Contract
（第三者の場合）
滋賀県立大学学部情報室コンピュータ機器等一式の賃貸借に係る契約書（案）
公立大学法人滋賀県立大学理事長 xxxx（以下「甲」という。）と （以下「乙」という。）とは、次の条項により （以下「丙」という。）所有の滋賀県立大学学部情報室コンピュータ機器等一式（以下「対象物品等」という。）の賃貸借に関する契約を締結する。
（契約の目的）
第 １ 条 乙は丙をして、甲に対して、本契約の条項および別添の「滋賀県立大学学部情報室コンピュータ機器等整備仕様書」（以下「仕様書」という。）に従い、対象物品等を賃貸するものとし、甲はその対価として丙に対して賃貸借料を支払うものとする。
２ 乙は丙が前項の賃貸を行わないときは、自らこれを行わなければならない。
（対象物品等および数量）
第 ２ 条 賃貸借の対象物品等および数量は別紙１「対象物品等一覧」のとおりとする。
(対象物品等の納入期限・納入場所)
第３ 条 対象物品等の納入期限および納入場所は次のとおりとする。
(1) 納入期限 令和４年４月１５日
(2) 納入場所 別添仕様書の納入場所のとおり
（賃貸借期間）
第 ４ 条 賃貸借期間は、令和４年４月１８日から令和９年４月１７日までとする。
２ 前項の賃貸借期間終了後、対象物品等の所有権については公立大学法人滋賀県立大学に移転するものとする。
（賃貸借料）
第 ５ 条 賃貸借料は、総 額 金 ， ， 円 （うち消費税額および地方消費税額は ，
， 円）とし、１か月（月の初日から末日までをいう。）につき、金 ， ， 円（うち消費税額および地方消費税額は ， 円）とする。
２ 賃貸借料は、賃貸借開始の日から起算し、期間満了の日までについて、月毎に計算するものとする。
３ 賃貸借期間に１か月未満の端数が生じたときは、次式により算出した額とする。
賃貸借料月額 × 当月賃貸借日数 | ＝ 当月の賃貸借料（円未満端数切り捨て） |
当月の総日数 |
４ 甲が賃貸借期間の短縮を乙、丙に申し出た場合は、乙、丙は当該期間の短縮に努力するとともに、この契約の賃貸借料の算定基礎となった賃貸借料算定基礎年限を見直し、新たな賃貸借料算定基礎年限をもとに甲乙丙協議のうえ、賃貸借料を改定し、その額および支払方法を別に定める。
（賃貸借料の請求および支払）
第 ６ 条 賃貸借料の請求は、丙が行うものとし、丙は、甲に対し前条に定める賃貸借料を各月金
, , 円（うち消費税および地方消費税の額 金 ， 円）を対象物品等の使用月の翌月に請求するものとする。
２ 甲は、前項の支払い請求があったときは、正当な請求書を受理した日の翌月末までに支払うものとする。
３ 甲の責めに帰する事由により前条の規定による賃貸借料の支払が遅れた場合には、丙は甲に対して年２．５％の割合で遅滞利息を請求することができる。
（契約保証金）
第 ７ 条 契約保証金は免除する。
（第三者への委託等の禁止）
第 ８ 条 乙は、当該業務の全部または一部を第三者に委託し、または請け負わせてはならない。ただし、乙は、あらかじめ甲に対して書面により申請を行い、承認を受けた場合は、当該業務の一部を第三者に委託し、または請け負わせること（以下「再委託」という。）ができる。
２ 甲は乙に対して、再委託を承認した場合は、履行状況の把握ならびに監督および検査に必要な事項の報告書の提出を請求することができる。
３ 再委託を行う場合において、これに伴う第三者の行為については、その責任は乙が負うものとする。
（契約不適合責任）
第 ９ 条 乙は、第３条の規定による対象物品等の納入後、本契約により定められた内容に適合しないもの（以下「契約不適合」という。）が発見されたときは、甲は乙に対して、その契約不適合の修補または代替物の納入（以下「修補等」という。）を請求することができる。ただし、甲が契約不適合の修補等を請求できるのは、当該契約不適合を知ったときから１年以内に乙に対して通知した場合に限る。
２ 甲は、乙が前項の契約不適合の修補等の請求に応じない場合は、乙に対し、当該契約不適合の程度に応じて代金の減額を請求することができる。
３ 前２項に基づく請求は、甲の損害賠償の請求および解除権の行使を妨げない。
（対象物品等の管理）
第１０条 甲は、対象物品等を善良な管理者の注意をもって管理するものとする。
２ 甲は、対象物品等を本来の用法によって使用し、かつ甲の業務の範囲内で使用するものとする。
