資料項目 內容說明及勾選 已投資事業基本資料 公司名稱 中文 英文 負責人 姓名 職稱 聯絡電話 Email 主要連絡人 姓名 職稱 聯絡電話 Email 公司地址 設立登記在國內之新創事業登記地址： 聯絡地址: 營運主體在國內之新創事業註冊地登記地址： 國內營運主體地址： 成立時間 (西元) 年 月 日 統一編號/稅籍編號 (無則免填) 員工總人數 總計 人，包含國內 人及國外 人 專利權數 申請中： 件已取得： 件 實收資本額暨已發行股數 設立登記在國內之新創事業 實收資本額/資本總額新臺幣...
行政院國家發展基金創業天使投資方案申請須知 109 年 4 月版
行政院國家發展基金創業天使投資方案
已投資事業現金增資申請用表單
主 辦 單 位 ： 行 政 院 國 家 發 展 基 金 管 理 會執 行 單 位： 中華民國創業投資商業同業公會 109 年 4 月版
目 錄
表一：「行政院國家發展基金創業天使投資方案」已投資事業現金增資申請案申請表 1
表二：「行政院國家發展基金創業天使投資方案」已投資事業募資規劃書（建議架構） 3
表四：「行政院國家發展基金創業天使投資方案」已投資事業現金增資申請案文件檢核表 11
表四：「行政院國家發展基金創業天使投資方案」新創事業申請投資重要事項確認聲明書 13
「行政院國家發展基金創業天使投資方案」新創事業申請投資重要事項確認聲明書附件一：已投資事業如有信用問題及犯罪情事應配合充分揭露聲明 17
「行政院國家發展基金創業天使投資方案」新創事業申請投資重要事項確認聲明書附件二：新創事業負責人如有信用問題及犯罪情事應配合充分揭露聲明 18
「行政院國家發展基金創業天使投資方案」新創事業申請投資重要事項確認聲明書附件二：新創事業如有陸資資金應配合充分揭露聲明 19
「行政院國家發展基金創業天使投資方案」新創事業申請投資重要事項確認聲明書附件二：新創事業與天使投資人如有利害關係應配合充分揭露聲明 20
表六：「行政院國家發展基金創業天使投資方案」新創事業負責人或主要經營者個人資料蒐集同意書 21
附件一：『行政院國家發展基金創業天使投資方案』個人資料蒐集內容說明 22
表一：「行政院國家發展基金創業天使投資方案」已投資事業現金增資申請案申請表
行政院國家發展基金創業天使投資方案已投資事業現金增資申請案申請表
填表日期： 年 月 日
資料項目 | 內容說明及勾選 | |||
已投資事業基本資料 | ||||
公司名稱 | 中文 | 英文 | ||
負責人 | 姓名 | 職稱 | ||
聯絡電話 | ||||
主要連絡人 | 姓名 | 職稱 | ||
聯絡電話 | ||||
公司地址 | 設立登記在國內之新創事業 登記地址： 聯絡地址: | |||
營運主體在國內之新創事業 註冊地登記地址： 國內營運主體地址： | ||||
成立時間 | (西元) 年 月 日 | 統一編號/ 稅籍編號 | (無則免填) | |
員工總人數 | 總計 人，包含 國內 人及國外 人 | 專利權數 | 申請中： 件已取得： 件 | |
實收資本額暨已發行股數 | ||||
設立登記在國內之新創事業 | 實收資本額/資本總額 新臺幣 元 | 營運主體在國內之新創事業 | 登記資本額 美金 元實際資本額 美金 元 | |
已發行股數： 股 | 登記股數： 股 已發行股數： 股 | |||
本輪現金增資條件 | ||||
資料項目 | 內容說明及勾選 | |||||
本輪 募資總金額 | (請擇一幣別填寫) □ 新臺幣 元 □ 美金 元 □ 其他幣別 ， 元 | 發行股別 | □ 普通股 □ 特別股 □ 其他 | |||
發行價格 | 每股 元 | x輪 新發行股數 | 合計 股，包含 普通股 ＿＿ 股及特別股 ＿＿ 股 | |||
國發基金本輪認購條件 | ||||||
認購比例 | □ 依原持股比例認購 □ 超額認購 | |||||
