請求權人：甲○○ 出生年月日：○年○月○日身分證統一編號：A12345678地址：○○○

（賠償義務機關全銜）協議不成立證明書

案號：

發文文號：○○字第○○○號

請求權人：甲○○ 出生年月日：○年○月○日身分證統一編號：A12345678地址：○○○

賠償義務機關：（賠償義務 址設：○○○

機關全銜）

代表人：○○○ 住：同上

上請求權人於○年○月○日向本局（處）請求國家賠償事件，經協議未能成立。特此證明。

賠償義務機關： （簽名或蓋章）

代表人：

（機關印信）

中 華 民 國 年 月 日

附記：本件協議未能成立，依國家賠償法第 11 條第 1 項規定，請求權人得依法向○○地方法院提起損害賠償之訴，並請留意國家賠償法第 8 條有關賠償請求權時效期間之規定。

參考條文：

國家賠償法第 8 條第 1 項規定：「賠償請求權，自請求權人知有損害

時起，因二年間不行使而消滅；自損害發生時起，逾五年者亦同。」國家賠償法第 11 條第 1 項規定：「賠償義務機關拒絕賠償，或自提出請求之日起逾三十日不開始協議，或自開始協議之日起逾六十日協議不成立時，請求權人得提起損害賠償之訴。但已依行政訴訟法規定，附帶請求損害賠償者，就同一原因事實，不得更行起訴。」

國家賠償法第 12 條規定：「損害賠償之訴，除依本法規定外，適用民事訴訟法之規定。」