臺南市醫療院所協助辦理COVID-19疫苗接種服務合約書
臺南市醫療院所協助辦理COVID-19疫苗接種服務合約書
臺南市政府衛生局(以下簡稱甲方)依據衛生福利部疾病管制署公佈之「110年度COVID-19疫苗接種計畫」，特委託 (醫事機構代碼：
）(以下簡稱乙方)協助甲方辦理 COVID-19疫苗接種作業，經雙方同意，訂定本合約，以作為共同遵行之依據：
第一條 作業內容
乙方應依照衛生福利部疾病管制署訂定之「COVID-19疫苗接種計畫」作業流程、規定之接種對象、工作項目、時程等辦理本項接種工作，並依規定進行相關事項之公告、提報各項資料，並配合疾病管制署或甲方後續發佈之相關行政措施。
第二條 申請合約提報資料
乙方應向甲方提報臺南市 COVID-19疫苗合約醫療院所申請資料(如附件 1-1至1-3）及合約醫療院所保密切結書(如附件1-4)，並經甲方審核通過，始辦理接種業務。
第三條 疫苗冷運冷藏設備及管理能力證明
一、各 項 疫 苗 之 x 儲 管 理 應 依 衛 生 福 利 部 疾 病 管 制 署 網 站 (xxxx://xxx.xxx.xxx.xx)首頁/預防接種/衛生專業人員工作指引/疫苗冷運冷藏規定辦理。甲方得視預防接種業務之需要，另函通知相關增列或修訂事項 。
二、為加強監控避免因溫度異常致疫苗毀損之風險，乙方應設有合於規定之疫苗專用冷運冷藏相關設備並設專人管理：
(一) 備有冰桶、冰寶，冷藏櫃或冷凍及冷藏層分立之雙門冰箱，冷 藏儲存溫度應保持於2至8℃，並須有溫度異常警報器或保全系統，加強監控降低因溫度異常致疫苗毀損之風險。
(二) 檢附冷藏設備各層架溫度範圍紀錄、冷藏設備啟用前連續2週之溫度控制範圍於2-8℃間紀錄及高低溫度計準確性等相關文件； 109年度各項常規預防接種之合約院所及衛生所，無須再提供本項資料。
(三) 須有6小時以上不斷電系統或自動發電機設施，且每月應至少測試1次並有保養紀錄保存備查。
(四) 須設置專責疫苗管理人員，負責管理疫苗及其設備之相關紀錄與報表，並檢附其近3年（107年以後）疫苗冷運冷藏管理訓練證明。
第四條 配合公告事項
乙方於辦理本項接種業務時，應就下列項目張貼公告於明顯處，使民眾瞭解本項接種服務之相關規定。
（一） 接種流程：小型診所如其接種流程與平常看診無異，可免公告。
（二） COVID-19疫苗接種門診時間及該診次接種疫苗廠牌。
（三） 每日最高可接種人數：無限診者可免公告。
（四） 掛號方式及預約辦法(如網路、電話或現場掛號)。
（五） 張貼衛生單位印製之單張、海報及相關注意事項。第五條 作業注意事項
一、 乙方於辦理本項接種業務時，應特別注意，不得違反下列事項：
（一）自費疫苗與本計畫提供之免費疫苗應分開存放，且不可將公費疫苗施打於非本計畫實施對象。
（二）確保服務品質：執行接種作業前應詳讀COVID-19疫苗相關素材以提 供民眾疫苗正確知識，配合計畫採取相關行政措施，提供方便、快 速及親切之接種服務，且應熟稔各項COVID-19疫苗接種作業適用年 齡、接種劑量、接種間隔以及 BNT 疫苗準備、稀釋及接種之各項正 確標準操作程序，以確保接種效益，防止接種誤失及疫苗毀損事件。
（三）接種個案資料應確實，不得虛報或浮報接種處置費。
（四）須確實配合除每日按時上傳當日接種資料，且應先行檢視上傳資料之正確性，及查詢上傳筆數是否完整，倘查有異常或錯誤資料，應立即檢視釐清，並儘速修正後補上傳 COVID-19疫苗接種資料，避免造成接種誤失或導致民眾後續疫苗接種權益受損等情事。
（五）為避免接種誤失，應落實民眾接種紀錄之檢核，於民眾接種前主動 詢問疫苗接種史，並透過民眾之疫苗接種紀錄卡、健保卡註記貼紙、全國性預防接種資訊管理系統(NIIS)查詢子系統等方式確認民眾接 種紀錄，接種疫苗前應確實再次核對與確認需接種疫苗種類、廠牌 與劑次。
（六）若提供兩種以上疫苗接種服務，應建立動線檢核、管制等除錯措施，
以因應多種疫苗及不同接種對象之正確接種。
（七）接種前應發給接種者接種須知並詳細診察評估。
（八）對於個案接種後所產生之反應（如紅腫、發燒、虛弱等反應），應予妥適之處置及治療。
第六條 收費方式