申請國發基金認購條件 | 申請投資金額 □ 新臺幣 元 □ 美金 元 | |||||
本輪認購股數 | 總計 股 | 本次認購佔本輪 總發行股數比例 | 約計 % | |||
國發基金認購後 持股說明 | 加計本輪增資後總投資金額 □ 新臺幣 元 □ 美金 元 | |||||
總持股數 | 合計 股 | 總持股比例 | 總計 % | |||
本案申請者已充分了解應誠實填寫申請表並配合如實提供所有應備申請文件，如有任何文件填寫不實、資料提供不實、應告知/通知事項而未告知/通知、刻意隱瞞足以影響投資審議或投資人權益之資訊等情事，申請者同意全權承擔因此衍生之相關法律責任且絕無異議。 已 投 資 事 業 公 司 名 稱：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿(公司大章)負 責 人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿(簽名暨蓋章)時 間： _年 月 _日 | ||||||
投資服務辦公室正式受理紀錄 | ||||||
經辦人 | 核發受理證明日期 | |||||
須特別備註說 明事項 | ||||||
表二：「行政院國家發展基金創業天使投資方案」已投資事業募資規劃書（建議架構）
「行政院國家發展基金創業天使投資方案」已投資事業募資規劃書(建議架構)
壹、 已投資事業概況說明（應包含但不限於以下項目）一、 公司營運概況
1. 主要業務/產品說明
請說明公司主要產品/營業項目、主要產品/營業項目的技術核心、市場/通路佈局、競爭優勢、策略性合作夥伴(請說明合作內容、合作模式、分潤機制等資訊)。
2. 主要客戶及營收（或接單狀況）說明
請提供公司主要獲利模式或營收來源說明，包含過去二年迄今的產品、主要產品/營業項目的客戶及訂單概況，請按產品別或客戶別逐項列明營收金額及占比。
3. 產品開發及未來營運規劃
請說明公司未來新產品/新市場/新客戶/新營運模式等發展規劃及預期進度。如有預期合作的策略性夥伴，亦請說明合作規劃及模式。
二、 公司經營團隊
請提供主要經營團隊之學經歷、專業能力及負責業務範疇等。
職稱 | 姓名 | 持股 比例 | 學歷 | 經歷 | 專業能力或業務範疇 |
總經理 | % | ||||
營運長 | % |
職稱 | 姓名 | 持股 比例 | 學歷 | 經歷 | 專業能力或業務範疇 |
技術長 | % | ||||
財務長 | % | ||||
（其他重要經營團 隊） | % |
三、 公司財務預估
1. 公司最近三年營收數據資料且應與財務報告數據相符。
最近 3 年財報資料
單位：新台幣或美金/元
損益表 | |||||
項目 年度 | N-3 年 | N-2 年 | N-1 年 | N 年 1~x 月 | N 年(今年) |
營業收入淨額 | |||||
營業成本 | |||||
營業毛利 | |||||
營業毛利率 | |||||
營業費用 | |||||
營業費用率 | |||||
營業(損)益 | |||||
營業外收入 | |||||
營業外支出 | |||||
稅前(損)益 | |||||
所得稅費用 (利益) | |||||
稅後(損)益 | |||||
總發行股數 | |||||
EPS | |||||
資產負債表 | |||||
每股淨值 | |||||
資產總額 | |||||
流動負債 | |||||
損益表 | |||||
項目 年度 | N-3 年 | N-2 年 | N-1 年 | N 年 1~x 月 | N 年(今年) |
負債總額 | |||||
股東權益總額 | |||||
2. 未來財務規劃（如近 3~5 年財務規劃）請詳細說明營收預估或財務規劃基準。
未來 3~5 年財務預估表
單位：新台幣或美金/元
損益表 | |||||
