Contract
大葉大學
學生校外實習合約書
【此為無薪-獎助學金版 20161201】
立合約書人： （實習機構） （以下簡稱甲方）
大葉大學 （以下簡稱乙方）
雙方為培訓實務專才，共同推展實習合作教學與實務實習訓練之互惠原則，協議訂定下列事項，共同遵循。
一、 實習合作職掌
甲方：提供乙方學生實習工作機會，並參與課程規劃、實習職務分配、報到、訓練及協助輔導實習學生之生活言行。
乙方：承辦學生實習有關業務、課程規劃及聯繫，各系專業教師負責指導學生校外實習。二、 合約期限
實習期間自 年 月 日至 年 月 日止。
三、 校外實習工作項目及名額
（一）實習項目安排以不影響學生健康及提供安全的工作環境為原則。
（二）合作系別、實習項目及名額如附件一「大葉大學實習機構基本資料及評估表」。四、 實習報到
（一）甲方應於學生報到時，應即給予職前安全衛生訓練，並派專人指導。
（二）乙方應於實習前一個月將實習學生名單及報到資料寄達甲方，並提供實習學生名冊予乙方學務處職涯發展中心備查。
五、 膳宿
住宿：□提供、□不提供 ； 伙食：□提供、□不提供。六、 保險
乙方應負責辦理實習學生之學生平安保險與意外險。
七、 實習學生輔導
（一）實習期間甲方實習單位主管督導工作內容，以及進行技能指導工作。
（二）實習期間乙方安排實習輔導教師訪視實習學生，負責專業實習輔導、溝通、聯繫工作，以及學生工作安全相關事宜。
（三）甲方不得要求實習學生從事違法行為。如有違反，乙方得逕行終止本合約。八、 實習考核
（一）實習期間由甲方實習單位主管及乙方實習輔導教師共同評核實習成績。甲方應於每學期結束前，將實習成績考核表(附件二、大葉大學學生實習成績考核表)擲交乙方，俾利核算實習成績。
（二）學生表現或適應欠佳時，由甲方知會乙方共同協商處理方式，經輔導未改善者，取消實習資格或轉介其他實習單位。
（三）實習結束後，由甲方為實習學生開具載明實習單位名稱之附件三「大葉大學實習時數證明書」，並檢具附件三證明影本檢送至乙方學務處職涯發展中心備存。
（四）甲乙雙方不定期協調檢討實習各項措施，期使校外實習課程合作更臻完善。九、 其他有關校外實習合作未盡事宜，甲乙雙方得視實際需要協議後，另訂之。
十、 本合約書一式二份，甲乙雙方各執乙份存照。十一、 附則
（一）附件：「大葉大學實習機構基本資料及評估表」、「大葉大學學生實習成績考核表」、「大葉大學實習時數證明書」。
（二）本合約所有相關附件均視為本合約之一部分，具合約條款相同之效力，其他未盡事宜，甲乙雙方得視實際需要協議後，另訂之。
（三）本合約書之準據法為中華民國民法、勞動基準法等相關法令，合約書未盡周詳之處，均以中華民國法令為準則。
（四）校外實習課程以實務實習訓練為主，甲方得提供乙方實習學生每人獎助學金
元，以提升學生的實習意願與學習動機。
（五）甲乙雙方因本合約內容涉訟時，雙方同意以台灣彰化地方法院為第一審管轄法院。
立合約書人 甲 | 方： | （公司用印） |
代 | 表 人： | （負責人用印） |
職電 地 | 稱：話： 址： |
乙 方： 大葉大學 （學校大印）
代 表 人： xxx （校長用印）職 稱： 校 長
電 話： 00-0000000
地 址： 51591 xxxxxxxxx 000 x
中 華 民 國 年 月 日
附件一
大葉大學
實習機構基本資料及評估表
【此為無薪-獎助學金版 20161201】
一、實習工作概況 | 日期： | / / | |||||
機構名稱 | 統一編號 | ||||||
工作內容 | |||||||
需求條件 或專長 | |||||||
工作時間 (不得違反勞基法) | 每週 時 | 輪班 | □是 | □否 | |||
加班時間 (不得違反勞基法) | □是 ( 時/日或週) | □否 | 獎助學金 | □提供 | □不提供 | ||
提供商業保險 | □提供 □不提供 | 住宿 | □供宿 | □自理 | |||
膳食 | □提供 □不提供 | 其他 | |||||
