※枝番号が「９」の方は「a」と、枝番 捨 印号が「a」の方は「b」と御記入ください。
案内の再契約対象物件一覧に記載の契約書管理番号の枝番号に１を加えた数字（１つ後のアルファベット）を記入願
甲 乙
捨 印 捨
福島県借上
います。 丙
※枝番号が「９」の方は「a」と、xx 捨 印号が「a」の方は「b」と御記入ください。
（例：「○○○○○－９」→「○○○○○－a」）
契約書管理番号
丁 （震・原）
捨 印
地震・津波による避難、原発事故に
よる避難の別に○をつけてください。
（例：「○○○○○－a」→「○○○○○－b」）げ住宅賃貸借契約書（再契約用）
）及び乙の事務代行市町村（以下「
了して更新されない定期賃貸借
貸主（以下「甲」という。）と借主（以下「乙」という。）、入居者（以下「丙」という。
捨印は、 丁」
という。）は、この契約書により頭
を締結する。
本契約の締結を証するため、本する。
氏名は、
法人の場合は代表者職・氏名まで記入してください。
押印は、
書に表示する不動産に関し、契約期間満了により契約が終契約印と同じ印を押して契約
現住所及び電話番号を記入してください。
ください。
契約書を４通作成し、貸主、借主、入居者及び事務代行市町村が記名押印の上、各自１通を保有
代表者印を押印してください。
社判は不可です
令和５年 ３月 １日
甲・貸主
氏名 xx xx ㊞
住所 〒○○○－○○○○ xx県xx市xx町○－○
ＴＥＬ○○○（○○○）○○○○
(貸主代理の場合)
氏名 株式会社福島不動産 代表取締役○○○ ㊞
住所 〒○○○－○○○○ xx県xx市xx○－○
ＴＥＬ○○○（○○○）○○○○
乙・借主 氏名
入居者の住所は、被災時の住所を記入してください。
住所
福島県知事 ㊞
〒９６０－８６７０ xx市xx町２番１６号
ＴＥＬ 024（521）1111
氏名 ○○ ○○ ㊞
ＴＥＬ○○○（○○○）○○○○
丙・入居者
住所 〒○○○－○○○○ xx県○○○市○－○
入居者及び同居者は暴力団関係者ではありません。
また、入居者及び同居者が暴力団関係者でないことについて、関係機関へ照会することに同意します。県が借上げ住宅の損害保険に加入する際、入居者氏名等を保険会社に通知することに同意します。
丁・事務代行市町村
氏名 ㊞
で記入すること。
住所 〒○○○－○○○○ xx県○○○市○－○
ＴＥＬ○○○（○○○）○○○○
※ 甲及び甲代理が法人の場合は、代表者職・氏名ま
※ 丙の住所欄には、震災時の住所を記入すること。
法人の場合は必ず代表者印を押してください。
免許有効期限の開始日の 前日を記入してください。
商号又は名称
宅地 代表者職・氏名
建物
取引 事務所所在地
株式会社福島不動産
代表取締役○○○ ㊞
〒○○○－○○○○ xx県xx市xx○－○
ＴＥＬ○○○（○○○）○○○○
業者 免許証番号
（○○）第○○○号
免許年月日
令和○○年○月○日
加盟団体
全宅連・全日・全xx・その他
氏名
宅地
建物 登録番号
取引 従事する事務所
士
事務所所在地
○○○○ ㊞
xx県知事 第○○○号
株式会社福島不動産
○○○－○○○○ xx県xx市xx○－○
ＴＥＬ○○○（○○○）○○○○
加盟団体等は、
下記の注意書きを参考に該当する団体を１つ囲んでください。
※ 使用者（入居者）の使用実態を確認してください。入居実態がない場合は契約が解除されることがあります。
※ 契約条項を必ず付けてください。
※ 所属団体名の略称はそれぞれ次のとおり。全宅連：xx県宅地建物取引業協会、全日：全日本不動産協会xx県本部、全xx：全国賃貸住宅経営者協会連合会xx県支部、その他：その他の団体又は所属していない
まで
頭書（１）目的物件の表示
建 | 名 称 | ○○○○○コーポ | 部屋番号 | １０２号室 | |
物 頭書（２ 頭書（３ | |||||
所 在 地 ）契約期間 ）賃料等 | xx県xx市xx町○－○○ 金額は、 従前の契約書の家賃を参 令和 ５ 年 ４ 月 １ 日 から 令和 ６ 年 ３ 月 ３１ 日 考に正しく記載してくだ さい。 | ||||
月額
円
その他の条件
初回支払期限：原則として、契約成立の翌月末まで第 ２ 回 以 降：原則として、当月分を前月末まで
共 益 費
月額６０，０００円
賃 料
頭書（４）一時金等
項目 使途 負担者 支払先 支払時期 金額（税込）
賃料と共益費を分けて記入した場合、
仲介料 賃貸借契約の媒介報 乙
酬として
頭書（５）振込指定口座
①甲が指定する口座
仲介料は賃料の０．５５か月分となります。原則この欄は空欄か「賃料に含む」と記載してください。
入居者様の実負担となる共益費の記入
仲介
業者 契約成立の翌月末まで
３３，０００円
(定額：賃料0.55か月分)
は不要です。
送金される金銭：賃料
金融機関
○○○銀行
支店名
xx支店
預金種別
□ 普通
□ 当座
口座番号
０１２３４５６
(ﾌﾘｶﾞﾅ)
口座名義人
フクシマ タロウ
xx xx
②仲介業者が指定する口座 送金される金銭：仲介料
金融機関
○○○銀行
支店名
xx支店
預金種別
□ 普通
□ 当座
口座番号
０１２３４５６
(ﾌﾘｶﾞﾅ)
口座名義人
フクシマフドウサン
xx不動産
ださい。
※ 口座名義人は銀行口座の名義人を正しく記入してください。通帳の写しを添付してく
連絡先 | （本契約に基づく借上げ住宅）ＴＥＬ ０２４－○○○－○○○ | ||||
連絡先は確実に連絡がとれる電話番号を記入して ください。 | （勤め先）ＴＥＬ０２４－○○○－○○○ （会社名・部署名）(株)○○○○ | ||||
（携 帯）ＴＥＬ０９０－○○○○－○○○○ | |||||
年齢 | 続柄 | 同居者名 | 年齢 | 続柄 | |
○○ ○○ | ３９ | 本 人 | ○○ ○○ | ４ | 子 |
○○ ○○ | ３７ | 妻 | 入居者の年齢は R5.3.1 現在で記入してください。 | ||
○○ ○○ | ７０ | 母 | |||
○○ ○○ | ８ | 子 | |||
頭書（６）丙の連絡先及び同居者
入居者・同居者名
通帳に記載されているとおりに記載してください。
頭書（７）事務代行市町村（丁：乙から事務代行を受けた各市町村（長））（丁において記入すること）
事 務 代 行 者 | ○○○市長 |
連 絡 窓 口 | 担当：災害対策本部 ＴＥＬ ○○○－○○○－○○○ |
代 行 業 務 | １，丙に対し本物件の使用を許可すること（第１条） ２，甲に対する解約申入れ及び丙からの退去通知の受理（第１１条） ３，本物件の明渡しに係る一切の事務（第１３条） ４，本契約に関する甲、丙又は関係者との協議（第１９条） |
頭書（８）特約事項（※別紙とすることを可とする。）
現在、締結中の契約から変更の有無（有・無）※必ずどちらかに○を付けてください。