年度 項目 | N+1 年 | N+2 年 | N+3 年 | N+4 年 | N+5 年 |
營業收入淨額 | |||||
營業成本 | |||||
營業毛利 | |||||
營業毛利率 | |||||
營業費用 | |||||
營業費用率 | |||||
營業(損)益 | |||||
營業外收入 | |||||
營業外支出 | |||||
稅前(損)益 | |||||
所得稅費用 (利益) | |||||
稅後(損)益 | |||||
總發行股數 | |||||
EPS | |||||
資產負債表 | |||||
每股淨值 | |||||
資產總額 | |||||
流動負債 | |||||
負債總額 | |||||
股東權益總額 | |||||
貳、 前次申請擬達成之營運及財務目標與實際現況比較一、 產品面
（包含但不限於產品研發及驗證、專利申請或授權或移轉等達成進度差異分析）
二、 市場行銷面
（包含但不限於業務推廣、市場拓展、通路建置、策略性企業合作等達成進度差異分析）
三、 財務面
（包含但不限於訂單/營收及財務預測達成率差異分析）四、 人力資源面
（包含但不限於公司組織調整異動分析、經營團隊及公司員工異動分析、人力/人才充分發揮程度等）
五、 其他面向
參、 本方案前次投資資金運用說明
請務必說明前次國發基金投資款運用規劃及實際用途之差異，並分析原因。
肆、 募資規劃
一、 本輪現金增資之資金用途
(1) 請詳細說明本次增資的每項募資用途規劃運用的資金額度及比重（欄位不足者請自行增加）。
資金運用項目名誠 | 金額 （新台幣/元） | 占總募資 額度比重 | 資金運用項目詳細說明 |
% |
(2) 若募資用途為人力相關資金運用（包含但不限於擴充營運團隊、增聘人力、人員薪資給付等）需求，請務必填寫下表且一項職稱請填寫一列，欄位不足者請自行增加。
擬/已聘用 人員職稱 | 擬/已聘用 人數 | 預期薪資級距 （單位：新台幣/元） | 工作內容說明 |
二、 本輪募資條件
1. 本次募資種類
(1) 募資種類：□普通股 □特別股
(2) 若為特別股，請務必羅列特別股的所有條件，如特別股之股息、普通股轉換比率/條件、投票權、優先清償或轉讓限制等，並務必隨本份文件提供公司章程及中譯本特別股協議。
2. 募資總金額/投資人投資額度說明（請註明幣別）
(1) 本輪總募資金額
(2) 投資人投資額度
◼ 國發基金認購額度（按原始持股比例應認購額度/本次擬申請認購額度）
◼ 其他原始股東認購額度
◼ 擬洽特定人認購額度
3. 本輪總發行股數/投資人持股數
(1) 本輪總發行股數
(2) 投資人認購後持股數
◼ 國發基金持股數
◼ 其他原始股東持股數
◼ 擬由特定人持股數
4. 募資規劃暨股價合理性說明
(1) 募資規劃合理性。
(2) 每股價格合理性。
(3) 投資報酬率分析。
5. 本次參與投資者背景說明
請說明本次參與投資者學經歷背景及可提供被投資事業之協助(包含但不限於投資之資金協助)。
6. 股本形成說明
股本形成表
單位：XXX/元
時間(年/月) | 股本來源 | 每股價格 (元/股) | 當輪新增 股數(股) | 增資後總發 行股數(股) | 增資後股本 (元) | ||
公司 創立 | 10X/XX | 現金 增資 | 普通股 /特別股 | ||||
XX 輪 | 10X/XX | 現金 增資 | 普通股 /特別股 | ||||
本輪現金增資 | |||||||
7. 投資前後股權架構說明
如新創事業已有公股或陸資投資，或本次募資擬邀請其他公股或陸資參與投資，無論持股比例高低，應務必完全揭露。
投資前後股權結構表
單位：XXX/元
股東資訊 | x輪增資前 | x輪現金增資 | 本輪增資後 | |||||||||||
股款 | 股價 | 股數 | 持股 比例 | 股款 | 股價 | 股數 | 持股 比例 | 股款 | 股價 | 股數 | 持股 比例 | |||