實習期間 | 實習系別 | 實習項目 | 名額 | 無薪/獎助學金 | 需求條件/備註 | 總實習時數/人 | |
□無薪 □獎助學金 | |||||||
□無薪 □獎助學金 | |||||||
□無薪 □獎助學金 | |||||||
二、實習工作評估（極佳 5；佳 4；可 3；不佳 2；極不佳 1） | |||||||
工作時間 | □5 | □4 | □3 | □2 | □1 | ||
工作環境 | □5 | □4 | □3 | □2 | □1 | ||
工作安全性 | □5 | □4 | □3 | □2 | □1 | ||
符合系所專業 | □5 | □4 | □3 | □2 | □1 | ||
培訓計畫 | □5 | □4 | □3 | □2 | □1 | ||
合作意願 | □5 | □4 | □3 | □2 | □1 | ||
三、補充說明： （請務必逐項與實習機構確認實習內容，避免因公司營運因素而造成學生中斷實習之困擾。） | |||||||
四、評估結論 | □推薦合作 □不推薦合作 | ||||||
訪視教師 | 系所主任 | ||||||
※本表不敷使用請自行增加※
附件二
大葉大學
學生實習成績考核表
【此為無薪-獎助學金版 20161201】
系 | 級 | 學 號 | |||||||||||||||
姓 | 名 | 連 | 絡 電 話 | ||||||||||||||
實 習 單 位 | |||||||||||||||||
實習評核期間 | 自 年 月 日至 年 月 日止，合計 小時 | ||||||||||||||||
工 | 作 | 表 | 現 | 成 | 績 | 心 | 得 | 報 | 告 | 成 | 績 | ||||||
評 核 | 項 | 目 | 配 | 分 | 得 分 | 評 核 | 項 | 目 | 配 | 分 | 得 | 分 | |||||
1.敬業精神 | 20 | 1.報告結構內容 | 15 | ||||||||||||||
2.品質效率 | 10 | 2.報告與實務工作關聯性 | 10 | ||||||||||||||
3.學習熱忱 | 10 | 3.建議事項 | 10 | ||||||||||||||
4.團隊合群、職業倫理 | 20 | 4.繳報告準時性(遲交一天扣 1 分) | 5 | ||||||||||||||
小 | 計（1） | 60 | 小 | 計（2） | 40 | ||||||||||||
階段考勤（3） （用人部門填寫） | 事假 小時（扣 0.2 分/小時）扣分 一般病假 小時（扣 0.1 分/小時）扣分 住院病假 小時（扣 0.03 分/小時）扣分 曠職 小時（扣 0.5 分/小時）扣分 遲到早退 次（扣 0.2 分/次）扣分 | 合計扣分 | |||||||||||||||
主管評核成績（1）＋（2）-（3） | |||||||||||||||||
評語與建議： | |||||||||||||||||
說明：一、雙線以上欄位由實習學生詳細填寫後再交給部門主管。 二、遞送順序：學生→部門主管→實習輔導教師→各系辦公室留存。 三、學生實習報告內容有誤或寫作草率，部門主管及實習輔導教師可退回請學生修訂或重寫。 四、成績考核表煩請於每學期結束前繳回系辦公室。 | |||||||||||||||||
實習單位主管或指導員 | 實習輔導教師 | 系所主任 | |||||||||||||||
日 | 期 | ： | 年 | 月 | 日 | 日 | 期 | ： | 年 | 月 | 日 | 日 | 期 | ： | 年 | 月 | 日 |
附件三
大葉大學
實習時數證明書
【此為無薪-獎助學金版 20161201】
茲證明
學生：
學號：
於 (部門名稱) 擔任 (實習職務) ，
總計實習時數： 小時(詳如下表)。
實習起始日 | 實習截止日 | 實習時數 |
年 月 日 | 年 月 日 | 小時 |
合計 | 小時 | |
特此證明
實習單位(公司用印)：
中 華 民 國 年 月 日