Contract

同 意 書 x x 約 書

東近江市長 様

申請児童名                         

住                            所                           

保護者名（自署） （父・母・その他）

保護者名（自署） （父・母・その他）

施設に児童を入所させるに当たり、以下の同意事項について同意し、誓約事項を遵守することを誓約します。

【同意事項】

１ 適正な保育の実施や保育料の算定等のため、市の担当者が、市の保有する児童及び世帯員の住民票、税務資料、生活保護受給状況資料、児童扶養手当及び児童手当資料の閲覧及び取得を行うこと。

２ 集団生活の適否の確認及び保育の参考のため、市の担当者が、医療機関、療育機関並びに乳幼児健康診査、健康相談及び家庭訪問等に関する関係機関等が保有する情報の閲覧を行うこと。また、主治医、療育機関及び保健センター等との情報共有を行うこと。また、市の担当者が入所施設及び関係機関等に保有する情報の提供を行うこと。

３ 決定された保育料等の額について、市が特定教育・保育施設等に対して提示すること。

４ 保育の必要性の事由に該当しなくなった場合は、保育の実施を解除されても異議を申し立てないこと。

５ 保育料を滞納した場合は、児童福祉法又は子ども・子育て支援法の規定により、財産調査及び差押え（給与・預貯金等）等の滞納処分を受ける場合があること。

６ 認定事務及び利用調整事務が集中し、審査に時間を要することから、新規申請の場合「支給認定証」の交付は、入所承諾書（利用調整結果通知書）の交付とともに行われること。

７ 保育を必要とする事由を証明する書類等の記載事項に虚偽が判明したときは、入所を取り消し、又は退所とする場合があること。

８ 第一希望の施設が利用できない場合は、第二希望以下の施設について利用調整を行うこと。

９ 施設入所後、その施設の給食費については、施設の指定する金額を支払うこと。

【誓約事項】

１ 入所申込後において、世帯構成（結婚・離婚等）や該当する保育の必要性の事由（勤務状況、妊娠・出産等）に変更が生じた場合、また、保育料等決定後に、確定申告や市民税申告等により課税額に変更が生じた場合は、速やかに東近江市へ届け出ること。

２ 施設入所後、保育料等の納付及び必要書類の提出は必ず期限までに行うこと。

申請児童の状況確認票

検診 の受診 状況	４箇月健診		□未受診 □受診済（特記事項： ）
	１０箇月健診		□未受診 □受診済（特記事項： ）
	１歳６箇月健診		□未受診 □受診済（特記事項： ）
	２歳６箇月健診		□未受診 □受診済（特記事項： ）
	３歳６箇月健診		□未受診 □受診済（特記事項： ）
健康状況等	アレルギーの状況		□無 □有（内容： ）
	食事制限		□無 □有（内容： ）
	現在治療中の傷病		□無 □有（傷病名： 受診先病院名： ）
	投薬の状況		□無 □有（内容： ）
	関係機関への相談		□無 □有 １ 保健センター ２ 発達支援センター ３ その他（ ）
			健康上又は発達上で気になることがあれば記入してください。
	その他
保育方法等		誰が保育していますか	１ 父母が家庭で ２ 父母が職場で ３ 同居の親族 ４ 別居の親族 ５ その他（認可外保育施設は「５ その他」）
	現在の保育方法
			氏名又は名称		児童との続柄
		上記が４・５の場合
			住所
	希望施設が利用	１ その他の施設等を利用する （□認定こども園（教育標準時間）、幼稚園 □認可外保育施設 □職場の託児所） ２ 育児休❹の延長（令和 年 月頃まで延長、□入所決定次第復職する（２・３号）） ３ 保護者・親族等が保育（保育者名： 児童との続柄： ４ 保護者の職場で保育する（□父 □母） ５ その他（具体的な保育方法の予定： ）					）
	できなかったときの
	保育方法（予定）