創辦人 | xxx | 普通股/ 特別股 | ||||||||||||
種子輪 | xxx | |||||||||||||
天使輪 | xxx | |||||||||||||
員工認股權 | ||||||||||||||
合計 | ||||||||||||||
註 1：申請公司可依個別狀況做欄位調整。
註 2：若有員工認股權要提供稀釋前後之股權結構。註 3：本輪增資前所有股東之持股情形應完整揭露。
8. 投資前後董事會結構
投資前後董事會結構
投資前董事會結構 | 投資後董事會結構 | ||||||
職稱 | 姓名 | 持股數 | 持股 比例% | 職稱 | 姓名 | 持股數 | 持股 比例% |
董事長 | 董事長 | ||||||
董事 | 董事 | ||||||
董事 | 董事 | ||||||
董事 | 董事 | ||||||
監察人 | 監察人 | ||||||
合計 | 合計 | ||||||
9. 投資人利害關係說明
新創事業與天使投資人如有利害關係，應配合揭露並說明。天使投資人與同輪其他投資人若有多位，只要其中有任一位與新創事業具有利害關係，皆須
揭露。
天使投資人與同輪其他投資人若與新創事業無任何利害關係，請填寫『無』。
10. 退場規劃
被投資事業如要沿用首次投資採行之退場規劃，請務必敘明『沿用首次投資採行之退場規劃』。
被投資事業如要自提退場規劃，應於提報投資評估審議會後納入投資契約，自提之退場規劃應列明預計退場時間、執行條件、其他特殊退場要求或其他涉及投資人權益之相關事項等。
被投資事業如未要求『沿用首次投資採行之退場規劃』，亦為自行提出任何退場規劃，國發基金得參照「直接投資事業退場機制作業要點」辦理本方案被投資事業退場。
11. 其他說明或補充（若無則免填）
已投資事業：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（簽名暨蓋章）
負 責 人：＿ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（簽名暨蓋章）
中 華 民 國 年 月 日
表三：「行政院國家發展基金創業天使投資方案」已投資事業現金增資申請案文件檢核表
行政院國發基金創業天使投資方案 已投資事業現金增資申請案文件檢核表
x公司＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（新創公司名稱）配合申辦『行政院國家發展基金創業天使投資方案』原始股東認購所需，已備妥下列所述各項申請文件，並確認文件皆由相關人員完親簽及用印，且已依據檢核表自行完成檢查無誤後遞交執行單位辦理投資申請。
申請人自行檢核表（請勾選） | 投資服務辦公 室檢核 | ||
已投資事業應 配合檢附文件 | 文件項目 | 有 | 無 |
表一、已投資事業申請原始股東認購表。 | |||
表二、已投資事業募資規劃書。 | |||
表四、已投資事業申請投資重要事項確認聲明書。 | |||
表六、新創事業負責人或主要經營者個人資料蒐集同意 書 | |||
已投資事業辦理現金增資之正式通知公文 | |||
已投資事業董事會/股東會通過辦理本次現金增 資之議事錄，或效力等同之正式文件。 | |||
已投資事業原始股東認股通知書。 | |||
已投資事業原始股東認股承諾書或本輪現金增資投資協 議 | |||
已投資事業經股東會通過之最新版公司章程影本（請註 明與正本相符）。 | |||
已投資事業近三年的會計師簽證報表或營業稅申報表 （若為新設則免提供）。 | |||
已投資事業負責人或主要經營者（包括但不限於董事長、 總經理）之信用證明文件，如金融聯合徵信中心票債信查 | |||
申請人自行檢核表（請勾選） | 投資服務辦公 室檢核 | ||
已投資事業應 配合檢附文件 | 文件項目 | 有 | 無 |
