Contract
（別紙様式４）
誓 約 書
契約者に選定されたときは、下記１の市発注業務委託契約（以下「本業務契約」という。）の締結に当たり、加西市暴力団排除条例（平成２４年加西市条例第１号。以下「条例」という。）を遵守し、加西市が締結する契約からの暴力団及び暴力団員排除に協力するため、下記２のとおり誓約する。
なお、発注者が本誓約書写し及び下記２（８）の情報を所轄の警察署長（以下「警察署長」という。）に提供すること並びに発注者が警察署長に下記２（１）及び（２）に関して意見照会すること並びに警察署長から得た情報を発注者が他の契約において暴力団及び暴力団員を排除するために利用し、又他の契約担当者若しくは市立加西病院事業管理者に提供することについて同意する。
記
１ 業務委託名
加西市出会いサポートセンター運営業務委託
２ 誓約事項
（１）受注者は、次のアからウまでに該当しないこと。
ア 条例第２条第１号で規定する暴力団
イ 条例第２条第２号で規定する暴力団員
ウ 条例第２条第３号で規定する暴力団及び暴力団員と密接な関係を有する者
（２）この業務委託の一部について締結する契約及びその他この契約の履行に伴い締結する契約（以下「下請契約等」という。）を締結するに当たり、前号のアからウまでに該当する者を契約の受注者としないこと。
（３）下請契約等の受注者（一次以下のすべての下請契約等の受注者を含む。以下同じ。）が当該者を発注者とする下請契約等を締結するに当たり、前号のアからウまでに該当する者を契約の受注者としないよう指導し、二次以下の下請契約等の受注者が暴力団等であることが判明したときには、その旨を発注者に報告するとともに、当該下請契約等の発注者に対しその者を当該下請契約から排除するよう要請すること。
（４）受注者は前３号のほか本業務契約書の約定に違反したときには、契約の解除、違約金の請求その他の発注者が行う一切の措置について異議を述べないこと。
（５）受注者は、下請契約等の受注者から、本誓約書に準じた発注者に対する誓約書を各下請契約書等の締結後、直ちに提出させ保管し、当該誓約書を本業務契約書の規定による業務が完成した旨の通知をする時までに提出すること。
（６）受注者は、下請契約等の受注者が誓約書を提出していないことが判明した場合には、直ちにその提出を求め、下請契約等の受注者が応じないときは、その旨を発注者に報告すること。
（７）発注者が第５号により下請契約等の受注者から提出させて保管することとした誓約書を提出するよう求めたときには、直ちに提出すること。
（８）発注者が受注者又は下請契約等の受注者が暴力団及び暴力団員等に該当するかを確認するために、その役員等（受注者又は下請契約等の受注者が、個人である場合はその者を、法人である場合にはその役員又はその支店若しくは常時業務契約をする事務所の代表者をいう。以下同じ。）についての名簿その他の情報の提供を求めた場合には、受注者はその役員等の承諾を得て速やかに必要な情報を発注者に提出すること。
（９）受注者は、本業務契約の履行に伴い、暴力団及び暴力団員等から指定管理業務の妨害その他の不当な手段による要求（以下「不当介入」という。）を受けたときは、発注者に報告し、又は警察に届け出て、捜査上必要な協力を行うこと。下請契約等の受注者が暴力団等から不当介入を受けた場合も、同様とする。
令和 年 月 日
加 西 市 長 様
（所在地）
住 所
（受注者）
氏 名
法
人名
代表者名 印
加西市暴力団排除条例（平成２４年加西市条例第１号）抜粋
（定義）
この条例において、次の各号に揚げる用語の意義は、当該各号に定めるところによる。
暴力団 暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第77号。以下「法」という。）第２条第２項に規定する暴力団をいう。
暴力団員 法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。
暴力団密接関係者 次に掲げるいずれかに該当するものをいう。
ア 暴力団員が役員（法第９条第15号ロに規定する役員をいう。以下同じ。）として、又は実質的に経営に関与している事業者
イ 暴力団員を業務に関し監督する責任を有する者（役員を除く。以下「監督責任者」という。）として使用し、又は代理人として選任している事業者
ウ 次に掲げる行為をした事業者。ただし、事業者が法人である場合にあっては、役員又は監督責任者が当該行為をした事業者に限る。
自己若しくは自己の関係者が利益を図り、又は特定の者に損害を与える目的をもって、暴力団の威力を利用する行為
暴力団又は暴力団員に対して、金品その他の財産上の利益の供与をする行為
（ア）又は（イ）に掲げるもののほか、暴力団又は暴力団員と社会的に非難される関係を有していると認められる行為
エ アからウまで掲げるいずれかに該当する者であることを知りながら、この相手方として、下請契約、業務の再委託契約その他の契約を締結し、これを利用している事業者
（４） 省略