一、乙方辦理本項計畫實施對象之接種工作免費提供疫苗接種服務，不收取掛號費及其他醫療費用(如注射技術費、空針等醫材費用等)。(依附件2辦理)，由疾病管制署補助接種處置費每劑次100元及免費提供民眾接種服務獎勵措施，乙方不再向民眾收取接種診察費。如額外收取之費用，乙方應向接種對象妥為說明以免滋生誤會。
二、乙方為接種對象看診或實施預防保健健康檢查已申請健保給付者，該次掛號費不得重複收取(如附件2)。
第七條 實地查核作業
甲方人員得隨時前往乙方查核冷藏設備、前述應提報資料、應公告事項、應注意事項、建議採行之配套措施及其他相關資料與事項，乙方不得拒絕理，並配合甲方之輔導與複查；若不符規定，經甲方通知應行改善。
第八條 毀損、賠償及相關法律責任
一、乙方點收疫苗時應確認數量、批號以及檢查疫苗是否毀損，若發現毀損應於點收現場立即與甲方確認，並進行後續換貨。
二、乙方因故意或過失致疫苗短少、毀損、逾期不能使用，乙方應立即通報轄區衛生單位，並依事實填具「臺南市公費 COVID-19疫苗毀損事件通報表」(如附件3)，甲方得參酌衛生福利部疾病管制署訂定之「公費疫苗毀損賠償等級」(如附件4)規定要求乙方賠償。針對甲方依賠償等級表認屬應按原價3倍(含)以上賠償案件，乙方得檢具相關事證提出申復，甲xxx酌情節調整賠償金額。
三、乙方疫苗冷儲冰箱如因發生溫度異常事件，應立即通報甲方，並立即暫停執行預防接種業務，應待甲方查核確認並通知疫苗未毀損可使用後，始可繼續進行接種業務。
四、乙方為疫苗接種所蒐集、處理、利用之個人資料，應遵循個人資料保護法第6條，事前或事後有適當安全維護措施，並不得逾越法定義務必要範圍。甲方對乙方之個人資料保護措施負監督義務，得隨時抽查乙方之
落實情形。
五、乙方執行本合約接種業務時，若發生疫苗種類劑量錯誤、重複施種、接種間隔異常、提前接種、接種錯誤對象或接種對象非公費實施對象等接種異常事件，應告知受接種個案或其家屬，追蹤個案狀況並提供必要之醫療協助，並詳填「臺南市 COVID-19疫苗接種異常事件通報及調查表」 (如附件5)且應立即通報轄區衛生所，由轄區衛生所通報甲方及疾病管制署。
第九條 合約終止
一、乙方負責人或院址異動時，本合約於異動申請完成日起自動終止。乙方如欲辦理預防接種業務委託者，應向甲方重新申請。
二、乙方違反本合約規定，甲方得視情節輕重，隨時通知乙方於一定期間部分或全部暫停執行 COVID-19疫苗接種作業。
三、乙方違反本合約規定、未能配合本項接種工作按時提各項資料填報及 採取行政配套措施，或有其他因行政措施不當或服務品質不佳，致引起 民眾抱怨等情形，經甲方書面通知限期改善，無正當理由逾期不改善者 或乙方因疫苗管理疏失或接種錯誤造成重大醫療事故，甲方得終止合約，乙方並應於甲方規定之期限內返還甲方提供之疫苗，依情節輕重，1個 月至2年內不得再提出續約申請。
四、合約期間乙方因違反醫療相關法規而受停業或撤銷開（執）業執照之處分時，甲方得終止合約。
第十條 爭議處理
一、雙方因執行本合約爭議時，應依法令及合約規定，考量公共利益及公平合理，本誠信原則，盡力協調解決之。未能達成協議者，甲乙雙方同意依行政訴訟法規定請求調整合約內容或終止契約。無法達成調整者，依行政訴訟法規定辦理。
二、本合約以中華民國法律為準據法；應視事件性質，以甲方所在地之地方法院行政訴訟庭或高等行政法院為第一審管轄法院。
第十一條 其他
一、本合約如有未盡事宜，由甲方依預防接種業務實際作業與管理之需求，以書面通知乙方後辦理，若乙方無法繼續配合可要求終止合約，如乙 方於期間內終止合約，應以書面通知甲方，說明原因，並繳回疫苗及
合約書。
二、本合約所附之附件及後續經雙方協議後補充修訂之約定，均視為合約之一部分，與本合約具有同等效力。
三、本合約有效期限自簽約日起至民國112年12月31日止，期滿前一個月經雙方同意得訂定新約。
四、本合約書(含本文及附件)一式2份，自雙方簽名蓋章後生效，甲、乙方各執一份為憑。
甲 方：臺南市政府衛生局 (加蓋印信)
代表人：xxx
地 址：701017 臺南市東區林森路一段418號電 話：(00)000-0000
傳 真：(00)000-0000
乙 方： (加蓋印信)
醫事機構代碼：╴ ╴ ╴ ╴ ╴ ╴ ╴ ╴ ╴ ╴
負責人： (簽 章)
地 址：
電 話：
中 華 民 國 年 月 日