詢紀錄等。 | |||
已投資事業為營運主體在國內者，檢附效期六個月內之法人註冊證書影本(Certificate of Incorporation；CI)；前述相關資料請提供中文版或英文版正式文件，並註明與正 本相符。 | |||
已投資事業為營運主體在國內者，檢附效期六個月內且已完成註記國發基金為申請公司股東之董事職權證明書 (Certificate of Incumbnecy； COI)；前述相關資料請提供 中文版或英文版正式文件，並註明與正本相符。 | |||
已投資事業為營運主體在國內者，檢附效期六個月內之 完好存續證明(Certificate of Good Standing) ；前述相關資料請提供中文版或英文版正式文件，並註明與正本相符。 | |||
申請公司： （簽名暨蓋章）
申 請 人： （簽名暨蓋章）
中 華 民 國 年 月 日
表四：「行政院國家發展基金創業天使投資方案」新創事業申請投資重要事項確認聲明書
行政院國家發展基金創業天使投資方案
已投資事業現金增資申請案重要事項確認聲明書
x公司＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（新創事業公司名稱）已詳細閱讀並充分 瞭解『行政院國家發展基金創業天使投資方案』（以下簡稱創業天使投資方案）、作業要點及申請須知等各項文件，同意遵守前述各項文件所訂規範，並特此聲明 x公司因應申請而提供予創業天使投資方案之文件及資訊中所包含的資料、數據、相關xx、下表勾選項目及配合檢附之相關聲明均為真實、正確且完整，並無任 何虛偽、隱匿、欺瞞或誤導之情事。如有聲明不實、虛偽造假或刻意隱瞞之情事， 本公司願意承擔因此衍生之所有法律責任且絕無異議。
一、申請者應配合聲明之重要事項
投資申請應配合事項及告知義務 | ||
項次 | 應配合事項/告知義務 | 已提供者/已充分 了解者請勾選 |
1 | 創業天使投資方案執行單位已詳盡解說該方案現金增資審議流程、 各項應配合及注意事項。 | |
2 | 創業天使投資方案執行單位已明確告知該方案僅同意新設立或現金 增資為投資方式，不能以公司債權轉換為股權或其他形式更替。 | |
3 | 創業天使投資方案執行單位已明確告知本公司應注意股價合理性， 並已告知可提供補充說明以利投資評估審議委員參考。 | |
4 | 創業天使投資方案執行單位已明確告知本公司可於申請文件內充分 說明公司價值核定(或核心技術)、搭配天使投資人(機構)對於本公司提供之助益、未來退場規劃等，以利投資審議委員理解。 | |
投資申請應配合事項及告知義務 | ||
5 | 創業天使投資方案執行單位已明確解說該方案訂立之退場機制，且本公司已充分瞭解並願配合辦理；同時，本公司亦了解且同意前項機制，未經國發基金與本公司達成共識並獲投資評估審議會決議， 不可刪除或異動投資協議書內相關規定。 | |
6 | 創業天使投資方案執行單位已明確告知本公司可接受港澳人士或企業或投資人(機構)提出申請，惟須應於於申請時誠實揭露有無陸資已 參與/準備參與投資並提提供本公司設立相關佐證文件。 | |
7 | 創業天使投資方案執行單位已明確告知本公司最新審議流程與規定，凡屬『須經本方案投資評估審議會同意』方可辦理投資審議的申請案件，執行單位已先行說明國發基金其他投資專案，本公司亦於全盤了解國發基金相關投資資源後，仍決定向本方案提出投資申請並獲受理。 本公司亦清楚審議流程將先由投資評估審議會主席與投審委員決議是否要審議本公司的投資申請案；若投資評估審議會決議不予審議， 則視同未遞案；若同意審議，則後續則按投資審議流程進行。 | |
8 | 本公司確保本次提出投資申請的所有文件皆屬實；如有搭配投資人 (機構)，也已確認其所提供資料皆屬實。 | |
9 | 本公司本次申請有天使投資人(機構)搭配投資，且已確實告知搭配投資天使投資人創業天使投資方案詳盡內容，及應配合事項(含指派業 師一名及配合執行激勵措施) 。 | |