（点検および保守）
第１１条 乙は、対象物品等が常に完全な機能を保つよう甲の定める仕様書に定める「保守サービス等計画書」により、自己の負担において調整、修理または部品の交換等所要の保守（以下「保守」という。）を行うものとする。
２ 甲の責に帰すべき事由により、保守を必要とするときの費用は、甲の負担とする。
（権利義務の譲渡禁止）
第１２x x、丙は、本契約から生ずる権利義務を第三者に譲渡し、承継し、または担保に供することができない。ただし、あらかじめ甲の承認を得た場合は、この限りでない。
（損害賠償）
第１３条 甲および乙、丙は、本契約に違反し、相手方に損害を生じさせた場合、相手方に対しその直接被った通常かつ現実の損害についてのみ賠償するものとする。ただし、相手方に請求できる損害賠償の範囲には、天災地変その他の不可抗力により生じた損害、自己の責めに帰すべき事由により生じた損害および逸失利益は含まれないものとする。
（対象物品等の現状変更）
第１４条 甲は、次の場合は必ず事前に丙から書面で承諾をとるものとする。
(1) 対象物品等を所定の保管場所から移動し、または対象物品等に他の物品を付着させ、対象物品等の一部を除去し、もしくは取り替えたりその他物品の模様替えおよび改造をして、対象物品等引渡のときの現状を変更するとき。
(2) この契約による権利を他に譲渡し、または対象物品等を他に使用させ、もしくは担保に供するとき。
２ 第三者が対象物品等について権利を主張したり、仮処分や強制執行をして丙の所有権を侵害するおそれのあるときは、甲はその事情を丙に知らせるものとする。
（契約内容の変更）
第１５条 甲は、必要のあるときは本契約の内容を変更し、または対象物品等の借入を中止させることがで
きる。
２ 本契約は、滋賀県長期継続契約を締結することができる契約を定める条例（平成１８年８月１８日滋賀県条例第５５号）に定めのある長期継続契約である。甲は、契約期間中の年度において当該契約に係る歳出予算が減額もしくは削除されたときは、契約を変更または解除することができる。
３ 甲は、技術の向上や機器の高速化、設備の陳腐化、ネットワークの接続仕様の変更等により現状の対象物品等が甲の使用目的にそぐわなくなった場合、協議により契約を変更または解除することができ
る。
４ 前３項の場合において、丙が損害を受けるときは、甲はその損害を賠償しなければならない。賠償額は甲丙協議して定める。
５ 契約を削減変更する場合において、前項により丙への賠償額を定めた上で、契約を減額改定することができる。
６ 契約を追加変更した場合において、甲の当該年度中の予算の範囲で、契約を改定し乙または丙に対象物品等や役務を追加することができる。
（激変による契約内容の変更）
第１６条 契約締結後において、天変事変その他不測の事態に基づく経済状態の激変により、契約内容が著しく不適当と認められるに至ったときは、その実情に応じ甲または乙、丙は、相手方と協議の上、契約を変更または解除することができる。
（甲の解除権）
第１７条 甲は、次の各号のいずれかに該当する場合においては、乙および丙は連帯して責任を負うものとし、本契約を解除することができる。
(1) 乙、丙が、契約期限内または契約の履行期限後相当の期間内に契約を履行する見込みがないと認めるとき。
(2) 乙、丙が、正当な理由がなく着手期限が過ぎても着手しないとき。
(3) 乙、xが、正当な理由がなく監督もしくは検査を命ぜられた職員が行う監督または検査の執行を妨げたとき。
(4) 乙、丙が、建設業法（昭和 24 年法律第 100 号）の規定により、営業の停止を受け、または許可を取り消されたことについて通知を受けたとき。
(5) 乙、xが、本契約の入札等にあたり談合その他不正の行為をしたとき。
(6) 乙および丙、乙および丙の役員等（乙および丙の代表者もしくは役員またはこれらの者から甲との取引上の一切の権限を委任された代理人をいう。）または乙および丙の経営に実質的に関与している者が、次のいずれかに該当するとき。
ア 暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第 77 号。以下「法」という。）第２条第２号に規定する暴力団（以下「暴力団」という。）であると認められるとき。
