Contract
xx市長 殿
年 月 日
住所
保護者氏名 ㊞
（自署又は記名押印）
児童が施設を利用するにあたり、下記の同意事項について同意し、誓約事項を遵守することを誓約します。
【同意事項】
1. 適正な保育の実施や保育料の算定時のため、市の担当者が、市の保有する児童及び世帯員の住民票、税務資料、生活保護受給状況資料、児童扶養手当及び児童手当資料の閲覧及び取得を行うこと。
2. 集団生活の適否の確認及び保育の参考のため、市の担当者が、医療機関、療育機関並びに乳幼児健康診査、健康相談及び家庭訪問等に関する関係機関等が保有する情報の閲覧を行うこと。
また、主治医、療育機関及び保健福祉センター等との情報共有を行うこと。
3. 決定された保育料の額について、市が特定教育・保育施設等に対して提示すること。
4. 保育の必要性の事由に該当しなくなった場合、特別な理由なく１ヶ月以上登所しなかった場合、通常保育に支障をきたす行為があった場合、その他保育の実施継続に支障をきたす事由が生じた場合は、保護者の届出の有無に係らず保育の実施を解除する（退所となる）場合があること。
5. 保育料を滞納した場合、児童福祉法の規定により、財産調査及び差押え（給与・預貯金等）などの滞納処分を受ける場合があること。
6. 保育の必要性の事由（児童を保育所に入所させる理由）によっては、標準時間保育を希望した場合でも、短時間保育認定になる場合があること。
【誓約事項】
1. 入所申込後において、世帯構成（結婚・離婚など）や該当する保育の必要性の事由（勤務状況、妊娠・出産など）に変更が生じた場合、また、保育料決定後に、確定申告や市税申告等により課税額に変更が生じた場合は、すみやかに市へ届け出ること。
2. 保育の必要性等を確認するために市が提出を求めた書類を遅滞なく提出すること。
3. 児童が他児童に影響を及ぼす可能性のある感染症等に罹患した（罹患したと診断された）場合は、速やかに特定教育・保育施設に連絡すること。