定及错误的处理
被保险人的投保年龄，以法定身份证件登记的周岁（释义十六）年龄为准，本合同所承保的被保险人的投保年龄必须符合年龄要求。投保人在申请投保时，应按被保险人的周岁年龄填写。若发生错误，保险人按照以下规定处理：
（一）投保人申报的被保险人年龄不真实，且真实年龄不符合本合同约定的年龄限制的，保险人有权解除本合同，并向投保人退还未满期净保险费。
（二）投保人申报的被保险人年龄不真实，导致投保人实付保险费少于应付保险费的，保险人有权更正并要求投保人补交保险费，或在给付保险金时按照实付保险费与应付保险费的比例支付。
（三）投保人申报的被保险人年龄不真实，导致投保人支付保险费多于应付保险费的，
保险人应将多收的保险费无息退还投保人。第二十条 保险事故通知义务
投保人、被保险人或者保险金受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人，并书面说明事故发生的原因、经过和损失情况。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。
上述约定，不包括因不可抗力（释义十七）而导致的迟延。
第五部分 保险金的申请
第二十一条 保险金的申请
保险金申请人（xxxx）向保险人申请给付保险金时，应提供如下材料：
（一）保险金给付申请书；
（二）保险合同凭据；
（三）保险金申请人的有效身份证件；
（四）二级及以上医院或保险人认可的医疗机构出具的骨折或关节脱位诊断证明、相关的病例记录、住院记录、住院手术记录、X 光片、CT、MRI 及其他医学影像诊断报告书等；
（五）保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料；
（六）若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。
保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无
法核实部分不承担给付保险金的责任。
在保险人的理赔审核过程中，保险人有权在合理的范围内对索赔的被保险人进行医疗检
查。
第六部分 保险合同的解除、终止和争议处理第二十二条 合同的解除
在本合同成立后，投保人可以书面形式或双方认可的其他形式通知保险人解除合同，但
保险人已根据本合同的约定给付保险金的除外。
投保人解除本合同时，应提供下列证明文件和资料：
（一）保险合同解除申请书；
（二）保险合同凭据；
（三）保险费交付凭证；
（四）投保人身份证明。
投保人要求解除本合同，自保险人接到保险合同解除申请书之日次日零时起，本合同的效力终止。保险人收到上述证明文件和资料之日起30日内退还本合同的未满期净保险费。
投保人通过保险人同意或认可的网站等互联网渠道提出解除本合同的申请，视为投保人的书面申请。
第二十三条 合同的争议处理
因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决。协商不成的，提交保险合同载明的仲裁机构仲裁；保险合同未载明仲裁机构且争议发生后未达成仲裁协议的，依法向人民法院起诉。
与本合同有关的以及履行本合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）。
第二十四条 诉讼时效期间
保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。
第二十五条 效力终止
发生以下情况之一时，本合同效力即时终止：
（一）保险期间届满；
（二）被保险人身故；
（三）因本合同其他条款所约定的情况而终止效力。
第七部分 释义
一、保险人
指众安在线财产保险股份有限公司。二、意外伤害
指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。自然死亡、疾病身故、猝死、自杀以及自伤均不属于意外伤害。
三、骨折
指骨结构的连续性完全或部分断裂，包括骨骼完全折断、骨骼不完全折断以及骨骼骨裂。骨折的认定需二级及二级以上的公立医院或保险人认可的医疗机构提供相应的病历资料和 X光片、CT或MRI等影像学资料。
四、医院
指经中华人民共和国卫生部门审核认定的二级及二级以上的公立医院或保险人认可的医疗机构。
五、手术
指在麻醉状态下切开体表，专科医生借助外科器具或者设备去除病变组织、修复损伤、植入外来物、改变体内器官构造的治疗操作。
六、骨骼
人体内的坚硬器官，主要功能是运动、支持和保护身体。成人有 206 块骨骼，发生骨折的骨骼依据病历资料和影像学资料来确定。
七、关节脱位
指需要在麻醉状态下由专科医生通过手术治疗并完成关节复位的关节脱位。八、毒品
指《中华人民共和国刑法》规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品，但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。
九、病理性骨折
指骨质有病变，破坏了骨骼原来的正常结构，从而失去原来的坚固性，在正常活动或轻微外力作用下发生的骨折。包括骨软化症、骨结核、骨肿瘤等引起的骨折。骨质疏松不在该限制范围内。
十、高风险运动
指潜水、跳伞、热气球运动、滑翔机、滑翔翼、滑翔伞、动力伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车及保险合同载明的其他运动。
潜水：指以辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。热气球运动：指乘热气球升空飞行的体育活动。
攀岩运动：指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。
探险活动：指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险，而故意使自己置身其中的行为。如xx漂流、徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动。
武术比赛：指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛。
特技表演：指进行马术、杂技、驯兽等表演。十一、酒后驾驶
指经检测或者鉴定，发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或者超过一定的标准，公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或者醉酒后驾驶。
十二、无有效驾驶证
被保险人存在下列情形之一者：
1.无驾驶证或驾驶证有效期已届满；
2.驾驶的机动车与驾驶证载明的准驾车型不符；
3.实习期内驾驶公共汽车、营运客车或者载有爆炸物品、易燃易爆化学物品、剧毒或者放射性等危险物品的机动车，实习期内驾驶的机动车牵引挂车；
4.持未按规定审验的驾驶证，以及在暂扣、扣留、吊销、注销驾驶证期间驾驶机动车；
5.使用各种专用机械车、特种车的人员无国家有关部门核发的有效操作证，驾驶营业性客车的驾驶人无国家有关部门核发的有效资格证书；
6.依照法律法规或公安机关交通管理部门有关规定不允许驾驶机动车的其他情况下驾
车。
十三、无有效行驶证 指下列情形之一：
1.机动车被依法注销登记的；
2.无公安机关交通管理部门核发的行驶证、号牌、临时号牌或临时移动证的机动交通工
具；
3.未在规定检验期限内进行机动车安全技术检验或检验未通过的机动交通工具。
十四、感染艾滋病病毒或患艾滋病
艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒，英文缩写为 HIV。
艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征，英文缩写为 AIDS。在人体血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性，没有出现临床症状或体征的，为感染艾滋病病毒；如果同时出现了明显临床症状或体征的，为患艾滋病。
十五、未满期净保险费
除另有约定外， 未满期净保险费=保险费×[1-( 保险单已经过天数/ 保险期间天数)]×(1-退保手续费率)。经过天数不足一天的按一天计算。退保手续费率由保险人和投保人在投保时约定，并在保险单上载明。
十六、周岁
以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算的实足年龄。十七、不可抗力
指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。十八、保险金申请人
指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人。