イ 法第２条第６号に規定する暴力団員（以下「暴力団員」という。）であると認められるとき。
ウ 自己、自社もしくは第三者の不正の利益を図る目的または第三者に損害を与える目的をもって、暴力団または暴力団員を利用していると認められるとき。
エ 暴力団または暴力団員に対して資金等を供給し、または便宜を供与するなど、直接的もしくは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、または関与していると認められるとき。
オ 暴力団または暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有していると認められるとき。
カ アからオまでのいずれかに該当する者であることを知りながら、これを不当に利用するなどしていると認められるとき。
(7) 前各号に掲げるもののほか、乙、丙またはその代理人が、公立大学法人滋賀県立大学契約事務取扱規程または契約条項に違反したとき。
２ 乙、丙は、談合その他の入札不正行為により契約が解除されたときは、契約金額の 100 分の 10 に相当する額を違約金として甲の指定する期間内に甲に支払わなければならない。
（乙および丙の解除権）
第１８条 乙、丙は、次の各号のいずれかに該当する場合においては、本契約を解除することができる。
(1) 第１５条の規定により、甲が契約内容を変更しようとする場合において、賃貸借料が３分の２以上減少することとなったとき。
(2) 甲が契約に違反したとき。
２ 前項の規定により契約を解除する場合において、乙、丙に損害が発生する場合は、甲はその損害を賠償しなければならない。賠償額は甲乙丙協議して定める。
（誓約書の提出）
第１９条 乙および丙は、滋賀県暴力団排除条例（平成 23 年滋賀県条例第 13 号）の趣旨にのっとり、第
１７条第１項第６号の規定に該当しないことの表明および確約のため、契約書別紙様式１の「誓約書」を契約締結時に甲に提出するものとする。
（不当介入があった場合の通報・報告義務）
第２０条 乙および丙は、本契約の履行に当たり第１７条第１項第６号アからカまでのいずれかに該当すると認められる者による不当な介入を受けた場合は、直ちに警察に通報するとともに、速やかに甲に報告しなければならない。
（対象物品等の返還）
第２１条 契約の解除により、甲から丙に対象物品等を返還する必要が生じた場合、これに要する費用は丙の負担とする。ただし、甲の責めに帰すべき事由より契約を解除した場合の返還費用については、甲乙丙協議の上、決定するものとする。
（対象物品等の保険）
第２２条 乙は丙をして丙の負担において、対象物品等について、その借入期間を保険期間として対象物品等に関する損害を補する損害保険契約を締結させるものとする。
２ 保険の種類は動産総合保険とし、保険金額は対象物品等の時価とする。
３ 保険料は賃貸借料の額中に含むものとする。
（対象物品等の滅失・棄損）
第２３条 対象物品等の滅失、盗難等により、甲が対象物品等の現有を失い、丙の所有権が回復する見込みのないとき、または対象物品等が損傷して修理不能のときは、甲は直ちに乙に通知するものとし、乙が契約の継続が困難と判断した場合は、この契約は終了する。
２ 前項の事由が甲または乙のいずれかの責により生じた場合は、甲乙丙が協議して定める解約金に相当する額（以下「解約金相当額」という。）を相手方に支払うものとする。
３ 丙が保険金を受け取ったときは、その限度において解約金相当額より差引する。
（乙および丙の権利）
第２４条 乙は、対象物品等に丙の所有である旨および丙との対象物品等であることの表示をつけるものとする。
２ 乙またはその代理人は、いつでも対象物品等をその保管場所で点検することができる。
３ 対象物品等に対する公租公課に変動が生じた場合は、甲および丙の協議の上賃貸借料を変更することができるものとする。
（業務実施体制等）
第２５条 甲および乙は、本契約の業務の実施に係る責任者および従事者を定め実施体制を確立するものとし、責任者および従事者の所属、氏名および連絡先を明記した実施体制表を相互に通知するものとする。また、実施体制に変更があった場合は速やかに報告するものとする。
２ 乙は、第８条の規定に基づく委託先についても実施体制表に含めるものとする。
（業務従事者の労務管理）
第２６条 本契約の業務の遂行に係る乙の従事者に対する指示、労務管理および安全衛生等に関する