10 | 本公司已確保本方案與同一輪投資的所有投資者皆享有相同的投資 條件與股東權利。 | |
11 | 本公司已充分瞭解並同意創業天使投資方案退場機制的買回年限經向投資評估審議會申請延長並獲同意者，將依據投資評估審議會決 議辦理。 | |
12 | 本公司充分瞭解並同意屬『營運主體在國內的公司』應配合提供效期六個月內且完成本方案前次投資而為股東註記之法人註冊證書影本(Certificate of Incorporation；CI)、董事職權證明書(Certificate of Incumbnecy；COI)及完好存續證明(Certificate of Good Standing)等公 司設立證明文件。 | |
13 | 本公司已充分瞭解並同意國發基金經由創業天使投資方案參與投資後，應同意給予董事會列席權，並據其持有股權比例或投資評估審 議會決議，取得本公司董事席位。 | |
14 | 本公司已充分瞭解應事前通知與提供重大會議資料，並同意創業天 使投資方案執行機構指定人員列席參與本公司董事會及股東會，且提供會議議事錄。 | |
投資申請應配合事項及告知義務 | ||
15 | 本公司已充分瞭解並同意正式獲得創業天使投資方案投資後，應配 合每季提供財務資訊及公司營運概況等資訊予該方案執行單位。 | |
16 | 本公司已充分瞭解並同意每年年度結束後提供經董事會通過或會計 師查核簽證之公司年度財務資訊予創業天使投資方案執行單位。 | |
17 | 本公司充分瞭解並同意配合國發基金、創業天使投資方案執行機構 的不定期訪視，並提供訪視所需之協助。 | |
18 | 本公司已充分瞭解並同意若公司發生財務、營運、經營團隊或股東重大變化或影響事件時，應立即以書面通知創業天使投資方案執行 機構，並提報董事會。 | |
19 | 本公司已充分瞭解並同意若公司與搭配投資天使投資人(機構)屬創業天使投資方案所界定之關係人交易，應充分揭露與利害關係人交 易行為，並逐案事前提報董事會討論。 | |
20 | 本公司已充分瞭解並同意若公司或重要經營團隊曾遭檢調單位搜索，或發生繫屬中或判決確定之訴訟(含民事、刑事及行政訴訟)、非訟、行政處分、保全程序或強制執行事件等，應立即以書面通知創 業天使投資方案執行機構。 | |
二、申請者應配合閱覽並理解之聲明文件
x公司＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（新創事業公司名稱）已詳細閱讀並充分 瞭解本份重要事項聲明所附之所有相關聲明，並於閱讀後務必完成勾選以下欄位。若未配合勾選，本公司同意視為提供之聲明資料不全，因此產生之任何
申請問題、文件瑕疵、聲明不實及任何衍生之法律責任，由本公司及負
責人（或實質經營者）全權承擔，絕無異議。
□ 已投資事業如有信用問題及犯罪情事應配合充分揭露聲明
□ 已投資事業負責人如有信用問題及犯罪情事應配合充分揭露聲明
□ 已投資事業如有陸資資金應配合充分揭露聲明
□ 已投資事業與本輪其他投資人如有利害關係應配合充分揭露聲明
以上所列之各項重要事項聲明
致 『行政院國家發展基金創業天使投資方案』執行單位
聲明公司：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（簽名暨蓋章）負 責 人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（簽名暨蓋章）
中 華 民 國 年 月 日
「行政院國家發展基金創業天使投資方案」新創事業申請投資重要事項確認聲明書附件一：已投資事業如有信用問題及犯罪情事應配合充分揭露聲明
已投資事業如有信用問題及犯罪情事應配合充分揭露聲明