一切の指揮命令は、乙が行うものとする。なお、作業場所が甲の事務所内になる場合の乙の従事者に係る服務規律等については、甲乙協議の上決定する。ただし、この場合にあっても、本契約の業務の遂行に係る乙の従事者に対する指揮命令は、乙が行うものとする。
（検査、監督）
第２７条 甲は、必要があると認める場合には、乙の業務に対する検査、監督または業務の実施に係る指示を行うことができる。
２ 乙は、前項の検査、監督または業務の実施に係る指示があった場合は、これに従わなければならない。
（履行状況等の報告）
第２８条 乙は、甲から本契約の履行状況等について報告を求められた場合には、甲が指示する方法、時期および内容等により、これを報告しなければならない。
（資料の提供）
第２９条 乙は、甲に対し、本契約の業務に必要な資料の提供を要請することができる。
２ 甲は、前項の要請があった場合には、資料の提供の可否について速やかに検討し、その結果を乙に通知する。
３ 提供方法は、甲乙協議の上、決定する。
（資料の管理）
第３０条 乙は、甲から提供された本契約の業務に係る資料（以下「提供資料」という。）について、次に掲げるとおり、適切に管理しなければならない。
(1) 施錠できる保管庫または施錠もしくは入退室管理の可能な保管室に保管する。
(2) 甲の事前の承認なく、複製し、複写し、または第三者に提供してはならない。
(3) 甲の事前の承認を得た場所以外に持ち出してはならない。
(4) 本契約の業務遂行上不要となった場合、遅滞なく甲に返還し、または事前に甲の承認を得て廃棄する。廃棄を行う場合は、提供資料に記録されている情報が判読できないように、必要な措置を講ずる。
(5) 個人情報が含まれている場合、管理責任者を定めるとともに、台帳を設け個人情報の管理状況を記録する。また、甲から要求があった場合には、この台帳を甲に提出する。
２ 乙は、甲の承認を得て提供資料の複製または複写を行った場合においては、当該複製物または複写物についても、提供資料と同様に適切に管理しなければならない。
３ 前２項の規定は、第８条の規定による再委託を行う第三者（以下「再委託先」という）において準用する。
（目的外使用の禁止）
第３１条 乙は、提供資料を、甲の承認があった場合を除き、本契約の業務以外の目的に使用してはならない。
（xxx）
第３２条 乙は、本契約の業務に伴う作業の実施を目的として、甲の了解を得た上で、当該作業の従事者を対象物品等の設置場所に立ち入らせることができるものとする。この場合において、従事者は身分を証明する証票を必ず常時携行しなければならない。
（作業場所等の制限）
第３３条 乙は、秘密保持および本契約の業務遂行上の必要性から、甲の事務所内で作業を行う必要がある場合には、甲にその所有する作業場所および機器等の使用を要請することができる。
２ 甲は、前項の規定による乙からの要請に必要性が認められる場合は、使用上の条件を明示し、有償または無償により作業場所および機器等の使用をさせることができる。この場合、作業場所等は甲の
使用するものと明確に区別する。
３ 乙は、前項の規定により作業場所等を使用する場合、これを本契約の業務のためのみに使用するものとし、それ以外の目的に使用してはならない。
４ 乙は、第２項の規定により作業場所を使用する場合、明示された条件のほか、次に掲げる事項を乙の従事者に遵守させなければならない。
(1) 身分を証明する証票を常時携行し、甲の職員から情報保護または防犯上の必要性に基づく要請があったときには、これを提示すること。
(2) 法人名入りの名札を着用すること。
（秘密保持義務）
第３４条 甲および乙、丙は、相手方から秘密と指定された事項および業務の履行に際し知り得た秘密
（以下「秘密情報」という。）を相手方の事前の承諾なくして、第三者に開示し、漏えいし、または本契約以外の目的で利用してはならない。なお、業務終了後も同様とするが、次に掲げる情報は、秘密情報として扱わないものとする。
(1) 開示時点で既に公知であった情報または既に保有していた情報
(2) 開示後、甲および乙、丙の責めに帰することができない事由により公知となった情報
(3) 正当な権限を有する第三者から適法に入手した情報
(4) 秘密情報を利用することなく独自に開発した情報
(5) 秘密保持義務を課すことなく第三者に開示した情報
２ 乙、丙は、前項の規定を遵守させるため、次に掲げる事項を行うものとする。
(1）委託業務に係る甲の情報資産のセキュリティを保持する責任を有することを、秘密情報を取り扱う責任者および従事者に認識させること。
(2）秘密情報を取り扱う責任者および従事者に、委託業務に従事する際に秘密保持についての誓約をさせ、別紙３の「守秘義務誓約書」を甲に提出すること。
３ 前２項の規定は、再委託先において準用する。
（情報漏洩等の対応）
第３５条 乙、丙は、秘密情報の漏洩またはそのおそれが生じたときは、直ちに甲に届け出て甲が指示する措置を講じなければならない。
（個人情報の保護）
第３６条 乙、丙は、本契約の業務のために個人情報を取り扱う場合には、別記「個人情報取扱特記事項」を遵守しなければならない。
２ 前項の規定は、第１１条の規定による委託先において準用する。
（法令等の遵守）
第３７条 乙、丙は、本契約の履行に当たり、関係する法令等を遵守しなければならない。
（管轄裁判所）
第３８条 この契約について訴訟の必要が生じたときは、甲の事務所の所在地を管轄する裁判所を第xxの裁判所とする。
（危険負担）
第３９条 対象物品等の引渡し前に生じた対象物品等もしくは提供資料または処理過程で発生した発生品についての損害は、甲の責めに帰すべき場合を除き、乙の負担とする。
２ 対象物品等の引渡し後に生じた対象物品等もしくは提供資料または処理過程で発生した発生品についての損害は、乙の責めに帰すべき場合を除き、甲の負担とする。
（運搬責任）
第４０条 提供資料および納入すべき対象物品等の運搬は、乙の責任で行うものとし、その経費は乙の負
担とする。
（契約費用）
第４１条 本契約の締結に必要な費用は、乙の負担とする。
（対象物品等搬入時等の自動車の使用）
第４２条 乙は、対象物品等納入時等に自動車を使用する場合は、騒音、振動等を最小限にとどめるとともに、学生の安全には最大限の配慮し、アイドリング・ストップに努めること。
（その他）
第４３条 本契約に定めるもののほか必要な事項については、公立大学法人滋賀県立大学契約事務取扱規程（平成 18 年公立大学法人滋賀県立大学規程第 54 号）によるものとする。
２ 本契約に定めのない事項および本契約の内容の解釈につき相違のある事項については、本契約の趣旨に従い、甲乙丙が誠実に協議の上、これを解決するものとする。
本契約の証として本書３通を作り、当事者記名押印のうえ、各自１通を保有する。
令和３年 月 日
甲 xx市xx町２５００
公立大学法人滋賀県立大学理事長 xx xx
x
x
別記 個人情報取扱特記事項
（個人情報の取扱い）
第１条 乙および丙は、この契約による個人情報の取扱いに当たっては、個人の権利利益を侵害することのないよう適正に行わなければならない。
（秘密の保持）
第２条 乙および丙は、この契約の業務により知り得た個人情報の内容を第三者に漏らしてはならない。
２ 前項に規定する義務は、契約終了後も有効に存続するものとする。
（再委託の禁止）
第３条 乙および丙は、個人情報を取り扱う業務は自ら行うものとし、第三者に委託し、または請け負わせてはならない。ただし、甲の書面による承諾を得た場合は、この限りでない。
２ 乙および丙は、甲の承諾により第三者に個人情報を取り扱う業務を再委託し、または請け負わせる場合は、甲が乙および丙に求めた個人情報の適切な管理のために必要な措置と同様の措置を第三者に求めなければならない。
（安全確保の措置）
第４条 乙および丙は、この契約を遂行するために甲から引き渡された個人情報を滅失、き損および改ざんしてはならない。乙および丙自らが当該業務を処理するために取得した個人情報についても、同様とする。
（取得の制限）
第５条 乙および丙は、この契約を遂行するために個人情報を取得するときは、受託業務の目的の範囲内で適法かつ適正な方法により行わなければならない。
（目的外使用の禁止）
第６条 乙および丙は、この契約を遂行するために個人情報を取り扱う場合には、個人情報を他の用途に使用し、または第三者に提供してはならない。
（複写、複製の禁止）
第７条 乙および丙は、この契約を遂行するために甲から引き渡された個人情報が記録された資料等を甲の承諾なしに複写し、または複製してはならない。
（資料等の返還等）