x公司本於誠信並應申辦『行政院國家發展基金創業天使投資方案』參與現金增資所需，充分理解並同意切結本公司如有下列情事，務必會充分揭露。本公司 如有聲明不實、應告知/通知而未告知/通知、刻意隱瞞足以影響投資審議或投資人權益之資訊等情事，致使損及投資人權益，本公司同意執行單位可婉拒本件現金增資申請案，或經國發基金同意解除貴方案與本公司之投
資契約，並由本公司承擔衍生的相關法律責任，絕無異議。
一、使用票據經拒絕往來尚未期滿或發生退票紀錄尚未註銷之情事。二、欠繳應納稅捐尚未繳清之情事。
三、最近兩年內曾遭檢調單位搜索，或發生繫屬中或判決確定之訴訟(含民事、刑事及行政訴訟)、非訟、行政處分、保全程序或強制執行事件。
四、三年內曾因執行政府計畫受停權處分而其期間尚未屆滿之情事。
五、一年內曾有違反保護勞工、環境相關法律或違反身心障礙者權益保障法相關規定。
「行政院國家發展基金創業天使投資方案」新創事業申請投資重要事項確認聲明書附件二：新創事業負責人如有信用問題及犯罪情事應配合充分揭露聲明
已投資事業負責人如有信用問題及犯罪情事應配合充分揭露聲明
x公司負責人（或實質經營者）本於誠信並配合申請『行政院國家發展基金創業
天使投資方案』參與投資所需，充分理解並同意切結本公司負責人（或實質經營者）如有下列情事，務必會充分揭露。本公司負責人（或實質經營者）如有 聲明不實、應告知/通知而未告知/通知、刻意隱瞞足以影響投資審議或投資人權益之資訊等情事，致使損及投資人權益，本公司負責人（或實質經營者）同意執行單位可婉拒本件投資申請案，或經國發基金同意解除貴方案與本公司之投資契約，並由本公司承擔衍生的相關法律責任，絕無異議。
一、使用票據經拒絕往來尚未期滿或發生退票紀錄尚未註銷之情事。二、欠繳應納稅捐尚未繳清之情事。
三、本公司負責人（或實質經營者）最近兩年內曾遭檢調單位搜索，或發生繫屬中或判決確定之訴訟(含民事、刑事及行政訴訟)、非訟、行政處分、保全程序或強制執行事件。
四、本公司負責人（或實質經營者）曾經涉及或正面臨公司法第 30 條所列情事：
(一) 曾犯組織犯罪防制條例規定之罪，經有罪判決確定，服刑期滿尚未逾五年者。
(二) 曾犯詐欺、背信、侵占罪經受有期徒刑一年以上宣告，服刑期滿尚未逾二年者。
(三) 曾服公務虧空公款，經判決確定，服刑期滿尚未逾二年者。
(四) 受破產之宣告，尚未復權者。
(五) 使用票據經拒絕往來尚未期滿者。
(六) 無行為能力或限制行為能力者。
「行政院國家發展基金創業天使投資方案」新創事業申請投資重要事項確認聲明書附件二：新創事業如有陸資資金應配合充分揭露聲明
已投資事業如有陸資資金應配合充分揭露聲明
x公司及負責人（或實質經營者）本於誠信並配合申請『行政院國家發展基金創業天使投資方案』參與投資所需，充分理解本公司現有股東及本次擬參與投資之投資人/機構等，如有『大陸地區人民來臺投資許可辦法』第三條所稱投
資人，務必應配合誠實揭露。同時，為有效釐清本公司股東資金來源並證明
x公司揭露事項屬實，同意擇一檢附以下佐證文件：
1. 本公司於經濟部商業司最新一次辦理變更登記等公司設立證明文件；或
2. 本公司效期六個月內之董事職權證明書(Certificate of Incumbnecy；COI)、法人註冊證書影本(Certificate of Incorporation；CI)、及完好存續證明(Certificate of Good Standing)等公司設立證明文件；或
3. 本公司註冊地未能提供上述第 2 點所列文件，本公司同意提供效力及內容等同於前述文件且由公司設立所在地政府機構出具之正式文件或依據當地法令完成正式公認證之文件。
本公司同意如有聲明不實或刻意隱瞞之情事，本公司願意承擔因此衍生之法律責任且絕無異議。
「行政院國家發展基金創業天使投資方案」新創事業申請投資重要事項確認聲明書附件二：新創事業與天使投資人如有利害關係應配合充分揭露聲明
已投資事業與投資人如有利害關係應配合充分揭露聲明