第８条 乙および丙は、この契約を遂行するために甲から引き渡され、または乙および丙自らが取得し、もしくは作成した個人情報が記録された資料等は、甲の指示に従い、契約終了後、速やかに返還または廃棄しなければならない。
（委託業務に従事する者への周知および監督）
第９条 乙および丙は、この契約を遂行するために従事している者に対し、この業務に関して知り得た個人情報の内容を第三者に漏らし、または不当な目的に使用してはならないことその他個人情報の保護に関し必要な事項を周知しなければならない。
２ 乙および丙は、この契約を遂行するために取り扱う個人情報の適切な管理が図られるよう必要かつ適切な監督を行わなければならない。
（調査）
第１０条 甲は、乙および丙がこの契約を遂行するに当たり行う個人情報の取扱いの状況について、随時に調査をすることができる。
（指示）
第１１条 甲は、乙および丙がこの契約を遂行するに当たり行う個人情報の取扱いについて、不適正と認めるときは、乙および丙に対して必要な指示を行うことができる。
（事故発生の報告）
第１２条 乙および丙は、この契約を遂行するために取り扱う個人情報の漏えい、滅失またはき損等があった場合には、遅滞なくその状況を甲に報告し、その指示に従わなければならない。
別紙２
（あて先）
誓 約 書
公立大学法人滋賀県立大学理事長
私は、公立大学法人滋賀県立大学が滋賀県暴力団排除条例の趣旨にのっとり、公立大学法人滋賀県立大学の事務または事業から暴力団員または暴力団もしくは暴力団員と密接な関係を有する者を排除していることを承知したうえで、下記の事項について誓約します。
なお、公立大学法人滋賀県立大学が必要と認める場合は、本誓約書を滋賀県警察本部に提供することに同意します。
記
１ 私または自社もしくは自社の役員等が、次のいずれにも該当する者ではありません。
（1） 暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第 77 号。以下「法」という。) 第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）
（2） 暴力団員（法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）
（3） 自己、自社もしくは第三者の不正の利益を図る目的または第三者に損害を与える目的をもって、暴力団または暴力団員を利用している者
（4） 暴力団または暴力団員に対して資金等を供給し、または便宜を供与するなど、直接的もしくは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、または関与している者
（5） 暴力団または暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有している者
（6） 上記（1）から（5）までのいずれかに該当する者であることを知りながら、これを不当に利用するなどしている者
２ １の（2）から（6）に掲げる者が、その経営に実質的に関与している法人その他の団体または個人ではありません。
令和３年 月 日
〔法人、団体にあっては事務所所在地〕
住 所
〔法人、団体にあっては法人・団体名、代表者名〕
(ふりがな)
氏 名 印
〔代表者の生年月日・性別〕
生 年 月 日 （明治・大正・昭和・平成） 年 月 日 性別 (男・女)
※ 乙、丙それぞれ作成し、記名押印すること。
別紙３
守 秘 x x 誓 約 書
（あて先）
公立大学法人滋賀県立大学理事長
私は、「別記 個人情報取扱特記事項」を遵守し、以下の事項を厳守することを、ここにお誓い致します 。
記
１ 私が業務上知り得た、公立大学法人滋賀県立大学（以下、「法人」とする）に関する情報に関して、法人の許可なく発表、公開、漏洩、利用しないこと。
２ 私が法人と交わした契約の終了した後も、契約中と同様に、業務上知り得た法人に関する情報を法人の許可無く発表、公開、漏洩、利用しないこと。
３ 個人情報は細心の注意を払い、滋賀県個人情報保護条例（平成７年３月 17 日滋賀県条例第８号）の規定の範囲を超えた利用をしないこと 。
令和３年 月 日
〔法人、団体にあっては事務所所在地〕
住 所
〔法人、団体にあっては法人・団体名、代表者名〕
氏 名 印
※ 乙、丙それぞれ作成し、記名押印すること。