x公司及負責人（或實質經營者）本於誠信並配合申請『行政院國家發展基金創業天使投資方案』參與投資所需，已詳細閱讀『行政院國家發展基金創業天使投資方案』所規範之利害關係人（請參考申請須知附件），並充分理解本公司與本輪其他投資人（包含但不限於原始股東及特定人）如屬貴方案所稱之利害關係人，應配合充分揭露。
本公司亦同意與天使投資人如屬關係人投資，後續經貴方案投資評估審議會核
准投資，必會遵照貴方案申請規範，並於投資協議書內明定本公司與利害關
係人之任一交易行為，皆將逐案事前報董事會討論並函知貴方案執行
單位。
本公司如有聲明不實之情事，或有應配合而未配合告知、辦理之事宜，願承擔因此衍生之法律責任，絕無異議。
表六：「行政院國家發展基金創業天使投資方案」新創事業負責人或主要經營者個人資料蒐集同意書
已投資事業負責人或主要經營者個人資料蒐集同意書
本人 為申請『行政院國家發展基金創業天使投資方案』（以下簡稱天使投資方案）之新創事業＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（公司名稱及職稱），配合天使投資方案明定之申請規範，同意並授權天使投資方案執行單位中華民國創業投資商業同業公會依據個人資料保護法第八條規定，於依法善盡告知義務並確保本人權利，使用本人因應本方案申請而提供之個人資料。
同 意 人： （簽名暨蓋章）
中 華 民 國 年 月 日
附件一：『行政院國家發展基金創業天使投資方案』個人資料蒐集內容說明
『行政院國家發展基金創業天使投資方案』個人資料蒐集內容說明
中華民國創業投資商業同業公會因執行『行政院國家發展基金創業天使投資方案』之故，應請申請投資之新創事業負責人（或主要經營者）配合提供並同意授權使用其依據本方案要求而提供之個人資料。
依據個人資料保護法第八條之規定，且為保障當事人權利，本會謹依法告知下列事項：
一、蒐集單位名稱：行政院國家發展基金創業天使投資方案執行機構中華民國創業投資商業同業公會。
二、蒐集目的：本會受託辦理「行政院國家發展基金創業天使投資方案」之投資案申請、審議、撥款及投資後管理等業務，依行政執行、投資管理等特定目的蒐集台端之個人資料。
三、蒐集個人資料類別：依主管機關公佈之資料類別如下：
C001/辨識個人者、C081/收入、所得、資產與投資、C082/負債與支出、C086/
票據信用。
本會實際取得之個人資料，以個人資料來源提供之內容為準，如有非屬上開資料類別內容者，由個人資料來源予以增補。
四、使用期間、地區、對象及方式
(一) 期間：自申請辦理本方案起至雙方(含與相關利害關係人)間權利義務均已了結後五年。
(二) 地區：臺灣地區及業務所需之臺灣以外地區。
(三) 對象：
1. 使用於本會於蒐集之目的宣告之各項業務執行，包括因業務執行所
必須進行之各項聯繫及通知。
2. 使用於政府機關、目的事業主管機關依其法定職掌請求提供時。
(四) 方式：本會將透過數位或實體形式蒐集、處理及利用個人資料。五、個人資料之權利及權益
(一) 依據個人資料保護法第三條規定，當事人可行使以下權利：
1. 查詢或請求閱覽。
2. 請求製給複製本。
3. 請求補充或更正。
4. 請求停止蒐集、處理或利用。
5. 請求刪除。
(二) 請求進行之方式，應由當事人以正式書面來函，詳細寫明所欲行使之權利種類、內容以及當事人連絡資訊，未具備上述要件者，為尚未完成請求之程序，本會得通知當事人補件，並於完成補件後，始完成請求程序，並開始起算辦理期間，以避免因資料不備而不慎或不當損害當事人權利。
六、當事人得自由選擇是否提供個人資料，惟若未提供充足且正確資料時，可能因無法進行審核或處理，致本會無法繼續辦理本方案之申請作業、相關業務服務或影響辦理時效。
七、本方案保有修訂本同意書之權利，本方案於修正本同意書內容後將且透過當事人所提供之聯絡方式進行通知，如未提出異議，即表示當事人已同意本方案所更改之內容。